Manejo y repercusión laboral de la enfermedad de Kienböck

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1 Manejo y repercusión laboral de la enfermedad de Kienböck Management and laboral repercussion of Kienböck s disease Abad Morenilla, J.M. Delgado Serrano, P.J. Fuentes Sanz, A. Delgado Mora, M. Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital FREMAP. Centro de Prevención y Rehabilitación. Majadahonda, Madrid. RESUMEN El manejo de la enfermedad de Kienböck en el medio laboral presenta un alto riesgo de incapacidad (parcial o total) con todos los conflictos médico-legales que esto supone a la hora de determinar su origen como enfermedad común, accidente de trabajo o enfermedad profesional. La cirugía es posible y mejora el cuadro clínico. Sus resultados se encuentran condicionados por el estadio radiológico, la actividad manual, el tiempo de evolución y la actitud del trabajador. Establecemos cuatro estadios en función de la sintomatología, radiología y actividad laboral y se establecen los tratamientos más adecuados para cada grupo. Revisamos los resultados clínicos, radiológicos y la repercusión laboral y profesional de la enfermedad de Kienböck y una medición de la repercusión socio-laboral y económica de estos procesos. Palabras clave: Accidente de trabajo, enfermedad profesional, tratamiento, enfermedad de Kienböck. ABSTRACT The management of the Kienböck s disease in the working place presents a high risk of partial or total disability with all the medical / legal conflicts that this involves when determining the origin of the disease as a common disease, from employment injury or occupational disease. Surgery is possible and it improves the functional outcome. Its results are conditional by the radiological status, hand s activity, evolution and worker attitude. We establish four stages depending on symptomatology, radiological status, working activity and most adequate treatment for each group. We review the clinical, radiological results, working and professional repercussion and social/laboral and economic repercussion of these processes. Key words: Employment injury, occupational disease, treatment, Kienböck s disease. Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 Supl. I: Correspondencia: J. M. Abad Morenilla Hospital FREMAP Carretera de Pozuelo Majadahonda (Madrid)

2 INTRODUCCIÓN Desde hace muchos años, el trabajo diario en el conocimiento y estudio de los trastornos vasculares del semilunar ha sido una constante dentro de nuestro entorno. La palabra osteonecrosis (desvitalización, desvascularización ) asociada a este pequeño hueso, desencadena una serie de acontecimientos relacionados con la situación fisica y la expectativa laboral del trabajador. Desgraciadamente aun seguimos con dudas y preguntas relacionadas con el comienzo y desarrollo de esta enfermedad, aunque nuestro conocimiento en todos los aspectos de su desarrollo tanto etiológico como evolutivo, si puede considerarse mejor definido. Fruto de toda esta experiencia, podemos afirmar que el control de esta lesión o enfermedad en el mundo laboral queda bastante ordenado por proceder o forma de actuación, definiendo un marco de acción concreto en el seguimiento de la situación socio-laboral, el diagnostico, el tratamiento y los aspectos relacionados con las secuelas de esta enfermedad. Otra cuestión será aceptar que nuestro criterio de acción, una vez más, no garantiza el resultado deseado para obtener una curación completa y en ocasiones seguimos encontrando evoluciones distintas y caprichosas, que no llegamos a comprender ni a interpretar. Estas dejan siempre un paréntesis en el conocimiento real de esta enfermedad y su posible tratamiento. Fruto de años de dedicación, recogemos en este articulo importantes experiencias relacionadas con esta patología; sobre cómo repercute en la vida laboral y profesional de nuestros asegurados y, de algún modo, una valoración de la repercusión sociolaboral y económica de estos procesos. TEORÍAS ETIOPATOGÉNICAS Ya han sido tratadas en esta monografía las distintas formas de provocar este tipo de procesos, pero todas ellas generan una reflexión según nuestra propia interpretación. Dos grandes líneas marcan el origen de esta lesión: por una parte la teoría traumática y por otra, la no traumática. La teoría traumática, estaría justificada con un antecedente previo de corta o larga evolución, que justifica alguna lesión que dañaría la vascularización intrínseca del hueso o, en otro caso, generaría algún tipo de daño osteoarticular relacionado con el semilunar. En esta parcela, la propia anatomía articular y del hueso, los microtraumatismos repetitivos y las lesiones traumáticas agudas, de toda variedad e intensidad, serían el origen o puesta en marcha del proceso (1,2). En la teoría no traumática aparecerían factores anatómicos, fundamentalmente intrínsecos, como la forma propia del hueso, la longitud del radio u otros factores constitucionales que darían una miscelánea dentro de la etiología del proceso (3,4). La vascularización, las enfermedades u otros temas inespecíficos marcarían en este caso el origen de la enfermedad en este apartado (5,6). REFLEXIONES SOBRE LA ETIOLOGÍA BASÁNDONOS EN NUESTRA EXPERIENCIA En primer lugar, empezaríamos por una conclusión que realmente es la más objetiva y nos conduce a una máxima: el trastorno vascular del proceso es una conclusión de factores que pone un principio o determina el inicio de la enfermedad vascular del semilunar. Esta conclusión que considera este agrupamiento de factores, sería la que aportaría que una mayor o menor proporción de los mismos determinarán la aparición de la enfermedad. Los factores de mayor relevancia en nuestra experiencia serían los siguientes: Factores anatómicos estructurados. Factores mecánicos de compresión. Factores microtraumáticos. Factores inespecíficos o indeterminados Ciertamente los factores traumáticos tendrían que aparecer en esta lista; podría ser, pero podemos afirmar que tras graves lesiones articulares de muñeca, en las que se encuentran toda la variedad de traumatismos, incluso luxaciones inveteradas del semilunar, no hay casos descritos en nuestra casuística de osteonecrosis del semilunar. Esta reflexión hace pensar que en esencia serian los otros factores los desencadenantes del trastorno vascular y aparecerían, cuando fueran coincidentes con el tratamiento.

3 DEFINICIÓN DE LOS DISTINTOS TIPOS DE PROCESOS EN RELACIÓN CON LA OSTEONECROSIS Las distintas etiologías deberán encajar en este tipo de proceso, en las distintas calificaciones del mismo: enfermedad común, accidente laboral o enfermedad profesional. Osteonecrosis del semilunar como enfermedad común Recogerá los casos en los que su etiología no tenga relación con accidente alguno, como los factores anatómicos, constitucionales específicos y trastornos vasculares del semilunar. Éste apartado recogerá el mayor numero de casos. Osteonecrosis del semilunar como enfermedad profesional Recogerá los casos en los que no exista antecedente traumático y la aparición de la lesión vascular se correlacionará con la actividad laboral del paciente. En este sentido los deberíamos contar como posibles desencadenantes a los procesos microtraumáticos; actividades mecánicas manuales que generan algún grado de compresión radio-carpiana; gestos repetitivos mantenidos durante una jornada y cualquier tipo de enfermedad laboral profesional que pudiera solucionarse con este proceso. Todas ellas podrían desarrollar el trastorno vascular establecido del semilunar y nos exigirán poner en marcha las vías necesarias para la protección del trabajador en relación a su actividad y su puesto de trabajo. Uno de los mas claros ejemplos que se dan en este punto es el uso del martillos neumáticos como riesgo de provocar la enfermedad (7, 8). Osteonecrosis del semilunar como accidente laboral Afectará a los procesos que desarrollan la enfermedad como consecuencia de algún proceso traumático que provoque alguna lesión en la articulación de la muñeca. Después de las reflexiones vertidas en la etiología, debemos entender que la aparición de la enfermedad tras un traumatismo, será fruto de la suma de otros factores y el propio del trauma, haciendo del trastorno vascular semilunar una conclusión que médicolegalmente es imposible separar del traumatismo. Pos este motivo, la relación causa-efecto, hace definir estos procesos como accidentes laborales, sin que sigamos manteniendo que el desarrollo de la enfermedad no tiene que estar vinculado al traumatismo. En este apartado, entrarían todos los traumatismos articulares del carpo que se pudieran demostrar en la historia del paciente: lesiones del semilunar, contusiones, esguinces y traumatismos en general, fracturas, luxaciones y fracturas-luxaciones de los huesos del carpo. En definitiva, cualquier Kienböck que tenga como antecedentes lesiones traumáticas graves, o repetición en las leves, deberá ser asumido como postraumatico y con ello, considerado como accidente laboral. PROTOTIPO CLÍNICO Este tipo de enfermedad en nuestro ambiente, coincide con unos rasgos clínicos y físicos que ahora serán descritos a continuación: Historia: paciente sin antecedentes, normalmente, y con lesión traumática previa de distinta gravedad. Rasgos físicos: paciente, normalmente varón, cercanos a la edad de treinta años, trabajador y con largo tiempo de actividad laboral en su puesto. Cuadro clínico: todos expresan dolor articular, incapacidad funcional, limitación de movilidad y pérdida de fuerza. Pruebas de imagen: La radiología será siempre nuestro punto de partida aunque con los datos de la RM, TAC y gammagrafía, tendremos una clara idea del estadio en que estamos y su evolución en el tiempo. Las imágenes están casi siempre evolucionadas, con cambios estructurales en el semilunar (figuras 1 y 2). FORMAS DE PRESENTACIÓN Hemos encontrado tres cuadros bastante definidos y con caracteres similares en relación con la osteonecrosis del semilunar, coincidiendo con cualquier estadio radiológico. Cuadro asintomático: presenta un hallazgo sin clínica previa y con todo tipo de variedad de imá-

4 genes. Coinciden con controles radiológicos por otros motivos. Cuadro de artralgia: la expresión de dolor articular será el síntoma fundamental. Esta puede ser inespecífica en su origen y en ocasiones genera un alto grado de incapacidad. La imagen no tiene relación con el dolor, encontrando grados cero, uno y dos radiológicos. En ocasiones podemos disponer de una resonancia magnética con imagen de desvascularización como único dato. En estos casos debemos contar con la existencia de trastornos vasculares transitorios que, en ocasiones, con el tiempo se normalizan. En caso contrario, serán el inicio de la osteonecrosis evidenciando cambios que empeorarán con el tiempo. Cuadro de dolor y limitación de la movilidad: el signo predominante será la limitación funcional con más o menos dolor y radiología en estadios normalmente tres y cuatro. SISTEMÁTICA DE ACTUACIÓN EN EL AMBIENTE LABORAL Para el seguimiento de estos pacientes hemos elaborado un orden sobre los mismos en función de la clínica y la forma en la que encontremos al semilunar. Serán los siguientes: Observación clínica y tratamiento médico far mmmacológico. Denervación articular selectiva. Artroscopia diagnóstica y quirúrgica. Osteotomías de acortamiento de radio. Resección de la primera hilera del carpo. Artrodesis parciales o totales. CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO Y RESULTADOS SEGÚN LA CLÍNICA Y EL ESTADIO RADIOLÓGICO Fig. 1. Imagen de resonancia magnética de captación del semilunar en fases precoces de la enfermedad. Fig. 2. Imagen de reconstrucción por TAC en 3 dimensiones de enfermedad de Kienböck estadio III A. Grupo primero Pacientes con poca o nula sintomatología y con imágenes en estadio 0, I o II. Se aplicará tratamiento no cruento consistente en observación, control evolutivo, inmovilización si tiene dolor, tratamiento médico sintomático, y fisioterapia. Como resultado encontraremos generalmente una buena evolución, manteniendo el trabajador su actividad aunque bajo estricto control médico. Deben ser dados de alta aunque no se descartan recaídas. Grupo Segundo Pacientes con sintomatología e imágenes en estadio 0, I o II. En principio comenzaremos con tratamientos incruentos ya descritos en el primer grupo. En caso de persistir el dolor se valorará realizar intervenciones quirúrgicas de menos a más en su agresividad: denervación selectiva,

5 artroscopia de carpo y/o osteotomía de acortamiento de radio. Los resultados clínicos suelen ser buenos hasta conseguir la incorporación laboral y el alta. Pueden existir recaídas y en este grupo no deben generar secuelas, aunque ya esta enfermedad condicionará la vida laboral del trabajador. Grupo Tercero Son pacientes con sintomatología clínica variada y un estadio radiológico III A o III B. Como siempre, iniciaremos un plan de tratamiento incruento a la espera de obtener resultados clínicos favorables, seguiremos siempre esta sistemática. En caso de no obtener resultados, aplicaremos una primera fase de tratamiento quirúrgico menos agresivo que irá de la denervación a la osteotomía de radio pasando por la artroscopia. Si no se obtiene mejoría aplicaremos técnicas quirúrgicas paliativas como la hemicarpectomía o las distintas formas de artrodesis. En estos casos, se podrá conseguir el alta laboral pero generando secuelas: incapacidad permanente parcial (IPP) o incapacidad permanente total (IPT). Grupo Cuarto Estos pacientes tienen sintomatología acusada y un estadio radiológico muy acusado grado IV. Siempre intentaremos una fase de tratamiento no cruento y ver resultados. En caso de persistir la clínica y como es habitual pasaremos directamente a gestos de cirugía paliativa consistentes en hemicarpectomía o artrodesis parciales o totales. Conseguiremos buenos resultados en el sentido de que el paciente pierde el dolor y podrá incorporarse o no a su trabajo habitual según sus posibilidades. La artrodesis total de muñeca genera una incapacidad en todos los pacientes que acaban tras su paso por el tribunal médico con aproximadamente un 30% de (IPT). Estas cifras mejoran en los pacientes con enfermedad de Kienböck donde el porcentaje de IPT solo alcanza el 18%, según datos extraidos de nuestra casuística publicada en este monográfico (figura 3). De esta forma, con la IPP o IPT concedida, se queda el expediente cerrado. CONCLUSIONES La enfermedad de Kienböck es un cuadro de difícil calificación en su origen por su etiología múltiple, pero muy relacionada con trabajos de gran carga mecánica. Se trata de una patología invalidante que en la mayoría de las ocasiones se encuentra en un estadio evolutivo en el momento del diagnóstico, donde la correlación de clínica y pruebas de imagen no siempre se encuentra definida. Desde el punto de vista laboral presenta un alto riesgo de incapacidad, parcial o total, con todos los conflicos médico-legales que esto supone a la hora de determinar su origen. La cirugía es posible y mejorativa. Sus resultados se encuentran condicionados por otros factores, entre los que encontraríamos: el estadío radiológico, la enfermedad en sí y como se relaciona con el tiempo, la actividad manual o intelectual del trabajador, así como su actitud. El orden en el tratamiento y el concepto de cirugía a la carta mejorarán los resultados. Finalizaremos diciendo que aún hay mucho camino por andar y que al menos consideramos que, en la actualidad, hay más opciones para tratar de forma definitiva las secuelas que para mantener o controlar la propia evolución de esta enfermedad (70%) No Kienböck (30%) (86%) (14%) Enfermedad de Kienböck Fig. 3. Valoración de los resultados tras su paso por el tribunal médico, de los pacientes tras artrodesis total de muñeca en pacientes con y sin enfermedad de Kienböck. IPP IPT

6 Referencias bibliográficas 1.Kienböck R. Ubre traumatische malazie des mondbeins und ihre folgezustände: Entartungsformen und kompressionsfrakturen. Fortchr Geburtshilfe Roentgenol 1910; 16: Joji S, Mizuseki T, Katayama S, et al. Aetiology of Kienböck s disease based on a study of the condition among patients with cerebral plasy. J Hand Surg 1993; 18-B: Antuña Zapico JM. Malacia del semilunar. Tesis doctoral. Universidad de Valladolid, Watson HK, Guidera PM. Aetiology of Kienböck s disease. J Hand Surg 1997; 22-B: Ribbans WJ. Kienböck s disease: two unusual cases. J Hand Surg 1988; 13-B: Matsui M, Saito S, Ozhono K et al. Experimental steroid-induced osteonecrosis in adult rabbits with hipersensibility vasculitis. Clin Orthop 1992; 277: Antuña Zapico JM. Enfermedad de Kienböck. Rev Orthop Traumatol 1993; 37 (supl I): Persson M. Pathogenese und behandlung der Kienbockschen lunatummalazie. Acta Chir Scand 1945; 92 (suppl): 98.

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