ALTERACIONES DEL ESTADO DE SALUD POR CAUSAS EXTERNAS (AESCE) TEMA 1: APROXIMACIÓN Y VALORACIÓN DEL PACIENTE TRAUMÁTICO

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1 ALTERACIONES DEL ESTADO DE SALUD POR CAUSAS EXTERNAS (AESCE) TEMA 1: APROXIMACIÓN Y VALORACIÓN DEL PACIENTE TRAUMÁTICO de esta edición: Fundació IL3-UB, 2014 POSTGRADO EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA URGENTE D.L.: B

2 IL3 2 Juan Manuel Flores Borreguero Enfermero asistencial del SEM DUE por la Escuela Universitaria Gimbernat Máster Interuniversitario de APU Xavier Bernárdez Gómez Enfermero asistencial del SEM Profesor asociado del Departamento de Enfermería Medicoquirúrgica, EUI Máster en Gestión y Liderazgo de Servicios de Enfermería Cristina Roldan Garcia Enfermera asistencial del SEM Instructora en Soporte Vital Máster en Enfermo Crítico Fisher Paz Rubio Enfermero asistencial del SEM Profesor asociado del Departamento de Enfermería Medicoquirúrgica, EUI Postgrado en Enfermo Crítico Francisco A. Tébar Escribano Enfermero asistencial del SEM Profesor colaborador con la UB y la UAB Máster en Osteopatía Gemma Cuadras Bassa Enfermera asistencial del SEM Postgrado en Cuidados de Enfermería al Enfermo Crítico Postgrado en Atención de Enfermería Extrahospitalaria Manuel Muñoz Mancisidor Enfermero asistencial de Atención Prehospitalaria Postgrado en Atención Prehospitalaria Urgente Juan Alfonso Muñoz de León Peláez Técnico de transporte sanitario SEM Albert Amat Gómez Enfermero asistencial del SEM Diplomado Universitario en Enfermería Colaboradores: Alfonso Ramos Rodríguez Técnico de transporte sanitario SEM Óscar Santos Sáez Técnico de transporte sanitario SEM José Ramón Moreno Zafra Enfermero asistencial del SEM Máster en Paciente Crítico y Emergencias Profesor colaborador con la UB y la UAB

3 IL3 3 ÍNDICE 1. Cinemática Fases del traumatismo Las leyes de Newton Accidentes de tráfico Accidentes de automóvil Accidentes de motocicleta y ciclomotor Trauma penetrante Herida por onda expansiva Precipitados Valoración primaria El paciente por AESCE Estigmas Valoración primaria en paciente que ha sufrido AESCE Tiempo y fases de la valoración primaria Valoración secundaria Anamnesis Exploración física Evaluación neurológica Cabeza Cuello y columna Tórax Abdomen Pelvis Genitales Extremidades Espalda Traumatismo craneoencefálico (TCE) Fisiopatología del TCE Clasificación del TCE Actuación ante un TCE Traumatismo torácico Epidemiología Mecanismos de producción de las lesiones Trauma torácico cerrado o contuso Trauma torácico con lesiones abiertas Valoración inicial en el trauma torácico Situaciones que requieren tratamiento inmediato Taponamiento cardiaco Neumotórax... 33

4 IL Otros traumatismos torácicos y de la vía aérea Traumatismos maxilofaciales Lesiones traqueobronquiales Situaciones no emergentes Traumatismo abdominal Epidemiología Anatomía Etiologías más frecuentes Semiología Valoración inicial Actuación I Pruebas diagnósticas Actuación II Actuación III Traumatismo raquídeo y medular Etiología Mecanismos lesionales específicos Valoración y localización de las lesiones Historia del accidente: determinar cómo se ha producido el traumatismo Clasificación de las lesiones medulares Evaluación clínica Anamnesis Exploración Trastornos motores Shock medular Tratamiento Líquidos intravenosos Medicamentos Inmovilización Traslado del paciente Traumatismo en extremidades Valoración y evaluación inicial Valoración primaria del estado circulatorio Valoración secundaria Tipos de lesiones y actitud terapéutica Lesiones vasculares y hemorrágicas Fracturas Luxaciones Miembro catastrófico y amputaciones Lesiones de tejidos blandos Profilaxis antitetánica y antibiótica... 65

5 IL Movilizaciones Movilización primaria Movilizaciones de emergencia Movilizaciones regladas o de rescate Evacuación secundaria Traslado en ambulancia Maniobras de transferencia hospitalaria del paciente Inmovilizaciones Principios teóricos Recogida e inmovilización de traumatizados Criterios de movilización/inmovilización Entorno limitante (algoritmo 1) Entorno ilimitado (algoritmo 2)... 81

6 IL CINEMÁTICA Para mejorar la valoración inicial del paciente politraumatizado, es útil identificar los diferentes patrones lesionales que se derivan de cada tipo de accidente. Saber dónde buscar las lesiones es tan importante como saber lo que se debe realizar una vez identificadas. La secuencia exacta y completa de un incidente traumático y la interpretación correcta de esta información pueden permitir que el profesional de la asistencia prevea la mayoría de las lesiones de los pacientes antes de examinarlos. Este estudio previo es lo que se denomina como cinemática o biomecánica de los incidentes traumáticos. El mecanismo lesional de todo incidente será esencial para detectar posibles lesiones de RPM (riesgo potencial de muerte) o cualquier otra lesión primaria, prevenir las posibles lesiones secundarias al traumatismo y disminuir la morbimortalidad de los incidentes traumáticos FASES DEL TRAUMATISMO La asistencia sanitaria de cualquier incidente traumático se divide en tres fases: 1. Fase previa a la colisión (impacto entre dos objetos): abarca todos los acontecimientos previos a la colisión, tales como prevención activa y pasiva, consumo de drogas o alcohol, condición psíquica y mental del paciente, condiciones climatológicas, estado de la calzada, etc. 2. Fase de la colisión: impacto entre un objeto móvil y un segundo objeto; este último puede estar fijo o en movimiento. En la mayoría de traumatismos, se producen tres impactos importantes: Entre los dos objetos entre sí. De los ocupantes con el vehículo. De las vísceras interiores con el cuerpo de los ocupantes. 3. Fase posterior a la colisión: es la fase propiamente sanitaria, donde la información previa de la primera y la segunda fases son esenciales para la evaluación y el tratamiento correctos del paciente.

7 IL3 7 SABÍAS QUE En toda colisión, se produce un intercambio de energía entre los objetos que participan, cuando una estructura corporal determinada ve superado su límite de resistencia por la energía a la que ha sido sometida. Este intercambio de energía explica la mayor o menor producción de lesiones. La tasa de intercambio de energía depende de la densidad del tejido sobre el que actúa el elemento vulnerante, del número de partículas de tejido que son golpeadas. EJEMPLO La colisión de un vehículo con un frontal metálico producirá mayor intercambio de energía que con un vehículo con un frontal de plástico, puesto que el metal es más denso que el plástico, que es deformable. En cualquier colisión, es necesario tener en cuenta: La distancia de detención: a mayor distancia, la deceleración producida sobre el cuerpo es menor y, por lo tanto, menor serán las lesiones producidas. La superficie: a mayor superficie del objeto, mayor es la energía que se transfiere al cuerpo, aumentando la gravedad de la lesión. La cavitación: fenómeno que ocurre cuando un determinado cuerpo en movimiento, animado de energía, golpea una estructura y se produce una tendencia a la separación de las moléculas del cuerpo golpeado extendiendo esa energía a otras estructuras. EJEMPLO Una muestra de cavitación es la bola de billar en movimiento cuando golpea a las demás bolas que están quietas.

8 IL LAS LEYES DE NEWTON El estudio de la liberación de energía en una colisión viene determinada por las tres leyes de Newton: Primera ley de Newton: un cuerpo en movimiento continuará su trayectoria de manera continua y permanente, a no ser que haya una fuerza externa que se oponga a ese movimiento. Segunda ley de Newton: establece la cuantía de la energía determinada por el movimiento; cuanta más velocidad, mayor energía transferida. Tercera ley de Newton: establece que a toda acción se opone una reacción igual y de sentido contrario ACCIDENTES DE TRÁFICO ACCIDENTES DE AUTOMÓVIL Según la dirección del impacto, se clasifican en: impacto frontal, impacto lateral, impacto posterior, vuelco y atropello. IMPACTO FRONTAL Desplazamiento descendente y por debajo (inmersión): impacto inicial de las rodillas contra el salpicadero (posibles fracturas de rótula, del fémur y fractura-luxación posterior de la cadera); los pies suelen estar atrapados en los pedales y pueden presentar fracturas por este motivo o por la deformación brusca al pisar el pedal del freno. Inmediatamente, se produce el impacto del tórax con el volante (fracturas costales con o sin volet, fracturas esternales y lesiones de órganos internos intratorácicos como corazón, pulmones y grandes vasos por compresión y por deceleración). EI último impacto será el de la cabeza contra parte del volante y el salpicadero (fracturas frontales de cara, fracturas craneales y cervicales). Desplazamiento ascendente y por encima: impacto inicial de la cabeza contra el parabrisas (fracturas craneales, lesiones encefálicas, fracturas o luxaciones cervicales dependiendo de la flexión extensión del cuello en el impacto, lesiones inestables de columna y/o lesiones medulares ). El tórax y el abdomen golpearán contra el volante (lesiones graves de la caja torácica, lesiones y roturas de órganos abdominales sólidos como riñones, hígado, páncreas y bazo por compresión y cizallamiento). El cinturón de seguridad y el airbag evitarán los desplazamientos y reducirán considerablemente las lesiones.

9 IL3 9 IMPACTO LATERAL Se trata de un accidente más grave que el anterior, ya que el cuerpo está más próximo a las estructuras internas de la puerta que se deforma produciendo intrusión y golpeando directamente el hemitórax homolateral (neumotórax, hemoneumotórax, contusión pulmonar, rotura aórtica, etc.). Impacto de la zona pélvica con posible fractura de cadera e impacto de la cabeza con la ventanilla y el marco de la puerta produciendo traumatismos craneoencefálicos y lesiones cervicales por la lateralización del segmento cervical. IMPACTO POSTERIOR O POR ALCANCE El cuerpo tiende a dirigirse hacia delante antes que el segmento cervical por el impacto; esto comporta que las cervicales adopten una posición de hiperflexión brusca, que se podría evitar con el uso correcto del reposacabezas. En caso de no llevar correctamente asegurado el cinturón de seguridad, impacto con la cabeza en el parabrisas e impacto toracoabdominal con el volante. VUELCO Si el ocupante no está sujeto por el cinturón de seguridad, puede golpearse con cualquier parte del interior del vehículo e incluso salir despedido del habitáculo, produciéndose cualquier tipo de lesión. ATROPELLO Pueden producirse 4 fases: 1. Impacto del parachoques contra las extremidades inferiores (fracturas abiertas y/o cerradas de fémur, tibia-peroné). 2. Impacto del borde del capó con las caderas. La parte superior del cuerpo pivota lateralmente y puede golpear el tórax contra el capó y el hombro y/o la cabeza contra el parabrisas o el marco. 3. Eyección del paciente atropellado al suelo de diferentes formas. Incremento de posibilidades de caída con la cabeza (traumatismo craneoencefálico TCE ). 4. Reimpacto del vehículo que puede pasar por encima del paciente (aplastamiento o marca de miembros por ejemplo, la marca del neumático en las extremidades ). RECUERDA Saber dónde buscar las lesiones es tan importante como saber lo que se debe realizar una vez identificadas.

10 IL ACCIDENTES DE MOTOCICLETA Y CICLOMOTOR Se clasifican en tres tipos de impactos: frontal, con lanzamiento y angular. IMPACTO FRONTAL La motocicleta se inclina hacia delante y el pasajero choca contra el manillar, y se producen lesiones en la cabeza, el tórax, el abdomen o la pelvis. Si los pies se mantienen en los pedales de la moto y los muslos golpean en el manillar, es posible tener fracturas femorales. IMPACTO CON LANZAMIENTO El motorista sale disparado como un proyectil, por encima de la moto, hasta que alguna estructura corporal choque contra el suelo, un objeto u otro vehículo. Múltiples lesiones y potencialmente muy graves. IMPACTO ANGULAR Normalmente, el motorista se desliza por el suelo y la moto cae sobre él o queda aplastado entre el vehículo y el objeto contra el que chocó. Son frecuentes las abrasiones, los desgarros y las heridas cutáneas de la piel por rozamiento con el asfalto. El casco supone el mejor dispositivo de seguridad pasiva para reducir la mortalidad y la producción de lesiones graves en este tipo de accidentes TRAUMA PENETRANTE HERIDA POR ARMA BLANCA Será importante su localización anatómica, así como la trayectoria de la hoja dentro del cuerpo. Las heridas por arma blanca más graves son las que afectan al cuello y al tórax. Ante inestabilidad hemodinámica, se trasladará rápidamente al hospital para tratamiento quirúrgico.

11 IL3 11 HERIDA POR ARMA DE FUEGO El fenómeno de la cavitación es fundamental para explicar este tipo de lesiones. Cuando un proyectil choca contra la piel, tiende a deformarse, por lo que aumenta su superficie y transmite la energía de su movimiento a las partículas que encuentra a su paso, convirtiéndose en proyectiles secundarios HERIDA POR ONDA EXPANSIVA Las lesiones producidas por onda expansiva pueden clasificarse en: Primarias: onda de presión mecánica de la explosión; se produce en los órganos huecos que contienen aire o gas, como, por ejemplo, oído medio, pulmones e intestinos. Secundarias: efecto de proyectiles secundarios lanzados a gran velocidad que pueden ser parte del explosivo, metralla o tornillería y que producen lesiones penetrantes. Terciarias: impacto del cuerpo contra objetos sólidos o el suelo al ser lanzados violentamente. Puede producirse cualquier tipo de lesión PRECIPITADOS La altura de la caída, la superficie sobre la que golpea el paciente y la zona que primero toca al suelo serán determinantes. A mayor altura, mayor velocidad y mayor gravedad de las lesiones. Cuando el paciente cae sobre: Los pies, se suele asociar a fracturas de calcáneo, fracturas de rodillas, huesos largos y caderas. La flexión del cuerpo hace que puedan aparecer lesiones de la columna vertebral. Las manos extendidas, la fractura de Colles será lo habitual. La cabeza, todo el peso y la fuerza del tronco comprimirá la cabeza y la columna cervical y se producirá TCE y lesiones cervicales graves.

12 IL VALORACIÓN PRIMARIA Como es sabido, la valoración primaria (VP) es la herramienta fundamental en el abordaje de las personas que demandan o precisan la atención por parte de los servicios de emergencia, más aún si estas sufren alteraciones del estado de salud por causas externas (AESCE). La VP del paciente con AESCE no difiere, en lo fundamental, de la VP del paciente con AESCI (causas internas), pero tiene algunas diferencias (de procedimientos) que se detallarán seguidamente EL PACIENTE POR AESCE A diferencia del paciente por AESCI, quien sufre AESCE es una persona sana que, repentinamente, se ha visto expuesta a una situación externa (accidente, frío, incendio, caída, agresión, etc.) que le ha provocado una o más lesiones en uno o más sistemas corporales. Nuestra función es detectarlas y tratarlas, en el mínimo tiempo posible para disminuir la mortalidad y las complicaciones asociadas ya que cualquier individuo que sufra lesiones traumáticas graves tiene un margen de 60 minutos para sobrevivir (Cowley y cols., 1973). Se define como paciente politraumatizado aquel que ha sufrido lesiones derivadas de una exposición a energía (accidentes de tráfico, caídas, agresiones) que han afectado a uno o más sistemas con riesgo vital, real o potencial. Ya en 1973, el Dr. Cowley, definió la mortalidad trimodal asociada a la patología traumática: Primer pico: la muerte sobreviene de forma inmediata o en los minutos siguientes al accidente por lesiones incompatibles con la vida (rotura de grandes vasos, lesiones de órganos vitales, trauma torácico grave, exanguinación (pérdida de sangre) o por obstrucción de la vía aérea. Ocurre en el lugar del incidente. Representa el 50 % del total. Para evitarlas, solo son útiles las medidas de prevención. Segundo pico: pasados los minutos iniciales hasta las 3-4 horas después del incidente. Las muertes son debidas a lesiones como hematomas o hemorragias cerebrales, hemoneumotórax, rotura de vísceras (bazo, hígado, etc.) y lesiones o fracturas asociadas a grandes hemorragias. Ocurre en el lugar del accidente, en los SES o en los servicios de urgencias hospitalarias. Representa, aproximadamente, el 30 % del total. Para disminuirlas, es necesario un SES coordinado con el sistema hospitalario con un programa específico (se convierte el sistema, entonces, en un sistema de atención integral al traumatizado).

13 IL3 13 Tercer pico: muerte tardía, días o semanas después del politraumatismo. Debida a sepsis o fallo multiorgánico. Ocurre en las UCI. Representa del 20 al 30 % del total. Para disminuirlas, son fundamentales unos cuidados de calidad en los minutos iniciales, y contar con un sistema hospitalario capaz de tratarlos correctamente. A partir del estudio de cómo se producen las muertes por causa traumática, se definió el concepto de la hora de oro (golden hour). La hora de oro es la fase en la que se pueden evitar el porcentaje de fallecimientos (75 %) a través de una asistencia sanitaria inicial adecuada en tiempo y capacitación. La atención prehospitalaria en el lugar del accidente debe circunscribirse a los primeros 10 minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de platino (Russo, 2009). La VP es la herramienta que garantiza una detección rápida y eficaz de las lesiones que pueden ser letales y que, complementada con la valoración secundaria, proporciona unos cuidados de calidad. Sabemos que la VP tiene dos objetivos principales que son la valoración: Del entorno: en el paciente con AESCE, tiene especial importancia detectar señales de que se ha liberado mucha energía sobre el paciente (son los estigmas). De la persona: se procede igual que en la VP en AESCI, pero con la salvedad de mantener alineados el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades ESTIGMAS Los estigmas principales son: Caída desde una altura superior a 4 m en adultos promedio (adulto varón de 70 kg) o 2 veces la altura de la víctima. Velocidad del coche a más de 50 km/h o moto a más de 30 km/h. Activación de airbags. Falta de uso del cinturón de seguridad en vehículos. Falta de casco en motoristas y ciclistas. Deformidad del habitáculo mayor a 50 cm. Desplazamiento hacia atrás del eje anterior del vehículo accidentado. Expulsión del paciente del habitáculo.

14 IL3 14 Vueltas de campana. Muerte de algún pasajero/acompañante. Constantes vitales anormales. Aplastamiento, atrapamiento. Atropello de un peatón a > 32 km/h VALORACIÓN PRIMARIA EN PACIENTE QUE HA SUFRIDO AESCE Antes de continuar, conviene recordar los puntos esenciales de la VP: E Exponer paciente Evitar hipotermia A Consciencia Apertura de las vías aéreas (VA) Limpieza de las vías aéreas (VA) Permabilizar las vías aéreas (VA) Aportar O 2 B Respira? FR de calidad Auscultar Aportar O 2 D Escala de Glasgow (GCS) pupilas C Hay pulso? FC calidad Signos de shock Figura 1. Puntos esenciales de la VP. Fuente: elaboración propia. El modo de realizar la VP es de forma secuencial, siguiendo el esquema de valoración del entornovaloración de la persona (ABCDE), pero, en el paciente con AESCE, debe asegurarse que se mantiene el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades con el fin de no provocar más lesiones de las que ya existen. Este hecho exige que, para realizar una VP sobre un paciente con AESCE, como mínimo, la realicen dos personas. Si la persona a la que se atiende está en decúbito supino, estirada en el suelo, alguien del equipo procederá a realizar el control del segmento cervical y la inmovilización de la cabeza con sus manos (control bimanual de cabeza y segmento cervical) ya que, hasta que no se haya descartado (radiografía en el hospital), toda persona que ha recibido un traumatismo grave puede tener lesiones en la columna cervical.

15 IL3 15 Una mala manipulación, en la columna cervical, podría ser fatal. Una vez controlado el segmento cabeza-cuello, se procede a realizar la VP tal y como se conoce: ABCDE tratando las lesiones graves que se encuentren y estabilizando al paciente. En cuanto sea posible, se añadirá el collarín cervical, pero, a pesar de ello, se deberá continuar con la inmovilización del eje cabeza-cuello hasta una inmovilización total. No se podrá soltar la cabeza hasta el uso del inmovilizador lateral de cabeza o el colchón de vacío. RECUERDA El collarín solo impide el movimiento de flexoextensión, pero permite el giro del cuello y la lateralización de la cabeza. Si la persona no está en decúbito supino, la deberemos colocar lo más rápido posible realizando las maniobras de giro reglado TIEMPO Y FASES DE LA VALORACIÓN PRIMARIA Debido a las peculiaridades del paciente con AESCE, el tiempo para la VP puede ser mayor que en el caso de la AESCI. No existe un tiempo específico recomendado por la literatura técnica sobre este tema, pero es necesario tener en cuenta el principio de máximos beneficios en el mínimo tiempo. Es normal que la VP se alargue si se han de tratar causas de mortalidad como rotura de la vía aérea, traumatismo facial severo (que requerirán IOT en la fase A de la VP) o heridas penetrantes, soplantes, neumotórax a tensión, en la fase B. Si se detectan problemas graves de fase C (hemorragias externas), se deben tratar inmediatamente, incluso utilizando torniquetes si es necesario. En caso de detectar una hemorragia interna, puede ser criterio de derivación inmediata al servicio de urgencias hospitalario más adecuado.

16 IL3 16 SABÍAS QUE La necesidad de sangre y de quirófano es una prioridad que puede, incluso, determinar parar la VP y realizar la derivación. Reposición de volemia (cantidad y tipo): 20 ml/kg SF 20 ml/kg SF 20 ml/kg Coloides/SSH ml Concentración hematíes En la fase D, se realizará la valoración neurológica. En la fase E, se expondrá al paciente (con sentido común, procurando no provocar hipotermia) detectando posibles lesiones de miembros y extremidades y se realizará una breve historia clínica. Para ello, habitualmente y para intentar ser metódico y organizado, se utiliza una regla nemotécnica denominada SAMPLE. De este modo, se podrán recoger todos los datos necesarios del incidente para trasmitirlos a los compañeros del centro hospitalario receptor: 1. Signos y síntomas, hallazgos y anamnesis de los signos vitales: FC, TA, Tª, glucemia, Sat O 2, Et CO 2, FR. 2. Alergias. 3. Medicamentos. 4. Antecedentes Personales médicos y quirúrgicos. 5. Última ingesta de alimentos. 6. SucEsos que han ocasionado la lesión.

17 IL VALORACIÓN SECUNDARIA Una vez realizada la valoración primaria, llevadas a cabo todas las acciones necesarias para preservar la vida y reevaluado el estado del paciente, llega el momento de efectuar la valoración secundaria. Esta consta de una anamnesis completa más una exploración física: Cuándo? Una vez acabada la valoración primaria y tratadas las LRMI (lesiones con riesgo de muerte inminente). Dónde? En el ámbito prehospitalario, se realizará dentro de la ambulancia en el lugar del incidente o de camino al hospital; esto dependerá del tipo de patología que el paciente presente. En el ámbito hospitalario, se efectuará en el box/la habitación donde el paciente se encuentre. Cómo? Secuenciada y sistemática. Primero, se hará una anamnesis completa, incluyendo el mecanismo lesional; después, una exploración física completa basándose en la inspección, la palpación, la auscultación y la percusión; en dirección cráneo-caudal. Durante la valoración secundaria, se tratarán las heridas, se inmovilizarán las fracturas y se preparará al paciente para el traslado, se fijarán vías, se colocarán sondas si son necesarias, etc. EJEMPLO Accidente de tráfico: choque de 1 turismo y 1 moto. 2 víctimas. Víctima 1: motorista. Abdomen en tabla + clínica de shock (sospecha franca de hemorragia abdominal) + contusiones y erosiones; en la valoración primaria, se le ha colocado una vía con sueroterapia. Víctima 2: conductor de un turismo. Herida incisa en ceja derecha que sangra, posible fractura ESD (extremidad superior derecha). Hospital de referencia a 8 min. Cuándo y dónde se realizaría la valoración secundaria de estos 2 pacientes? Solución: Víctima 1: paciente con una lesión que no se puede solucionar, ni minimizar daños in situ. Necesita un quirófano, así que la valoración secundaria se hará de camino al hospital si da tiempo; se debe pensar que es un paciente crítico que se habrá de reevaluar constantemente. Víctima 2: la valoración secundaria se efectuará in situ, dentro de la ambulancia, justo después de la valoración primaria.

18 IL3 18 Cabe tener en cuenta que no existe una única manera de hacer las cosas; no hay una guía de actuación única; ante un accidentado, debe primar el sentido común ANAMNESIS Es importante obtener una historia clínica completa, si es que se puede: alergias, antecedentes médicos y quirúrgicos, así como medicación habitual. Conviene valorar si tiene el estómago lleno y sospechar un posible embarazo en mujeres en edad fértil. Asimismo, es necesario investigar el mecanismo del traumatismo; debe recogerse: la posición en la que se encuentra al paciente, la presencia de sangre en el lugar, el tiempo transcurrido desde el accidente y las características de la extricación (si es que la ha habido). SABÍAS QUE La extricación es un término similar a extracción, pero más concreto pues se refiere a la extracción de víctimas de un vehículo siniestrado, cuando estas no pueden salir por su propio pie. Dependiendo del mecanismo de la lesión, se deberá incidir más sobre ciertos aspectos. EJEMPLO En traumatismos cerrados, será básico recoger información sobre el uso de sistemas de seguridad (airbag, cinturón, etc.), daños del vehículo, dirección del impacto, expulsión del herido, fallecidos en el accidente. En traumatismos penetrantes, es importante saber la velocidad, el calibre y la distancia de fuego de los proyectiles, etc.

19 IL EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física se inicia valorando el nivel de consciencia y las pupilas. Nos podemos encontrar que se haya sedado y/o analgesiado al paciente en la valoración primaria; entonces es posible que no se pueda realizar una valoración correcta. Se tomarán las constantes: TA, Sat O 2, FC, FR y Tª. Si no se ha hecho antes, se colocará el monitor EVALUACIÓN NEUROLÓGICA La evaluación neurológica debe ser lo más detallada posible: Nivel de consciencia: mediante la escala de Glasgow. Estado y reactividad pupilar: evaluar la sensibilidad, la motilidad y los reflejos de las extremidades para poder delimitar de la forma más precisa posible la focalidad neurológica (si es que la hay). Si se detecta algún tipo de focalidad neurológica, es fundamental registrar su posible progresión en el tiempo CABEZA Primero se realizará una valoración visual del cuero cabelludo, del cráneo y de la cara; se valorarán el color de la piel y la simetría facial. Se buscarán laceraciones, heridas, contusiones, hematomas, inflamación, etc. Seguidamente, se palparán todo el cráneo y la cara. Se revisarán los oídos y la nariz por si hay sangrado o pérdida de LCR (líquido cefalorraquídeo), la boca por posible sangrado, objetos extraños o pérdida de piezas dentales. Buscar signos de alerta como los ojos en mapache o el signo de Battle CUELLO Y COLUMNA Para poder inspeccionar correctamente el cuello, se deberá abrir el collarín, por lo que se necesitará que alguien realice un control manual del segmento cervical. Se buscarán deformidades, heridas, hematomas, etc. Se valorará la posición de la tráquea y la presencia de enfisema subcutáneo, las venas del cuello y el pulso central; se palpará la nuca en busca de deformidades óseas o puntos que generen dolor.

20 IL TÓRAX Se llevarán a cabo tres intervenciones: Inspección: se valorará si existen heridas, contusiones, hematomas o deformidades; también, la simetría de los movimientos respiratorios y la estabilidad de la caja torácica. Auscultación: pulmones y corazón. Palpación: de las clavículas y de toda la pared torácica. SABÍAS QUE. La presencia de fracturas múltiples y/o fracturas de la primera y segunda costillas son indicadores de traumatismo de alta energía con posibilidad de lesiones subyacentes ABDOMEN Se observará y se palpará todo el abdomen, tanto la parte anterior como los flancos. El abdomen es origen frecuente de lesiones ocultas o no diagnosticadas; por tanto, es necesaria su reevaluación constante PELVIS La exploración del anillo pelviano se realiza mediante compresión lateral y anteroposterior, de forma suave y no brusca y, si es posible, palpar una única vez, siendo dolorosa cuando existe fractura pélvica. Ante la duda, se inmovilizará con faja pélvica y colchón de vacío. SABÍAS QUE. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolémico, en ocasiones muy grave. Produce hematoma peritoneal y genital a las h del traumatismo y puede acompañarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo.

21 IL GENITALES Se valorará la existencia de lesiones externas y la presencia de signos de lesión uretral como sangre en el meato, hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la próstata. Si están presentes estos signos, el sondaje uretral está contraindicado. Las guías aconsejan valorar el tacto rectal, ya que puede aportar información. SABÍAS QUE. La disminución o pérdida del tono esfinteriano sugiere lesión medular, la existencia de lesión rectal y de fracturas pélvicas importantes; la posición de la próstata también es crucial: su desplazamiento sugiere rotura uretral EXTREMIDADES Se inspeccionarán las cuatro extremidades valorando la integridad de la piel, la coloración, el estado neurovascular, las deformidades, etc. Se debe detectar precozmente el compromiso vascular y tratarlo. Se ha de tener cuidado: debe recordarse la posibilidad de síndrome compartimental, sobre todo en las lesiones por aplastamiento ESPALDA No se debe descuidar la valoración de la espalda. Se puede aprovechar el momento en que se moviliza al paciente para retirar los mecanismos de recogida (tabla, camilla cuchara, etc.) o si no, se puede llevar a cabo al final de la exploración física. Como se ha comentado anteriormente, debe primar el sentido común, y hacerla en el momento más adecuado para evitar movilizaciones extras del paciente. Para su exploración, se precisa la colocación del paciente en decúbito lateral mediante la maniobra de log-roll que requiere 5 personas.

22 IL3 22 Si hay evidencia de lesión medular, el paciente no debe movilizarse. En la inspección y palpación: evidenciar hematomas sobre la región espinal, heridas abiertas, desalineación vertebral y puntos dolorosos. La palpación debe realizarse en sentido craneocaudal, caminando literalmente con los dedos a lo largo de la columna vertebral. Realizar la puñopercusión de las fosas renales y la auscultación de campos pulmonares posteriores. Es fundamental recordar reevaluar al paciente periódicamente con el método ABCDE. El paciente traumático es un paciente dinámico.

23 IL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE) Se puede definir el traumatismo craneoencefálico (TCE) como la lesión física producida sobre el cuero cabelludo, la bóveda craneal y/o su contenido así como el deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía (Murillo y cols., 2002; Menon y Schwab, 2010; ATLS, 2011). El TCE es una causa importante de morbimortalidad en nuestro entorno socioeconómico. Es la causa principal de muerte secundaria a traumatismos cerrados (Brain Trauma Foundation, 2007). Se trata de la causa esencial de muerte en menores de 45 años, lo que genera un grave problema de salud pública debido a la morbilidad subyacente y a las secuelas físicas y psíquicas (Brain Trauma Foundation, 2007). El TCE es responsable del 75 % de las muertes por trauma entre los menores de 10 años y los mayores de 65 años. Afecta, principalmente, al sexo masculino con una proporción de 2:3. Aproximadamente, 200 personas padecen un TCE por cada habitantes, precisando de ingreso entre casos por cada al año. En nuestro entorno, la causa principal de TCE son los accidentes de tráfico (73 %), seguidos de caídas de diferentes alturas (20 %) (Murillo y cols., 2002). SABÍAS QUE... Alrededor del 40 % de los TCE se asocia a otros traumatismos (abdominal, torácico, extremidades) FISIOPATOLOGÍA DEL TCE El TCE es un proceso dinámico; esto implica que el daño es progresivo y la fisiopatología, cambiante. El daño cerebral se divide, principalmente, en lesiones primarias y secundarias.

24 IL3 24 Las lesiones primarias son aquellas que se producen en el mismo momento del traumatismo. Su magnitud está relacionada con diferentes factores, sobre todo con la energía transferida en el impacto y la dirección de las fuerzas. Las lesiones primarias pueden ser abiertas (traumatismo craneal penetrante) o cerradas, focales o difusas, y los daños producidos tan solo pueden mejorarse con la prevención. Las lesiones focales se producen en el momento del impacto del encéfalo contra el cráneo (por ejemplo, un hematoma) con una manifestación clínica relacionada directamente con la magnitud de la afectación. Las lesiones difusas pueden ser lesiones axonales (debidas a la ruptura de los axones en el instante del traumatismo por aceleración) y/o swelling (tumefacción cerebral difusa, que puede presentarse desde el inicio o no, asociada a otros tipos de lesiones focales). SABÍAS QUE La mayoría de las lesiones primarias ocurre ya sea como resultado de fuerzas externas aplicadas contra el exterior del cráneo o por movimiento del encéfalo dentro del cráneo, tanto por traumatismo directo como por aceleración sin traumatismo directo, y puede dar lugar a lesiones en el lugar original del impacto o en el lado opuesto (contragolpe). Las lesiones secundarias se deben a una serie de procesos metabólicos, inflamatorios e incluso vasculares iniciados en el momento del traumatismo que actúan sinérgicamente. Estos procesos, entre otros, desencadenan una alteración de la permeabilidad de la membrana aumentando el líquido intracelular, provocando cambios iónicos importantes que llevan a la muerte celular. Algunos de los mecanismos por los que se producen las lesiones secundarias son desconocidos, aunque, de los conocidos, destacan la isquemia, la inflamación, la disfunción mitocondrial y los mediadores excitotóxicos. Una de las claves del tratamiento es la actuación sobre la aparición de edema cerebral en la fase inicial debido al efecto citotóxico y neurotóxico por isquemia cerebral y despolarización generalizada, además de una alteración en una segunda fase, de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.

25 IL3 25 El objetivo del tratamiento es reducir el daño secundario mejorando la perfusión y oxigenación del encéfalo. Debido a la isquemia, se produce una alteración de las reacciones metabólicas que dan lugar a aminoácidos excitatorios, agentes inflamatorios y otros productos tóxicos. Estos cambios metabólicos comportan que entre calcio en las células de forma incontrolada, destruyendo las neuronas. Los agentes inflamatorios producen edema y destrucción del tejido, entrando en una cascada metabólica potencialmente letal. El TCE aumenta la concentración de potasio dentro de la célula, alterando la regulación sodio/potasio y favoreciendo la despolarización de las células. Este aumento de potasio intracelular también incrementa el consumo de oxígeno, con lo que las neuronas sufren más hipoxia, lo que llega a producir en la célula una glicólisis anormal. Como consecuencia de esta disfunción metabólica, se ven alterados tanto el flujo de sangre como el consumo de oxígeno (disminuyendo y aumentando respectivamente) provocando más edema cerebral e isquemia. En el TCE, se pierde la capacidad de autorregulación, que es la función que permite mantener el flujo sanguíneo cerebral (FSC) ante los cambios de presión de perfusión cerebral (PPC). La PPC depende de la tensión arterial media (TAM) y de la presión intracraneal (PIC), de forma que: PPC = TAM PIC La PPC representa el gradiente de presión de conducción del FSC y, por lo tanto, de oxígeno y la entrega metabólica. Debe mantenerse como mínimo en 70 mmhg. La PIC es el resultado de la relación dinámica entre el cráneo y su contenido (encéfalo, LCR y sangre). El contenido o compartimento cerebral está constituido por el propio parénquima, por el volumen sanguíneo cerebral (VSC) y por el volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR). La PIC normal, en estado de reposo, es aproximadamente de 10 mmhg. SABÍAS QUE Una PIC con presiones sobre los 20 mmhg, particularmente si son prolongadas y refractarias al tratamiento, están asociadas a un mal pronóstico.

26 IL3 26 La forma de regular los cambios en la PIC de forma fisiológica por parte del organismo es mediante la evacuación de líquido cefalorraquídeo (LCR) y de volumen sanguíneo venoso fuera del cráneo (hasta un 7 % del volumen cerebral circulante). En el TCE, esta capacidad se deteriora, aumentando la PIC que, a su vez, reducirá la PPC, con lo que aumentará la isquemia cerebral CLASIFICACIÓN DEL TCE El TCE puede clasificarse en función del mecanismo lesional, la lesión anatómica o la gravedad del mismo. Según el mecanismo lesional, existe el traumatismo directo o indirecto, producido por un mecanismo de aceleración o desaceleración que lesiona los tejidos intracraneales en el lugar del impacto o en su polo contrapuesto (efecto contragolpe). Según la lesión anatómica, se puede considerar un TCE cerrado o abierto: Los TCE cerrados son los que no presentan lesión externa de los tejidos. Los TCE abiertos son traumatismos penetrantes y en los que la duramadre se ve afectada. También se considera TCE abierto la fractura de la base del cráneo que se abre a las cavidades aéreas craneales. No obstante, la clasificación más usada, por ser más útil a la hora del manejo, es según la gravedad, para lo que se utiliza la escala de coma de Glasgow (GCS, de sus siglas en inglés). Respuesta ocular Respuesta verbal Respuesta motora Espontánea 4 Orientado 5 Obedece órdenes 6 A la orden 3 Desorientado 4 Localiza dolor 5 Al estímulo doloroso Sin respuesta 2 1 Uso de palabras inadecuadas Emite sonidos incomprensibles 3 2 Retirada anormal al dolor Flexión anormal al dolor Extensión anormal Sin respuesta 1 Sin respuesta 1 Tabla 1. Escala de coma de Glasgow (GCS). Fuente: elaboración propia.

27 IL3 27 En la tabla siguiente, se especifica la clasificación de gravedad según el resultado de puntuación de la GCS. TCE leve: Glasgow TCE moderado: Glasgow 9-13 TCE grave: Glasgow 3-8 Sin PC o PC breve (< 1-2 min) Período breve de obnubilación Exploración neurológica normal No signos de fractura craneal Puede existir deterioro neurológico progresivo Paciente en coma Incluye fracturas craneales complejas y lesiones craneales penetrantes Puede aparecer cefalea o algún vómito (PC = pérdida de conocimiento) Tabla 2. Clasificación del TCE según la gravedad. Fuente: elaboración propia. Los componentes seleccionados registran las respuestas tanto de la corteza cerebral como del tronco encefálico, responsables principales de las conductas de vigilia, pero la escala no incluye otras formas de medida de función del tronco encefálico y profundidad del coma, como son los reflejos pupilares y los movimientos oculares. Aunque este aspecto fue muy criticado en su origen, los autores B. Jennett y G. Teasdale (Universidad de Glasgow, 1974) insistieron en que la escala es una medida del nivel de conciencia y no de la severidad del daño cerebral ACTUACIÓN ANTE UN TCE Según la OMS, el éxito del tratamiento en el TCE grave se basa en cinco pilares fundamentales: Prevención de la lesión primaria. Atención adecuada en el lugar del incidente. Protocolos de manejo del TCE grave en UCI específicas de neurocríticos. Uso apropiado y precoz de la cirugía, incluyendo la craniectomía descompresiva. Control o atenuación de los mecanismos de lesión secundaria. La valoración del TCE ha de seguirse según los algoritmos del ATLS, mediante la sistemática ABCDE del trauma. Esta actuación está influenciada por factores como el medio en el que nos encontramos, la presencia o no de otros pacientes y la existencia de otras lesiones. En la tabla de la página siguiente, se muestra un resumen de los aspectos más importantes que conviene tener en cuenta durante la valoración inicial ABCDE en el paciente con TCE.

28 IL3 28 ABCDE A: AIRWAY Control estricto de la vía aérea y del segmento cervical. Utilización de maniobra de tracción mandibular, colocación de cánula de Guedel y/o aislamiento VA en pacientes con GCS < 9 o con compromiso de la permeabilidad que no se puede controlar, o pacientes con hipoxemia grave que no es posible oxigenar correctamente con mascarilla de alta concentración. Para asegurar la permeabilidad de la vía aérea, la mejor manera es la intubación orotraqueal, pero es de vital importancia la sedoanalgesia para realizar la técnica en todos los pacientes neurotraumáticos, a fin de evitar así el aumento de la PIC. B: BREATHING Ventilación adecuada, evitando la hiperventilación. La hiperventilación durante algunos años fue el tratamiento de primera línea para el control de la PIC, pero varios estudios demostraron que aumenta el riesgo de isquemia y necrosis celular. Hoy día, únicamente está recomendada en momentos puntuales mientras se preparan otros tratamientos para el control de la PIC (como podría ser el suero salino hipertónico o el manitol). Debe intentar mantenerse siempre una Sp O 2 > 95 %. Control de la dinámica respiratoria que se puede ver alterada por patrones respiratorios neurológicos que no son del todo efectivos. Control estricto de las lesiones torácicas que pueden ir asociadas al paciente con TCE ==> Paciente politraumático. C: CIRCULATION Mantener una perfusión correcta evitando cuadros de hipertensión o hipotensión mantenida que también favorecen el aumento de la lesión inicial. Como siempre, control precoz de las hemorragias y canalización de 2 vías periféricas de grueso calibre. Control de posibles arritmias que se pueden provocar por alteraciones del sistema nervioso central o secundarias a hipoxemia y/o traumatismos torácicos graves. D: DISABILITY Determinación del estado neurológico mediante la escala de coma de Glasgow. Estricto control de cambios pupilares y focalidad neurológica o sistémica que nos pueden sugerir un aumento de la PIC y enclavamiento del paciente. Control estricto de la glucemia capilar, evitando la hiperglicemia o hipoglucemia que pueden favorecer las alteraciones de permeabilidad de la membrana y el aumento del edema cerebral y daño celular. E: EXPOSURE Mantener normotérmicos, evitar la hipertermia, que favorece el metabolismo celular y, por lo tanto, la isquemia por la alteración de flujo/oxigenación celular. Minimizar los tiempos de traslado a un hospital útil, centros dotados donde puedan ofrecer un tratamiento inmediato adecuado al TCE, exceptuando aquellas situaciones de riesgo vital inminente que hagan priorizar el traslado a otro centro por las lesiones que el paciente presenta. Tabla 3. Aspectos relevantes en la valoración ABCDE. Fuente: elaboración propia.

29 IL3 29 Teniendo en cuenta la fórmula de la PPC, es vital controlar las hemorragias y mantener tensiones correctas. Los puntos clave del tratamiento prehospitalario son: Alineación del segmento cervical (además del control estricto como en todo paciente traumático) para favorecer el drenaje yugular y el mejor control de la PIC. Elevación de 30 de la cabeza, siempre que la patología asociada del paciente lo permita. Oxigenación adecuada, normoventilación mediante ventilación mecánica cuando indicada siempre y cuando el paciente esté con GCS < 9, o cuando la patología asociada requiera IOT. Control hemodinámico estricto manteniendo la TAS > 120 mmhg. Administración de volumen con suero salino 0,9 %. Evitar siempre soluciones glucosadas, incluso para la preparación de drogas vasoactivas. Sedación y analgesia adecuadas para disminuir los estímulos y el dolor que aumentan el consumo de oxígeno cerebral y favorecen el aumento de la PIC. Normotermia: conviene tener en cuenta el control de la temperatura ambiental y de la de los líquidos administrados. PARA SABER MÁS Debido a los continuos cambios en torno al tratamiento del paciente grave afectado de TCE, es aconsejable estar al día de cuantas publicaciones al respecto demuestren evidencia. Por eso, un buen recurso para mantenerse actualizado es la Biblioteca Cochrane, donde es posible consultar los resúmenes por temas que parezcan más interesantes en:

30 IL TRAUMATISMO TORÁCICO Se denomina trauma torácico (TT) a todos aquellos traumatismos que producen lesiones en el área torácica y los órganos alojados en su interior. Si se contempla que el corazón, los grandes vasos sanguíneos, los pulmones y la vía aérea se hayan dentro del tórax, se puede afirmar que los traumatismos en esta región anatómica pueden ser potencialmente muy graves y conducir incluso a la muerte de la víctima EPIDEMIOLOGÍA Los TT representan cerca del 20 % de la mortalidad de origen traumático, tercer tipo de lesión en la patología por causas externas. Presentan una fuerte asociación lesional (junto a TCE o a trauma abdominal) donde, sumados a estas, provocan cerca del 30 % de la mortalidad. SABÍAS QUE El 10 % de los TT contusos y entre el 15 al 30 % de los abiertos precisan cirugía como tratamiento definitivo. Las causas principales que los provocan son los accidentes de tráfico, las caídas accidentales, y las agresiones (las más frecuentes en España son por arma blanca, aunque, con una tendencia al alza, en agresiones por arma de fuego) MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS LESIONES Se diferencia entre dos grandes grupos de lesiones: las cerradas o contusas y las abiertas. Segui - damente, se detalla cada una de ellas TRAUMA TORÁCICO CERRADO O CONTUSO La aplicación de energía puede provocar lesiones sobre estructuras, pero no comportar alteración de la piel/pared torácica. Las lesiones pueden producirse sobre la caja torácica (costillas) o los órganos internos.

31 IL3 31 Las lesiones más frecuentes son las contusiones pulmonares, neumotórax y hemotórax, contusión cardiaca, rotura de grandes vasos, rotura traqueal y rotura diafragmática. En el tórax bajo se alojan órganos abdominales que también podrían dañarse (bazo, hígado, estómago). La magnitud de la lesión vendrá dada por el mecanismo lesional y la energía que este ha liberado. En fracturas (fx) de costillas 1.ª, 2.ª y esternón, se puede asociar a lesión de la aorta y del arco traqueobronquial. Las fx de 3.ª a 7.ª se asocian a hemotórax y neumotórax. Las fx del 7.º al 12.º par se asocian a lesiones viscerales (en el lado derecho, a lesiones del hígado y, en el izquierdo, al bazo) TRAUMA TORÁCICO CON LESIONES ABIERTAS La aplicación de energía penetra la pared torácica y, por tanto, existe comunicación con el exterior. El área de impacto suele ser menor y estar mejor delimitada que en las cerradas (agresiones con arma blanca y arma de fuego o enclavamientos casuales en accidentes de tráfico, laborales, etc.). Cabe tener en cuenta que la gravedad de las lesiones vendrá determinada por el trayecto, la afectación visceral y la existencia de hemorragia con compromiso vital. No retirar nunca el objeto clavado si no se puede tratar la lesión. Los síntomas que acompañan a estas lesiones son los mismos que en el trauma contuso; añadiríamos alguno como: Tos. Salida de aire o espuma a través de la herida de aspecto hemático, cuando la víctima intenta respirar. Con mayor frecuencia que en el anterior, sangrado interno que podría derivar en un shock hipovolémico.

32 IL VALORACIÓN INICIAL EN EL TRAUMA TORÁCICO El interrogatorio, la inspección del entorno y la valoración de los estigmas donde se ha producido el accidente pueden dar pistas de lo sucedido. Después, con el ABCDE se detectarán y tratarán los problemas con riesgo inminente de muerte (RIM) actuando según el principio de problema detectado, problema solucionado. Una vez descartados los problemas RIM, y/o a la vez que se realiza la valoración inicial, se intentará identificar otros problemas siguiendo el protocolo de valoración (observación, palpación, auscultación, percusión). En la inspección, conviene retirar la ropa, buscar la presencia de heridas, contusiones o cualquier signo que aporte información sobre el área afectada. Se debe observar si el tórax se eleva de forma simétrica, si existe distensión en las venas yugulares, aspecto de la piel sugiere clínica de shock? (presencia de sudoración difusa, frialdad cutánea, presencia de cianosis en labios y extremos distales, valorar el relleno capilar) y eritemas, hematomas, heridas; asimismo, se observará el ritmo y la frecuencia respiratoria; determinación de Sat O 2 ; presencia y tipo de pulsos distales. Se ha de realizar una palpación rápida de la parrilla costal (clavícula, esternón y costillas) buscando deformidad, crepitación ósea, enfisema subcutáneo y si el paciente manifiesta dolor. Se tiene que auscultar los campos pulmonares a fin de observar si existe alguna alteración tal como zonas de hipofonesis o silencio auscultatorio en alguna zona, determinando su amplitud. Además de: Cambio del tono de voz o dificultad para hablar. Valorar arritmias cardiacas SITUACIONES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO INMEDIATO La prioridad será proteger la vía aérea intentando mantener una ventilación correcta del paciente evitando la hipoxia TAPONAMIENTO CARDIACO El taponamiento cardiaco ocurre en traumatismos cerrados con lesión cardiaca, grandes vasos o vasos coronarios o pericárdicos, traumas penetrantes. Se deberá sospechar si existen heridas penetrantes entre la línea mamilar y de clavículas a xifoides.

33 IL3 33 PARA SABER MÁS El saco pericardio es una estructura fibrosa, fija, en la que una pequeña cantidad de sangre puede conducir a la disminución brusca de llenado cardiaco y shock. Sospecha diagnóstica por la conocida tríada de Beck: Caída de la TA con aumento de la PVC (parámetro poco valorable en extrahospitalaria) y corazón hipoactivo. Pulso paradoxal, disminución de TA en 10 mmhg con la inspiración y signo de Kussmaul (aumento o estabilización de la PVC con la inspiración); a la auscultación, los tonos cardiacos son apagados. Presenta signos de shock en taponamiento evolucionado con clínica de insuficiencia cardiaca (ingurgitación yugular, clínica de shock con bajo gasto). El tratamiento consistirá en lo siguiente: Se trata de una emergencia vital que requiere la evacuación de sangre del saco pericardio mediante la punción pericárdica. Administración de O 2 hasta Sat O 2 > 95, y tratar el resto de las lesiones ocasionadas. Es indicación absoluta de traslado a hospital para cirugía (transporte sentado o semisentado 45 ) NEUMOTÓRAX NEUMOTÓRAX CERRADO El neumotórax cerrado se diferencia entre simple o a tensión: Neumotórax simple Implica una entrada limitada de aire hacia la cavidad pleural, no es progresivo y no hay afectación mediastínica por desplazamiento. La clínica de insuficiencia respiratoria depende de su magnitud. Si supera un 20 % del volumen, suele producir síntomas.

34 IL3 34 Neumotórax a tensión El neumotórax a tensión es la salida masiva de aire hacia la cavidad pleural con efecto de válvula, normalmente provocado por trauma cerrado donde la lesión pulmonar no cierra y produce salida de aire en una sola dirección que colapsa el pulmón, comprimiendo la zona mediastínica y el pulmón contralateral no afectado. Se puede observar asimetría inspiratoria, taquipnea, heridas, distress respiratorio, caída de la TA, distensión de la vena yugular, desviación de la tráquea (signo tardío), signos de shock (palidez, sudoración fría, etc.). En la auscultación, se detecta hipofonesis franca del lado afecto, tonos cardiacos correctos. Durante la palpación, se percibe timpanismo a la percusión del lado afecto, enfisema subcutáneo. La actuación de enfermería consistirá en: Descompresión de emergencia. Un neumotórax a tensión es una emergencia vital: puede matar en minutos a la persona que lo sufre. Oxigenación. Hasta conseguir Sat O 2 > 95 % mantener alta FiO 2. Canalización de dos vías endovenosas, del mayor calibre posible. Drenaje, si es posible, del neumotórax o del hemotórax asociados. Posición de traslado: los pacientes conscientes se trasladarán sentados a Los pacientes bajo ventilación mecánica (VM), ligeramente incorporados. Vigilancia de las constantes vitales y del patrón respiratorio. Control del dolor con analgésicos opiáceos (controlando la dosis para evitar hipoventilación). SABÍAS QUE En pacientes que precisen intubación traqueal y ventilación mecánica (VM), el neumotórax a tensión puede aparecer de nuevo si el mecanismo valvular que lo generó persiste y no se ha colocado ningún drenaje definitivo; al ventilar al paciente con un respirador utilizando presión positiva, se acelera el proceso fisiopatológico. Control del dolor. Analgésicos opiáceos.

35 IL3 35 NEUMOTÓRAX ABIERTO En un neumotórax abierto, se presentan lesiones que provocan la destrucción de un fragmento de la pared torácica. La fisiopatología dependerá del tamaño de la lesión, provocando desde diferentes grados de problema de ventilación hasta un neumotórax a tensión. Signos: presión intrapleural negativa y entrada directa de aire por la lesión torácica; hay movimientos respiratorios, pero no se intercambia aire. Tratamiento: el mismo que en el neumotórax a tensión más descompresión del neumotórax a tensión si este se presenta: Cobertura mecánica impermeable de la herida cerrada por tres bordes consiguiendo un efecto de válvula y colocar un tubo intercostal de drenaje de la cavidad pleural afectada lo antes posible. Transporte con el paciente en posición semisentado y O 2 para conseguir una Sat O 2 > 95 %. HEMOTÓRAX En el hemotórax se produce el paso de sangre al espacio pleural (hemotórax masivo si se acumula gran cantidad). Es muy frecuente que el hemotórax curse conjuntamente con neumotórax asociado (hemo-neumotórax). Las manifestaciones clínicas serán idénticas a las del neumotórax, sumando los signos asociados por la hipovolemia y, a la exploración, se hallará una diferencia en la percusión, siendo el sonido mate por la colección de sangre donde antes era más timpánica por la presencia de aire. Las acciones que se llevarán a cabo son las mismas que en los casos anteriores, además de: Oxigenación y ventilación: IOT si precisa (cuidado con la instauración de P positiva si no se ha drenado el neumotórax). Canalización de dos vías endovenosas y reposición de volumen. Ringer Lactato o SSFF ( sueros fisiológicos o salinos ; los salinos se utilizan más en Europa) (cristaloides) con coloides (tipo Gelafundina ) calientes en bolos de cc y control continuado de TA. Drenaje, si es posible, del hemotórax y/o del neumotórax asociado. Las válvulas de Heimlich (por su diseño) se suelen coagular con facilidad por lo que es más aconsejable trasladar este tipo de paciente con aspiración suave y colocación lo antes posible de un drenaje torácico.

36 IL3 36 Posición de traslado: en pacientes conscientes, sentados a En pacientes bajo VM, ligeramente incorporados. Vigilancia de las constantes vitales y del patrón respiratorio. En pacientes con sospecha de hemotórax masivo, no se debe demorar el traslado al hospital más cercano y adecuado a su patología. ROTURA AÓRTICA La aorta es la más lesionable, por la afectación de fuerzas de desaceleración bruscas. El corazón y la aorta ascendente se desplazan violentamente hacia delante; la aorta descendente fijada a las vértebras dorsales produce la fisura (parcial o totalmente) en la unión del cayado aórtico con la aorta descendente. El paciente presenta los signos de shock hipovolémico severo, que normalmente se acompaña de hemotórax izquierdo (la sangre que fluye hacia fuera de la aorta va a dicho espacio). Las roturas totales suelen ser fatales con el desenlace de muerte. Las roturas parciales se tratan como un shock hipovolémico (mantener TAS > 90 mmhg si es posible); mantener una oxigenación adecuada; si se detecta el hemotórax, tratarlo. PARA SABER MÁS Las lesiones aórticas son difíciles de diagnosticar; la clínica junto al análisis de la escena pueden ayudar a orientarla.

37 IL3 37 TÓRAX INESTABLE/ VOLET COSTAL (FAIL CHEST) El tórax inestable se produce cuando dos o más costillas homolaterales consecutivas se fracturan por dos puntos; se provoca un movimiento paradójico de esa parte del tórax: cuando la persona inspira, todo el tórax se elevará excepto la zona del volet costal, que se hundirá, contrariamente en el momento de la espiración. La zona del volet funcionalmente no ventila. Signos: dificultad respiratoria, taquipnea, puede presentar ingurgitación yugular, deformidad costal, dolor espontáneo y a la palpación, crepitación ósea y hundimiento de la parte afectada a la palpación con inestabilidad de la pared torácica. Se observa disminución de la Sat O 2. Las acciones que conviene llevar a cabo serán las mismas que en los casos anteriores, a diferencia de: Control importante del dolor: analgésicos opiáceos. Estabilización de la zona afectada con una ligera sujeción con las manos. Drenaje, si es preciso, del neumotórax o del hemotórax asociado. Si el paciente se debe situar de lado, se colocará sobre el lado del tórax que presenta el volet OTROS TRAUMATISMOS TORÁCICOS Y DE LA VÍA AÉREA Cualquier traumatismo que afecte a la cara o a la vía aérea superior repercutirá con el mecanismo de la respiración y la ventilación TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES Se trata de lesiones de la parte media de la cara (pirámide nasal), juntamente con la parte inferior (boca). Pueden ocasionar problemas respiratorios, ya que la presencia súbita de sangre, saliva, piezas dentarias y fragmentos óseos se comportan como cuerpos extraños obstruyendo la vía aérea o causando broncoaspiración. Tratamiento: se tendrá en cuenta la limpieza de la boca y la faringe (barrido digital y aspiración).

38 IL3 38 Se realizará IOT si es posible. En caso de que no sea posible, se deberá proceder a la cricotomía o traqueostomía de urgencia. El transporte se realizará en decúbito supino LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES Los impactos directos o las lesiones que producen tracción de estructuras traqueobronquiales pueden provocar roturas o fisuras de estas, produciendo problemas ventilatorios severos. Las lesiones traqueobronquiales conllevan un riesgo de muerte elevada por hemorragia. Signos: enfisema subcutáneo, edema de laringe, hematoma y lesiones de raquis cervical pueden orientar de una lesión de la VA (vía aérea) superior. Síntomas: disfagia, tos persistente, hemoptisis, estridor inspiratorio, ronquera, voz débil y enfisema subcutáneo. En caso de sección y exposición venosa, existe un gran riesgo de embolia aérea. Tratamiento: IOT teniendo presente introducir el tubo por la herida, si esta es abierta y comunica con la tráquea (tubo de 6-7 mm). El transporte es en decúbito supino SITUACIONES NO EMERGENTES Tras descartar el riesgo de muerte inminente, se puede dedicar tiempo a las lesiones de segundo orden. SABÍAS QUE A menudo, las lesiones de segundo orden o simples, debido al dolor, pueden llegar a inestabilizar al paciente.

39 IL3 39 Las fracturas de las costillas o la clavícula son las lesiones traumáticas más frecuentes en los traumatismos torácicos y son muy dolorosas. Se manifiestan por deformidad y dolor en la zona de la fractura; también presentan dolor en la palpación y crepitación. El manejo prehospitalario será similar a los casos anteriores, sin necesidad de realizar medidas agresivas y con control de la analgesia y oxigenoterapia (Sat O 2 > %): Analgesia: suficiente para que desaparezca el dolor. Posición de traslado: semisentado, si no existe ninguna contraindicación por otra causa.

40 IL TRAUMATISMO ABDOMINAL El traumatismo abdominal es un tipo de lesión difícil de diagnosticar ya que la exploración física es poco sensible; esto comporta que muchas veces se lo subestime. Conocer el mecanismo lesional junto a la exploración correcta del paciente son los pilares fundamentales para sospechar de una lesión abdominal EPIDEMIOLOGÍA El 60 % de traumatismos abdominales es secundario a accidentes de tráfico. En el 20 % de los accidentes de tráfico, existe traumatismo abdominal. Además, la primera causa de muerte, en las primeras horas postrauma, es el shock hipovolémico por sangrado masivo de grandes vasos (aorta y cava inferior) y por lesión de órganos macizos (bazo, hígado y riñón). Por otra parte, el trauma abdominal representa el 44 % de muertes tardías en el paciente politraumático, generalmente causado por sepsis o necrosis (Vizuete, 2006) ANATOMÍA La cavidad abdominal se divide en dos grandes espacios: Espacio peritoneal: es la estructura de dos capas que envuelve los órganos dentro de la cavidad abdominal. Contiene intestino delgado, bazo, hígado, colon descendente, sigmoides y vesícula biliar. Espacio retroperitoneal: se trata de la región anatómica que queda por detrás de la pared posterior del abdomen. Contiene riñones, vejiga, aorta abdominal, vena cava inferior, páncreas, parte de duodeno, uréteres, colon ascendente, descendente y recto. Aquí también se encuentra la cavidad pélvica, rodeada de huesos pélvicos y que contiene gran cantidad de estructuras vasculares. Los órganos de la cavidad retroperitoneal no están en contacto con la cavidad peritoneal por lo que las lesiones en las vísceras retroperitoneales son difíciles de reconocer en el examen físico. Sus lesiones no se detectan ni con la punción-lavado peritoneal (PLP), ni con ecografía. Además, la sangre fresca que se acumula en el espacio peritoneal, en muchos casos, no es irritante para el peritoneo, y puede no dar signos de peritonitis.

41 IL3 41 Para entender cómo se comportan los diferentes órganos dentro de la cavidad abdominal, puede decirse que estos se dividen en órganos: Sólidos: su característica principal es que sangran: hígado, bazo, aorta y vena cava. Huecos: efecto irritativo, séptico y hemorrágico al verter su contenido en la cavidad abdominal: vesícula biliar, estómago, intestino delgado y colon son los órganos huecos fundamentales ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES La clasificación más aceptada para los traumatismos de abdomen, los divide en abiertos o cerrados según impliquen heridas penetrantes o contusiones: Abiertos: el diagnóstico de traumatismo abdominal es rápido y, por lo tanto, rápidamente tratable. Pueden ser heridas por arma blanca, de bala (esta última más lesiva al realizar más recorrido y un trayecto difícilmente determinable) y otras como heridas por empalamiento, asta de toro y accidentes laborales. Cerrados: representan la mayoría de los traumatismos abdominales. Su diagnóstico suele ser tardío y puede retrasar su tratamiento. Pueden ser por compresión (atrapamiento directo del órgano), desaceleración (debido al cambio de velocidad del órgano o de la estructura) y por aumento de presión abdominal (produce lesiones por estallido). SABÍAS QUE En la lesión típica de cinturón de seguridad, se produce un aumento de la presión abdominal; se englobaría dentro de la clasificación de traumatismo cerrado SEMIOLOGÍA Se realizará el examen físico desnudando al paciente y rotándolo para valorar el torso. Se sigue el orden clásico (inspección, palpación, percusión y auscultación): Inspección: con el abdomen descubierto, se buscarán heridas, equimosis, signos de distensión, marcas de cinturón, abrasiones y contusiones. Palpación: de los cuatro cuadrantes. Dedos extendidos y juntos, presionando un máximo de 1 cm. Se evalúa dolor y defensa. Detecta espasmos musculares, masas y zonas sensibles.

42 IL3 42 Percusión: útil como signo de reacción peritoneal. La matidez puede corresponder a hematomas y el timpanismo, a aire libre intraperitoneal. Tiene poco valor, sobre todo en el ámbito prehospitalario. Auscultación: útil para valorar la motilidad intestinal. Tiene poco valor, sobre todo prehospitalariamente. Un examen físico negativo no excluye la lesión abdominal VALORACIÓN INICIAL Se debe seguir la sistemática ABCDE. El parámetro principalmente alterado en el traumatismo abdominal es la circulación (ABCDE). Se valora el mecanismo de lesión ya que está íntimamente ligado con el mecanismo lesional: fuerza del impacto, utilización de cinturón de seguridad, sospecha de lesión por desaceleración o contragolpe. EJEMPLO Para calcular el patrón de lesión del ocupante de un vehículo, se determina cuál de los cinco tipos de colisiones ha tenido lugar: impacto frontal, posterior, lateral, con rotación y vueltas de campana. En función de la repercusión clínica, se puede estimar la sangre perdida y clasificar el shock hipovolémico en cuatro estadios, que se muestran en la tabla de la página siguiente.

43 IL3 43 Clase I Clase II Clase III Clase IV Pérdidas (ml) Pérdidas (%) Frecuencia cardiaca Presión arterial Presión del pulso Relleno capilar Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/h) Sensorio Reposición < > < 15 % % % > 40 % > 100 > 100 > 120 > 140 Normal Normal Baja Muy baja Normal o aumentado Disminuida Disminuida Disminuida Normal Retardado Retardado Retardado > 35 > Inapreciable Ansiedad leve Ansiedad Ansiedad/Confusión Confusión/Letargia Cristaloides Cristaloides Cristaloides/Sangre Cristaloides/Sangre Valores estimados para un adulto de 70 kg. Tabla 4. Clasificación del shock hipovolémico según la repercusión clínica. Fuente: American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Octava edición. Chicago. De la tabla anterior, se desprende que existe una disminución de la tensión arterial (TA) a partir de un estadio III de shock hipovolémico. Por consiguiente, nos centramos más en signos de hipoperfusión tisular que en las cifras de TA cuando se valora a un paciente con sospecha de shock. Ante la sospecha de traumatismo abdominal, la prioridad es trasladar sin demora al centro útil más cercano con posibilidad de quirófano, ya que la mayoría de hemorragias internas se resuelven con tratamiento quirúrgico ACTUACIÓN I El pilar fundamental en la actuación de un paciente con sospecha de lesión abdominal se basa en cuatro puntos: 1. Oxigenoterapia para conseguir Sat 94 %.

44 IL Reposición de volemia para mantener una presión arterial sistólica de mmhg (resucitación hipotensiva) con sueroterapia cristaloide y coloide para asegurar una perfusión tisular mínima. 3. Evitar hipotermia. 4. Traslado sin demora al centro útil más cercano. SABÍAS QUE La resucitación hipotensiva está indicada ante la sospecha de shock hipovolémico ya que una reposición agresiva puede aumentar la hemorragia por rotura del coágulo inicial, hemodilución, coagulopatía e hipotensión PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Las pruebas diagnósticas principales son las que se describen seguidamente. PUNCIÓN-LAVADO PERITONEAL Tiene una alta sensibilidad para detectar hemoperitoneo. Su mayor ventaja es la de no necesitar infraestructura. El diagnóstico es temprano y sensible; no requiere estabilidad hemodinámica y es de bajo coste. Como inconvenientes, destacan que es una prueba invasiva y no detecta lesiones diafragmáticas ni retroperitoneales. ECOGRAFÍA/ECO-FAST Indicada en inestabilidad hemodinámica para detectar líquido libre. Diagnóstico temprano no invasivo y repetible. Sensibilidad del %. Como inconvenientes, cabe destacar que no detecta lesiones en diafragma, intestino y algunas lesiones de páncreas. TAC ABDOMINAL Es la técnica que tiene mayor especificidad para lesiones de órgano sólido. Se trata de la técnica de elección en pacientes estables hemodinámicamente. Sus inconvenientes principales son la necesidad de desplazar al paciente a radiología, el mayor coste y el consumo de tiempo.

45 IL ACTUACIÓN II Traumatismo abdominal Trauma cerrado Valorar mecanismo lesional Valoración inicial: ABCDE Trauma abierto Observar Erosión/Laceración/ Contusión Sospecha lesión Continuar valoración Objeto empalado: no movilizar. Fijar Evisceración: no introducir vísceras. Tapar gasas húmedas Palpar abdomen Detectar espasmos musculares, masas y zonas sensibles. Inspección de todos los cuadrantes Sí No Sospecha lesión: continuar valoración Continuar valoración Valorar circulación Signos de shock Sí No Sospecha lesión: canalizar vía periférica, administrar volumen. Continuar valoración Continuar valoración Palpar pelvis Dolor a la palpación/ Inestabilidad pélvica/ Crepitación Sí No Sospecha lesión: canalizar vía periférica, administrar volumen. Inmovilización pelvis precoz Continuar valoración Trasladar sin demora al centro útil más cercano Paciente estable Paciente inestable TAC abdominal Signos abdominales patológicos Sí No Sí No Tratamiento conservador Laparotomía Laparotomía urgente ECO-FAST Punción-lavado peritoneal (PLP) No Sí Tratamiento conservador Laparotomía Figura 2. Algoritmo de la actuación II. Fuente: elaboración propia.

46 IL ACTUACIÓN III Traumatismo abdominal Arma fuego Arma blanca Inestabilidad hemodinámica Estabilidad hemodinámica Herida penetrante Herida no penetrante Laparotomía urgente TAC/PLP Observación Figura 3. Algoritmo de la actuación III. Fuente: elaboración propia.

47 IL TRAUMATISMO RAQUÍDEO Y MEDULAR De las funciones de la columna vertebral, la protectora es de mayor interés para nosotros ya que la lesión estructural en sí (lesión ósea) puede tener menor relevancia, siendo la lesión medular y de sus raíces nerviosas la que realmente preocupa por las graves consecuencias y secuelas que se derivan de ella. SABÍAS QUE El trauma raquimedular (TRM) tiene una baja incidencia en el día a día de una unidad de asistencia prehospitalaria, pero es una de las patologías que mejor entrenamiento y destreza requiere para su tratamiento inicial ETIOLOGÍA El orden de frecuencia de los TRM es: accidentes de tráfico, accidentes laborales, accidentes deportivos (especialmente inmersión), accidentes domésticos, precipitaciones voluntarias, agresiones por armas blancas y de fuego. Los TRM se asocian (entre el 25 % y el 60 % de los casos) con traumatismos múltiples, principalmente TCE, trauma torácico y de huesos largos. El coste social, familiar, personal, económico y laboral que generan las lesiones medulares traumáticas (LMT) es enorme. Todo ello justifica un enfoque multidisciplinario en el manejo global de estos pacientes, comenzando con medidas preventivas en todos los ámbitos, continuando con una asistencia adecuada extra- e intrahospitalaria. SABÍAS QUE La lesión cervical alta es la causante del 10 % de muertes en los pacientes politraumatizados.

48 IL3 48 Los pilares del tratamiento inicial del politraumatizado con lesión medular aguda (LMA), los constituyen la identificación precoz y su tratamiento correcto; la presencia en el escenario de un equipo capaz de iniciar las técnicas de soporte vital avanzado en paciente traumático, así como un transporte eficiente al hospital apropiado disminuyen notablemente la morbimortalidad. La mejora, en los últimos 10 años, mediante la formación adecuada en todos los eslabones de la cadena asistencial al paciente traumático, ha provocado un incremento de la supervivencia y de la calidad de vida en estos pacientes MECANISMOS LESIONALES ESPECÍFICOS La lesión raquimedular (LRM) puede llegar a producirse por los mecanismos siguientes; lesiones: Por flexión: alta incidencia de lesión medular. Por compresión, puede producirse la retropulsión de fragmentos óseos o del propio disco. Provoca la rotura de los ligamentos posteriores, con o sin lesión ósea (sobre todo láminas y espinosas). Por compresión axial: fractura conminuta del cuerpo vertebral con invasión del canal medular por los fragmentos óseos. Por flexión-compresión axial: Fractura en cuña con aplastamiento de cuerpo inferior al 50 %. Fractura en lágrima (arrancamiento de fragmento óseo del borde inferior del cuerpo vertebral); suele acompañarse de rotura del disco y apófisis articulares. Por extensión: produce lesión del ligamento longitudinal amarillo anterior, lesión de apófisis articulares, aplastamientos vertebrales posteriores con fractura por avulsión del cuerpo vertebral y lesión discal. Combinadas: dependen de los mecanismos actuantes; provocarán combinación de lesiones múltiples de las citadas anteriormente.

49 IL VALORACIÓN Y LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES HISTORIA DEL ACCIDENTE: DETERMINAR CÓMO SE HA PRODUCIDO EL TRAUMATISMO Se debe sospechar la existencia de una lesión asociada de la columna cervical en todo paciente que ha recibido un traumatismo por encima de la clavícula o en un paciente inconsciente con TCE. Todos los accidentes con impacto de alta energía (colisiones a alta velocidad, vueltas de campana, paciente eyectado de su vehículo, contra obstáculos fijos, choques frontales, alcances a alta velocidad, aplastamiento, etc.) deben despertar la sospecha de LRM CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MEDULARES La lesión medular en los traumatismos vertebrales se clasifica inicialmente en dos grupos de lesiones: Completa: reflejo bulbocavernoso presente con ausencia de función motora y sensitiva por debajo del nivel lesional. Incompleta sensitiva o motora: el retorno del reflejo bulbocavernoso tiene alguna sensación o función motora por debajo de la lesión. El síndrome medular incompleto, a su vez, puede clasificarse en síndrome: Medular central: relativamente frecuente. Provocado por mecanismo de hiperextensión cervical. Cuadro clínico de mayor pérdida de función en las extremidades superiores (EESS) que en las inferiores (EEII). En ocasiones, se produce una recuperación funcional hasta el 75 %. Brown-Sequard: se produce por una lesión predominante en la mitad lateral medular. Déficit motor ipsilateral, pérdida de propiocepción y pérdida contralateral de dolor y temperatura. Pronóstico de recuperación del 90 %. Medular anterior: parálisis parcial de miembros superiores; tan solo permanecen intactos los tractores dorsales con preservación de la propiocepción, vibración y sensibilidad superficial. En las EEII suele mantenerse conservada la sensibilidad profunda y propioceptiva, sin función motora por debajo del nivel lesional. Medular posterior: es infrecuente; conserva la función motora y hay pérdida de la función sensitiva de la vibración, propiocepción y sensibilidad superficial por debajo de la lesión.

50 IL EVALUACIÓN CLÍNICA ANAMNESIS Únicamente un paciente consciente, orientado y colaborador puede aportar información fidedigna sobre el traumatismo y sus síntomas. El paciente puede sufrir amnesia por TCE asociado y/o ingesta de alcohol, o confundir el dolor vertebral con el producido por otras lesiones cercanas. También es posible que no refiera dolor por lesión neurológica. Ante trastornos del nivel de conciencia, la información obtenida será valorada prudentemente. Sobre el traumatismo, se debe conocer lo siguiente: Toda la información posible sobre el mecanismo lesional. Localización del dolor. Identificar la pérdida de fuerza y sensibilidad, los miembros afectados. Alteraciones esfinterianas, priapismo. Síntomas asociados: cefalea, mareo, dificultad respiratoria. Aproximadamente un 20 % de las lesiones secundarias las provoca una mala manipulación y un 3-5 % pasa desapercibida (sobre todo en inconscientes); por ello, ante un paciente inconsciente, el tratamiento será siempre como si se tratara de un LMA. Los signos que ayudan a sospechar la presencia de LMA cervical en inconscientes son: arreflexia flácida, con relajación del esfínter anal, respiración diafragmática, mueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavícula, hipotensión y bradicardia sin hipovolemia, priapismo EXPLORACIÓN Durante la evaluación inicial con el ABCDE, se irá adquiriendo información que hará sospechar de la lesión, para iniciar las maniobras que el caso requiere. La colocación de la inmovilización cervical completa debe hacerse precozmente cuando se sospeche o haya posibilidad de traumatismo cervical. EXPLORACIÓN VERTEBRAL La exploración de la columna vertebral queda limitada por el principio básico de inmovilizar adecuadamente al paciente, y evitar movimientos.

51 IL3 51 El examen requiere un mínimo volteo en bloque manteniendo el eje corporal. Un buen momento sería al colocar la tabla espinal larga, o bien al realizar la valoración secundaria. SABÍAS QUE El 98 % de los lesionados conscientes refiere dolor cervical. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA El objetivo es aproximarse a la zona medular dañada y a la severidad de la lesión (completa o no). Debe ser sistemática y seriada. En los pacientes candidatos a IOT, conviene realizarla antes de esta para evitar el sesgo por los efectos de la medicación. Tiene que abarcar los miembros superiores, el tronco, los miembros inferiores y el periné. La exploración de este último no debe omitirse, valorando la sensibilidad, el tono del esfínter anal, su contracción voluntaria y de la musculatura perineal, y los reflejos cutáneos propios. Es posible hablar de lesionados de columna: Sin afectación nerviosa: predominarán los síntomas locales sin afectación sensitiva, pero con un alto riesgo de lesión inestable. Con afectación nerviosa: serán aquellos pacientes conscientes (en el paciente inconsciente, siempre se supondrá lesión nerviosa mientras no se demuestre lo contrario) con impacto de alta energía previa, que presentan a la anamnesis dolor en la región cervical, torácica y/o lumbar con signos de traumatismo en región raquídea y dolor a la palpación de apófisis espinosas. Trastornos sensitivos: la sensibilidad superficial (táctil fina, dolor y temperatura) es transmitida principalmente por el tracto espinotalámico contralateral, y se suele explorar pellizcando o pinchando suavemente la piel con una aguja sin punta. Refieren presencia de parestesias. Es necesario conocer la distribución metamérica (dermatomas) para determinar el nivel sensitivo, y que, a grandes rasgos, se puede resumir en: C3 hasta las clavículas, D4 hasta la línea mamaria, D10 umbilical, L3 rodillas. Es conveniente marcar con un rotulador directamente sobre la piel el nivel sensitivo para poder determinar la progresión en exploraciones posteriores. Los cordones posteriores transmiten ipsilateralmente la sensibilidad profunda (táctil profunda, propioceptiva y vibratoria), que se examinarán aplicando estímulos dolorosos groseros (como presionar con el puño), colocando los miembros en distintas posiciones y mediante diapasón. La capacidad de discriminación entre ellas (táctil, propioceptiva y vibratoria) y la preservación de la sensibilidad perineal son signos que indican lesión incompleta (Domínguez y cols., 1989; Maroon y Abla, 1988; Netter, 1989).

52 IL3 52 Los cuatro pilares básicos de la exploración neurológica en el lesionado medular son: fuerza muscular, reflejos, sensibilidad y funciones autonómicas TRASTORNOS MOTORES La función motora está controlada por el tracto corticoespinal que puede lesionarse uni- o bilateralmente, produciendo déficit ipsilateral. Se examina mediante la contracción muscular voluntaria a la orden y la respuesta involuntaria a estímulos dolorosos en pacientes con alteración del nivel de conciencia. PARA SABER MÁS La exploración de la contracción muscular voluntaria a la orden se iniciará por los dedos de los pies y en sentido ascendente, de forma que se pueda identificar inmediatamente una paraplejía o una tetraplejía. Las alteraciones del patrón respiratorio, como respiración abdominal y uso de la musculatura accesoria, son también expresión del déficit motor. Debe explorarse la musculatura perineal y la contracción voluntaria del esfínter anal para la valoración de la función sacra, ya que su indemnidad puede ser el único signo de lesión incompleta (Domínguez y cols., 1989; Maroon y Abla, 1988). La exploración neurológica específica para delimitar el mapa lesional por afectación medular se realiza mediante la tabla de la American Spinal Injury Association motor store (ASIA). La tabla ASIA debe realizarse de forma repetida para valorar la evolución de la lesión en las primeras horas, ya que en estas se producen múltiples respuestas a traumatismos y evolucionan constantemente.

53 IL3 53 AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION MOTOR STORE (ASIA) La clasificación ASIA está compuesta por los puntos siguientes: A B C D E Completa: ausencia de función motora o sensitiva de S4-S5. Incompleta: función sensitiva conservada, pero no la motora por debajo del nivel neurológico, y se extiende hasta S4-S5. Incompleta: función motora conservada por debajo del nivel neurológico y la mayoría de los músculos infralesionales está en menos de 3. Incompleta: función motora preservada por debajo del nivel neurológico y la mayoría de los músculos infralesionales está en 3 o más. Normal: la función sensitiva y motora son normales. Tabla 5. Clasificación ASIA. Fuente: elaboración propia. Si se habla de lesiones completas (LMA): La lesión de C2 implica tetraplejia, con nivel sensitivo mandibular y necesidad de VM. LMA en C5-C6 conlleva tetraplejia, nivel sensitivo en clavículas y respiración abdominal. LMA de T1-T8 cursa con paraplejía, sensibilidad según el segmento afectado y respiración abdominal. Si LMA de L1, existirá paraplejía, pérdida de sensibilidad en perineo, sin alteraciones de la función respiratoria. REFERENCIA DE LOS SEGMENTOS MEDULARES MÁS SIGNIFICATIVOS C1 C2 C3-C5 C5-C6 C7-T1 C6-C7 T1-T12 L1 L5 S2-S4 Trapecio. Esternocleidomastoideo. Se encuentran las células nerviosas motoras que inervan el diafragma (a través del nervio frénico). Son evidentes la respiración abdominal y el uso de los músculos respiratorios accesorios. Abductores de los brazos (deltoides)/supinadores de antebrazo. Movimientos de los dedos de la mano. Extensores del brazo (tríceps). Musculatura intercostal y abdominal (T2-T6: intercostales superior/inferior. T7-T12: abdominales). Flexión de cadera (íleo-psoas, TFL). Dorsiflexión del pie. Tono del esfínter anal. Tabla 6. Segmentos medulares más significativos. Fuente: elaboración propia.

54 IL3 54 La exploración de los reflejos osteotendinosos debe llevarse a cabo comparando ambos lados para detectar asimetrías. Aunque estos reflejos estén presentes en un primer momento, lo habitual es que exista hipo-/arreflexia SHOCK MEDULAR El shock medular se refiere a la condición neurológica que se presenta inmediatamente después de una lesión medular, que resulta de la alteración de las vías simpáticas descendentes en la médula espinal, pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón. La primera causa es la vasodilatación visceral y de los miembros inferiores, acumulación de sangre intravascular e hipotensión, bradicardia por la pérdida del tono simpático cardíaco. Sus síntomas son hipotensión no acompañada de taquicardia, parálisis fláccida, hipo-/arreflexia e incontinencia esfinteriana. Los hallazgos clínicos que sugieren lesión medular cervical completa en pacientes con alteración del nivel de conciencia son: ausencia de respuesta motora a estímulos dolorosos en los 4 miembros, arreflexia, esfínter anal sin tono, respiración abdominal o diafragmática, gestos faciales a estímulos dolorosos por encima de las clavículas, priapismo, hipotensión y bradicardia, especialmente si no hay hipovolemia real. Dependiendo de las funciones motoras y sensitivas preservadas en las lesiones de los diferentes segmentos medulares, se puede analizar la semiología neurológica de forma esquemática, teniendo en cuenta que en un nivel determinado se incluyen las funciones preservadas de los niveles superiores no afectados TRATAMIENTO LÍQUIDOS INTRAVENOSOS Se limitan específicamente al manejo del shock. El shock hipovolémico puede, generalmente, diferenciarse del neurogénico por la presencia de ta - quicardia en el primero y de bradicardia en el segundo y el aspecto de la piel más sonrosada en el neurogénico.

55 IL3 55 La administración excesiva de líquido puede causar edema pulmonar en pacientes con LMA. Se debe controlar el gasto urinario y la TA para realizar el diagnóstico diferencial MEDICAMENTOS SABÍAS QUE La pauta general médica en el tratamiento temprano de las lesiones medulares con corticoides está en debate. Son muchos los centros que, actualmente, no utilizan la megadosis de metilprednisolona que se venía usando según indicaciones de los estudios NASCIS II y III: 30 mg/kg en los primeros 15 min, seguidos de una perfusión de 5,4 mg/kg/h durante las siguientes 23 horas + ranitidina: 50 mg endovenosos (1 ampolla) en 100 ml de SF en 15. La tendencia extrahospitalaria es a esperar la decisión del hospital receptor o bien seguir esta pauta descrita INMOVILIZACIÓN Todo paciente en quien se sospeche una lesión de columna debe ser inmovilizado adecuadamente hasta que el estudio Rx descarte la existencia de dicha lesión TRASLADO DEL PACIENTE Una vez realizadas las valoraciones y las actuaciones precisas para estabilizar al paciente, es necesario pensar en el traslado. Informar al centro coordinador del estado del paciente con la valoración del código politrauma (PPT) (asigna la gravedad, el mecanismo lesional, las áreas lesionadas, la función respiratoria-circulatoria y el nivel de Glasgow) a fin de poder buscar un hospital adecuado a la patología del paciente. La evacuación y el trasporte se realizarán por el medio más apropiado (ambulancia, helicóptero, etc.) una vez descartado el riesgo de shock y estabilizadas las funciones básicas (respiratoria y circulatoria), que son dos de los grandes problemas del lesionado medular.

56 IL TRAUMATISMO EN EXTREMIDADES Las lesiones osteomusculares de extremidades son los traumatismos más frecuentes dentro del contexto del paciente de origen traumático. Este tipo de traumatismos pueden comprometer estructuras sólidas (óseas o articulares) y blandas (piel, tejido subcutáneo, músculo, tendones, vasos y nervios) VALORACIÓN Y EVALUACIÓN INICIAL A la hora de realizar la asistencia de un enfermo con lesiones aparentes en extremidades, el esquema de actuación no debe variar y se ha de realizar rigurosamente la valoración primaria siguiendo la metodología ABCDE. En ocasiones, la aparatosidad de los traumatismos de las extremidades nos distrae de nuestro algoritmo de actuación, lo que puede tener consecuencias fatales para el enfermo. De especial importancia en este tipo de lesiones será la valoración del estado circulatorio del enfermo (C), ya que ciertas lesiones pueden suponer un riesgo de sangrado importante que inestabilice al enfermo. En caso de riesgo hemorrágico, se debe corregir el problema durante la valoración primaria. Será en la valoración secundaria cuando se evalúen más detenidamente y se trate la mayor parte de las lesiones en extremidades, ya que estas suelen presentar un riesgo funcional o estético. RECUERDA Se debe seguir siempre el esquema de actuación ABCDE y no distraerse por la espectacularidad de las lesiones VALORACIÓN PRIMARIA DEL ESTADO CIRCULATORIO Se realizará la valoración habitual del estado circulatorio, es decir, pulsos centrales y periféricos, frecuencia cardiaca, tipo y amplitud del pulso, relleno capilar, coloración y aspecto de la piel y búsqueda de puntos de sangrado.

57 IL3 57 Además, se tendrán en cuenta ciertos aspectos específicos: Las lesiones de extremidades con sangrado externo activo y abundante deben ser tratadas durante la valoración primaria del estado circulatorio (C). Las acciones directas sobre el punto de sangrado deben sumarse a las medidas generales (resucitación con fluidos, O 2, etc.). Durante la valoración primaria circulatoria (C), las fracturas cerradas de huesos largos que produzcan inestabilidad hemodinámica deben ser alineadas. Las fracturas cerradas de huesos largos puede pueden producir un shock hipovolémico grado I-II, por lo que, si el paciente presenta alteración hemodinámica, su tratamiento es prioritario (durante la C). Una vez en el hospital, los sangrados incontrolados requieren exploración y reparación quirúrgica inmediata para control del sangrado y evitar isquemia del miembro afectado En la tabla siguiente, se presenta el sangrado potencial de fracturas cerradas en función del hueso afectado. HUESO SANGRE (cc) Costilla Radio/Cúbito Húmero Tibia/Peroné Fémur Tabla 7. Sangrado potencial de fracturas cerradas en función del hueso afectado. Fuente: elaboración propia VALORACIÓN SECUNDARIA Durante la valoración secundaria, se debe seguir el esquema habitual de cabeza-pies y no obviar ninguna área anatómica; se expondrá al paciente para permitir una valoración correcta procurando preservar su intimidad y minimizar la pérdida de calor.

58 IL3 58 La valoración se basará en la inspección y la palpación y debe incluir una valoración senso-motora de la extremidad afectada. Es necesario valorar: Presencia de deformidades o alteraciones en la apariencia anatómica normal de las extremidades. Estado vascular de la extremidad: comprobar pulsos distales, coloración, relleno capilar, temperatura. Estado neuro-motor: evaluar la función motora y sensitiva. Valoración minuciosa de fracturas encontradas. Los signos clínicos característicos de fractura son: Dolor. Deformidad y angulación anormal. Crepitación en el punto de fractura. Edema y equimosis en fases iniciales (posteriormente será un hematoma). Impotencia funcional (no siempre). Acortamiento y rotación (típico en fracturas de fémur). Evaluar la integridad de las articulaciones principales en búsqueda de luxaciones o posibles lesiones. Descartar la presencia de complicaciones (síndrome compartimental). Valoración de las lesiones de tejidos blandos, heridas penetrantes y lesiones internas asociadas TIPOS DE LESIONES Y ACTITUD TERAPÉUTICA LESIONES VASCULARES Y HEMORRÁGICAS RECUERDA Si el sangrado es importante, debe tratarse en la valoración primaria; el tratamiento de la lesión debe acompañarse de medidas generales (O 2, fluidoterapia, etc.).

59 IL3 59 El control de la hemorragia externa debe realizarse mediante las siguientes acciones sumatorias entre sí: 1. Compresión directa del punto de sangrado: valorar la colocación de un apósito hemostático si se prevén dificultades en el control de la hemorragia Compresión indirecta: se realiza una presión firme sobre la arteria principal responsable de irrigar el miembro afectado (femoral/poplítea o humeral/braquial). 3. Torniquete: se aplicará solo en casos extremos como son: Sangrados incontrolados mediante presión directa e indirecta y con riesgo vital. Situaciones con espacio limitante que no permiten acceder al punto de sangrado para aplicar las medidas habituales de hemostasia (por ejemplo, personas atrapadas). Situaciones de múltiples víctimas con falta de recursos que no permiten aplicar las medidas habituales de hemostasia. SABÍAS QUE La elevación de la extremidad se excluye inicialmente de las terapias para el control de sangrado ya que, en caso de lesión asociada (muy habitual), puede empeorarla. Solo en el caso de presentar una lesión arterial aislada, se podría considerarla. Las lesiones y laceraciones menores deben ser controladas mediante limpieza, presión directa y colocación de un apósito compresivo en el punto de sangrado. Cabe recordar que múltiples focos de sangrado, aunque no sea masivo, pueden inestabilizar al paciente. Si se sospecha de lesión isquémica en la extremidad, se debe valorar la causa. Si está relacionada con una movilización/inmovilización realizada en la actuación, se debe volver a la posición inicial. Se documentará y se informará al hospital receptor.

60 IL FRACTURAS Se entiende por fractura la pérdida de continuidad anatómica, completa o incompleta, del tejido óseo y/o cartilaginoso del esqueleto. Se puede clasificar inicialmente como abierta o cerrada, aunque, a posteriori y una vez realizada la radiografía, se pueden realizar múltiples clasificaciones según diferentes criterios: Localización: diafisaria, metafisaria o epifisaria. Dirección del trazo: transversal, oblicua, espiroidea. Número de fragmentos: simple, conminuta. Mecanismo de producción: impacto directo, flexión, rotación, compresión, tracción, de sobrecarga, patológicas. RECUERDA Las fracturas se tratarán tras la valoración secundaria, siempre que no presenten hemorragia interna asociada que inestabilice al enfermo (fracturas de huesos largos). Se alinearán e inmovilizarán las fracturas de los huesos largos. Al inmovilizarlo, se reduce el riesgo de que se agraven las lesiones existentes, se mejora el dolor y se limita el sangrado. Los extremos afilados de los huesos fracturados pueden lesionar vasos, tejido muscular y nervios. La secuencia de actuación sería: Valoración neurovascular de la extremidad. Colocación de acceso venoso y administración de analgesia, previa a la movilización, siempre que sea posible. Limpieza y máxima asepsia con las heridas existentes. Alineación de las fracturas.

61 IL3 61 Comprobación del estado neurovascular. Inmovilización utilizando los medios más adecuados (férulas, colchón de vacío, etc.) Comprobación del estado neurovascular. Si con alguna de las maniobras se pierden los pulsos o la sensibilidad, se debe volver a la posición anterior o deshacer el vendaje según proceda. En las fracturas abiertas, no se debe intentar reintroducir el hueso protuyente bajo el tejido; sin embargo, se debe realizar la maniobra de alineación igualmente, con lo que, en ocasiones, el hueso se reintroduce. En caso de que una parte del hueso permanezca expuesta, ha de ser cubierta con una gasa estéril y húmeda (procediendo en todo momento al control de la hemorragia si la hubiese). Si, en la valoración neuro-vascular inicial, no se detecta pulso y existen alteraciones sensitivas, se deberá alinear la extremidad para recuperar la circulación; si, tras uno o dos intentos, no se consigue, se inmovilizará y se realizará un traslado emergente al hospital, documentando e informado de ello a la llegada LUXACIONES Las luxaciones son lesiones en las que se pierde de manera permanente el contacto de las superficies articulares, de manera total (luxación) o parcial (subluxación). La diferencia principal en el manejo con respecto a la fractura es que las luxaciones no se alinean ni se reducen en el ámbito prehospitalario, sino que se inmovilizan en la posición encontrada. Una vez en el hospital y tras realizar una radiografía, se realizarán las maniobras de reducción adecuadas; en algunos casos, puede requerirse reducción abierta en quirófano.

62 IL3 62 Ámbito prehospitalario Ámbito hospitalario Luxación o fractura con afectación articular Inmovilización en la posición encontrada Reducción y tratamiento definitivo Fractura de hueso largo (sin afectación articular) Alineación con respecto al eje del hueso Reducción a la posición inicial (manual o quirúrgica) Tabla 8. Esquema general de actuación en función del lugar de actuación y del tipo de lesión. Fuente: elaboración propia MIEMBRO CATASTRÓFICO Y AMPUTACIONES El término miembro catastrófico hace referencia a una lesión compleja, derivada de la transmisión de altas cantidades de energía, que causa lesiones en dos o más de las partes siguientes: 1) piel y músculo; 2) tendones; 3) hueso; 4) vasos sanguíneos; 5) nervios. Las amputaciones completas o incompletas pueden presentarse asociadas a este tipo de lesiones. Se definen como la separación total (completa) o parcial (incompleta) de un segmento del miembro con respecto al resto del cuerpo. El control de hemorragias en la extremidad lesionada o muñón se realizará siguiendo el protocolo ya descrito. En lo referente al cuidado del segmento amputado: debe conservarse cuidadosamente y transportarse junto con el paciente. Es viable durante 4-6 horas a temperatura ambiente, y hasta 18 horas si se enfría. SABÍAS QUE Aunque el segmento amputado no se reimplante, puede ser útil como donante de piel para injertos.

63 IL3 63 Para la manipulación del segmento amputado se tendrá en cuenta: Limpieza del segmento con SF. Envolverlo en una talla o gasa estéril empapada con SF y colocarla dentro de una bolsa de plástico estéril. Colocar la bolsa dentro de un contenedor (preferiblemente hermético) con hielo granizado y agua (temperatura ideal: 4 C). Evitar que se congele y nunca colocarlo en hielo seco LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS LESIONES CERRADAS: CONTUSIONES Las contusiones son lesiones del tejido blando que se presentan por debajo de la superficie de la membrana, mucosa o piel, pero la superficie queda intacta. Habitualmente, la lesión es provocada por un objeto romo que «tritura» el tejido subcutáneo. La epidermis queda intacta, sin embargo, la lesión se extiende hasta una profundidad variable según la fuerza, el tamaño y la duración del mecanismo lesional. En la dermis, las células son dañadas rompiéndose y liberando contenido intracelular, que se añade a la sangre liberada por la rotura de los vasos sanguíneos. Esta colección de líquidos da lugar a la formación de hematomas. La clínica habitual consiste en: Dolor en la zona de la lesión. Inflamación. Equimosis/Hematoma. La clasificación de las contusiones es: 1. er grado: rotura de pequeños capilares con mínima pérdida de sangre. 2.º grado: rotura de vasos sanguíneos mayores, con aparición de hematoma asociado. 3. er grado: rotura y lesión de todas las estructuras bajo la epidermis, con aplastamiento de tejidos subcutáneos. La piel se vuelve muy frágil y se rompe con facilidad.

64 IL3 64 El tratamiento indicado será el siguiente: Contusiones de 1. er y 2.º grado: Crioterapia precoz. Mantener las extremidades elevadas, si es posible. Nunca drenar ni pinchar hematomas. Contusiones de 3. er grado: Inmovilización, como si fuese una fractura. En fases iniciales, puede ser difícil descartar la presencia de lesión ósea asociada hasta que se realice un control radiológico. LESIONES ABIERTAS Las lesiones abiertas son producidas por la rotura de la superficie de la piel o de la membrana mucosa. Pueden dar un sangrado más profuso y se pueden contaminar o infectar dependiendo de su exposición al medio externo. Existen diferentes tipos de lesiones abiertas: Arañazo o abrasiones: pérdida de una porción de epidermis y parte de la dermis. Laceraciones: cortes que pueden llegar hasta el tejido subcutáneo, músculo, los nervios y vasos sanguíneos. Desprendimientos o avulsiones: desprendimientos de un trozo de piel total o parcial. Sangra - do abundante de la herida, donde la circulación puede quedar comprometida en el segmento desprendido. Heridas por punción: el sangrado exterior no suele ser muy grande, ya que la puerta de entrada es pequeña, pero el sangrado interno puede ser importante dependiendo de la zona lesionada. El tratamiento indicado ante una herida abierta consiste en: Control del sangrado (compresión directa o indirecta). Elevación de la extremidad. Prevención de la contaminación adicional. Inmovilización de la región.

65 IL PROFILAXIS ANTITETÁNICA Y ANTIBIÓTICA Se debe asegurar la cobertura antitetánica en los pacientes que han sufrido heridas, especialmente en aquellas con propensión a desarrollar tétanos. En aquellos pacientes en los que la vacunación antitetánica previa sea desconocida o incompleta (< 3 dosis), será necesaria la administración del toxoide de tétanos. Si, además, la herida es complicada, con propensión a desarrollar tétanos, se añadirá la administración de la inmunoglobulina de tétanos. PARA SABER MÁS Las heridas con propensión a desarrollar tétanos son: heridas abiertas, más de 6 h hasta el tratamiento, con destrucción tisular, tejido isquémico o denervado, contaminadas, etc. De igual manera, en ciertos tipos de heridas (fracturas abiertas, contaminadas, etc.), puede ser necesario administrar antibiótico a modo profiláctico.

66 IL MOVILIZACIONES El término movilización se refiere a todos y cada uno de los movimientos a los que se somete a la víctima, desde el primer contacto con esta hasta el transfer hospitalario. De hecho, gran parte del esfuerzo asistencial, en prehospitalaria, tiene ese fin: movilizar al paciente en las mejores condiciones hasta ubicarlo en el centro sanitario más acorde con su patología. Las movilizaciones se dividen en dos grandes grupos: Movilización primaria: De emergencia. Reglada o de rescate. Movilización secundaria: evacuación MOVILIZACIÓN PRIMARIA Se denomina movilización primaria a las movilizaciones iniciales que se deben realizar al paciente durante la valoración primaria. Inicialmente, son maniobras manuales, sin uso de otros dispositivos, que se irán introduciendo si es necesario. Si el paciente está en estado vital o el espacio es excluyente (revisar el tema sobre Valoración primaria ), se efectuarán movilizaciones de emergencia. En el resto de casos, se llevarán a cabo movilizaciones regladas o de rescate MOVILIZACIONES DE EMERGENCIA Las movilizaciones de emergencia son técnicas que se puedan realizar sin uso de material y por una única persona (rescatador). Es necesario que el rescatador tenga una forma física suficiente porque requieren esfuerzos de cargas.

67 IL3 67 Están indicadas en las situaciones siguientes: Espacios excluyentes: cuando el equipo sanitario o la persona interviniente detecta un riesgo inminente no controlable, encontrándose ya al lado de la víctima (sospecha monóxido de carbono, olor a fuga de gas, etc.), por lo que, al huir del escenario y en su huida, aprovechan para rescatar al paciente. Riesgo vital del paciente: aquel paciente que se encuentra en un espacio limitante, y se debe rescatarlo de forma emergente, o bien porque existe un riesgo inminente incontrolable en el escenario donde se encuentra la víctima (persona en el interior de un vehículo donde se ha iniciado un incendio que no se tienen medios para sofocar, etc.), o bien porque su estado es de riesgo vital (persona en interior de vehículo en PCR). Seguidamente, se presentan los sistemas para realizar una movilización de emergencia correcta. ARRASTRE POR AXILAS El nombre indica la acción con la cual se ejecuta esta técnica. También se denomina arrastre por cabeza, ya que es por donde uno se acerca a la víctima. El rescatador introducirá sus brazos para coger y fijar al paciente contra él sujetándolo por las axilas. El arrastre por axilas resulta útil para evacuar a los pacientes que se encuentran en decúbito supino, pero no pueden abandonar por su pie el escenario excluyente donde se encuentran. Si el paciente no se halla en decúbito supino, se deberá girarlo a esta posición. Para pasar de posición inicial de decúbito prono a decúbito supino, se alineará rápidamente el eje cabeza, tronco y extremidades inferiores: Aprovechando la lateralización de la cabeza del paciente, el rescatador se arrodillará a la altura de la cadera de la víctima, en el lateral contrario hacia donde mira esta. Extenderá el brazo de la víctima más cercano a él por encima de la cabeza del paciente. Con una mano, cogerá la parte cervical, para evitar que, al pasar la víctima de decúbito lateral a decúbito supino, esta se golpee la cabeza. La otra mano, la introducirá entre la axila que le queda más alejada para asir el hombro. Una vez cogido el paciente con ambas manos, el rescatador tirará hacia sí a la vez que se retira hacia atrás debido al desplazamiento de la víctima. De este modo, la víctima pasará de decúbito prono a decúbito lateral para acabar en decúbito supino. Se debe vigilar que, en este momento, la cabeza del paciente no se golpee contra el suelo.

68 IL3 68 Con el paciente en decúbito supino, el rescatador se arrodillará detrás de la cabeza del paciente mirando hacia los pies de este. Flexionará una pierna, con una mano sujetará las cervicales del paciente y, la otra mano, libre, la introducirá extendida por el hueco anatómico entre la columna y las clavículas hasta la zona dorsal. Seguidamente, lanzará al paciente hacia delante con la intención de sentarlo. A la vez que hace este movimiento, el rescatador se adelantará levantándose del suelo y flexionando la rodilla que antes tenía apoyada. Teniendo a la persona sentada, el rescatador se pondrá en cuclillas y con las piernas abiertas lo más cerca posible de la espalda del paciente (para servir de respaldo a la víctima). Pasará su mano derecha por debajo de la axila (de la víctima) del mismo lado para sujetar la mandíbula del paciente. La otra mano (izquierda), la pasará también por debajo de la axila izquierda del paciente para coger la muñeca derecha de la víctima. Por último, pegará firmemente el cuerpo de la víctima contra su cuerpo en el momento en que se levante y empezará a caminar hacia atrás, arrastrando a la víctima y retirándola a un espacio no excluyente. ARRASTRE POR LOS PIES La técnica de arrastre por los pies está indicada para desplazamientos cortos sobre terreno liso. Para llevar a cabo esta movilización, el paciente debe estar en decúbito supino, alineado (cabezatronco-extremidades) y con las piernas abiertas; el rescatador se arrodillará entre ellas a la altura de las rodillas. Cogerá un pie y lo colocará debajo de su axila; el otro pie, también lo cogerá con la otra axila. A la vez que aprieta las axilas para fijar los pies contra ellas, con ambas manos agarrará firmemente las zonas poplíteas del paciente. Se levantará con la espalda recta, por lo que el paciente se izará y solo apoyará en el suelo la parte alta de la espalda y la cabeza y, por consiguiente, a la hora de arrastrarlo, habrá menos resistencia. Tirando hacia atrás, retirará a la víctima a un espacio seguro. ARRASTRE COMBINADO DE PIES Y CABEZA En caso de ser dos rescatadores, se pueden utilizar las dos técnicas combinadas. Un rescatador se pone en la zona de la cabeza de la víctima y el otro, en los pies. De forma coordinada, pueden transportar al herido sin necesidad de arrastrarlo.

69 IL3 69 RAUTEK Rautek es la maniobra de excarceración de emergencia cuando la víctima está en el interior de un vehículo. Si la persona afectada es el conductor (o la sentada detrás suyo), una vez abierta la puerta, quitado el contacto para cortar la electricidad, puesto el freno de mano para evitar movimientos, revisados visualmente los pies del conductor por si hubiesen quedado atrapados entre los pedales (si fuese así, este sería el momento de liberarlos manualmente tirando de ellos hacia atrás), y liberado el cinturón de seguridad de la víctima, el rescatador se situará de forma lateral (fuera del coche) e introducirá su brazo izquierdo por debajo de la axila izquierda del conductor, buscando con la mano asir firmemente el arco maxilar, y tirando hacia atrás, dejará la cabeza del conductor apoyada en el reposacabezas. El rescatador, con su mano derecha, cogerá la parte cervical trasera (su mano izquierda continúa por debajo de la axila izquierda cogiendo el maxilar inferior) y, con ambas manos, desplazará al paciente hacia delante con la intención de acercarlo lo máximo al volante. En el espacio que quedará entre el asiento y la espalda del paciente, el rescatador fijará la espalda del conductor con su tórax e, introduciendo su mano derecha por debajo de la axila derecha de la víctima, le cogerá el brazo izquierdo a la altura de la muñeca; este será su punto de agarre. Fijará al conductor contra su tórax, apoyando la cabeza de este sobre su hombro izquierdo y, al estar situado con las piernas semiflexionadas, al erguirse y tirar hacia atrás, lo arrastrará fuera del habitáculo. En las víctimas que se encuentren en los asientos del lado del copiloto y posterior a este, la colocación de brazos y manos será la contraria a la descrita en el asiento del conductor y el de detrás MOVILIZACIONES REGLADAS O DE RESCATE La fase de rescate se realiza en víctimas estabilizadas, en lugares limitantes y seguros hasta el vehículo encargado de su evacuación al centro sanitario adecuado. Para ello, se cuenta con distintos elementos que se utilizarán en función de múltiples parámetros (distancia hasta la unidad de evacuación, tipo de unidad terrestre, aérea etc., peso de la víctima, orografía del terreno, etc.).

70 IL3 70 COLLARÍN CERVICAL Tras la contención y la alineación manual del segmento cervical, una de las primeras técnicas que se debe realizar será la inmovilización de dicho segmento. Existen diferentes modelos de collarines en el mercado, pero es el Stifneck el que prevalece en estos momentos. Se dispone de dos tipos: Simple, de diferentes tallas. Select, cuya ventaja es contener en una sola unidad cuatro tallas. Ambos modelos son rígidos, de fácil almacenamiento y con una amplia apertura frontal. La colocación correcta, sin embargo, no garantiza la total inmovilidad del cuello, limita correctamente los movimientos de flexión y extensión, pero no la rotación. Minimiza la compresión de las vértebras y permite manipular, sin retirarlo, la tráquea y la zona del pulso carotídeo. INMOVILIZADOR LATERAL DE CABEZA DAMA DE ELCHE SABÍAS QUE El inmovilizador lateral de cabeza Dama de Elche es un excelente complemento al collarín cervical y a la tabla espinal larga. Se usa sobre todo en rescates que se prevean complicados o dificultosos y cuando no sea posible complementar la inmovilidad del collarín con un control manual del segmento cervical. Consta, según modelo, de tres piezas acolchadas: La base que se fija a la tabla: existen modelos con rellenos a varias alturas que facilitan una correcta posición neutra del cuello. Dos bloques laterales, con amplios orificios a la altura de los oídos, que se fijan a la base. Dos correas (una pasando por la frente de la víctima y la otra, por el mentón) que cierran e inmovilizan todo el bloque garantizando casi completamente la inmovilidad de la columna cervical. TABLEROS ESPINALES El tablero espinal es, sin duda, una de las herramientas que más uso tiene en la fase de rescate. Complementado por el collarín cervical, el inmovilizador lateral, sujeto por unas correas adecuadas, forma en su conjunto el elemento más seguro y fiable para el rescate de heridos.

71 IL3 71 Se fabrica en material plástico, aunque todavía es posible ver alguno en madera. Consta de una única pieza rígida, ligera y con una superficie lisa que permite deslizar a la víctima por ella; presenta unas perforaciones a ambos lados y en toda su extensión que sirven como asideros, así como puntos de sujeción; estos se encuentran sobreelevados para su segura manipulación. El tablero espinal es el elemento de elección en múltiples maniobras de recogida del paciente: Supinación a tabla. Log-roll. Puentes laterales. Puente simple y mejorado. Puente holandés. SABÍAS QUE El tablero espinal tiene una especial relevancia en las maniobras de extracción de vehículos. CAMILLA DE CUCHARA, TELESCÓPICA O TIJERA Se trata de un elemento metálico que consta de dos partes separables entre sí longitudinalmente y ajustables telescópicamente en su longitud. Es de gran utilidad para la recogida de pacientes en decúbito supino cuando se dispone de pocos efectivos humanos; prácticamente solo con dos rescatadores es posible efectuar la carga del paciente. Por su diseño, en forma de cuchara, se coloca por separado bajo la víctima sin apenas ejercer ningún movimiento sobre ella. Se unen las dos partes con los elementos de ensamblaje. Como efectos negativos cabe indicar que los mecanismos de ensamblaje, a veces, bajo el peso de la víctima, dificultan su unión y separación ocasionando movimientos bruscos no deseables, además de contar con un límite de peso menor que la tabla espinal. CORREAS Se usan para fijar a la víctima a los dispositivos de rescate (tabla o cuchara). Existen varios tipos: Simples: correas ajustables con cierre fácil y seguro. Similares a un cinturón de seguridad. Se pueden fijar de forma simple (circulares sobre los puntos de cierre) o disponerlas formando un arnés.

72 IL3 72 Compuestos tipo araña : sistemas de correas regulables longitudinalmente que se adaptan con un sistema de cierre tipo velcro. Son perfectas para el rescate, pero, cuando las especiales características del terreno fuerzan a efectuar inclinaciones por encima de los 30, no garantizan una fijación completa sobre la tabla de recate. FÉRULA ESPINAL La férula espinal (también llamada férula de Kendrick) está indicada en pacientes en sedestación en el interior del vehículo, con indicios suficientes de lesión medular, hemodinámicamente estables y cuya extracción posterior no sea posible. Se trata de un corsé articulado que permite inmovilizar el eje cabeza-tronco. Está formada, en su pieza principal, por unas alas cefálicas y otras toracicoabdominales. Tiene 5 correas (3 en la zona del tronco y 2 inguinales) que permiten asegurar al paciente y traccionar de él con tres asas equipadas para ello. Dispone de una almohadilla para rellenar, si es necesario, el hueco entre la cabeza y la férula. Conjuntamente con el collarín cervical, las alas cefálicas inmovilizan el sector cervical cerrándose con unas cintas que pasarán por la frente y el mentón. Las tres correas centrales (codificadas por colores) se cierran: primero, la central; luego, la inferior; la correa superior se ajustará justo antes de mover a la víctima. SABÍAS QUE En pacientes muy inestables, debido al tiempo de colocación, no se aconseja el uso de la férula espinal. FÉRULA PÉLVICA De reciente implantación, muy pocas unidades disponen de ella. Es un mecanismo fabricado en nilón, de ajuste circunferencial efectivo para tratar las fracturas de pelvis; disminuye el dolor y la pérdida hemática por lo que baja la morbimortalidad de estas.

73 IL3 73 PARA SABER MÁS Si no se dispone de férula pélvica, la pelvis se fija usando sábanas como método alternativo. INMOVILIZADORES PERIFÉRICOS Se dispone de una amplia variedad de dispositivos, cuyo objetivo principal es una buena inmovilización de miembros. Idealmente, el sistema debe incluir una articulación distal y otra proximal al punto de lesión, de fácil y rápida inserción, adaptables a las diferentes lesiones. Férulas de vacío: tienen forma de bolsas estancas con una válvula de vacío, rellenas de bolitas de polietileno, que permite variar el aire de su interior obteniendo una férula rígida moldeable. Férulas rígidas: de diferentes materiales, plásticos, aluminios kramer deformables; permiten adaptarse a cualquier lesión. Férulas hinchables: en desuso en España, se pinchan con facilidad y ejercen, en ocasiones, demasiada presión sobre el foco de lesión. Férulas de tracción: diseñadas para efectuar una tracción mecánica lineal para fracturas de fémur diafisarias. Inmovilizadores de hombro: tipo Gilchrist. De tela, fáciles de colocar, inmovilizan el codo y el hombro. SILLA DE RESCATE Se usa para pacientes en los que se descarte lesión en la columna, por lo que su uso es casi exclusivo para pacientes no traumáticos. Son plegables, ligeras y dotadas de unas pequeñas ruedas que facilitan el transporte del paciente. COLCHÓN DE VACÍO Estructura estanca, rellena de bolitas de polietileno, con una válvula que permite extraer el aire de su interior compactándolo y generando un molde rígido que se adaptará a las curvaturas de todo el cuerpo. SABÍAS QUE El colchón de vacío es un elemento inmovilizador general que rara vez se utiliza en la fase de rescate, quedando su uso prácticamente relegado para el traslado dentro de la unidad de evacuación elegida.

74 IL3 74 Con anterioridad a la recepción del paciente y sobre la camilla de traslado, se repartirán equitativamente las bolitas por todo su interior y se colocará una sábana entre el paciente y el colchón, lo que facilitará el transfer hospitalario. Una vez colocado el paciente, se cierra sobre la víctima el sistema de correas que tiene el propio colchón y se realiza el vaciado del aire. El ajuste del colchón de vacío debe llevarse a cabo de modo que permita la monitorización del paciente, el control de accesos venosos u otros dispositivos (sondas, etc.). PARA SABER MÁS El colchón de vacío, además de sus funciones inmovilizadoras, también proporciona aislamiento térmico, cinético (minimiza las vibraciones) contribuyendo a mejorar el confort durante la evacuación EVACUACIÓN SECUNDARIA TRASLADO EN AMBULANCIA El objetivo del sistema de emergencias médicas es realizar el traslado de un modo seguro y cómodo para el paciente. Para llevar a cabo esta finalidad, entran en función varios mecanismos: 1. Siempre que se traslade a un paciente en la camilla, se tiene que aplicar una sujeción física de seguridad. Las camillas deben incluir tres correas de sujeción que irán distribuidas por el cuerpo de la forma siguiente: A la altura del tórax, que pasará por debajo de las axilas y deberá ir abrochada sin demasiada tensión para facilitar la respiración del paciente. A la altura de la cadera. En las piernas, por encima de las rodillas. 2. La sujeción de la camilla a la ambulancia se efectúa a través de la bancada. Existen varios tipos: Bancada raíl portacamillas: plataforma sujeta al suelo de la ambulancia con una rampa para facilitar la carga y descarga de la camilla. Como inconveniente, tiene que la posición del paciente es muy baja y los sanitarios trabajan agachados.

75 IL3 75 Bancada mecánica: plataforma sobreelevada con un sistema manual de desplazamiento lateral (facilita la movilidad de los sanitarios a ambos lados del paciente) y movimiento de elevación y descenso para facilitar la carga y descarga de la camilla en la ambulancia. Como inconveniente, se debe destacar el sobreesfuerzo de los sanitarios para realizar las tareas de carga y descarga de la camilla y las vibraciones que sufre el paciente cada vez que la camilla se ancla a la bancada mecánica. Bancada eléctrica: igual que la anterior, pero de accionamiento electromecánico, por lo que, en el proceso de carga, su movimiento es más uniforme y el paciente no sufre vibraciones. Bancada hidráulica: de tipo mecánico, pero permite que la camilla se pueda elevar, poner en posición de Trendelenburg y de antitrén. Tiene la opción de absorber parte de las vibraciones del vehículo durante el traslado del paciente. SABÍAS QUE La primera evidencia de una ambulancia data del siglo X: consistía en una hamaca emplazada en un carro tirado por caballos MANIOBRAS DE TRANSFERENCIA HOSPITALARIA DEL PACIENTE El objetivo es realizar esta maniobra, de la camilla de la ambulancia a la cama del hospital, de forma segura y cómoda, tanto para el paciente como para los profesionales. Esta movilización se puede realizar de diferentes formas: Sin material: se utilizarán únicamente las manos de los sanitarios. Material no específico (de fortuna): se empleará una sábana, manta o similar, que se encuentre bajo el paciente. Es importante asegurarse de que este material esté en perfecto estado y que aguante el peso del paciente. Material específico: se usará una tabla de transferencia. Este método es el mejor de todos. Se trata de un tablero rígido o semiflexible que se usa para mover a un paciente tumbado de una camilla a una cama (y viceversa) que estén a la misma altura o ligeramente más baja la superficie a la que se va a pasar. Las tablas de transferencias suelen ser de plástico, por el lado del paciente es deslizante y el otro (el que queda hacia las camillas), antideslizante. Se puede usar conjuntamente con las sábanas para reducir la fricción entre el paciente y la tabla. SABÍAS QUE El 84 % del personal sanitario ha sufrido lesiones músculo-esqueléticas debido a sobreesfuerzo.

76 IL INMOVILIZACIONES Las técnicas de inmovilización durante la asistencia prehospitalaria al enfermo traumático tienen como objetivos: Atenuar los efectos de una posible lesión primaria. Evitar producir lesiones secundarias. Para realizar una buena manipulación de estos pacientes, es necesario: Dominar los dispositivos existentes: conocer y saber usarlos. Los dispositivos actualmente disponibles permiten diferenciar técnicas específicas para la primera movilización, para el transporte posterior y para el transfer hospitalario. Realizar las técnicas manuales correctamente. Ambas necesidades se complementan y son imprescindibles para evitar lesiones potenciales con secuelas invalidantes. PARA SABER MÁS Las técnicas de inmovilización se utilizan indistintamente en adultos o en niños teniendo en cuenta que el peso y tamaño de estos últimos los hace más fácilmente manejables. Los criterios de decisión que condicionan la inmovilización de un paciente traumático y determinan la actuación son: El estado clínico en el que el paciente se encuentra: vital, inestable y estable. El espacio físico, entorno o ambiente en el que se halla el paciente: excluyente, limitado y seguro. Los recursos de los que se dispone para la inmovilización: materiales y humanos.

77 IL PRINCIPIOS TEÓRICOS La inmovilización debe cumplir los supuestos siguientes: Colocación fácil: los dispositivos utilizados en la inmovilización deben ser de uso y colocación prácticos y rápidos. Rigidez suficiente: han de ofrecer una rigidez que estabilice con garantías suficientes la zona lesionada. No iatrogénica: la inmovilización llevada a cabo por los equipos asistenciales no debería, en ningún caso, provocar lesiones secundarias derivadas de la manipulación RECOGIDA E INMOVILIZACIÓN DE TRAUMATIZADOS Es necesario asegurar el alineado de los ejes anatómicos, seguir el concepto de bloque: cabezacuello-tronco-cadera. Por otro lado, cabe tener presente lo siguiente: No flexionar o hiperextender a las víctimas. El cuello deberá estar en posición neutra. Se utilizará un plano duro para el rescate. La recogida se llevará a cabo con un número suficiente de personal. Se usará un colchón de vacío para el transporte CRITERIOS DE MOVILIZACIÓN/INMOVILIZACIÓN En el medio prehospitalario, el entorno físico es, sin duda, el aspecto diferencial que condiciona la actuación de los equipos intervinientes de forma que estos pueden actuar o no en función de si este es peligroso, incontrolable o, por el contrario, seguro o controlable. El espacio del que se dispone, amplio o angosto, para valorar y asistir a la víctima es, si cabe, más determinante para los equipos asistenciales. Teniendo en cuenta los aspectos puramente espaciales, por su relevancia en el tema que nos ocupa, se han establecido dos subdivisiones y, de ello, dos algoritmos de decisión y actuación de los asistenciales sanitarios: Entorno limitante: inicialmente pensado para el interior de vehículos; puede aplicarse (con algunas modificaciones) a cualquier espacio en que uno no puede moverse libremente. Entorno ilimitado: paciente sobre un espacio en que no existen limitaciones de movimientos (por ejemplo, un motorista caído sobre una carretera).

78 IL3 78 En un entorno excluyente, los equipos sanitarios no pueden actuar: solo cabe realizar maniobras de retirada. Únicamente actuarán/permanecerán en esos entornos los equipos de intervención especializada (bomberos) ENTORNO LIMITANTE (ALGORITMO 1) SI EXISTE UN PELIGRO INCONTROLABLE O INMINENTE Si existe un peligro incontrolable o inminente para la víctima o para los profesionales sanitarios (por ejemplo, el interior de un vehículo con conato de fuego o un edificio en construcción con materiales inestables precipitándose en la vertical de la víctima), en estos supuestos, la prioridad es sacar a la víctima de forma inmediata, del peligro potencial. En el primer caso, se sacará a la víctima del vehículo con la maniobra de Rautek mientras que, en el segundo caso, se la arrastrará a un lugar seguro. Una vez fuera de peligro, se tiene a un paciente en decúbito supino en una zona segura y se pasará al algoritmo 2 (entorno controlado, paciente en decúbito supino). SI NO EXISTEN PELIGROS EN EL ENTORNO Dentro de este grupo, se considera aquellas zonas en las que los equipos asistenciales sanitarios no tienen un espacio adecuado o es insuficiente para trabajar con comodidad y que, por las características de dicho entorno, no existe riesgo o peligro inminente para la víctima o para los profesionales sanitarios. EJEMPLO El interior de un vehículo deformado sin ningún peligro añadido o bien un cuarto de baño en reformas en el que se ha precipitado un paleta. En estos casos, la prioridad de la actuación será valorar a la víctima (ABCDE) con control del segmento cervical (CSC) manual para determinar en qué estado clínico se encuentra. 1. Estado vital (parada cardiorrespiratoria PCR o situaciones periparada): en caso de que se encuentre en estado vital, uno deberá preguntarse si el entorno permite hacer maniobras de resucitación: Si el espacio lo permite, se empezarán las maniobras de resucitación, hasta que el paciente se recupere, o sea, exitus.

79 IL3 79 Si el espacio no lo permite, se realizará una retirada emergente (Rautek en coches, arrastres en otros entornos) que finalizará con un paciente en decúbito supino en un espacio ilimitado por lo que se pasará al algoritmo Paciente inestable: se iniciarán las medidas de estabilización in situ. Una vez efectuadas las maniobras mínimas necesarias de estabilización, se procederá a la retirada del entorno buscando el equilibrio entre máxima protección del paciente con las mínimas movilizaciones. En vehículos, siempre se priorizará la extracción posterior (por la zona de atrás del vehículo, si es posible) sobre el resto: extracción lateral (por la puerta de la víctima), contralateral (por la puerta contraria, pero de su mismo segmento), posterolateral (por la puerta de su mismo lado, pero del segmento posterior al que se encuentra). Si se consigue estabilizar al paciente, se procederá a valorar clínica compatible con lesión medular aguda (LMA). Si está presente o existe una duda razonable de LMA, se movilizará al paciente con un inmovilizador de columna tipo Ferno KED combinado con tabla de rescate, para pasarla sobre el colchón de vacío o la camilla para el traslado (véase el algoritmo 2 a partir de pase a tabla). Si el paciente no se estabiliza, no se debe perder tiempo valorando clínica compatible con LMA y se movilizará a la víctima sobre la tabla de rescate siguiendo siempre el criterio de extracción posterior prioritaria sobre extracción lateroposterior y esta última, prioritaria sobre la lateral o contralateral. Una vez sobre la tabla, se procederá como en el caso anterior (véase el algoritmo 2 a partir de pase a tabla). SABÍAS QUE El criterio de priorizar la extracción posterior se establece basándose en que, con esta extracción, solo se debe deslizar al paciente y no es preciso girar sobre su eje. En la posterolateral, es preciso un pequeño giro y, en las laterales y contralaterales, se exige un giro de Paciente estable: se procede como en el caso de paciente inestable que se ha conseguido estabilizar (apartado anterior 2a).

80 IL3 80 El medio prehospitalario requiere una gran dosis de creatividad. Con frecuencia, es preciso adaptar los dispositivos existentes al entorno de la víctima. A menudo son necesarias actuaciones previas y/o complementarias tales como: Rotar a la víctima. Descapotar el vehículo. Extracciones laterales. Extracciones posteriores. Dispositivos tan controvertidos e infrautilizados como el Ferno KED y su reciente evolución técnica plantean la necesidad de revisión de contenidos así como de modificaciones en los algoritmos de actuación.

81 IL3 81 Peligroso incontrolable RAUTEK Entorno limitante No peligroso controlable ABC ABC Control cervical Sí PR? - PCR? PR? - PCR? No Control segmento cervical Sí SVI No estable Estabilización in situ Estable Clínica LMA? Estable? Sí o? No Acceso posterior? Acceso posterior? No Acceso lateral? Sí Extracción posterior TABLA No Acceso lateral? Sí Rotación manual TABLA Extracción lateral No Descapotar TABLA Extracción posterior Sí Ferno KED Rotación a TABLA Extracción lateral Figura 4. Algoritmo 1. Fuente: elaboración propia ENTORNO ILIMITADO (ALGORITMO 2) SI EL ENTORNO ES PELIGROSO E INCONTROLABLE EJEMPLO El caso de un motorista que ha caído en la calzada al lado de la moto que está perdiendo combustible, o un motorista caído en la calzada al lado de la moto en conato de incendio.

82 IL3 82 En estos supuestos, la prioridad es evacuar a la víctima del peligro, de forma inmediata, arrastrándola, en la misma posición que la encontremos; fuera de la zona de riesgo, a una distancia prudencial y segura, se pasará a actuar como si se estuviera en un entorno controlado. SI EL ENTORNO ESTÁ CONTROLADO Se llevará a cabo valoración ABCDE con CSC, para determinar el estado vital. 1. Situación clínica vital (PCR): a. Si está en decúbito supino, se realizará CSC; se procederá a retirar (si lleva) el casco de forma reglada y se iniciarán maniobras de reanimación (soporte vital SV ) hasta recuperación (pasar a situación clínica inestable) o exitus. b. Si se encuentra en decúbito prono o lateral, se rotará a la víctima a decúbito supino, con CSC, y se procederá como en el paso anterior. 2. Situación clínica inestable y situación clínica estable: a. Si está en decúbito supino: se estabiliza al paciente hasta pasarlo a un dispositivo de recogida cuando sea necesario, siempre con CSC y manteniendo la alineación cabezacuello-tronco. Si la superficie es: Regular y homogénea (tipo asfalto), el material de recogida de elección es la camilla de cuchara (requiere poco personal y poca movilización de la víctima). Irregular, se utilizarán los puentes para pasarla a la tabla espinal. Existen dos tipos de puentes: Holandés modificado. Puente lateral o bandeja lateral. b. Si está en decúbito prono o lateral: se girará a la víctima con CSC, vigilando que no se desalinee el eje cabeza-cuello-tronco, sobre la tabla espinal (o tabla de rescate) como dispositivo de recogida. Esta maniobra recibe el nombre de log-roll sobre tabla. Una vez el paciente es recogido (con camilla de cuchara o con la taba de rescate), se debe tomar la decisión de qué dispositivo de transporte se utilizará. Si se determina que es: Un paciente politraumático o se tiene sospecha de LMA, el dispositivo de elección será el colchón de vacío sobre la camilla de la ambulancia. Un paciente que no presenta lesiones graves (o, a lo sumo, alguna fractura periférica sin compromiso), se puede elegir pasarlo directamente a la camilla de la ambulancia sin usar el colchón de vacío; en dicho caso, es necesario asegurar su cabeza con un dispositivo que impida la rotación de rescate (inmovilizador lateral de cabeza).

83 IL3 83 En un entorno ilimitado, el personal asistencial sanitario está más expuesto, si cabe, a riesgos y/o peligros no detectados, puesto que se suele focalizar la atención en la víctima discriminando en gran medida el entorno. Peligroso incontrolable Entorno ilimitado No peligroso controlable Arrastre Posiciones iniciales Decúbito lateral (ABC) Decúbito prono (ABC) Decúbito supino (ABC) PR? - PCR? PR? - PCR? PR? - PCR? No Sí Sí No Sí No Rotación a DSA Extracción del casco (si procede) CSC Extracción del casco (si procede) CSC Extracción del casco (si procede) CSC SVI Log-roll a tabla en decúbito supino Extracción del casco (si procede) CSC SVI Puente y tabla rescate Clínica LMA y/o politraumatizado? No Superficie plana y/o espacio suficiente para rotar? Sí Camilla palas Sí o? No Estabilización S/P Colchón de vacío Inmovilización de fracturas periféricas SVI = soporte vital inmediato DSA = decúbito supino anterior S/P = según protocolo Camilla Figura 5. Algoritmo 2. Fuente: elaboración propia.

84 IL3 84 PIENSA UN MINUTO 1 de enero 6:30 a. m. Aviso del 112 de salida de vía de un vehículo. A nuestra llegada, nos encontramos el vehículo fuera de la calzada atravesado por un guardarraíl: Imágenes cedidas por: M. Isabel Martínez, DUI del Sistema de Emergencias Médicas de Cataluña (2014). Conductor dentro del vehículo: vía aérea permeable (no presencia de vómitos ni sangre), taquipneico, no respiración paradójica, taquicárdico, ausencia de pulsos femorales, consciente, desorientación temporo-espacial, fetor enólico, pupilas isocóricas, medias, normorreactivas, no se puede completar la valoración de hemorragias presentes. Atra - pado por ambas extremidades inferiores. A la vista de las imágenes: Qué clasificación tiene el entorno de la víctima? Es un paciente estable? Cuál será nuestra actuación antes de la extracción? Cuál será nuestra actuación después de la excarceración?