Caso 1. Descripción. Antecedentes personales. Hábitos tóxicos: Tratamiento habitual: Historia oncológica

Transcripción

1 Casos Clínicos 1. Carcinoma epidermoide de orofaringe T4aN3M0. Estadio IVa 2. Carcinoma epidermoide de amígdala, estadio T3 N2b M0 3. Carcinoma epidermoide de amígdala, estadio T3-4 N1 M0 4. Cáncer de cabeza y cuello 5. Carcinoma epidermoide laringofaringeo, estadio T4 N2c M1

2 Caso 1 Descripción Antecedentes personales Varón de 50 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. EPOC. No HTA. No DM. No dislipemias. Fracturas costales múltiples tras caída en Crisis convulsivas. Intervenciones quirúrgicas: -1983: - Amputación del primer dedo del pie izquierdo por accidente de tráfico : - Quiste pilonidal abscesificado : - Hematoma extradural drenado mediante craneotomía parietal izquierda; desde entonces, crisis convulsivas. Hábitos tóxicos: Fumador de 20 cigarrillos/día. Exbebedor importante. Un ingreso por delírium trémens. Tratamiento de deshabituación alcohólica. Tratamiento habitual: Triptizol 300 c/8h, Neosidantoína 100 mg c/8h, Omeprazol 20 c/24h, Nolotil 1 comp/8h. Historia oncológica Odinofagia, disgeusia y disfonía progresiva desde hacía 5 meses. Ingresa para estudio. Exploración ORL: Lesión en fosa amigdalina izquierda.

3 Casos Clínicos. Caso 1 TAC cérvico-facial: Tumoración de aproximadamente 9 cm que se extiende desde la fosa amigdalina izquierda hasta el seno piriforme, a la altura del vestíbulo laríngeo. Afecta a la fosa amigdalar, extendiéndose hacia la fosa posterior de la faringe, vallécula y seno piriforme homolateral. Pérdida de los planos grasos de separación de las estructuras vasculares del compartimento carotídeo. Probable afectación del músculo genohioideo y milohioideo del lado derecho. Adenopatía metastásica en cadena yugular interior izquierda de más de 6 cm. TAC torácico: Signos de enfisema centrolobular y paraseptal e imágenes sugerentes de fibrosis pulmonar. Ecografía abdominal: Hígado, riñones y páncreas de características normales. Sin otros hallazgos de interés. Panendoscopia y broncoscopia: Se visualizaron naso, oro e hipofaringe, laringe, esófago y bronquios, encontrándose únicamente la tumoración descrita, de la que se tomó biopsia. Bioquímica: Glu 85 mg/dl, Cre 1 mg/dl, Urea 23 mg/dl, Ca 8.9 mg/dl, Mg 2.2 mg/dl, Na 145 mmol/dl, K 4 mmol/dl, BiT 1.1 mg/dl, BiD 0.1 mg/dl, AST 18 U/L, ALT 12 U/L, LDH 238 U/L. Hemograma: Hb 13.3 g/dl, leucocitos 9970/μL, neutrófilos 6620/μL, plaquetas /μL. Coagulación: TP 82%, TTPA 36.5 segundos, fibrinógeno 301 mg/dl. E. Física: BEG. ECOG 1. Consciente y orientado. Normocoloración cutaneomucosa. Bien nutrido, hidratado y perfundido. CyC: Pupila IC y NR. No IY. Ligera asimetría facial. Adenopatía laterocervical de más de 6 cm. AC: RsCsRs a 75 lpms, sin soplos. AP: MVC, sin ruidos añadidos. Abdómen: Blando, depresible, no doloroso. Sin masas ni megalias. RHA presentes. EEII: Sin edemas ni TVP. Amputación traumática del primer dedo del pie izquierdo.

4 Curso Online de los Carcinomas de cabeza y cuello TX: No puede evaluarse tumor primario. AP: Carcinoma epidermoide de orofaringe T0: No hay prueba de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor 2 cm en dimensión mayor. T2: Tumor > 2 cm pero 4 cm en dimensión mayor. T3: Tumor > 4 cm en dimensión mayor. T4a: Tumor invade la laringe, el músculo profundo o extrínseco de la lengua, el pterigoideo medio, el paladar duro o la mandíbula. T4b: Tumor invade el músculo pterigoideo lateral, las placas pterigoideas, la nasofaringe lateral o la base del cráneo o cubre la arteria carótida. N0: Ausencia de adenopatías. N1: Adenopatía única lateral 3 cm. N2: N2a: Adenopatía única, homolateral de cm. N2b: Más de una adenopatía homolateral 6 cm. N2c: Contralateral o bilateral 6 cm. N3: Adenopatías 6 cm. M0: Sin evidencia de metástasis a distancia. M1: Presencia de metástasis a distancia. T4a N3 M0

5 Casos Clínicos. Caso 1 Diagnóstico Carcinoma epidermoide de orofaringe T4aN3M0. Estadio IVa Qué opción terapéutica le parece más adecuada? a. Cirugía. b. Cirugía seguida de RT local. c. Cirugía seguida de RT local y de QT adyuvante. d. Tratamiento neoadyuvante para reducir el tamaño tumoral y poder operarlo. e. Tratamiento neoadyuvante, seguido de quimiorradioterapia. Tratamiento Tratamiento del CCC localmente avanzado irresecable Irresecabilidad Depende del tumor, del paciente y del centro. Se acepta: aquel que presente una gran extensión local o ganglionar y cuyo tratamiento quirúrgico suponga una gran mutilación o una posibilidad de curación < 30-40%. Cavidad oral Orofaringe Hipofaringe Laringe Afectación ganglionar Tumores T4 o T3 con zonas de displasia. Tumores T4 o tumores con afectación extensa de base de lengua. Tumores T4 o tumores T3 próximos al plano vertebral. Tumores con extensión extralaríngea. N2 con adenopatías fijas a estructuras vasculares y nerviosas. Afectación N2 bilateral extensa. Presencia de N3. Ensayo XRP6976F/2503 Ensayo clínico fases II/III aleatorizado, multicéntrico de quimioterapia de inducción con la combinación docetaxel, cisplatino y 5-fluoruracilo (TPF) versus El esquema cisplatino y 5-fluoruracilo (PF), ambos seguidos de tratamiento concomitante con cisplatino y radioterapia convencional versus Tratamiento concomitante con cisplatino y radioterapia convencional, en el tratamiento de pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello localmente avanzado, no resecable.

6 Curso Online de los Carcinomas de cabeza y cuello Estratificación: Sitio primario Ganglio Centro R A N D O M I Z A C I Ó N T P F P F 75 mg/m 2 75 mg/m mg/m 2 5d 75 mg/m mg/m 2 5d Cisplatino 100 mg/m 2 c/21d Cisplatino 100 mg/m 2 c/21d Radioterapia diaria Cirugía de N y/o Enfermedad residual si posible Ensayo XRP6976F/2503: Ensayo clínico fases II/III aleatorizado, muldcéntrico de quimioterapia de inducción con la combinación docetaxel, cisplajno y 5- fluoruracilo (TPF), versus Radioterapia el esquema diaria cisplajno y 5- fluoruracilo (PF), ambos seguidos de tratamiento concomitante con cisplajno y radioterapia convencional versus tratamiento concomitante con cispladno y radioterapia convencional, en el Ensayo tratamiento XRP6976F/2503: de pacientes Ensayo clínico con fases carcinoma II/III aleatorizado, escamoso multicéntrico de cabeza de y quimioterapia cuello localmente de inducción con la avanzado, combinación no docetaxel, resecable. cisplatino y 5-fluoruracilo (TPF), versus el esquema cisplatino y 5-fluoruracilo (PF), ambos seguidos de tratamiento concomitante con cisplatino y radioterapia convencional versus tratamiento concomitante con cisplatino y radioterapia convencional, en el tratamiento de pacientes con carcinoma Peso: escamoso de kg, cabeza Talla: y cuello 1.60 localmente cms, SC: 1.5. avanzado, no resecable. Peso: kg, Talla: 1.60 cms, SC: 1.5. Docetaxel 112 mg, d1 CDDP 112 mg, d1 5FU 1120 mg pc de 5d x 3 ciclos RT, 70 Gy, 2 Gy/día CDDP 150 mg d1, 22, 43

7 Casos Clínicos. Caso 1 R tras 1. er ciclo de TPF RC en T R tras 1. er ciclo de TPF RC en T Recibió los 3 ciclos de neoadyuvancia con buena tolerancia Valorado por ORL: RCC y RGC Inició quimiorradioterapia concomitante

8 Curso Online de los Carcinomas de cabeza y cuello Cisplatino concomitante con RDT Tras 2.º ciclo: nefropatía por cisplatino Bioquímica: Glu 98 mg/dl, Urea 130 mg/dl, Cre 2.6 mg/dl, Ca 8.7 mg/dl, Mg 1.2 mg/dl, Na 128 mmol/ml, K 4.1 mmol/l, BiT 0.80 mg/dl, AST 20 U/L, ALT 10 U/L, LDH 393 U/L, Osm 251 mosm/kg. Hemograma: Hb 9.6 g/dl, leucocitos 5700/μL, neutrófilos 4600/μL, plaquetas /μL. Dosis de cisplatino: (112 mg x 3 ciclos) + (150 mg x 2 ciclos) = 636 mg (> 400 mg) -No - administración de otras sustancias nefrotóxicas. Tratamiento: Suspensión de cisplatino, hidratación, diuresis forzada, reposición Mg+ y del resto de iones. Ingresa: Reposición hidroelectrolítica: Gluconato cálcico i.v. Sulfato magnésico i.v. ClK i.v. Albumina i.v. Ascenso lento pero progresivo de los niveles de Na, Mg, Ca, Cl, albumina y osmolaridad. Mejoría del estado general : Hb: 7 g/dl Transfusión de 2 CH Urea: 108; Cr: 1.5 y posteriormente normalización Tubulopatía por cisplatino Citostático más nefrotóxico. Produce deterioro de la función renal dependiente de la dosis (toxicidad acumulativa). A dosis habituales produce disfunción renal leve y reversible, aunque con el tratamiento repetido puede producir lesión renal permanente. Toxicidad limitante de dosis. Dato más precoz y sensible: descenso del aclaramiento de creatinina. Daño en el segmento proximal de la nefrona, alterando la difusión renal y los mecanismos de trasporte de diferentes sustancias. La toxicidad tubular se manifiesta por hipomagnesemia, hipopotasemia, hipocalcemia e hiponatremia. Las alteraciones pueden persistir de forma crónica. Se incrementa en pacientes diabéticos y en alcohólicos. Anatomía patológica: -Necrosis - tubular. -Esclerosis - glomerular. -Fibrosis - intersticial.

9 Casos Clínicos. Caso 1 Clínica: Derivada de las alteraciones hidroelectrolíticas: 1. Alteraciones neuromusculares: hiperreflexia, tetania, temblor, parestesias, Sd. de Chvóstek, Trousseau, etc. 1,2,3 2. Alteraciones psiquiátricas: astenia, demencia, cuadro extrapiramidal, depresión 3. Alteraciones gastrointestinales: anorexia, náuseas y vómitos, dolor abdominal difuso, diarrea 4. Alteraciones cardiovasculares: hipotensión, IC refractaria 5. Alteraciones electrocardiográficas: aumento QT, ensanchamiento y disminución amplitud onda T, acortamiento ST, arritmias Tratamiento: Hidratación y reposición electrolítica: corregir Mg El magnesio: papel en el mantenimiento del K intracelular. Evita tetania: la hipopotasemia tiene un efecto estabilizador de membrana y evita la hiperexcitabilidad. 10.º día del ingreso: Bioquímica: Glu 92 mg/dl, Urea 22 mg/dl, Cre 1.32 mg/dl, Ca 8.8 mg/dl, Mg 1.9mg/dl, Na 140 mmol/ml, K 4.8 mmol/l, BiT 0.56 mg/dl, AST 8 U/L, ALT 10 U/L, LDH 308 U/L, Osm 280 mosm/kg. Hemograma: Hb 9.5 g/dl, leucocitos 6060/μL, neutrófilos 5600/μL, plaquetas 90000/μL. Se reinicia RT, sin CDDP en el 43d. Presentó mucositis grado II, que evolucionó favorablemente. Tratamiento: Metamizol, fluconazol, clorhexidina. 18.º día de ingreso: Bioquímica: Glu 87 mg/dl, Urea 21 mg/dl, Cre 1.30 mg/dl, Ca 8.6 mg/dl, Mg 1.8 mg/dl, Na 142 mmol/ml, K 3.8 mmol/l. Hemograma: Hb 7.4 g/dl, leucocitos 5710/μL, neutrófilos 5200/μL, plaquetas 50000/μL. Anemia grado III y trombopenia grado II secundarias al tratamiento de quimioterapia y radioterapia. Aparece fiebre. 1. Mune T et al. Tetany due to hypomagnesemia induced by cisplatin and doxorubicin treatment for synovial sarcoma. Intern Med 1993; 32(5): Bachmeyer C et al. Hypomagnesemic and hypocalcemic coma, convulsions and ocular motility disorders after chemotherapy with platinum compounds. Rev Med Interne 1996; 17(6): Welch RJ, Pearson AD, Craft AW. Tetany in children treated with cisplatinum. Pediatr Hematol Oncol 1987; 4(2):

10 Curso Online de los Carcinomas de cabeza y cuello Neumonía basal derecha: -Ceftazidima, - piperacilina-tazobactam, clindamicina. Crisis comiciales parciales y síndrome confusional agudo: -TAC - craneal y estudio de LCR: sin hallazgos patológicos. -Se - ajustan anticomiciales. Precisó transfusión de 6 CH y 1 pool de plaquetas a lo largo del ingreso. Alta. 48.º día: ALTA Bioquímica: Glu 88 mg/dl, Urea 40 mg/dl, Cre 0.7 mg/dl, Ca 8.4 mg/dl, P 3.4 mg/dl, Mg 1.8 mg/dl, Na 135 mmol/ml, K 4.1 mmol/l, BiT 0.58 mg/dl, AST 17 U/L, ALT 10 U/L, LDH 230 U/L, Osm 272 mosm/kg. Hemograma: Hb 11.6 g/dl, leucitos 0400/μL (N: 8800/μL), plaquetas /μL. Valorado por ORL (con toma de biopsia): RCC y RGC.

11 Caso 2 Descripción Paciente de sexo femenino de 44 años, remitida al Servicio de Oncología Médica en febrero de 2008, procedente del Servicio de ORL, debido a un carcinoma de amígdala derecha. Antecedentes personales Fumadora de 20 cigarrillos/día, edad de inicio a los 16 años. No hábito etílico. No se le conocían alergias ni otros antecedentes personales. Enfermedad actual Febrero 2007: refiere disfagia y consulta a su médico de cabecera, quien observa una hiperplasia de amígdala der. y la deriva a ORL. Marzo 2007: se niega a amigdalectomía (no se realiza biopsia) y prefiere tratamiento alternativo homeopático. Enero 2008: consulta nuevamente a ORL por otalgia refleja izquierda, astenia y pérdida de peso, objetivando aumento de amígdala der. y adenopatía cervical. Exploración física : Tumoración amigdalina derecha que ocupa toda la celda e infiltración en el paladar blando sin llegar a úvula. Cuello: 1 adenopatía der. nivel II > 4 cm y 1 adenopatía der. nivel III > 1.2 cm. Pruebas complementarias: PAAF de la amígdala: Carcinoma ( ). Biopsia: Carcinoma epidermoide ( ). TAC cervical : PET : Captación en orofaringe, cavum y adenopatías cervicales derechas.

12 Curso Online de los Carcinomas de cabeza y cuello Diagnóstico Carcinoma epidermoide de amígdala, estadio T3 N2b M0 Cuál sería su opción terapéutica? a. Cirugía + RT o QT-RT. b. QT de inducción + RDT cetuximab. c. QT de inducción + QT-RT. d. QT-RT. e. RDT + cetuximab. En caso de plantear una QT de inducción, qué régimen de QT recomendaría? a. CDDP. b. Docetaxel + CDDP. c. CDDP + 5-FU. d. Docetaxel + CDDP + 5-FU. e. Docetaxel + CDDP + 5-FU+ cetuximab. Tratamiento Se le ofrece participar en un ensayo clínico: Estudio piloto fase II abierto y multicéntrico para evaluar la eficacia y seguridad de la combinación de Erbitux con QTP (combinación TPF: Taxotere, CDDP, 5-FU) administrada de forma neoadyuvante en ptes. Con carcinoma escamoso localmente avanzado irresecable de CyC. Dada la aceptable condición física del paciente, se inició tratamiento con radioterapia y cetuximab. Esquema de tratamiento RP RC

13 Casos Clínicos. Caso 2 La paciente recibe los cuatro ciclos de neoadyuvancia con buena tolerancia, sin retrasos ni reducciones de dosis. La máxima toxicidad observada fue: Náuseas: G1. Anemia: G2. Neutropenia: G4. Se realizó 1 TAC tras dos ciclos ( RP) y tras cuatro ciclos ( RC) Si hubiera tenido una persistencia de la N, cuál sería el mejor momento para plantear su rescate quirúrgico? a. Después del tratamiento de inducción. b. Después de finalizar RDT. c. Valorar al finalizar todo el tratamiento mediante PET y decidir. Tras recibir cuatro ciclos de neoadyuvancia, se programa el inicio de la radioterapia, recibiendo 69.9 Gy sobre el tumor primario y las cadenas ganglionares, con un fraccionamiento de 1.8 Gy/día los primeros 16 días y, posteriormente, 2 fracciones al día. Concomitantemente, recibió cetuximab 400 mg/m² (dosis de carga) seguido de 250 mg/m² semanal. Evolución En el último control realizado en enero de este año, se confirmó que persistía la remisión completa.

14 Caso 3 Descripción Paciente de sexo masculino de 63 años, remitido al Servicio de Oncología Médica en octubre de 2007, procedente del Servicio de RDT, debido a un carcinoma de seno piriforme. Antecedentes personales Fumador de 20 cigarrillos/día. Hábito etílico importante. Gastrectomía parcial por ulcus. Gota. Profesión: electricista. Enfermedad actual Mayo 2008: consulta a ORL por molestias faríngeas a la deglución en vacío y con sólidos, junto a tumoración yugulocarotídea media de un mes de evolución. Examen ORL: edema de aritenoides derecho y adenopatía cervical alta firme, no dolorosa y no adherida. Se realiza PAAF de la adenopatía: material hemorrágico. Continúa en controles por ORL. Agosto 2008: tras persistencia de adenopatía de 2 cm, se solicita TAC. Pruebas complementarias TAC : Ante estos resultados, se repite PAAF de la adenopatía (6-8-08). Metástasis de carcinoma indiferenciado, no microcítico, sugestivo de epidermoide pobremente diferenciado. Laringoscopia en suspensión ( ): tumor friable en caras externa e interna y vértice de seno piriforme derecho. AP: carcinoma epidermoide no queratinizante e infiltrante.

15 Casos Clínicos. Caso 3 Diagnóstico Carcinoma epidermoide de amígdala, estadio T3-4 N1 M0 Cuál sería su opción terapéutica? a. Cirugía + RT o QT-RT. b. QT-RT. c. Cetuximab-RT. d. RT. Tratamiento Tras plantearse el caso en el Comité de Tumores de ORL, se decide un tratamiento con radioterapia y cetuximab, recibiendo 70 Gy sobre el tumor primario y las cadenas ganglionares, con fraccionamiento de 2 Gy/día, 5 días/semana, más cetuximab 400 mg/m² (dosis de carga) seguido de 250 mg/m² semanal. Evolución Desde su inicio con cetuximab presentó como efectos secundarios rash cutáneo (grado 2) y mucositis grado 3. El control postratamiento (TAC) evidenció una respuesta completa. Qué actitud adoptaría ante una respuesta clínica y radiológica completa a nivel regional? a. Mantener el paciente en observación. b. Indicar QT adyuvante (CDDP-5-FU). c. Solicitar un PET y decidir en función del resultado. d. Realizar un vaciamiento cervical.

16 Caso 4 Descripción Varón de 48 años de edad que consulta por la aparición de una masa cervical derecha de un mes de evolución sin otros síntomas asociados. Antecedentes personales El paciente es soltero y fumador importante (en los últimos años, 40 cigarrillos diarios) desde los 15 años. No refiere alergias conocidas, ni HTA, ni cardiopatía. No diabetes mellitus. No intervenciones quirúrgicas. No toma medicación habitual y no tiene antecedentes oncológicos familiares. Enfermedad actual En la exploración se encuentra una adenopatía laterocervical derecha de 3.5 cm, dura y no adherida a planos profundos, con piel normal y una lesión ulcerada en el borde lateral de la lengua de 2.5 cm. El resto de la exploración ORL (panendoscopia) y exploración general resultó normal. La bioquímica y el hemograma fueron normales. Se realizó biopsia de la lesión lingual con el resultado de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado. Diagnóstico El estudio con TAC cervical y toracoabdominal mostró una adenopatía cervical derecha de 3,5 cm sin otras alteraciones, por lo que se clasificó como un tumor de cavidad oral (lengua móvil) T2N2AM0, estadio IVA. Tratamiento Desarrollo del caso clínico Pregunta con opciones de respuesta Respuesta Texto en negrita: desarrollo del caso tras respuestas correctas Texto regular: opciones incorrectas y evaluación de posible escenario ante esta respuesta Esquema del caso clínico Desarrollo del caso clínico con respuestas correctas Respuestas incorrectas Escenarios ante las respuestas incorrectas T2n2mo de lengua Pregunta 1 Respuesta 1a (cirugía) Márgenes positivos Pregunta 2 Respuesta 2c (Qtrt) Recidiva resecable Pregunta 4 Respuesta 4c (Rt+cetuximab) Mts pulmonares Pregunta 7 Respuesta 7a (Qt + cetuximab) Tox. Por cetuximab Pregunta 8 Respuesta 8a Respuesta 1b Pregunta 11 Respuesta 1c Pregunta 12 Respuesta 2a Pregunta 3 Respuesta 2b Respuesta 4a Pregunta 5 Respuesta 4b Pregunta 6 Respuesta 7b Pregunta 9 Respuesta 7c Pregunta 10 Respuesta 8b Respuesta 8c

17 Casos Clínicos. Caso 4 1. Cuál es tu recomendación para el tratamiento de este paciente? 1A. Resección quirúrgica. 1B. Quimiorradioterapia con cisplatino y erlotinib. 1C. Determinación de EGFR y, en caso de que sea positivo, tratamiento con cetuximab y radioterapia. 1A. Es la mejor elección. En el momento actual, el tratamiento para tumores resecables, en los que la cirugía alcanza un alto índice de curación y no supone un importante compromiso de la función fonatoria, deglución o salivación, la resección quirúrgica continúa siendo el tratamiento estándar. Sigue el caso... Se realiza hemiglosectomía derecha y vaciamiento cervical radical derecho. En el resultado de la biopsia se constata extensión extracapsular ganglionar. 2. Cuál sería la mejor opción de tratamiento en esta situación? 2A. Radioterapia adyuvante. 2B. Seguimiento. 2C. Quimiorradioterapia con cisplatino. 2A. Es subóptima, ya que la probabilidad de recaída locorregional es mayor del 25%. Estudios fase III han demostrado la superioridad del tratamiento con quimiorradioterapia, siendo el tratamiento estándar tras la cirugía cuando los márgenes de resección son positivos o existe extensión extracapsular ganglionar. Tras finalizar el tratamiento adyuvante con radioterapia el paciente continúa con revisiones periódicas. En un TAC de reevaluación realizado a 18 meses se evidencia recidiva locorregional cervical derecha. 3. Cuál es tu recomendación para el tratamiento de este paciente? 3A. Rescate quirúrgico. 3B. Quimioterapia de inducción seguida de cirugía. 3C. Quimioterapia paliativa con docetaxel en monoterapia. 3A. Esta es la mejor opción de tratamiento, ya que ofrece unas posibilidades de curación de un 20 a un 30%. (FIN) 3B. No es la mejor opción de tratamiento, puesto que la quimioterapia de inducción en esta situación no aporta ningún beneficio adicional al rescate quirúrgico. (FIN) 3C. No es la mejor opción de tratamiento, ya que el rescate quirúrgico ofrece unas mayores posibilidades de curación. Docetaxel en monoterapia, a la dosis de 100 mg/m 2 cada tres semanas, como quimioterapia de primera línea en pacientes con recidiva locorregional o enfermedad metastásica ofrece unos índices de RC del 7% y de RP del 27%, lo que resulta una tasa global de respuesta del 34%. correcto (FIN) 2B. No es una opción correcta. El riesgo de recaída locorregional sin tratamiento, en esta situación, es mayor del 80%. (FIN) 2C. Esta es la mejor opción. El tratamiento adyuvante con quimioradioterapia con cisplatino, en pacientes de alto riesgo, en ensayos randomizados, que comparan quimioterapia y radioterapia concurrente (con cisplatino 100 mg/m2 los días 1, 22 y 43) con radioterapia sola, han mostrado superioridad del tratamiento combinado en el intervalo libre de recaída y en uno de ellos en supervivencia global (Cooper 2004, Bernier 2004 y 2005) Continua el caso...

18 Curso Online de los Carcinomas de cabeza y cuello Se indica tratamiento con quimiorradioterapia y tras su finalización sigue revisiones periódicas. A los siete años del diagnóstico el paciente consulta por disfagia, pérdida de peso y la aparición de una adenopatía laterocervical izquierda. Tras la exploración física, panendoscopia y resultados del estudio de extensión, se concluye que el paciente sufre un segundo tumor primario en la amígdala izquierda, T4N2AM0, estadio IVA. 4. Entre las siguientes opciones de tratamiento, cuál te parece la más adecuada para este paciente ahora? 4A. Quimiorradioterapia con cisplatino. 4B. Tratamiento con quimioterapia de inducción seguida de radioterapia. 4C. Radioterapia concomitante con cetuximab. 4A. Podría ser una opción correcta, aunque con excesiva toxicidad en este paciente. Actualmente el tratamiento considerado estándar para tumores localmente avanzados e irresecables es radioterapia concurrente con cisplatino 100 mg/m 2, días 1, 22 y 43 de radioterapia. (Adelstein 2003). Se inicia tratamiento con quimiorradioterapia. En el día 26 de la radioterapia el paciente ingresa por neutropenia, insuficiencia renal, hipomagnesemia y mucositis grado IV. 5. Cuál de las siguientes opciones de tratamiento sería la más apropiada para este paciente en este momento? 5A. Tras la recuperación, reiniciar el tratamiento con factores estimulantes de colonias y radioprotectores. 5B. Suspender el tratamiento con cisplatino y continuar con radioterapia y cetuximab. 5C. Suspender el tratamiento concomitante y pasar a cirugía. 5A. No correcta. La toxicidad observada obliga a suspender el tratamiento concomitante de quimiorradioterapia. FIN 5B. Correcta. La toxicidad del tratamiento con radioterapia sola es similar a la combinación salvo en el caso de reacciones cutáneas, más frecuentes con cetuximab. La supervivencia es superior con el tratamiento combinado, así como el control locorregional. FIN 5C. No es correcta, ya que se trata de un tumor irresecable. FIN 4B. Podría ser una opción razonable, aunque actualmente esta opción se encuentra bajo investigación. Recientes estudios fase III muestran superioridad del triplete con docetaxel, cisplatino y 5-fluorouracilo (TPF). (Vermorken 2006, Postner 2006 y Hitt 2006). El paciente inicia tratamiento con quimioterapia de inducción con TPF. Tras el primer ciclo, presenta fiebre neutropénica (recuento de neutrófilos: 200/mm 3 ) e insuficiencia renal. 6. Qué actitud terapéutica entre las siguientes sería la más recomendable? 6A. Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-clavulánico y ciprofloxacino. 6B. Ingreso y tratamiento intravenoso con antibióticos de amplio espectro. Reinicio de quimioterapia con reducción de dosis y tratamiento profiláctico con G-CSF en los siguientes ciclos. 6C. Ingreso y tratamiento intravenoso con antibióticos de amplio espectro. Suspensión de la quimioterapia y tratamiento con cirugía.

19 Casos Clínicos. Caso 4 6A. No es correcto. En pacientes con neutropenia febril y comorbilidad asociada el riego de complicaciones es de un 40%, con una mortalidad mayor al 10%. Precisa hospitalización y tratamiento intravenoso con antibioticoterapia de amplio espectro. (FIN) 6B. Es la mejor elección. El paciente presenta neutropenia febril de alto riesgo y precisa hospitalización y tratamiento intravenoso con antibioticoterapia de amplio espectro. Dada la toxicidad, es preciso ajustar las dosis de quimioterapia y se indicaría tratamiento profiláctico con G-CSF (FIN) 6C. No es correcto. El tratamiento con cirugía en esta situación es una opción claramente insuficiente, ya que se trata de un tumor irresecable. (FIN) 4C. Entre las opciones expuestas, ésta es la considerada como mejor. El estudio de Bonner de 2006, fase III, comparó radioterapia sola con la misma RT más cetuximab en pacientes con tumores localmente avanzados irresecables. La toxicidad fue similar en ambos brazos, salvo en el caso de reacciones cutáneas, con cetuximab. La supervivencia fue superior en el brazo de cetuximab, así como el control locorregional. Los resultados obtenidos con la combinación son equivalentes a los esperados con quimiorradioterapia concomitante (tratamiento considerado estándar en la actualidad), pero con menor toxicidad. Continúa el caso... Se administra tratamiento con radioterapia y cetuximab semanal en dosis iniciales de 400 mg/m 2 seguidas de 250 mg/m 2 a la semana durante todo el periodo de radioterapia. Finalizado el periodo, se evidencia respuesta completa histológica en la T y respuesta clínica parcial en las adenopatías. Se lleva a cabo rescate quirúrgico. El resultado anatomopatológico mostró tumor residual con márgenes de resección libres. El paciente sigue revisiones periódicas y se detectan metástasis pulmonares a los 10 meses. 7. Cuál de los siguientes tratamientos sería el más apropiado para este paciente en este momento? 7A. Quimioterapia basada en platino más cetuximab. 7B. Erlotinib. 7C. Quimioterapia con TPF. 7A. Correcta. En un reciente estudio fase III con 420 pacientes, cuyos resultados preliminares han sido presentados en ASCO 2007, la administración de cetuximab combinado con una quimioterapia basada en platino como primera línea en pacientes metastásicos o con enfermedad recurrente, comparado con una quimioterapia con platino sólo, mostró un beneficio en la supervivencia: mediana de supervivencia de 7.4 meses en el brazo de quimioterapia sola comparado con 10.1 meses en la rama con cetuximab (p = 0.036). Estudio EXTREME (ErbituX in first line Treatment of REcurrent or MEtastatic head & neck cancer). Sigue el caso. El paciente inició tratamiento con cisplatino y 5-fluorouracilo combinado con cetuximab semanal. Se ha planteado continuar hasta progresión o toxicidad. Durante la tercera semana de tratamiento sufre erupción cutánea papulopustular estéril que predomina en la cara y en la parte superior del tronco y que se atribuye a toxicidad cutánea por cetuximab grado Cuál de las siguientes le parece la mejor opción terapéutica? 8A. Iniciar tratamiento específico y ajustar dosis de cetuximab si fuera necesario. 8B. Suspender cetuximab. 8C. Ajustar la dosis de cetuximab durante dos semanas y, si cede, reintroducir la misma dosis inicial.

20 Curso Online de los Carcinomas de cabeza y cuello 8A. Correcto. Las reacciones cutáneas pueden aparecer en más del 80% de los pacientes, principalmente como erupción acneiforme. Si un paciente experimenta una toxicidad cutánea de grado 3, se puede retrasar el tratamiento con cetuximab hasta cuatro infusiones consecutivas sin variar el nivel de dosis e instaurar un tratamiento concomitante con cremas hidratantes y/o antibióticos orales y/o tópicos y/o corticoesteroides tópicos. Si la toxicidad pasa a grado 2 o menos antes del siguiente periodo de tratamiento, puede reiniciarse el mismo. FIN DEL CASO 8B. No es correcto. Debe iniciarse tratamiento específico y ajustar dosis de cetuximab si fuera necesario. Tan sólo se suspendería el tratamiento con cetuximab ante toxicidad grado 4. FIN 8C. No es correcto. Las reducciones de dosis de cetuximab deben ser permanentes. FIN 7B. Erlotinib: no es una opción correcta en el momento actual. En un estudio fase II llevado a cabo por Souliers, se determinó la eficacia y seguridad de erlotinib como agente único en 115 pacientes con carcinoma recurrente o metastásico de cabeza y cuello, independientemente de si sobreexpresaban o no EGFR. El 47% de los pacientes recibió erlotinib a una dosis de 150 mg vía oral al día durante todo el estudio, en el 6% de los pacientes se escalaron dosis y en el 46% restante fue preciso reducir dosis o interrumpir el tratamiento. El estudio demostró una tasa de respuestas objetivas del 4.3% y una mediana de estabilización de la respuesta de 16 meses que se correlacionó con la aparición de rash cutáneo. La supervivencia libre de progresión fue de 9.6 semanas (95% IC: 8.1 a 12.1 semanas) y la mediana de supervivencia global fue de 6 meses (95% IC: 4.8 a 7 meses). Erlotinib fue bien tolerado, a pesar de ser una población de pacientes pretratados de forma importante: las toxicidades más frecuentes fueron rash y diarrea, con una severidad leve a moderada en la mayoría de los casos. Inicia erlotinib y aparece dermatitis acneiforme grado Qué actitud terapéutica entre las siguientes sería la más recomendable? 9A. Iniciar tratamiento específico y ajustar dosis de erlotinib si fuera necesario. 9B. Suspender erlotinib. 9C. Ajustar la dosis de erlotinib durante dos semanas y, si cede, reintroducir la misma dosis inicial. 9A. Correcta. Debe iniciarse tratamiento con minociclina o tetraciclina por vía tópica o clindamicina por vía tópica o sulfadiazina de plata por vía tópica. Por vía sistémica se empleará, si fuera necesario, difenhidramina y/o prednisona oral (tratamiento corto). FIN 9B. No es correcto. Se suspenderá el tratamiento ante toxicidad grado 4. FIN 9C. Una vez que a los pacientes se les ha reducido la dosis por toxicidad, no se les aumentará de nuevo. FIN 7C. Podría ser una opción razonable, aunque en los estudios fase III en enfermedad metastásica la adicción de taxanos sólo han mostrado un mayor índice de respuestas, sin beneficios en supervivencia. El paciente inicia tratamiento con TPF. Tras el primer ciclo presenta fiebre neutropénica (recuento de neutrófilos: 200/mm 3 ) e insuficiencia renal. 10. Qué actitud terapéutica entre las siguientes sería la más recomendable? 10A. Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-clavulánico más ciprofloxacino. 10B. Ingreso y tratamiento intravenoso con antibióticos de amplio espectro. Reinicio de quimioterapia con reducción de dosis y tratamiento profiláctico con G-CSF en los siguientes ciclos. 10C. Ingreso y tratamiento intravenoso con antibióticos de amplio espectro. Reinicio de quimioterapia con reducción de dosis tras recuperación del proceso.

21 Casos Clínicos. Caso 4 10A. No es correcto. En pacientes con neutropenia febril y comorbilidad asociada el riego de complicaciones es de un 40%, con una mortalidad mayor al 10%. Son enfermos que precisan hospitalización y tratamiento intravenoso con antibioticoterapia de amplio espectro. (FIN) 10B. Es la mejor elección. El paciente presenta neutropenia febril de alto riesgo y precisa hospitalización y tratamiento intravenoso con antibioticoterapia de amplio espectro. Dada la toxicidad, es preciso ajustar las dosis de quimioterapia y se indicaría tratamiento profiláctico con G-CSF. (FIN) 10C. No es correcto. El paciente presenta neutropenia febril de alto riesgo y precisa hospitalización y tratamiento intravenoso con antibioticoterapia de amplio espectro. Dada la toxicidad, es preciso ajustar las dosis de quimioterapia y se indicaría tratamiento profiláctico con G-CSF. (FIN) 1B. No es una opción correcta. Esta combinación se encuentra actualmente bajo evaluación. Los estudios fase I/II con radioterapia (70.2 Gy), cisplatino (1000 mg/m 2 ) y erlotinib muestran que la combinación es bien tolerada y que las toxicidades observadas no son distintas de las habituales con radioterapia en combinación con cisplatino (Herchenhorn 2005). El paciente inicia tratamiento con cisplatino, radioterapia y erlotinib y aparece rash grado 2 y diarrea grado Qué actitud terapéutica entre las siguientes sería la más recomendable? 11A. Iniciar tratamiento específico y ajustar dosis de erlotinib si fuera necesario. 11B. Suspender erlotinib. 11C. Ajustar la dosis de erlotinib durante dos semanas y, si cede, reintroducir la misma dosis inicial. 11A. Correcta. Debe iniciarse tratamiento con minociclina, tetraciclina o clindamicina por vía tópica. Por vía sistémica se empleará, si fuera necesario, difenhidramina y/o prednisona oral (tratamiento corto). FIN 11B. No es correcto. Sólo se suspenderá el tratamiento ante toxicidad grado 4. FIN 11C. Una vez que a los pacientes se les ha reducido la dosis por toxicidad, no se les aumentará de nuevo. FIN 1C. Respuesta incorrecta. La sobreexpresión del EGFR está presente en el 90% de los tumores de cabeza y cuello y no se realiza su determinación de manera rutinaria. Los estudios con radioterapia y cetuximab han mostrado beneficios en comparación con radioterapia sola en pacientes con tumores irresecables, por lo que esta opción no sería correcta en este paciente. El paciente inicia tratamiento con radioterapia y cetuximab. Durante la tercera semana de tratamiento el paciente sufre erupción cutánea papulopustular estéril que predomina en la cara y en la parte superior del tronco y que se atribuye a toxicidad cutánea por cetuximab grado Cuál de las siguientes le parece la mejor opción terapéutica? 12A. Iniciar tratamiento específico y ajustar dosis de cetuximab si fuera necesario. 12B. Suspender cetuximab. 12C. Ajustar la dosis de cetuximab durante dos semanas y, si cede, reintroducir la misma dosis inicial. 12A. Correcto. Las reacciones cutáneas pueden aparecer en más del 80% de los pacientes, principalmente como erupción acneiforme. Ante toxicidad cutánea grado 3 se puede retrasar el tratamiento con cetuximab hasta cuatro infusiones consecutivas sin variar el nivel de dosis e instaurar un tratamiento concomitante con cremas hidratantes y/o antibióticos orales y/o tópicos y/o corticoesteroides tópicos. Si la toxicidad pasa a grado 2 o menos antes del siguiente periodo de tratamiento, puede reiniciarse el mismo. FIN 12B. No correcto. Debe iniciarse tratamiento específico y ajustar dosis de cetuximab si fuera necesario. Tan sólo se suspendería el tratamiento con cetuximab ante toxicidad grado 4. FIN 12C. No es correcto. Las reducciones de dosis de cetuximab deben ser permanentes. FIN

22 Caso 5 Descripción Paciente varón de 48 años, remitido al Servicio de Oncología Médica en agosto de 2006, procedente del Servicio de ORL, debido a un carcinoma laringofaringeo metastásico. Antecedentes personales Exfumador desde 10 meses previos a la consulta. Hábito etílico importante. Profesión: pintor. No se le conocían alergias ni otros antecedentes personales. Enfermedad actual Febrero 2006: refiere tumoración cervical izquierda y luego derecha, no consulta. Julio 2006: refiere disfagia y pérdida de peso de 10 kg. Exploración física: Lesión vegetante en vestíbulo laríngeo acompañada de masa cervical izquierda en ángulo mandibular de 3 x 4 cm adherida a planos profundos y otra masa cervical derecha de 2 x 2 cm. El resto de la exploración por órganos y sistemas es normal. Pruebas complementarias: Biopsia: Carcinoma epidermoide infiltrante moderadamente diferenciado.

23 Casos Clínicos. Caso 5 Con los datos clínicos, cómo estatificaría al paciente?. a. Tumor localmente avanzado. b. Tumor metastásico. c. Tumores sincrónicos. Diagnóstico Carcinoma epidermoide laringofaringeo, estadio T4 N2c M1. Planteamiento terapéutico: a. Traqueostomía y tratamiento sintomático. b. Radioterapia + cetuximab. c. Quimioterapia sistémica. d. Quimioterapia sistémica y cetuximab. e. Traqueostomía y quimioterapia sistémica + cetuximab. Tratamiento El 24 de agosto de 2006 se le realiza una traqueostomía paliativa. Se plantea inicialmente tratamiento médico dentro de ensayo clínico, con cetuximab 400 mg/m² (dosis de carga) seguido de 250 mg/m² semanal + paclitaxel 80 mg/m² semanal, y acepta. Inicia 1.er ciclo con dosis de carga de cetuximab el , recibiendo un total de 22 infusiones (último ciclo ). Estudio ERBITAX Estudio piloto fase II abierto, no controlado y multicéntrico para evaaluar la eficacia y seguridad de cetuximab (Erbitux ) en combinación con paclitaxel semanal en primera línea de tratamiento de pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello recurrente y/o matastásico Evolución Durante el tratamiento el paciente fue evaluado según criterios RECIST. Tras 6 infusiones obtuvo una respuesta parcial,

24 Curso Online de los Carcinomas de cabeza y cuello que fue mantenida tras 12 infusiones. La toxicidad observada Erupción cutánea acneiforme de grado 1, que se resolvió al finalizar el tratamiento, persistiendo una hiperpigmentación de la piel. Dos reacciones de hipersensibilidad al paclitaxel controladas con medicación en HD. Estomatitis grado 2 controlada con medicación. Un neumotórax, relacionado con su hábito tabáquico. Se constata progresión de la enfermedad el

25 Casos Clínicos. Caso 5 Qué otro tipo de tratamiento sistémico se podría emplear? a. Cisplatino + 5-FU. b. Cisplatino + 5-FU + cetuximab. c. Cetuximab en monoterapia. d. Metotrexate. Tras progresión inicia tratamiento con cisplatino y 5-FU, recibiendo 6 ciclos. Fallece por enfermedad progresiva a nivel pulmonar el tras 14 meses de iniciada la 1.ª línea de enfermedad metastásica y tras 6 meses del inicio de la 2.ª línea. Tiempo de supervivencia libre de progresión, definido como el tiempo en meses desde la primera infusión del paciente en el estudio hasta que se observa progresión de enfermedad, de 6 meses. La duración de la respuesta, definida como el tiempo transcurrido desde la primera valoración de RC o RP hasta la fecha de aparición de la progresión de enfermedad, en este paciente fue de 4 meses.