VACUNAS FRENTE AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

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1 VACUNAS FRENTE AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Gómez González del Tánago P. Navarro Vidal B, Panadero Carlavilla FJ. La infección anogenital por el virus del papiloma humano (VPH) constituye una enfermedad de transmisión sexual muy común en la población sexualmente activa. Aunque la mayoría de las infecciones siguen un curso benigno y se resuelven espontáneamente, la infección persistente por ciertos genotipos del VPH está asociada causalmente con el desarrollo del cáncer de cuello uterino y de otros cánceres anogenitales, de la cavidad oral y de la orofaringe. La vacunación frente VPH es una estrategia preventiva primaria altamente eficaz y segura contra el cáncer de cuello de útero, pero no elimina la necesidad de seguir aplicando a las mujeres vacunadas un programa de prevención secundaria. Hasta la fecha en la realidad clínica se utilizan 2 vacunas; una bivalente frente a los tipos del VPH 16/18 y otra tetravalente frente a los tipos virales 6/11/16/18, ambas demuestran que estas vacunas son seguras, inmunogénicas y altamente eficaces en la prevención no sólo de la infección persistente por los tipos virales incluidos en las vacunas, sino también en la prevención de las lesiones precursoras inmediatas al carcinoma invasivo de cuello de útero. Virus del papiloma humano Uno de los descubrimientos más importantes en la investigación etiológica del cáncer de estos últimos 25 años ha sido la demostración de que el cáncer de cuello uterino está causado por la infección persistente de ciertos genotipos del VPH. Se ha demostrado que el cáncer de cuello uterino es en realidad una secuela a largo plazo de una infección no resuelta por ciertos genotipos del VPH de transmisión sexual. Los VPH son virus ADN de doble cadena y de pequeño tamaño (aproximadamente pares de bases) que conviven con la especie humana. La infección por el VPH representa una de las infecciones de transmisión sexual más comunes en la población y existen más de 150 diferentes tipos virales identificados que expresan un tropismo característico. Algunos tipos del VPH son cutaneotrópicos (1, 4, 5, 8, 41, 48, 60, 63 y 65) y se aíslan frecuentemente en las verrugas cutáneas y plantares, y en otras afecciones cutáneas. Otro grupo de tipos del VPH son mucosotrópicos (6, 11, 13, 44, 55, 16, 31, 33, 35, 52, 58, 67, 18, 39, 45, 59, 68, 70, 26, 51, 69, 30, 53, 56, 66, 32, 42, 34, 64, 73, 54) y se identifican en lesiones neoplásicas y cancerosas, no sólo del cuello uterino sino también de la vagina, la vulva, el ano y el pene. Finalmente, un último grupo de tipos del VPH se aísla indistintamente en tejidos y lesiones cutáneas o mucosas (2, 3, 7, 10, 27, 28, 29, 40, 43, 57, 61, 62 y 72) y su asociación con lesiones malignas está menos establecida. Las lesiones neoplásicas del tracto anogenital como la neoplasia intraepitelial de vulva (VIN), vagina (VaIN), pene (PIN) y ano (AIN) están ocasionalmente asociadas a los VPH «benignos» o de «bajo riesgo», como los tipos 6 y 11, pero más frecuentemente a los VPH típicamente carcinogénicos o de «alto riesgo» oncogénico, como los tipos 16, 18, 45 y 31. Se han aislado más de 35 tipos de VPH en lesiones neoplásicas del tracto anogenital.

2 Historia natural del virus La incidencia y mortalidad por cáncer de cuello de útero han disminuido significativamente en los países con programas de detención precoz de esta enfermedad. Sin embargo sigue siendo el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres jóvenes y una importante causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo. Tanto las mujeres como los varones pueden ser portadores asintomáticos y vehículos de la infección genital por el VPH. La transmisión se produce por contactos sexuales y los órganos más susceptibles de infección con potencial de iniciar una transformación neoplásica son el cuello uterino (zona de transición) y la línea pectínea del canal anal. Socialmente, pueden identificarse grupos de alta prevalencia en la población que ejerce la prostitución, en la población reclusa asociada al consumo de drogas y en los grupos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La prevalencia de ADN del VPH está asociada a la edad. Generalmente, la prevalencia es más alta en las edades inmediatas al inicio de las relaciones sexuales y responde al patrón de comportamiento sexual de la comunidad. Sin embargo en las edades medias de la vida la prevalencia del ADN del VPH es muy baja. El grupo de VPH asociados con un alto riesgo neoplásico (unos 15 tipos virales) tiende a establecer infecciones persistentes. La duración media estimada de las infecciones por virus de alto riesgo es de 8-12 meses aunque las infecciones por VPH de tipo 16 o 18 pueden incluso persistir hasta meses. La infección persistente por VPH oncogénicos es el primer requisito para la carcinogénesis cervical. Otros cofactores (ambientales o congénitos) pueden modular la persistencia y/o la progresión neoplásica. Entre los más conocidos están: las deficiencias inmunitarias adquiridas o congénitas, factores hormonales endógenos (hormonas esteroideas) o exógenos (anticoncepción oral), otras infecciones de transmisión sexual, consumo de tabaco, y quizás algunos componentes de la dieta. La exposición al VPH también se ha asociado a otro tipo de canceres. Existe una alta prevalencia de canceres del canal anal con presencia de ADN del VPH. También se ha asociado la exposición al VPH con la aparición de cáncer de vulva, sobre todo en mujeres menores de 50 años. En varones el cáncer de pene muestra marcadores virales en un 75% de los casos. Así mismo el VPH está también implicado en la etiología de una fracción pequeña de los casos de cáncer de cavidad oral y orofaringe. Vacunas frente al VPH. La infección por el VPH es una enfermedad de transmisión sexual muy común en la población sexualmente activa. La infección persistente por ciertos genotipos del VPH está asociada causalmente con el desarrollo del cáncer de cuello uterino y de una fracción variable de otros cánceres anogenitales y de la cavidad oral, sobre todo los genotipos 16 y 18. Por tanto, la existencia de una vacuna que prevenga la infección persistente por los genotipos más comunes podría reducir sustancialmente la morbimortalidad y los costes sanitarios asociados al cáncer de cérvix, sus lesiones precursoras y las verrugas genitales. La vacuna tetravalente frente al VPH fue aprobada en la Unión Europea para la prevención de lesiones cervicales de alto grado, carcinoma cervical, lesiones displásicas vulgares de alto grado y verrugas genitales externas casualmente asociadas a los tipos de VPH 6, 11,16 y 18, mientras que la vacuna bivalente fue aprobada para la prevención de lesiones causadas por los VPH 16 y 18. En ningún caso, en los estudios que se han realizado para la vacuna tetravalente, ha habido evidencia de protección frente a la enfermedad causada por los tipos del VPH

3 para los cuales las mujeres fueron PCR positivos previos a la vacunación, es decir personas ya infectadas; es decir la vacuna no presenta ningún efecto terapéutico. Mediante el uso de sistemas de expresión celulares o microbianos se han podido sintetizar cápsides virales vacías del VPH que son presentadas al sistema inmune, el cual es capaz de sintetizar anticuerpos eficaces contra el VPH. Las vacunas profilácticas se componen de proteínas L1 específicas de cada genotipo viral, obtenidas por biotecnología, que se autoensamblan formando VLP (virus-like particles, partículas similares al virus del papiloma humano) y que, dada la ausencia de material genético, carecen por completo de riesgo infeccioso. Tabla 1. Características principales de la vacuna bivalente del VLP16/18 y de la vacuna tetravalente del VLP 6/11/16/18. VACUNA CARACTERISTICAS BIVALENTE TETRAVALENTE Laboratorio GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur MSD Nombre comercial Cervarix Gardasil Principio activo VLP: 16,18 (20 y 20µg) Volumen total de dosis 0,5ml 0,5 ml Vía de administración Intramuscular Intramuscular Conservación Entre +2º+8º Entre +2º+8º Indicaciones preventivas Infección por el VPH 16/18, ASCUS, CIN, CIS, AIS, Cáncer de cérvix Otras posibles indicaciones preventivas Cáncer anal, vulvar, vaginal y lesiones precursoras VLP: 16,18,6,11 (20, 40, 40 y 20 µg) Infección por VPH 6/11/16/18, ASCUS, CIN, CIS, AIS, Cáncer de cérvix, Cáncer vulvar, vaginal y lesiones precursoras, Condilomas/verrugas genitales Cáncer anal, y lesiones precursoras, papilomatosis laringea juvenil recurrente. Pauta de Vacunación? Vacuna bivalente: Se administra de forma intramuscular en tres dosis (pauta 0, 1,6 meses) a mujeres entre 10 y 25 años. Si se requiere una pauta alternativa, puede administrarse la segunda dosis entre 1 y 2,5 meses tras la primera y la tercera dosis puede administrarse entre 5 y 12 meses.? Vacuna tetravalente: Se administra forma intramuscular en tres dosis (0, 2,6) a mujeres y varones a partir de los 9 años de edad. En caso de necesitar otra pauta debe tenerse en cuenta que entre la primera y la segunda dosis debe haber un periodo mínimo de un mes y entre la segunda y la tercera de tres meses. Las tres dosis deben ser administradas dentro de un periodo de un año. No se ha establecido la necesidad de dosis de recuerdo para ninguna de las dos vacunas. Según se ha establecido la vía de administración es la vía intramuscular y el lugar de elección es la región deltoidea del brazo. Los ensayos realizados con estas dos vacunas demuestran que ambas son inmunogénicas y altamente eficaces en la prevención de la infección cervical persistente, prevención de la neoplasia intraepitelial cervical y del adenocarcinoma in situ, precursores de adenocarcinoma invasivo de cuello uterino. En el caso de la vacuna tetravalente también se ha podido demostrar en los estudios que es altamente eficaz en la prevención de las verrugas genitales o condilomas y de las neoplasias avanzadas vulgares y vaginales. Efectos adversos

4 Dentro de los efectos secundarios de ambas vacunas, los que con más frecuencia se producen son los síntomas locales (dolor, hinchazón y enrojecimiento) en el punto de inyección aunque por lo general son muy bien toleradas. Los efectos sistémicos más frecuentes son la cefalea, fatiga, molestias gastrointestinales, o picor cutáneo aunque son de breve duración y autolimitados por norma general. Inmunogenicidad y eficacia en los estudios Al ser los VPH virus de transmisión sexual, la población diana prioritaria de los programas de vacunación contra el VPH para conseguir el máximo potencial preventivo debería corresponderse con niñas antes del inicio de sus primeras relaciones sexuales. Se ha presentado estudios donde existe una alta seroconversión y valores de anticuerpos en sangre contra el VPH en niñas vacunadas entre los 9-10 años. Estos datos apoyan la eficacia de ambas vacunas para la prevención de la infección del VPH. Así mismo en estudios con ambas vacunas se ha podido demostrar una alta efectividad y tolerancia de las mismas. En el caso de la vacuna tetravalente, en mujeres entre 16 a 26 años el índice de seroconversión anti-vph en todos sus genotipos ha sido muy alto. De igual manera en el grupo de mujeres de 24 a 45 años, las cifras fueron también muy significativas. En el caso de la vacuna bivalente los ensayos clínicos efectuados también demostraron una alta sercoconversión anti-vph en los genotipos 16 y 18 produciendo la prevención adecuada ante una infección por VPH. Con respecto a la efectividad tanto en la vacuna tetravalente y bivalente se han realizado ensayos clínicos controlados en fase II y III, aleatorizados, doble ciego con resultados más que contrastados. En el caso de la vacuna tetravalente, tanto en el grupo comprendido de mujeres de 16 a 26 años, como el grupo comprendido en mujeres de 24 a 45 años se ha demostrado una eficacia muy significativa. En el caso de la vacuna bivalente también se han obtenido resultados satisfactorios para la prevención de la infección por VPH. Al mismo tiempo que las vacunas bivalentes y tetravalentes protegen de los serotipos 16 y 18 y serotipos 6/11/16/18 respectivamente, los estudios sugieren que esta vacuna también tiene reacción cruzada con otros serotipos y también podría proteger contra otros serotipos potencialmente patógenos, como por ejemplo los serotipos 45 y 52. Otro grupo de prioritario para la vacunación contra el VPH sería el compuesto por mujeres adolescentes y adultas jóvenes con edades de hasta 25 años. RECOMENDACIONES DE LAS SOCIEDADES? Documento de Consenso 2008 de las Sociedades Científicas españolas. Vacunas profilácticas frente al VPH. 1. Niñas de 9 a 14 años. Máximo prioridad por su máximo potencial preventivo, ya que no ha habido exposición previa al VPH. 2. Mujeres de 25 años. Alta prioridad por evidencia de alto potencial preventivo. Se ha de hacer especial hincapié en aquellas mujeres jóvenes sin relaciones sexuales previas, aquellas que han tenido relaciones sexuales pero no han estado expuestas al VPH, aquellas que han estado expuesta al VPH pero no a los genotipos de la vacunación o en aquellas que son VPH positivo pero pueden tener una protección cruzada. Podría reducirse también la transmisión, reinfección y persistencia del VPH. 3. Mujeres mayores de 26 años. La vacunación debe individualizarse, aunque la vacuna no está contraindicada para este grupo de edad, los resultados de

5 eficacia e inmunogenicidad no protegen de la reinfección en un alto porcentaje de casos. 4. Varones. En el momento actual no tiene indicación de vacunación. En la actualidad se están analizando los resultados de los ensayos sobre la eficacia frente a la transmisión, la infección persistente, las verrugas genitales y las lesiones peneanas y anales. En un futuro este puede ser un punto clave para la salud pública, ya que se disminuiría considerablemente las infecciones por VPH.? Ministerio de Sanidad y Consumo. El pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó el acuerdo alcanzado en la Comisión de Salud Pública que proponía incluir la vacunación sistemática de las niñas en una única cohorte, entre los 11 y 14 años de edad, y que se empezó a desarrollar en todas las comunidades autónomas a partir del finales de 2010.? La vacuna frente al VPH ha sido incluida en todos los calendarios vacunales de las comunidades autónomas. Queda pendiente de recomendar la vacunación para los hombres. CONCLUSIONES 1. La infección por el virus del papiloma humano (VPH) constituye una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes en la población sexualmente activa. 2. Ciertos genotipos del VPH están asociados con el desarrollo del cáncer de cuello uterino y de otros cánceres anogenitales, de la cavidad oral y de la orofaringe. 3. Tanto las mujeres como los varones pueden ser portadores asintomáticos y la transmisión se suele llevar a cabo por relaciones sexuales. 4. La vacunación frente VPH es una estrategia preventiva primaria altamente eficaz y segura contra el cáncer de cuello de útero. 5. En el mercado existen dos vacunas contra el VPH: una bivalente frente a los tipos del VPH 16/18 y otra tetravalente frente a los tipos virales 6/11/16/ Las vacunas VPH profilácticas deberían utilizarse de forma prioritaria en los grupos de edad previos a la adquisición de la mayoría de las infecciones, cuando la mayor parte de las mujeres no ha estado expuestas a infecciones por el VPH. 7. Los estudios ha demostrado que las vacunas son seguras, inmunogénicas y altamente eficaces en la prevención no sólo de la infección persistente por los tipos virales incluidos en las vacunas, sino también en la prevención de las lesiones precursoras inmediatas al carcinoma invasivo de cuello de útero REFERENCIAS.-? Guías Clínicas Fisterra. Guía clínica de papiloma virus. Última actualización 4/1/2012.? Cortesa J, Vilaplanab E, et al. Human papilloma virus vaccine and screening for cervical cancer. Prog Obstet Ginecol. 2009; 52(6): ? Castellsagué X, San Martín, et al. Impact of the human papilloma virus (HPV) quadrivalent (types 6/11/16/18) vaccine in HPV-associated diseases in Spain. Prog Obstet Ginecol. 2008; 51(9): ? Castellsagué X, Bosch FX. Vacunas frente al virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008; 26 Supl 1: ? Saslow D, Castle PE, Cox JT, Davey DD, Einstein MH, Ferris DG, et al. Gynecologic Cancer Advisory Group, Garcia F. American Cancer Society Guideline for human papillomavirus (HPV) vaccine use to prevent cervical cancer and its precursors. CA Cancer J Clin. 2007; 57(1): 7-28.

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