Formulario de inscripción para el plan Blue Cross Medicare Advantage SM para individuos

Transcripción

1 Formulario de inscripción para el plan Blue Cross Medicare Advantage SM para individuos Por favor comuníquese con Blue Cross Medicare Advantage, si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Blue Cross Medicare Advantage, por favor, proporcione la siguiente información: Por favor marque el plan en el que desea inscribirse: (Marque SOLO una opción) Opciones de planes PPO Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM Austin / San Antonio: $35 por mes Dallas: $20 por mes Houston: $15 por mes APELLIDO: Inicial del segundo nombre: Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM $55.00 por mes en todas las áreas de servicio Sr. Sra. Srita. Fecha de nacimiento: Género: Número de teléfono de M F la casa: (M M / D D / A A A A) ( ) Domicilio permanente (no se permiten apartados postales): Número de teléfono alterno: ( ) Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Dirección postal (solo si es diferente al domicilio permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto de emergencia: Número de teléfono: Relación con usted: Dirección de correo electrónico: Por favor, proporcione la información sobre su seguro del Programa Medicare Tenga a la mano su tarjeta del Programa Medicare para completar esta sección. Por favor llene estos espacios en blanco para que coincidan con su tarjeta de color rojo, blanco y azul del Programa Medicare. O Adjunte una copia de su tarjeta del Programa Medicare o de su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Usted tiene que tener cobertura de la Parte A y Parte B del Programa Medicare para unirse a un plan Medicare Advantage. Nombre: SOLO MUESTRA Número de reclamo Género del Programa Medicare - - tiene derecho a Fecha de entrada en vigor HOSPITAL (Parte A) ATENCIÓN MÉDICA (Parte B) Y0096_ENR_TX_PPOEFADHS16SPA APPROVED

2 Declaración jurada para la elegibilidad para un Período de inscripción Usualmente, puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solo durante el período de inscripción anual del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Por favor lea atentamente las siguientes declaraciones y marque el cuadro si la declaración aplica a usted. Al marcar cualquiera de los siguientes cuadros, usted certifica que, según su mejor saber y entendimiento, usted es elegible para un Período de inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información no es correcta, se puede cancelar su inscripción. Yo soy nuevo en el Programa Medicare. Recientemente yo me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o recientemente yo me mudé y este plan es una opción nueva para mí. Yo me mudé el (escriba la fecha). Recientemente yo regresé a los Estados Unidos después de vivir permanentemente fuera del país. Yo regresé a los Estados Unidos el (escriba la fecha). Yo participo tanto en el Programa Medicare como en el Programa Medicaid o mi estado ayuda a pagar mis primas del Programa Medicare. Yo recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare. Yo ya no soy elegible para recibir ayuda adicional para pagar mis medicamentos con receta del Programa Medicare. Yo dejé de recibir Ayuda adicional el (escriba la fecha). Yo me estoy mudando hacia, vivo en o recientemente me mudé fuera de un centro de cuidados de largo plazo (por ejemplo, un hogar de servicios de enfermería). Yo me mudé/mudaré hacia/del centro el (escriba la fecha). Recientemente yo dejé un programa PACE el (escriba la fecha). Yo perdí involuntariamente mi cobertura de medicamentos con receta acreditable (una cobertura tan buena como el Programa Medicare). Yo perdí mi cobertura de medicamentos el (escriba la fecha). Yo dejaré la cobertura de la empresa para la que trabajo o sindicato el (escriba la fecha). Yo pertenezco a un programa de ayuda de farmacia que provee mi estado. Mi plan termina su contrato con el Programa Medicare o el Programa Medicare termina su contrato con mi plan. Yo estaba inscrito en un plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP), pero yo ya no cumplo con los requisitos para participar en ese plan. Me cancelaron la inscripción en el plan SNP el (escriba la fecha). Si ninguna de las declaraciones describe su situación o si usted no está seguro, comuníquese con Blue Cross Medicare Advantage al (los usuarios de teléfonos de texto para audioimpedidos deben llamar al 711) para saber si es elegible para inscribirse. Nuestro horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días feriados se usarán tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz). 2

3 Pago de su prima del plan Puede pagar la prima mensual de su plan, incluyendo cualquier multa por inscripción que tenga actualmente o que pueda adeudar, por correo o Transferencia electrónica de fondos (Electronic Funds Transfer, EFT) mensualmente. También puede elegir pagar su prima por medio de deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o del de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board, RRB) mensualmente. Si para la Parte D se le impone un Monto de Ajuste Mensual Relacionado con sus Ingresos (Parte D-IRMAA), la Administración del Seguro Social le notificará. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de su prima del plan. Se le retendrá el monto de su cheque de beneficios del Seguro Social o el Programa Medicare o la RRB le facturará directamente. NO le pague a Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) la Parte D-IRMAA. Las personas con ingresos limitados pudiesen ser elegibles para obtener ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos con receta. Si es elegible, el Programa Medicare podría pagar el 75% o más de los costos de sus medicamentos incluyendo las primas mensuales de los medicamentos con receta, deducibles anuales y coseguro. Además, aquellos que sean elegibles no estarán sujetos a una interrupción en la cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta Ayuda adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar Ayuda adicional en línea en Si es elegible para obtener ayuda adicional con sus costos de cobertura para medicamentos con receta del Programa Medicare, el Programa Medicare pagará toda o parte de su prima del plan. Si el Programa Medicare paga solo una parte de esta prima, le facturaremos el monto que el Programa Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura mensualmente. Por favor, seleccione una opción de pago de prima: Recibir una factura Transferencia electrónica de fondos (EFT) de su cuenta bancaria mensualmente. Adjunte un cheque con la palabra VOIDED escrita a través del cheque, lo que quiere decir ANULADO o proporcione lo siguiente: Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria: Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta: Cheques Ahorros Deducción automática mensual de su cheque de beneficios del Seguro Social o del de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). (Es posible que las deducciones del Seguro Social/RRB tomen dos meses o más después de que el Seguro Social o RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o RRB acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o del RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigor de su inscripción hasta que empiece la retención de fondos. Si el Seguro Social o RRB no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa de sus primas mensuales). 3

4 Por favor, lea y responda estas importantes preguntas: 1. Tiene enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD)? Sí No Si se le practicó un trasplante de riñón exitoso y/o ya no necesita diálisis regular, por favor adjunte un aviso o los expedientes de su médico que muestren que se le realizó un trasplante de riñón exitoso o que no necesita diálisis. De lo contrario es posible que tengamos que contactarle para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluso otra cobertura de beneficios de seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios de la Administración de veteranos o programas estatales para ayuda con medicamentos. Tendrá otra cobertura de medicamentos con receta además de Blue Cross Medicare Advantage? Sí No Si responde sí, proporcione el nombre y sus números de identificación para esta cobertura: Nombre de otra cobertura: N. de identificación para esta cobertura: N. de grupo para esta cobertura: 3. Es residente de un centro de cuidados de largo plazo como un hogar de servicios de enfermería? Sí No Si responde sí, por favor proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en el Programa Medicaid de su estado? Sí No Si responde sí, por favor proporcione su número del Programa Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabajan? Sí No 6. Cuenta con una póliza Medicare Advantage vigente que estará reemplazando? Sí No Si responde "sí", con qué compañía? Elija el nombre de su Médico de atención primaria (PCP ), clínica o centro de salud: Nombre del PCP : Apellido del PCP : N. de identificación del PCP : Paciente actual: Sí No Por favor marque uno de los cuadros a continuación si preferiría que le enviáramos información en un idioma que no sea español o en otro formato: inglés Braille/letra grande Por favor comuníquese con Blue Cross Medicare Advantage al (usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) si necesita información en otro idioma o formato que no sean los que se indican anteriormente. El horario de nuestra oficina es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días feriados, se usarán tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz). 4

5 STOP ALTO Por favor, lea esta información importante Si actualmente tiene una cobertura de salud de la empresa para la que trabaja o sindicato, unirse a Blue Cross Medicare Advantage podría afectar los beneficios de salud de la empresa o sindicato. Si se une a Blue Cross Medicare Advantage, podría perder la cobertura de salud de la empresa o sindicato. Lea la documentación que la empresa o sindicato le envía. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web o comuníquese a la oficina que aparece en la documentación. Si no existe ninguna información sobre con quién comunicarse, el administrador de sus beneficios o la oficina que responde las preguntas sobre su cobertura le pueden ayudar. Por favor, lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, yo acepto lo siguiente: Blue Cross Medicare Advantage es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Yo debo continuar participando en las Partes A y B del Programa Medicare. Yo solo puedo participar en un plan Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi inscripción en este plan terminará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud del Programa Medicare o plan de medicamentos con receta. Es mi responsabilidad informarle sobre cualquier cobertura de medicamento con receta que tenga o pueda tener en el futuro. La inscripción en este plan generalmente es para el año completo. Una vez que yo me inscriba, puedo dejar este plan o hacer cambios solo en ciertos momentos del año cuando haya un período de inscripción disponible, (por ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año) o bajo ciertas circunstancias especiales. Blue Cross Medicare Advantage provee servicios a un área específica. Si me mudo del área en donde Blue Cross Medicare Advantage provee servicios, necesito notificar al plan para que pueda cancelar mi inscripción y encontrar un nuevo plan en el área donde viva. Una vez que sea asegurado de Blue Cross Medicare Advantage, tengo derecho de apelar las decisiones del plan sobre el pago o servicios, si yo no estoy de acuerdo. Yo leeré los documentos de la Evidencia de Cobertura de Blue Cross Medicare Advantage cuando los reciba para conocer qué reglas tengo que seguir para obtener la cobertura con este plan Medicare Advantage. Yo entiendo que las personas inscritas en el Programa Medicare usualmente no están cubiertas bajo el Programa Medicare mientras están fuera del país excepto cuando viajan cerca de la frontera de Estados Unidos donde pueden contar con cobertura médica limitada. Yo entiendo que a partir de la fecha en la que inicia la cobertura de Blue Cross Medicare Advantage, tengo que recibir toda la atención médica de Blue Cross Medicare Advantage excepto en los casos en los que requiera servicios de emergencia o de urgencia o bien, servicios de diálisis cuando me encuentre fuera del área de servicio. Los servicios autorizados por Blue Cross Medicare Advantage y otros servicios incluidos en mi documento de Evidencia de Cobertura de Blue Cross Medicare Advantage (también conocido como contrato del asegurado o acuerdo del inscrito) estarán cubiertos. Sin autorización, NI EL PROGRAMA MEDICARE NI BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PAGARÁN POR LOS SERVICIOS. Yo entiendo que si yo obtengo ayuda de un agente de ventas, corredor de seguros u otra persona empleada o contratada por Blue Cross Medicare Advantage, es posible que esta persona reciba un pago con base en mi inscripción en Blue Cross Medicare Advantage. Por este medio, el Inscrito reconoce expresamente que entiende que este acuerdo constituye un contrato solamente entre el Inscrito y BCBSTX, la cual es una corporación independiente que opera conforme a una licencia emitida por Blue Cross and Blue Shield Association, una Asociación de planes independientes Blue Cross and Blue Shield (la Asociación ), que le permite a BCBSTX usar las Marcas de Servicio de Blue Cross y/o Blue Shield en el Estado de Texas, y que BCBSTX no celebra un contrato como agente de la Asociación. Más aún, el Inscrito reconoce y está de acuerdo que no ha celebrado este acuerdo basado en representaciones hechas por ninguna persona que no sea por BCBSTX, y que a ninguna persona, entidad, u organización que no sea BCBSTX se le deberá exigir que sea responsable o que cargue con la responsabilidad legal al Inscrito por ninguna de las obligaciones a favor del Inscrito que se hayan creado bajo este acuerdo. De ninguna manera, deberá este párrafo crear ninguna obligación adicional de parte de BCBSTX a menos que se trate de las obligaciones creadas bajo otras estipulaciones de este acuerdo. 5

6 Por favor, lea y firme a continuación (continuación) Divulgación de Información: Al unirme a este plan de salud del Programa Medicare, yo reconozco que Blue Cross Medicare Advantage divulgará mi información al Programa Medicare y a otros planes, según sea necesario para tratamiento, pago y operaciones relacionadas con la atención médica. Yo también reconozco que Blue Cross Medicare Advantage divulgará mi información, incluyendo mis datos del uso de medicamentos con receta, al Programa Medicare, el cual puede divulgarla para investigación y otros propósitos que siguen todas las regulaciones y normas federales. A mi mejor saber y entendimiento, la información en este formulario de inscripción es correcta. Yo entiendo que si yo proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan. Yo entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi representación bajo las leyes del estado en donde vivo) en esta solicitud significa que yo he leído y que yo entiendo el contenido de esta solicitud. Si lo firma una persona autorizada (según se describió anteriormente), esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada bajo la ley del estado para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible previa solicitud por parte del Programa Medicare. Firma: Fecha del día de hoy: Si usted es el representante autorizado, tiene que firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: ( ) Relación con el solicitante: Solo para uso de la oficina: N. de identificación del plan: Fecha de entrada en vigor de la cobertura: ICEP/IEP AEP SEP (tipo): No elegible 6

7 Información del agente de seguros Para recibir su compensación, usted tiene que completar la siguiente información, y el solicitante tiene que cumplir con ciertos requisitos (consulte la información a la derecha). Si no completa esta sección del formulario, no se le pagará por este solicitante. Como el vendedor, yo doy fe de que la siguiente información es verdadera. Al firmar este formulario de inscripción, entiendo que proporcionar información falsa puede ocasionar una acción disciplinaria hasta e incluso la pérdida de los pagos por compensación y/o terminación de la enmienda de Blue Cross Medicare Advantage. Requisitos para los pagos de compensación: Tener licencia y, si aplica, haber sido nombrado; Completar satisfactoriamente el programa de capacitación y certificación de Blue Cross Medicare Advantage de 2016 antes de comercializar, vender, firmar cualquier formulario de inscripción o realizar algún servicio para Blue Cross Medicare Advantage; e Inscribir a un asegurado que haya sido aprobado por CMS, y que no haya cancelado su inscripción antes de que esta entre en vigencia. Sí No Yo completé el requisito de capacitación anual de CMS al cumplir con los requisitos del programa de capacitación y certificación de AHIP y Blue Cross Medicare Advantage de 2016 y lo hice antes del proceso de mercadeo, venta o prestación de servicios con este solicitante. Método de alcance Sí No Yo realicé una cita de mercadeo personal con este solicitante. Como resultado, yo firmé un formulario Alcance de la cita y entiendo que es posible que se me solicite que proporcione este documento como parte del programa de supervisión y control (Monitoring and Oversight Program) de Blue Cross Medicare Advantage. Papel Electrónico Teléfono Participó en un seminario, no se requiere cita de alcance (SOA) Por favor indique el método por el cual se hizo la cita de alcance (SOA) de este solicitante (Por favor seleccione uno). N/A Sí No Yo proporcioné al solicitante la información sobre los requisitos de elegibilidad, períodos de inscripción, estipulaciones de seguridad, beneficios, primas, uso de las farmacias de la red, opciones de facturación y la disponibilidad de ayuda adicional antes de que él o ella completara este formulario de inscripción. Por favor anote la siguiente información cuidadosa y claramente. Los pagos por compensación precisos y oportunos dependen de esta información. N. de identificación del agente emisor (este es su N. de identificación asignado de BCBSTX): (No es NSS ni TID) Número de teléfono: Nombre: Inicial del segundo nombre: Apellido: Firma del vendedor: X Fecha: 7

8 Identificación de la solicitud electrónica Tiene que continuar pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare. Los planes PPO están disponibles en los condados de Bastrop, Bexar, Burnet, Caldwell, Chambers, Collin, Dallas, Denton, Fayette, Fort Bend, Hardin, Harris, Hays, Jefferson, Lee, Liberty, Montgomery, Tarrant, Travis y Williamson. Los planes PPO son provistos por Blue Cross and Blue Shield of Texas, la cual se refiere a HCSC Insurance Services Company (HISC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. HISC es una organización Medicare Advantage con un contrato del Programa Medicare. La inscripción en el plan de HISC depende de la renovación del contrato