5 pasos fáciles para llenar el Formulario de inscripción de VNSNY CHOICE Medicare

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1 5 pasos fáciles para llenar el Formulario de inscripción de Sección de información personal Marque la casilla al lado de la opción de VNSNY CHOICE Medicare en la cual desea inscribirse. Luego, proporcione su información personal. Sección del seguro de Medicare Use su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Simplemente coloque la información que está en su tarjeta en los espacios en blanco de la tarjeta que se ilustra en el formulario de inscripción. Sección del pago de la prima del plan Si usted paga una prima mensual por su cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, puede decidir que se deduzca su prima automáticamente de su cheque del Seguro Social o que se le facture por correo. Preguntas importantes Llene las cinco preguntas de SÍ y NO en esta sección. Luego, indíquenos quién quisiera que fuera su médico de atención primaria. (Consulte el Directorio de proveedores y farmacias de para ver a los médicos, clínicas y centros de salud en nuestra red). Y, finalmente, háganos saber si preferiría que nos comuniquemos con usted en algún idioma que no sea inglés. Su firma Después de haber completado el formulario de inscripción, firme su nombre en la parte de abajo. Tiene alguna pregunta sobre cómo llenar el formulario de inscripción o sobre? Llámenos gratis al Los usuarios de TDD/TTY deben llamar al 711 de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, de lunes a viernes. También puede contactarnos e inscribirse en línea: es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en depende de la renovación del contrato.

2 Formulario de inscripción (Página 1) Formulario de inscripción 1 Para inscribirse en, proporcione la siguiente información: Comuníquese con si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Marque el plan en el que desea inscribirse: Preferred (HMO SNP) (prima por mes: $0) Enhanced (HMO) (prima por mes: $0) Classic (HMO) ($34.10 prima al mes) APELLIDO: PRIMER nombre: Inicial del segundo nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): ( / / ) Sexo: M Domicilio de residencia (No se acepta casilla de correo): F Número de teléfono de su casa: ( ) Número de teléfono alternativo: ( ) Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo (solo si es diferente de la dirección de residencia permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto de emergencia: Número de teléfono: Relación con usted: Dirección de correo electrónico: 2 3 Use su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Complete los campos en blanco con la información de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. - O - Proporcione la información de su seguro de Medicare Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o carta del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria. Usted tiene que tener Medicare Parte A y Parte B para unirse al plan Medicare Advantage. Pagar la prima de su plan Si determinamos que usted adeuda una multa por inscripción tardía (o si actualmente tiene una multa por inscripción tardía), necesitamos saber cómo preferiría pagarla. Puede enviar mensualmente el pago por correo. Puede también elegir pagar su prima a través de una deducción mensual automática de su cheque de beneficio del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria (Railroad Retirement Board o RRB). Si se le impone un monto de ajuste mensual relacionado al ingreso de la Parte-D, la Administración del Seguro Social se lo informará. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de su prima del plan. Dicho monto se le retendrá de su cheque de beneficio del Seguro Social o Medicare o la RRB le facturará Medicare Health SU NOMBRE SEXO NÚMERO DE RECLAMO DE MEDICARE TIENE DERECHO A Hospital (Parte A) Médico (Parte B) Insurance FECHA DE VIGENCIA directamente. NO pague la Parte D-IRMAA de VNSNY CHOICE Medicare. Puede pagar su prima mensual del plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que tenga o deba actualmente) por correo cada mes. También puede elegir pagar su prima por deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Railroad Retirement Board (RRB) cada mes. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir ayuda adicional para pagar sus costos de medicamentos con receta médica. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75% o más de sus costos de medicamentos incluyendo las primas

3 Formulario de inscripción (Página 2) mensuales de medicamentos con receta médica, los deducibles anuales y el coaseguro. Además, aquellos que califican no serán sometidos a la interrupción de cobertura ni a la multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para aprovechar estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede presentar una solicitud para recibir ayuda adicional en línea en Si usted califica para recibir ayuda adicional para los costos de coberturas de sus medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará toda o parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solo una porción de esta prima, le enviaremos la factura por el monto que Medicare no cubra. Si no selecciona una opción de pago, recibirá un cobro todos los meses. Seleccione una opción de pago de primas: Recibir un cobro o factura. Deducción automática de su cheque mensual de beneficio de Seguro Social o Jubilación Ferroviaria. (La deducción del Seguro Social/RRB puede demorar dos o más meses en iniciarse después de que Seguro Social o RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de la deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que empiece la retención. Si el Seguro Social o RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura en papel de sus primas mensuales). 4 Lea y conteste estas preguntas importantes: (Circule Sí o No): 1 Padece usted una enfermedad renal terminal (End-Stage Renal Disease o ESRD)? Sí No Si recibió con éxito un trasplante de riñón, y/o ya no necesita diálisis de forma periódica, adjunte una nota o registros de su médico que muestren que usted ha tenido un trasplante de riñón, el cual fue exitoso, o que usted no necesita diálisis, de lo contrario es posible que necesitemos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2 Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluyendo otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios médicos para empleados federales, beneficios de VA o programas de asistencia farmacéutica del Estado. Tendrá otra cobertura de medicamentos con receta médica además de? Sí No Si la respuesta es sí, escriba el nombre de su otra cobertura y su(s) número(s) de identificación de esta cobertura: Nombre de la otra cobertura: Núm. de ID de esta cobertura: Núm. de grupo de esta cobertura 3. Reside usted en un hogar de atención a largo plazo, tal como un hogar de ancianos? Sí No Si la respuesta es sí, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está usted inscrito en el programa Medicaid de su estado? Sí No Si la respuesta es sí, proporcione su número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabajan? Sí No Elija del directorio de proveedores el nombre del Médico de atención primaria (Primary Care Physician o PCP), clínica o centro de salud: Núm. de identificación del PCP: Nombre del PCP: Marque una de las casillas a continuación si prefiere que le enviemos información en otro idioma que no sea inglés o en otro formato: español chino otros formatos Comuníquese con llamando al si necesita información en otro formato o en otro idioma distinto de los indicados anteriormente. El horario de atención de nuestra oficina es de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. ALTO Lea esta información importante Si actualmente usted cuenta con cobertura de salud por parte de un empleador o gremio, inscribirse en podría alterar los beneficios de salud que recibe de su empleador o gremio. Podría perder la cobertura de salud que tiene con su empleador o gremio si se une a. Lea las comunicaciones que su empleador o gremio le envíen. Si tiene preguntas, visite el sitio web de estos o comuníquese con las oficinas que aparecen en su comunicación. Si no hay ninguna información sobre a quién contactar, su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas sobre su cobertura, le puede ayudar.

4 Formulario de inscripción (Página 3) 5 Lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Deberé conservar mi Medicare Partes A y B. Puedo estar inscrito en un solo Plan Medicare Advantage a la vez, y comprendo que mi inscripción en este plan automáticamente anulará mi inscripción en otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarle de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o que pueda tener en el futuro. La inscripción en este plan es generalmente por todo el año. Una vez que me inscriba, puedo abandonar este plan o realizar cambios solamente en ciertos momentos del año, cuando haya disponible un periodo de inscripción (por ej.: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales. Para personas con Medicare y Medicaid: Usted tiene que tener Medicaid para ser elegible para inscribirse en Preferred Usted puede inscribirse y cancelar su inscripción en un plan en cualquier momento durante el año. Usted no será responsable por el pago de la multa por inscripción tardía de la Parte D (LEP). ofrece servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área de servicio de, debo notificarle al plan para poder cancelar mi inscripción y buscar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que soy miembro de VNSNY CHOICE Medicare, tengo el derecho de apelar las decisiones del plan con respecto a los pagos o servicios si no estoy de acuerdo. Leeré el documento de Evidencia de cobertura de cuando lo obtenga a fin de saber qué pautas debo seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Entiendo que las personas con Medicare generalmente no están cubiertas por Medicare mientras se encuentren fuera del país, excepto por una cobertura limitada cerca de la frontera de EE.UU. Entiendo que a partir de la fecha en que la cobertura de comience, debo obtener toda mi atención médica de VNSNY CHOICE Medicare, excepto en caso de servicios de emergencia o necesidad urgente o servicios de diálisis fuera del área. Los servicios autorizados por VNSNY CHOICE Medicare y otros servicios incluidos en el documento de Evidencia de cobertura de (también conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor) recibirán cobertura. Sin autorización, NI MEDICARE NI VNSNY CHOICE MEDICARE PAGARÁN POR LOS SERVICIOS. Entiendo que si obtengo asistencia de un agente de ventas, corredor u otra persona empleada o contratada por, es posible que a dicha persona se le pague sobre la base de mi inscripción en. Divulgación de información: al unirme a este plan de salud de Medicare, soy consciente de que divulgará mi información a Medicare, Medicaid y otros planes según sea necesario para cuestiones de tratamiento, operaciones de pago y atención médica. También reconozco que divulgará mi información a Medicare, incluyendo el registro de eventos de mis medicamentos con receta médica, quien puede divulgarla para fines de investigación y otros propósitos que cumplirán con todos los estatutos y regulaciones federales que correspondan. La información en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Comprendo que si intencionalmente proporciono información falsa en este formulario, mi inscripción en el plan será cancelada. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre según las leyes del estado de Nueva York) en esta solicitud significa que he leído y entiendo el contenido de esta solicitud. Si está firmada por una persona autorizada (tal como se describió anteriormente), esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada por la ley estatal a completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible si Medicare lo solicita. Firma: Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Relación con la persona inscrita: Dirección: Número de teléfono: ( )

5 Formulario de inscripción (Página 4) Declaración de elegibilidad para un período de inscripción Normalmente, usted puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage únicamente durante el período anual de inscripción, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que le permiten inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período Lea cuidadosamente las siguientes declaraciones y marque la casilla si aplican para usted. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas usted certifica que es elegible para un Período de inscripción según su leal saber y entender. Si posteriormente determinamos que esta información no es correcta, puede cancelarse su inscripción. Soy nuevo en Medicare. Me mudé recientemente fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (introduzca la fecha). Regresé recientemente a Estados Unidos después de vivir permanentemente fuera de EE.UU. Regresé a Estados Unidos el (introduzca la fecha). Tengo tanto Medicare como Medicaid o mi estado ayuda a pagar mis primas de Medicare. Obtengo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare. Yo ya no califico para obtener ayuda adicional para pagar mis medicamentos con receta médica de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (introduzca la fecha). Voy a ingresar, vivo o me retiré recientemente de un Centro de atención a largo plazo (por ejemplo, hogar de ancianos o centro de atención a largo plazo). Ingresé/voy a ingresar/retirarme del centro el (introduzca fecha). Recientemente dejé un programa PACE el (introduzca fecha). Recientemente perdí de forma involuntaria mi cobertura aceptable de medicamentos con receta médica (una cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (introduzca la fecha). Voy a dejar en la cobertura del empleador o sindicato el (introduzca la fecha). Pertenezco a un programa de asistencia de farmacia proporcionado por mi estado. Mi plan finalizará su contrato con Medicare, o Medicare finalizará su contrato con mi plan. Estaba inscrito en un Plan para Necesidades Especiales (SNP) pero perdí la calificación de necesidades especiales que se requería para estar en ese plan. Se canceló mi inscripción en el SNP el (introduzca la fecha). Si no aplica para usted ninguna de estas declaraciones o si no está seguro si aplican, comuníquese con llamando al (los usuarios de TTY deberán llamar al 711) para saber si es elegible para la inscripción. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Office Use Only: Tracking Code: Name of Staff Member/Agent/Broker (if assisted in enrollment): Agent Signature: MGA: Agent #: Plan ID #: Date Received in Office: Received By (initials): Entered By (initials): Effective Date of Coverage: ICEP/IEP: AEP: SEP (type): Not Eligible: