Experiencia del Instituto AH Roffo en el tratamiento radiante del cáncer de laringe

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1 Experiencia del Instituto AH Roffo en el tratamiento radiante del cáncer de laringe Dra Berta Roth Instituto de Oncología AH Roffo Universidad de Buenos Aires Generalidades Tumores de cabeza y cuello: nuevos casos al año a o em el mundo muertes anuales 5% de las muertes por cáncer c (Argentina) mortalidad absoluta: 2000/año incidencia absoluta: 3000/año Estadio III-IV: IV: 66% Tasa de recaidas: 30-60% Metastasis: 20-25% Mediana de supervivencia a 5 años: a 27-34%

2 Existen varias opciones de tratamiento.....pero 1) Dependiendo de: Características propias del paciente Características del tumor Características del grupo de trabajo 2) Teniendo en consideracion las características particulares de Biología Imágenes Radiación Tratamiento sistémico Cáncer de C y C Sobrevida a 5a segun Sitio Primario 75% 65% 55% 45% Glándulas salivales, p=0.485 Laringe, p=0.044 Cavidad oral, p=0.063 Nasofaringe, p=0.001 Orofaringe, p= % Hipofaringe, p= % Modificado de Carvalho et al., Int J Cancer, 2005

3 Soporte Tendencias terapéuticas Cambio Gradual hacia modalidades terapeuticas de preservacion de funcion y organo Fraccionamientos Alterados adoptados para estadios intermedios de enfermedad T2(3)N0-1 Radio-Quimioterapia de eleccion para estadios locorregionalmente avanzados desde fines de los 90s i.e., luego de >30a de investigacion clinica

4 Tendencias terapéuticas IMRT Integracion de nuevos agentes con RT Racional Biologico Menos toxicidad Selección de la poblacion a tratar Refinar los criterios de seleccion mas alla del sitio y el TNM: nuevos target terapéuticos Pilares en cabeza y cuello NEJM 1991: JNCI 1996: Lancet 2000: NEJM 2003: RTOG ASCO 2004: ASCO 2006: Preservación n de laringe (VA trial) Preservación n de hipofaringe (EORTC trial) QT-RT concomitante> QT-RT secuencial - Inducción n TPF > inducción n PF - Erbitux + RT - Tratamientos adyuvantes - combinados -QT-RT secuencial - concomitante -TPF nuevo standard(?) - Nuevas combinaciones moleculares

5 Qué sabemos hasta ahora... VA study (NEJM 1991), EORTC study (JNCI 1996), GETTEC study (Oral Oncol 1998), MACH-NC (Lancet 2000) QT de inducción factible, sin mejoría en OS, Preservación laríngea= 56 % RTOG study (NEJM 2003) preservación= 84 % con, sin mejoría en OS Update MACH-NC (ASCO 2004) Mayor beneficio con RT + CDDP concomitante Erbitux study (NEJM 2006) control locorregional y OS con RT + Erbitux vs RT GORTEC study (ASCO 2006) Preservación y OS superior con TPF seguido de Carbo/RT TAX 324 (ASCO 2006) Preservación y OS >> con TPF seguido de QT-RT concomitante Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Pignon JP, Bourhis J, Designé L. Lancet Mar 18;355(9208):

6 Up-date del metaanálisis del estudios muertes pacientes Timing de la quimioterapia (n = )

7 Fraccionamientos alterados y radioquimioterapia Supervivencia global Modalidad terapéutica Beneficio absoluto a 5 años* a Reducción n de riesgo* p Fx alterados (N=6,515) 1 Hiperfraccionado Acelerados - Dosis - Dosis Radioquimioterapia (N=17,493) 2 Adyuvante Neoadyuvante Concurrente CDDP y/o 5-FU 5 (N=2,664) 3.4 % 8.2 % 1.7 % 2.0 % 4.1 % 2.3 % 2.2 % 6.9 % 9.6% 8 % 22 % 6 % 3 % 10 % 2 % 5 % 19 % 24% (HF vs. AF) < NS NS < Bourhis et al., Lancet 2006; 2 Pignon & Bourhis, Multidiscipl. H&N Meeting, 2007 Metaanalisis Control locorregional 80% 60% RT+QT 58.9% RT 63.7% 65.7% 40% 48.9% 54.3% 55.8% 20% 0% N = 9615 pacientes randomizados y Años más

8 Metaanálisis Metástasis a distancia 25% RT+CT RT 20.3% 22.2% 20% 15% 14.1% 17.8% 19.1% 10% 12.1% 5% 0% N = 9615 pacientes randomizados y Años más Laringe - (RTOG 91-11) 11) RT (70 Gy) D x, Estadio RT (70 Gy)/CDDP 100mg/m2 c/3sem PF x 3 RT (70 Gy) Rescate quirúrgico rgico aceptado en las 3 ramas del estudio. Disección n ganglionar cervical en N 2 N 3.

9 100 Preservación n laríngea 88% 85% % Preservación % 69% Inducción Concurrencia (p= vs. Inducción) n) RT sola (p=0.22 vs. Inducción) n) Años 71% 64% Forastiere et al. NEJM Supervivencia global 77% % Vivos % 76% 59% 54% 53% 25 0 Inducción Concurrencia (p=0.70 vs. Induction) RT sola (p=0.59 vs. Inducción) n) Años Forastiere et al. NEJM 2003

10 Preservación n Laríngea con RT+QT Introducción n y Racional Tasa de PL para pacientes (pts) respondedores a QT neoadyuvante seguida de RT sola es 36% y Supervivencia Global (OS) es 30% a 10a de seguimiento RC rapidas a la QT neoadyuvante tienen una OS mejor que los respondedores tardios y los no respondedores completos. QT+RT simultáneo es mejor que QT+RT secuencial para la PL. Un subconjunto de Pts. apropiado para la QT+RT simultanea para la PL se puede seleccionar con 1 o 2 ciclos de PF. Preservación n de la laringe con CT+RT Plan de tratamiento RC O RP RT+CDDP 1º QT NE 2º QT RC o RP NR NR Cx +RT

11 Preservación n de la laringe QT y Dosis de RT 5-FU 1000 mg/m 2 /d x 5 d INDUCCION: CDDP 100 mg/m 2 /d d1 RT hiperfraccionada Dosis total 74.4 Gy 1,2Gy 1,2Gy 1,2Gy 1,2Gy d 1 d 21 d 42 CDDP CDDP CDDP CDDP 100 mg/m semanas 6 hs Preservación n de la laringe con CT+RT Población Hombre 29 Edad Media 58 y Suprag. 16 (55.2%) Glotico 13 (44.8%) T2 T3 T4a N0 18 N1 2 N N3 1 Estadio III : 18 Estadio IV : 11

12 Preservación n de la laringe con QT+RT Respuesta a la QT de inducción Respuesta tras 1ciclo de PF ( n=29) CR PR Incierta n 1 pt 18 pts 10 pts Respuesta tras 2 ciclos de PF (n=10) CR PR No respuesta n 3 pts 5 pts 2 pts Tasa de respuesta global : 93% ( 27/29 pts) Preservación n de la laringe con QT+RT Respuesta a QT+RT Q / Recurrencia ias Respuesta tras QT+RT (n=27) n (%) CR 24 (88.9) PR 2 (7.4) NE 1 (3.7) Recurrencias tras CR (n=24) n (%) Local 2 (8.5) Regional Lynph nodes 2 (8.5)

13 Preservación n de la laringe con QT+RT Estado actual Pts vivos (fu medio 23 meses) 22/29 (76%) Sobrevida específica 23/29(79%) Preservación laríngea 19/29 (65.5%) Causa de la muerte n Cáncer de laringe 5 Infección despuésrnd 1 Muerte súbita 1 Preservación n de la laringe con QT+RT Estado actual II

14 Preservación n de la laringe con QT+RT Estado funcional Buena Regular No evaluable Calidad de la voz (n=19) Deglución ( n=19) 68.4% 21% 10.5% 89.5% 5.5% 5.3% Dos pacientes todavía tienen una traqueostomía funcional Comparación n con estudios de laringe previos La tasa de respuestas completas fue mayor: 88.5% vs 67.2% (p=0.033) La tasa de recurrencias fue menor: 17% vs 47.8% (p=0.007) La tasa de supervivencia fue mayor: 75% vs 62.9% (p=0.16) La tasa de preservación n laríngea fue mayor: 65% vs 36.7% (p=0.012)

15 Nuevos horizontes Vía a EGFR Modulación n del ciclo celular Hipoxia y Angiogenesis Nuevos blancos moleculares en tratamientos combinados con radioterapia Cell surface PTEN R R [PI3,4P 2 PI3,4,5 P 3 ] [PI4P,PI4,5 P 2 ] Akt Sos PI3K K K Grb2 Shc Ras La activación de EGFR estimula todos los procesos clave involucrados en el crecimiento tumoral Intra-Cellular Signaling Gene Transcription / Cell Cycle Progression Cellular Responses GSK-3 mtor FKHR Bad p27 NF-κβ Survival Proliferation Angiogenesis Metastasis Raf MEK1/2 MAPK El EGFR se activa por factores de crecimiento (p.ej. EGF y TGF-α) La activación de EGFR lleva a la formación de homo o heterodímeros La dimerización del receptor inicia una cascada de señalización intracelular

16 Bonner y col: RT ± cetuximab en cáncer c de cabeza y cuello, estudio fase III Estratifica por Karnofsky: vs Afectación ganglionar: Negativa vs Positiva Estadio del tumor: T1-3 vs T4 Fraccionamiento: Concomitant boost vs estandard vs hiperfraccionado R A N D O M I Z A C I Ó N Brazo 1 (RT) Radioterapia Brazo 2 (RT+C) Radioterapia + Cetuximab, semanal Bonner et al. N Engl J Med 2006;354:

17 Estudio de Bonner: características de los pacientes % de pacientes RT (N=213) RT+C (N=211) Edad mediana (rango) 58 yr (35 83) 56 yr (34 81) Hombre / Mujer 79 / / 19 Localización tumor primario Orofaringe Hipofaringe Laringe Estadío III / IV 32 / / 68 EGFR Detectable No detectable Desconocido RT ± cetuximab: Control locoregional P=0.005

18 RT ± Cetuximab: Supervivencia P=0.03 Spervivencia con Cetuximab + RT comparado con QRT vs RT ERBITUX + RT 1 p= Cisplatin + hyperfractionated RT 2 p=0.15 (not significant) 18 Carboplatin + 5-FU + conventional RT 3 p= Carboplatin + 5-FU + hyperfractionated RT (CB) 4 Mitomycin C + 5-FU + hyperfractionated RT 5 p=0.02 p= CB, concomitant boost Median survival advantage (months) 1 Bonner JA, et al. N Engl J Med 2006; 2 Huguenin P, et al. J Clin Oncol 2004; 3 Calais G, et al. J Natl Cancer Inst 1999; 4 Semrau R, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 ; 5 Budach V, et al. J Clin Oncol 2005

19 Tratamiento de cáncer c de laringe T2N0-1 con radioterapia hiperfraccionada y cetuximab n= 20 (19 masc,, 1 fem) Edad media: 64 añosa N1: 10% (2) Localización: 65% glóticos, 35%supragl supraglóticos Tratamiento: RT: 76.8 Gy/1.2 Gy x2 en 6.5 semanas Cetuximab 400 mg/m 2 una semana antes del inicio seguido de 250 mg/m 2 semanal Resultados 90% completaron tratamiento (18) Dosis media de RT: 76.7 Gy 85% recibieron las 8 dosis programadas de cetuximab Duración n media total del tratamiento: 8 semanas

20 Resultados: Eficacia RC: 80% (16). Persistencia en 15% (3). Los 3 pacientes con persistencia fueron rescatados con cirugía Un paciente fallecido por muerte súbita, s no relacionado con el tratamiento (19 pacientes valorables) 4 pacientes con RC recidivaron y fueron rescatados con cirugía a (media 9 meses) Con un seguimiento medio de 15 meses, 18 pacientes se encuentran libres de enfermedad, 12 (66%) con laringe Resultados: Toxicidad Toxicidad G3/G4 (número de pacientes) Estomatitis: 6 Rash cutáneo: 4 Dermatitis radiante: 5 Disfagia: 1 Diarrea: 1 Vómitos: 1 Fatiga: 1 Infección n cutánea: 1 Neumonía: 1 6 pacientes (30%) requirieron internación n hospitalaria; 2 pacientes murieron (uno por causa no relacionada, otro por progresión n de enfermedad a los 15 meses)

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