Castro,J*;Yovera J**; Núñez, F***

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1 1 de 7 17/01/ :12 a.m. Revista Peruana de Epidemología - Vol. 8 Nº 2 Diciembre 1995 CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO COPROPARASITOLÓGICO EN CENTROS DE SALUD DE LIMA Y CALLAO Castro,J*;Yovera J**; Núñez, F*** RESUMEN Se evaluó el control de calidad del diagnóstico coproparasitológico efectuado por el personal del laboratorio asistencial que estaba trabajando en el momento de la entrevista. Para el estudio se visitaron 30 Centros de Salud de las SubRegiones de Salud V de Lima Ciudad y de la SubRegión I del Callao. La encuesta fue aplicada a doble ciego. Se utilizaron 30 juegos de 10 viales cada uno con diferentes enteroparásitos; se entregó un juego a cada uno de los Centros de Salud encuestado. Aplicando una escala de puntuación se demostró que sólo en el 10% de los Centros de Salud se realiza un diagnóstico muy bueno; en el 13.3% el diagnóstico es bueno; en el 50% se realiza un diagnóstico regular y en el 26.7% el diagnóstico es malo. Los Centros con mayor problema en el diagnóstico fueron 8 y todos pertenecen a la SubRegión V. Los principales errores fueron: sobre d agnóstico 26.8%, diagnóstico incompleto 21.8% y cambios en el diagnóstico 51.26%. Se observó que los protozoos que ofrecieron mayor dificultad en su identificación fueron: Endolimax nana 83.3%, Entamoeba histolytica 60%; Blastocystis hominis 60% y entre los helmintos Diphyllobotrium pacificum. 26.6%. Todos los Centros de salud aplican un solo método de diagnóstico, el directo; el 60% no recibe un control interno de calidad y el 73.3% no poseen muestras de referencia. El personal más calificado para realizar un buen diagnóstico resultó él técnico de laboratorio. Después de la evaluación, se llevó a cabo un programa de capacitación teóricopráctico al personal de los 30 centros de salud que realizan el diagnóstico coproparas tológico en forma rutinaria. Palabras clave: control de calidad, centros de salud, diagnóstico coproparasitológico, errores de diagnóstico. SUMMARY A quality control of the coproparasitologic diagnosis was evaluated by the laboratory personal that was working in the moment of the interview. There were visited 30 health centers of the Health Subregions V of LimaCity and Subregion I Callao for this study. The survey was apply "blind double". lt used thirty kits of ten vials, each one with different parasitic enteric and giving one kit to each health center surveyed. Applying scale of points was found that only in 10% of the health centers it realized the best diagnosis; 13.3% was good; 50% to it realizeda regular diagnosis and 26.7% the diagnosis was bad. The centers with great problem in the diagnosis were eight and all belong to Subregion V. The main mistakes were: the overdiagnosistisized 26.8%, the incomplete diagnosis 21.8% and changes of the diagnosis 51.26%. It observed the protozoos that were offered the most difficult for the identification were: Endolimax nana 83.3%, Entamoeba histolytica and Blastocystis hominis 60% and between the helminthes Diphyllobothrium pacificum 26.6%. All health centers have been apllicated the direct method as only for the diagnosis. 60% not recived internal control of quality the diagnosis and 73.5% do not have samples of reference.

2 2 de 7 17/01/ :12 a.m. The personal most qualified to make a good diagnosis result to be the laboratory technician. After the evaluation, it realized a program of quality theory and practice to the personal of the 30 health centres responsible for the rutinary diagnosis coproparasitologic. Key words: quality control, health centers, coproparasitologic diagnosis, diagnosis mistakes. Rev. Perú Epidemiol. 1996; 9(2): INTRODUCCIÓN El diagnóstico de las parasitosis intestinales depende principalmente del análisis coproparasitológico(1). Para realizarlo existen diversas técnicas, pero la técnica apropiada para lograr un diagnóstico acertado es la que se supedita al tipo de parásito y a su estadío evolutivo(2). También es conveniente que se tomen en cuenta los parámetros siguientes: experiencia y habilidad del personal que realiza el diagnóstico; tiempo y forma de conservación de las muestras; forma de recolección de las muestras etc., con ello se garantizará un diagnóstico de certeza(3). Dada las cualidades de cada técnica, la elección también está condicionada por los recursos materiales, ya que en las instituciones estatales, como los centros de salud, no disponen de los insumos necesarios(4). Además, la infraestructura de la mayoría de los Centros de Salud, presenta deficiencias que ocasionan errores en el diagnóstico, un diagnóstico incompleto o falsos diagnósticos; obteniéndose resultados de dudosa credibilidad(5). Sobre el control de calidad en el diagnóstico de enteroparásitos; se dispone de poca información; por lo pronto, el presente estudio longitudinal constituye un aporte para el conocimiento y evaluación de la calidad del diagnóstico coproparasitológico de los Centros de Salud de Lima y Callao, localizado en el trabajo del personal que, en el momento de la entrevista, realizaba el diagnóstico. Asímismo, y como una medida práctica derivada del estudio, se elaboró un plan de reciclaje para la capacitación del personal evaluado. MATERIAL Y MÉTODOS LUGAR DE ESTUDIO Se evaluaron 26 Centros de Salud: 17 pertenecientes a la SubRegión V Lima Ciudad y nueve a la SubRegión I Callao. También fueron evaluados dos Hospitales y dos laboratorios particulares. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA BIOLÓGICA Las muestras de heces se recolectaron del Hospital "Daniel A. Carrión" del Callao; Hospital "Santa Rosa" de Pueblo Libre; Instituto de Medicina Tropical de la U.N.M.S.M. y del Instituto Nacional de Salud. Todas las muestras fueron debidamente identificadas, verificando su positividad a través de los métodos de willis(6) y ParodiAlcaraz. Se concentró el elemento parasitario a través del

3 3 de 7 17/01/ :12 a.m. método de sedimentación en copa, se fijaron las heces con formolsal y se guardaron hasta su uso. También se seleccionó una muestra negativa de heces. PREPARACIÓN DE LOS JUEGOS DE VIALES Se prepararon 30 juegos de viales, cada juego constaba de 10 viales en los cuales se colocó 2 ml de los siguientes parásitos elegidos para la encuesta: Blastocystis hominis (quiste); Endolimax nana (quiste); Entamoeba histolytica (quiste); Giardia intestinalis (quiste); Ascaris lumbricoides (huevo), Hymenolepis nana (huevo), Diphyllobotrium pacificum (huevo); Fasciola hepatica (huevo) y Trichuris trichiura (huevo). Se procedió en igual forma con la muestra negativa. Cada juego fue codificado del 0110 y la codificación fue distinta para cada juego, de manera que ningún juego era idéntico al otro. APLICACIÓN DE LA ENCUESTA Se elaboró un modelo de encuesta tipo cuestionario, el cual fue anónimo y se aplicó solo al personal que en el momento de la entrevista se encontraba realizando el diagnóstico coproparíasitológico. También se les hizo entrega de un juego de viales con una codificación aleatoria y una hoja adicional para la anotación de sus resultados. La distribución de los 30 juegos fue a doble ciego y al azar. RESULTADOS Utilizando una escala de puntuación, se halló que sólo el 10 % de los Centros de Salud de Lima y Callao realizan muy buen diagnóstico; 13.3% realiza un diagnóstico bueno; 50% hace un diagnóstico regular y 26.7 realiza un mal diagnóstico. Tabla N 1. Como la mayoría realizó un diagnóstico regular, se trató de buscar las principales variables que intervinieron para lograr esta calificación, se determinó, con un nivel de confiabilidad del 95%, que el nivel ocupacional, la especialidad de laboratorio y la conservación de reactivos y colorantes son las variables responsables del diagnóstico regular. Se comprobó que el nivel ocupacional, técnico de laboratorio, es el más capacitado según el presente estudio para brindar el mejor diagnóstico al realizar el control de calidad interno y/o externo. (Tabla N 2). Veinticuatro Centros de Salud, cuentan con un técnico de laboratorio para realizar el diagnóstico coproparasitológico TABLA Nº 1 Calificación de los Centros de Salud de Lima y Callao a través del Control de Calidad del Diagnóstico Coproparasitológico Centros de Salud Muy bueno Bueno Regular Malo Lima Callao Particular Total/Porcentaje 3/10 4/ /50 8/26.7 TABLA Nº 2 Análisis de Varianza de Variables intervinientes en la Obtención de un Diagnóstico Regular Variables Nivel de Significancia Confiabilidad Nivel Ocupacional. Técnico de Labora % Especialista del Lab. Clínico y Parasitol % Conservación de React. Almacenaje libre de contaminantes %

4 4 de 7 17/01/ :12 a.m. Los Centros de Salud que presentaron mayor deficiencia en el diagnóstico fueron: Villa Victoria Porvenir, Jesús María, Mirones Bajo, Mirones Alto, El Porvenir, Magdalena, Unidad Vecinal N 3 y Chacra Colorada, todos pertenecientes a la SubRegión Lima Ciudad. Los principales errores: sobre diagnóstico 26.8%, diagnóstico incompleto 21.8% y cambios en el diagnóstico 51.26% (Tabla N 3). Los protozoos y helmintos que ofrecieron mayor dificultad para ser identificados: E. nana (83.3 %); B. hominis (60%), E. histolytica (6.7%), D.pacificum (26.6%), A. lumbricoides (20 %), H. nana (13.3%) y F. hepatica (13.3 %) (Tabla N 4). Tanto los Centros de Salud, como los Hospitales y los laboratorios particulares, sólo utilizan como técnica única de diagnóstico, el método directo y el 90% preparan todos los exámenes directos a la vez. El 53.3% posee un manual de técnicas de diagnóstico, y el 73.3% no poseen muestras de referencia. Reciben control de calidad interno el 60% de los centros y solo el 13.3% lleva un control externo. (TablaN 5). TABLA Nº 3 Principales errores en el Diagnóstico Coproparasitológico realizado en C.S. de Lima y Callao Centros de Salud Diagnóstico Incompleto Sobre Diagnóstico Cambios en el Diagnóstico LIMA CALLAO TOTAL % 26/ / /51.2 (n=28) TABLA Nº 4 Protozoos y Helmintos sin identificarse en C.S. de Lima y Callao Enteroparásitos Nº % C. de Salud Hospital Particular Lima Callao Endolimax nana Blastocystis hominis Entamoheba histolytica Giardia intestinalis Diphyllobothrium pacificum Ascaris lumbricoides Hymenolepis nana Fasciola hepatica Trichuris trichiura (n=30) TABLA Nº 5 Resultados del control de calidad aplicado al diagnóstico parasitológico en C.S. de Lima y Callao Centros de Salud Parámetros de control Lima Callao si no si no Nº % Nº % Nº % Nº % Llevan control interno Llevan control externo Reciben adiestramiento para el control

5 5 de 7 17/01/ :12 a.m. Se realiazan todos los directos a la vez Poseen manual Técnicas De los 30 Centros de Salud evaluados, el personal de 24 ellos recibió la capacitación teóricopráctico para su adiestramiento en técnicas de concentración de fácil manejo y tratando de uniformizar criterios diagnósticos de los principales enteroparásitos que afectan a la población que acude a estos centros. DISCUSIÓN Con frecuencia el control de calidad que se realiza en los Centros de Salud esta restringido sólo al diagnóstico microbiológico, debido al cuadro clínico que presentan las enfermedades transmitidas por gérmenes patógenos, sin embargo, el parasitismo intestinal ocupa un lugar importante en nuestro medio por su forma tan variada de transmisión, ya que se caracteriza por el polimorfismo de la sintomatología, y tiende a la evolución crónica de los síntomas. Con el presente estudio se pretende iniciar un programa de control de calidad del diagnóstico coproparasitológico, como un aporte al mejoramiento de la calidad del diagnóstico. En el país aún no se han efectuado estudios de esta naturaleza. Al realizar el control de calidad, se halló que el 68% de los Centros de salud de Lima y Callao, no logran un buen diagnóstico y tienen dificultad para identificar a los siguientes protozoarios: Endolimax nana (83.3%), Blastocystis hominis y Entamoeba histolytica (60%) a pesar que los dos últimos enteroparásitos tienen cada vez mayor importancia clínica por encontrárselos asociados con síndromes diarreicos. Y entre los helmintos fue el Diphyllobothrium pacificum (26.6%), H. nana y F. Hepatica (13.3%) debido a que pasan inadvertidos, ya que en las evacuaciones es frecuente encontrar proglótidos, siendo escaso el hallazgo de huevos en heces. Núñez(8) encontró los mismos errores para: Endolimax nana (25 %), Blastocystis hominis (58.3%), Entamoeba histolytica (19.4%) y F. hepatica (63.8%), coincidiendo con nuestros resultados, pues se tratan de los mismos parásitos. Endolimax nana, a pesar de no ser patógena se presenta con una frecuencia del 48%, pero el personal no está capacitado para reconocerla o pasa inadvertida; en comparación con Giardia intestinalis cuya prevalencia es del 65% y su porcentaje de error es de 6.7 %. No sólo encontramos errores en la realización de las observaciones para la identificación de parásitos, sino que el 21.85% realiza el diagnóstico incompleto identificando 6 o 7 parásitos y el 26.8% realiza el sobrediagnóstico incrementando el número de parásitos dada su confusión con glóbulos blancos, rojos e hifas de hongos. El 56.26% realizó cambios en el diagnóstico siendo el mas frecuente entamoeba col por Entamoeba histolytica, lo que reviste importancia por la diferencia en el tratamiento clínico de ambas amebas. También Del Risco(9), encontró errores pero con porcentajes muy bajos a los hallados por nosotros para los mismos parámetros; reportando solo el 7% como diagnóstico incompleto, 6.2% como sobrediagnóstico y el 2.2% cambios en el diagnóstico. Los datos obtenidos en nuestra evaluación nos permite comprobar que existe una política equivocada acerca de los criterios de diagnóstico que se viene aplicando en los Centros de salud de Lima y Callao. Del Risco(10) halló que el 99% de laboratorios de la provincia de Camaguey (Cuba) no cumplían con realizar un buen diagnóstico, mientras que en nuestro estudio el 90% de los centros no lo hacían. Se llevó a cabo la capacitación con alternativas para el trabajo diario de laboratorio, teniendo en cuenta los recursos económicos que disponen los centros así como los equipos, demostrando que la introducción de métodos innovativos son una alternativa ventajosa que ayudará a mejorar la calidad del diagnóstico parasitológico.

6 6 de 7 17/01/ :12 a.m. CONCLUSIONES Al realizar el control de calidad del diagnóstico coproparasitológico que se efectúa en Centros de Salud de Lima y Callao, se revelaron ciertas deficiencias concernientes a la forma de recolección de la muestra, la metodología empleada y en el reconocimiento de los parásitos patógenos. Aunque en este estudio el técnico de laboratorio resultó ser el más calificado para realizar el diagnóstico, no está actualizado en métodos de diagnóstico de enteroparásitos que afectan con mayor frecuencia a la población, ni tampoco recibe capacitación práctica para mejorar su diagnóstico. Además, la evaluación interna que reciben no brinda parámetros para que este diagnóstico mejore, ya que el aspecto parasitológico siempre ha sido desestimado. De todo esto se concluye que la mayoría sólo alcanza la calificación de regular al hacer un diagnóstico. La mayor dificultad fue identificar al protozoo Endolimax nana y al helminto Díphyllobotrium pacificum. Se recomienda la capacitación permanente del personal a través de la actualización de nuevas metodologías para el diagnóstico coproparasitológico, con la finalidad de mejorar la calidad de su diagnóstico en Parasitología. Implementar el Control de Calidad externo a todos los Centros de Salud encuestados y poder evaluar la intervención; además ampliar el control a los Centros de Salud de otras SubRegiones de Lima y del país para mejorar la calidad del diagnóstico. AGRADECIMIENTOS A las Directoras Ejecutivas de Recursos Humanos de la Dirección SubRegional V de Salud Lima Ciudad y I Callao, respectivamente, por las facilidades brindadas; y al personal por su buena disposición y valiosa cooperación. REFERENCIAS 1. OMS. Infecciones Intestinales: Protozoarios y Helmintos. Reporte Técnico N 666 p BOTER0, D. Persistencia de las Parasitosis Intestinales en América Latina. Bol. Of. Sanit. Panam. 90 (1): LARRAGAN, R. Comparación de los principales métodos de diagnóstico de Enteroparasitosis. Te-sis Med. UPCH Fac. Med "Alberto Hurtado" 140 p NAQUIRA, C. Enteroparasitosis: conceptos epidemiológicos actualizados. Colegio Médico del Perú. Programa de Edu. Médico Continuo p GONZALES, J. y RODRIGUEZ, A. Incidencia de las parasitosis intestinales en pacientes del Hos-pital Nacional Edgardo Rebagliati IPSS Rev.Gasteroen-terología del Perú (4) : WILLIS H. A simple levitation method for detection of hookworm ova. Med. Australia 8: MENEGHELLO J., FANTA E., MACAYA J. y SORIANO H. Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. Pediatría. Ed. Pub-lic. Tec. Mediterráneo Ltda. Stgo. de Chile 1 (9): NUÑEZ F., RAMIREZ, A., GINORIO D., MATAMOROS M., LLANOS R., CORDOVI R. y FINLAY C. Control de la Calidad en el diagnóstico coproparasitológico en unidades asistenciales de la provincia Ciudad Habana. Res. IV Cong. Cub. Microbiología. I Cong. Med. Trop. p DEL RISCO, U., SANCHEN A. Errores en los exámenes copro- parasitológicos de los hospitales de la provincia de Camaguey. Cuba Res. IV Cong. Cub. Microbiología. I Cong. Med. Trop. p DEL RISCO U., RAMIREZ E., SANCHEN A., NUÑEZ F., FINLAY C. Control de la calidad del diagnóstico copropara-sitológico en la provincia de Camaguey. Res. IV Cong. Cub. Microbiología. I Cong. Med. Trop. p 138

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