GUÍAS PARA LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO

Transcripción

1 GUÍAS PARA LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO AÑO 2008 Sociedad ARGENTINA DE INFECTOLOGÍA ADECI Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones 1

2 Sociedades participantes. Sociedad Argentina de Infectología (SADI), Sociedad Argentina de Terapia Intensiva ( SATI), Asociación de Enfermeros en Control de Infecciones ( ADECI) La Coordinación General estuvo a cargo de los representantes de las comisiones de trabajo de cada una de las instituciones a saber: Lic ECI Elena Andión (ADECI) Dra Mariela Paz (SATI) Dr Javier E. Desse (SADI) Integrantes. SADI: Corazza Rosana, Daciuk Lucia, Del Castillo Marcelo, Desse Javier, Durlach Ricardo, Veverdi Verónica SATI: Paz Mariela, Reina Rosa, Videla Juan ADECI: Andión Elena, Margalejo Silvia TEMA RESPONSABLES: SATI: AISLAMIENTO: ROSA REINA, MONSERRAT LLORIA ADECI: AISLAMIENTO: LIC ELENA ANDION SADI: AISLAMIENTO: DRA PAULA BERNACHEA REVISORES: DR MARCELO DEL CASTILLO 2

3 INDICE: INTRODUCCIÓN: PAG 4 BASES EPIDEMIOLÓGICAS FUNDAMENTOS DE LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO PAG 11 PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO PAG 14 RECOMENDACIONES PAG 16 CONTROLES ADMINISTRATIVOS PRECAUCIONES ESTÁNDARES PRECAUCIONES RESPIRATORIAS AÉREAS PRECAUCIONES DE GOTAS PRECAUCIONES DE CONTACTO APENDICE PAG 20 SINOIS COLOCACION DE EQUIPO DE PROTECCION RETIRO DE EQUIPO DE PROTECCION TIPO Y DURACION DE PRECAUCIONES NECESARIAS PARA INFECCIONES Y CONDICIONES SELECTAS PAG 26 APENDICE MANEJO DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES (MDROs) EN MEDIOS DE CUIDADO DE LA SALUD PAG 35 BIBLIOGRAFÍA PAG 39 3

4 GUÍAS PARA LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO INTRODUCCION: Las presentes guías comprenden 2 partes principales. 1) En la primera y más importante están aquellas precauciones diseñadas para el cuidado de todos los pacientes internados independientemente de su diagnóstico y presunto estado de infección. La implementación de estas "Precauciones Estándares" es la estrategia primaria para un control de infecciones nosocomiales exitoso. 2) En la segunda parte se encuentran las precauciones diseñadas para el cuidado de pacientes específicos. Estas Precauciones de uso extendido " (antiguamente llamadas precauciones Basadas en la Transmisión ) se usan para pacientes conocidos o sospechados de estar infectados o colonizados por patógenos epidemiológicamente importantes que pueden ser transmitidos por la vía aérea o gotas orales (en adelante gotas), o por contacto con piel seca y superficies contaminadas. Las Precauciones Estándares sintetizan la mayoría de las características de las "Precauciones Universales" diseñadas para disminuir el riesgo de transmisión de patógenos provenientes de sangre y/o fluidos orgánicos y el "Aislamiento de Sustancias Corporales" (diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos de las sustancias corporales húmedas). Las "Precauciones Estándares se aplican a (1) sangre, (2) todos los fluidos corporales, excepto sudor, contenga o no sangre visible, (3) piel no intacta, y (4) membranas mucosas. Las "Precauciones Estándares" están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes de infecciones nosocomiales reconocidas o no. Precauciones de uso extendido Existen 3 tipos: Precauciones respiratorias aéreas, (antiguamente llamadas precauciones aéreas) Precauciones por Gotas Precauciones de Contacto. Pueden ser combinadas en enfermedades que tienen múltiples vías de transmisión. Cuando se aplican solas o combinadas deben ser usadas en conjunto con las "Precauciones Estándares " (como puede observarse estas últimas deben aplicarse al 100% de los pacientes que se internan en la Institución). Las guías también presentan una lista de síndromes o condiciones clínicas aplicables a niños y adultos en los cuales es altamente sospechosa la presencia de una infección, e identifica las precauciones de uso extendido" para ser usadas en forma empírica y temporal hasta que se haga un diagnóstico definitivo. Estas precauciones empíricas también deben aplicarse en conjunto con las "Precauciones Estándares. (Tabla 2) 4

5 BASES EPIDEMIOLOGICAS: Uso racional de las precauciones de aislamiento en las áreas de la salud La transmisión de infecciones dentro de un hospital requiere 3 elementos: una fuente de microorganismos infectantes, un huésped susceptible, y un modo de transmisión del microorganismo. Fuente Los agentes infecciosos pueden ser transmitidos primariamente de fuentes humanas y/o de objetos inanimados. Las fuentes humanas de microorganismos infectantes dentro de un hospital pueden ser los pacientes, el personal y, en ocasiones, las visitas. Estas personas pueden tener enfermedad aguda, encontrarse en período de incubación o asintomáticos, portadores crónicas de un agente infeccioso o que estén colonizados transitoria o crónicamente con microorganismos infecciosos, (particularmente en las vías respiratorias o en el tracto gastrointestinal pero que no tienen enfermedad aparente) (2). Otras fuentes de microorganismos infectantes se pueden encontrar en objetos inanimados que pueden contaminarse, incluyendo equipos (termómetro, estetoscopio, tensiómetro etc.), unidad cercana al paciente (cama, mesa etc.) y medicaciones. Huésped La resistencia a los microorganismos patógenos entre las personas varía enormemente. Algunas pueden ser inmunes a la infección y ser capaces de resistir la colonización por un agente infeccioso; otras, expuestos al mismo agente, pueden establecer una relación de comensalismo con el microorganismo infectante y convertirse en "portadores asintomático"; otras en cambio, pueden desarrollar una enfermedad clínica. Factores del huésped tales como edad; enfermedades subyacentes; ciertos tratamientos con antimicrobianos, corticoides u otras drogas inmunosupresoras pueden volver a los pacientes más susceptibles a la infección; así también la irradiación y ruptura de los mecanismos de defensa de primera línea causados por factores tales como cirugía, anestesia, y catéteres intravasculares o urinarios. Transmisión Los microorganismos son transmitidos en los hospitales por una o varias rutas. Existen 5 rutas principales de transmisión: contacto, gotas, vía aérea, vehículos comunes y vectores. Para el propósito de estas guías los vehículos comunes y los vectores se discutirán brevemente ya que ninguno tiene un rol significativo en las infecciones nosocomiales típicas. 1) Transmisión de contacto: el más importante y frecuente modo de transmisión de infecciones nosocomiales, se divide en 2 subgrupos: transmisión de contacto directa y transmisión de contacto indirecta. La transmisión de contacto directo involucra el contacto de una superficie corporal con otra superficie corporal permitiendo la transferencia física de microorganismos entre un huésped susceptible y una persona colonizada o infectada, tal como ocurre cuando una persona rota, baña o realiza otras tareas de atención a un paciente. Este tipo de transmisión también puede ocurrir entre 2 5

6 pacientes, uno de los cuales actúa como fuente del microorganismo y el otro como huésped susceptible. Ejemplos: Transmisión de patógenos por sangre a través de pinchazos o cortes del personal de salud Escabiosis transmitida de los pacientes al personal Aparición de panadizo herpético en personal que realiza cuidado bucal a pacientes con herpes simple, sin la utilización de guantes. (3) La transmisión de contacto directo es más eficiente pero menos frecuente que la de contacto indirecto. En general este tipo de transmisión se da mas entre pacientes y personal de salud que entre pacientes. La transmisión de contacto indirecto involucra el contacto de un huésped susceptible con un objeto intermediario contaminado, habitualmente inanimado, tales como instrumental contaminado, agujas, gasas y otros elementos de tela, o las manos contaminadas que no se han lavado (4) así como los guantes que no se han cambiado entre los pacientes. Las manos del personal son el principal modo de transmisión de contacto indirecto. Ejemplos: Las manos del personal que tocan un paciente colonizado o infectado, o un objeto inanimado que estuvo en contacto con este, y luego toca otro paciente sin lavarse las manos. Elementos de cuidado de pacientes como termómetros (5), glucómetros, contaminados con sangre o secreciones (6-7), que luego son utilizados con otro paciente sin ser lavados y desinfectados. Juguetes que se comparten entre pacientes pediátricos son vehículos de transmisión de virus respiratorios (VSR) (8) y de Pseudomonas aeruginosa (9). Instrumentos que son inadecuadamente lavados antes de ser desinfectados o esterilizados (endoscopios, instrumental quirúrgico) (10-14) Instrumentos que tienen defectos en la manufactura (15,16), lo que impide su adecuado reprocesamiento, pueden transmitir virus o bacterias. 2. Transmisión por gotas: Se define como la transmisión causada por gotas > a 5 µm Técnicamente, es una forma de transmisión de contacto. Sin embargo, el mecanismo de transferencia de los patógenos al huésped es bastante distinto de la transmisión de contacto directa o indirecta. Las gotas son generadas desde una persona fuente, primariamente durante la tos, el estornudo, el habla, y durante la realización de determinados procedimientos tales como aspiración, broncoscopía y tos inducida por kinesioterapia. La transmisión ocurre cuando las gotas generadas por la persona infectada que contienen microorganismos son propagadas a una corta distancia (menos de 1 m) y son depositadas en las conjuntivas, mucosa nasal, o boca del huésped. (17, 18,19, 20) 6

7 Esta en discusión el área definida de riesgo, históricamente se definió como menor o igual a 1m alrededor del paciente. La utilización de barbijo dentro de esta área es efectiva para prevenir la infección por patógenos transmitidos por gotas. Sin embargo en estudios realizados con el virus de la Viruela (21) probablemente las gotas no alcancen a las personas más allá de 1,8 m. La distancia hasta donde se transmiten las gotas depende de varios factores como la velocidad, humedad, temperatura y la presencia de secreciones (22). Recomiendan como prudente la utilización de barbijo 2-3 m o al entrar en la habitación, si el paciente se encuentra aislado. Debido a que las gotas no quedan suspendidas en el aire, no se requiere un manejo especial del aire y los sistemas de ventilación para prevenir la transmisión por gotas; por lo tanto, la transmisión por gotas no debe confundirse con la transmisión por la vía aérea. Los gérmenes transmitidos por esta vía son Bordetella Pertussis (23), Influenza (22), Adenovirus (19), Rhinovirus (24), Micoplasma (25), SARS (20,26,27), Estreptococo grupo A (28), Meningococo. (17, 29,30) 3. Precauciones respiratorias aéreas: Ocurre tanto por diseminación de núcleos de gotas generadas en la vía aérea (residuos particulados < 5 µm], gotas evaporadas (ej. Nebulizaciones) que contienen microorganismos y que permanecen suspendidas en el aire por largos períodos de tiempo ó partículas de polvo que contienen microorganismos infectantes. Los microorganismos transportados de esta manera pueden dispersarse ampliamente por corrientes de aire y pueden ser inhalados por un huésped susceptible dentro de la misma habitación o a través de distancias mayores desde un paciente fuente dependiendo de factores ambientales; por lo tanto se requieren medidas especiales de manejo del aire y la ventilación para prevenir la transmisión por la vía aérea. Los microorganismos transmitidos de esta manera incluyen Mycobacterium tuberculosis (31, 32,35) y los virus sarampión (34) y varicela (33). Se necesita la utilización de barbijos especiales (tipo N-95 certificados NIOSH, Estados Unidos, los certificados por la comunidad económica europea ( P2/P3: partículas clase 2 o 3) o los certificados por el Mercosur) y tratamiento especial del aire para prevenir la transmisión aérea. Algunos agentes infecciosos aéreos no necesariamente involucran transmisión persona a persona, sino que pueden ser del ambiente, como por ejemplo las esporas de Ántrax. Otro ejemplo es el Aspergillus, que es ubicuo y puede ser aerosolizado durante una construcción, y luego inhalado por un paciente inmunosuprimido, produciendo una infección respiratoria (36, 37, 38). 4. Transmisión por vehículos comunes: se aplica a microorganismos que se transmiten por vehículos contaminados tales como comida, agua, medicamentos (fluidos endovenosos) 5. Transmisión por vectores: ocurre cuando vectores (mosquitos, moscas, ratas y otros) transmiten microorganismos; esta ruta de transmisión es de menor importancia en los hospitales en la medida que se desinfecte y desratice la institución semestralmente. Las precauciones de transmisión están diseñadas para prevenir en los hospitales la adquisición de infecciones a través de estas rutas. Debido a que los agentes y los factores del huésped son más difíciles de controlar, la interrupción de la transferencia de microorganismos está dirigida primariamente a la transmisión. 7

8 6. Emergencia de nuevos patógenos, con especial importancia en el cuidado de la salud 6 a Microorganismos Multirresistentes (MMRs) Todo el ambiente relacionado al cuidado de la salud constituye un importante reservorio para la emergencia de gérmenes multirresistentes. MMRs se definen como microorganismos con resistencia a uno o mas clases de antibióticos. (39) Se define como gérmenes MMRs : Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) S aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina (VISA) o resistente a la misma (VRSA) ( 40,41,42), Enterococo Vancomicino Resistente (VRE), Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina que también es R a Macrolidos y Quinolonas. Bacilos Gram Negativos multirresistentes (MDR-GNB), productores de b lactamasas de espectro extendido (ESBL) como el Acinetobacter baumannii o la Pseudomonas aeruginosa. También es el caso del Mycobacterium tuberculosis resistente a isoniacida y rifampicina. (31). Ver apéndice La transmisión de estos microorganismos es en general a través de las manos del personal. 6 b Agentes de bioterrorismo El CDC designo al Antrax, Viruela, Tularemia, Plaga, Fiebres virales hemorrágicas, y Botulismo como Categoría A (alta prioridad). Estos agentes son rápidamente diseminados ya sea desde el ambiente y/o de persona a persona. Causan alta mortalidad y son de alto impacto a nivel de la salud pública; ya que pueden causar pánico y desorganización social, por lo que requiere del manejo de personal de salud especializado Tabla 3. El control de infecciones debe estar basado en: prevenir la transmisión entre pacientes, al personal y visitantes, identificar personas expuestas e infectadas, administrar profilaxis a un gran numero de personas, proteger el medio ambiente, vacunación del personal, etc. 6 c Priones La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es una afección neurológica, rápidamente progresiva y degenerativa. Es transmitida por un agente infeccioso proteinaceo llamado prion. (Prp) El periodo de incubación es variable y los síntomas no se presentan hasta décadas después del contacto. La muerte ocurre en general al año del comienzo de los síntomas. (44,45) Aproximadamente el 90 % de los casos son esporádicos, 10% familiares. Se han registrado casos asociados a iatrogenia, como por ejemplo, el uso de hormona pituitaria de origen cadavérico o gonadotrofina, o por implantes de dura madre o transplante de cornea. Menos del 1% esta relacionado al uso de instrumental neuroquirúrgico contaminado o electrodos de electroencefalograma estereotáxico. (46) No fue reportada la transmisión de persona a persona por contacto, ni por gotas, ni por vía aérea. Hay fuerte evidencia de que se pueda transmitir por trasfusiones sanguíneas la variante CJD. No hay evidencia de que CJD ni la variante CJD se transmitan a través de superficies contaminadas.107,108 (47,48) Se recomiendan precauciones estándar para el cuidado de estos pacientes. Solo se recomienda especial cuidado en la realización de autopsia y embalsamamiento. 6 d SINDROME AGUDO RESPIRATORIO SEVERO (SARS) 8

9 SARS es una nueva enfermedad respiratoria aguda que surgió en China en el 2002 y se extendió globalmente. Mainland China, Hong Kong, Hanoi, Singapur y Toronto se vieron afectados significativamente. (47-48) El SARS es transmitido por un miembro de la familia de Coronavirus el SARScoV. (49-50) El periodo de incubación es de 2 a 7 días. La enfermedad en su comienzo es difícil de distinguir de otros cuadros de vías respiratorias. Se presenta con fiebre, escalofríos, a veces acompañado de cefalea, mialgias y dificultad respiratoria moderada a severa. La radiografía muestra una imagen de neumonía atípica. Los chicos se ven raramente afectados. La tasa de fatalidad por caso es del 6%, se da más en pacientes con enfermedad subyacente, y edad avanzada. Para el diagnostico se debe comunicar con las autoridades de salud para realizar PCR, cultivo y serología en la fase aguda y convaleciente Dado que en los brotes se produce la transmisión a gran un número de personas, es importante el diagnostico precoz, ya que una individuo infectado, no identificado es una importante fuente de transmisión. (27,51) No se conoce el mecanismo exacto de transmisión, hay amplia evidencia que demuestra que se produciría a través de contacto y por gotas. (20,26) No se puede descartar la transmisión aerea (48, 53,54) ya que se considera que el SARS-CoV es un patógeno aéreo oportunista (55,56), que se transmite en forma aérea en ciertas circunstancias. (inducción de la tos) (26). Se ha descripto la transmisión en personal de laboratorio donde se realizaban investigaciones del virus. (57) Ante la sospecha de SARS en un paciente, colocarle inmediatamente barbijo que cubra nariz y boca para evitar la segregación del virus a otras personas. Precauciones estándar, con lavado de manos, protección ocular, precauciones de contacto, e incluso precauciones de infecciones respiratorias con barbijo NIOSH N95 han sido usados para controlar el brote. ( 6 E Gripe aviaria Es una enfermedad transmitida por aves de corral, altamente contagiosa que produce una enfermedad rápidamente fatal, y produjo severas epidemias en más de 9 países de Asia. ( Desde mediados de 2003, el H5N1 ha provocado brotes epidémicos letales para las aves en distintos países del mundo, así como se detectaron casos humanos que habían estado en contacto con las aves infectadas, superficies o materiales contaminados con las excretas de las mismas. Hasta el 27 de abril de 2006, se han confirmado 205 casos de infección humana por el virus H5N1 y 113 muertes en 9 países de Asia y África: Camboya, Indonesia, Tailandia, Vietnam, Egipto, Irak, China, Azerbaiján y Turquía. ( La mayoría de los infectados han sido niños y adultos jóvenes, previamente sanos. La transmisión persona a persona es ineficiente y rara. Hasta la fecha la transmisión interhumana no a sido documentada. (52,58) El virus Influenza A aviaria sububtipo H5N1 tiene alta virulencia y habilidad para infectar directamente humanos. Este virus en el hombre puede presentar mutaciones o recombinación genética con el virus Influenza A humano, y adquirir la capacidad de transmitirse de persona a persona, con riesgo de producir una rápida diseminación y una alta morbi-mortalidad. 9

10 Test preliminares demostraron resistencia a la amantadina, rimantadina con sensibilidad al oseltamivir. (83) Pronta detección y control del virus H5N1 es crítica. Se debe realizar controles de las aves poniendo énfasis en: 1 selección entre las bandadas de pájaros, 2 utilizando vacunas aviarias, 3 vigilancia, 4 medidas de bioseguridad como cuarentenas o aislamiento de las granjas. Las medidas de control recomendadas para el contacto con un caso probable de gripe H5N1 en humano son: vacunación al personal de salud con vacuna de la gripe humana estacional, precauciones de contacto, precauciones estándar, protección ocular. ( A pesar que el virus de la gripe se transmite fundamentalmente por gotas, se recomienda expandir las precauciones hasta que la epidemiología de la infección del virus Influenza A aviario sea definida. 7 Riesgo a la transmisión en sitios específicos de internación 7 1: Unidad de terapia intensiva (UTI): Los pacientes internados en UTI se consideran inmunocomprometidos, por su enfermedad de base, (politrauma, posquirúrgicos, insuficiencia renal, cardiaca, etc.). Los mismos se encuentran expuestos a múltiples procedimientos invasivos (ARM, sonda vesical, catéteres etc.) y prolongados esquemas antibióticos (59,60) aumentando el riesgo de colonización e infección por gérmenes multirresistentes, determinando una alta morbimortalidad. Es de suma importancia el lavado de manos, precauciones estándares y aislamiento de contacto. (Ver apéndice B) 7 2: Unidades de quemados: la exposición de los pacientes quemados es una condición optima para la colonización, infección y transmisión de gérmenes, siendo la infección adquirida de alta morbimortalidad. Los pacientes con 30% de superficie corporal comprometida tienen mayor riesgo de infección secundaria a su quemadura.(61,62). En cambio los pacientes con < 30% de superficie corporal se asocian con infecciones secundarias a procedimientos (catéteres) Los gérmenes más frecuentemente hallados son Staphylococcus aureus y Enterococo incluyendo SAMR (63,64) y EVR (65) y los bacilos gram negativos, asociándose con un 50% de mortalidad en estos últimos. El tratamiento con Hidroterapia: se asocio con infecciones de los tejidos o colonización por bacilos negativos multiresistente como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii (66,67). Mejorías en los cuidados de quemados, especialmente en el debridamiento (realizado en quirófano), el injerto de los tejidos quemados en forma temprana, el uso de antibióticos tópicos y la nutrición enteral temprana, llevarían a una disminución de las complicaciones infecciosas. No hay un consenso en le uso de habitaciones individuales con flujo laminar o filtros HEPA en prevenir la transmisión de infecciones en quemados graves. (68) Hay controversias en lo que respecta a la necesidad de que tipo de precauciones de barrera se necesitan. Un estudio retrospectivo (69) demostró la eficacia y costo efectividad con un simple aislamiento de barrera. Este enfatizaba el lavado de manos, uso de guantes, gorra, antiparras y delantal impermeables (preferentemente mas que camisolín solo) para el contacto directo con el paciente. Sin embargo ninguno de estos estudios demostró la medida de combinación más costo efectiva. Se requieren más estudios prospectivos. 10

11 8 Riesgo de transmisión asociado a poblaciones especiales. 8 a Pacientes Inmunocomprometidos Tanto los pacientes con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas tienen un mayor riesgo de infección. Dependiendo del tipo de inmunodeficiencia, el tipo de infección que van a adquirir, por ejemplo el déficit de células T, predispone a infecciones virales, en cambio en los pacientes neutropénicos son mas frecuentes las infecciones bacterianas. Se deben agregar dos aspectos en las guías de transmisión: 1 Determinar cuando se debe evitar colocar a otros pacientes en la misma habitación que un inmunosuprimido. Debe tratar de evitarse el contacto con otros pacientes con infecciones altamente transmisibles como influenza, otros virus respiratorios(70), bacterias o con pacientes colonizados o infectados por gérmenes multirresistentes. 2 - Cuando se le debe colocar protección del medio ambiente para minimizar el riesgo de adquirir infecciones por hongos ambientales (Aspergillus) (71, 72,38) Protección del medio ambiente se requiere en los pacientes con transplante (HSCT alogenico) (38,73), en enfermedades que cursan con neutropenias severas y prolongadas ( < a 100 neutrófilos y > a 5 días) 8 b Fibrosis quistica Los pacientes con fibrosis quística (FQ) requieren especial protección para prevenir la transmisión a través de terapias respiratorias, (74,75) así como de la transmisión de persona a persona de patógenos que tiene especial repercusión clínica y pronostico en estos pacientes. Como son la Burkholdelia cepacea, y la Pseudomonas aeruginosa. (76) La primera esta asociada a alta morbimortalidad (77,78). Ambos patógenos son transmitidos por contacto directo con pacientes infectados y sus secreciones, a través de elementos contaminados o a través de gotas. El agua y el suelo es una fuente poco probable de transmisión de B.cepacea Las medidas de control necesarias incluyen: 1- contención de las secreciones respiratorias a través de la Asistencia del paciente con sospecha de infección respiratoria, 2- Separación de los pacientes con FQ de otros pacientes (habitaciones separadas, duchas separadas). 3- Decontaminación de superficies y equipo contaminado con secreciones respiratorias, eliminar las sesiones de fisioterapia (79, 80, 81,82) FUNDAMENTOS DE LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO Lavado de Manos y Uso de Guantes El lavado de manos es la medida más importante y simple para reducir la transmisión de microorganismos entre una persona y otra y entre 2 sitios distintos en un mismo paciente. (4) La racionalidad científica, métodos y productos para el lavado de manos se presentan en las "Guías Para el Lavado y Antisepsia de las Manos". 11

12 El lavado de las manos se debe realizar tan pronta y meticulosamente como sea posible entre contactos con los pacientes y después del contacto con sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y equipos o artículos contaminados por ellos es un componente importante de las precauciones de control de infecciones y aislamiento. Además el uso de guantes juega un rol importante en la reducción del riesgo de transmisión de microorganismos. Los guantes se usan en los hospitales por 3 importantes razones. 1) Para proveer una protección de barrera y prevenir la contaminación macroscópica de las manos cuando se toca sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones, membranas mucosas y piel no intacta. (4) 2) Para reducir la posibilidad que microorganismos presentes en las manos del personal sean transmitidos a los pacientes durante procedimientos invasivos y otros procedimientos del cuidado que involucran tocar mucosas o piel no intacta. 3) Se usan para disminuir la posibilidad que las manos del personal contaminadas con microorganismos del paciente o fomites puedan transmitir estos microorganismos a otros pacientes; en esta situación los guantes deben ser cambiados entre contactos y las manos lavadas luego de quitárselos. (4, 84,85) 4) En los accidentes punzantes el uso de guantes disminuye un 46 a 86% el volumen de sangre de la superficie externa de la aguja (86) El uso de guantes no reemplaza la necesidad de lavarse las manos porque (1) los guantes pueden tener defectos pequeños e inaparentes o ser rotos durante su utilización, y (2) las manos pueden contaminarse durante la remoción de los guantes. El no cambiarse los guantes entre pacientes es un riesgo en el control de infecciones. Ubicación de los Pacientes La ubicación apropiada de los pacientes es un importante componente de las precauciones de aislamiento. Una habitación privada es importante para prevenir la transmisión de contacto directa e indirecta cuando el paciente fuente tiene hábitos higiénicos pobres, contamina el medio ambiente o no puede esperarse que ayude para mantener precauciones para el control de infecciones (lactantes, niños, pacientes con alteraciones mentales). Los pacientes con infecciones por agentes altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes es ideal que estén en habitaciones individuales con baño privado Si hay habitaciones con más de un paciente, los pacientes infectados deben alojarse con un compañero adecuado (cohorte). Los pacientes infectados con el mismo microorganismo pueden alojarse juntos si (1) no están infectados por otros microorganismos, y (2) la posibilidad de reinfección con el mismo microorganismo es mínima. La habitación individual con manejo adecuado de la ventilación es importante para el aislamiento de pacientes con enfermedades transmisibles por la vía aérea. Transporte de los Pacientes Infectados Limitar el movimiento de pacientes infectados por microorganismos altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes y asegurarse que esos pacientes dejan su habitación sólo por propósitos esenciales reduce las oportunidades de transmisión de microorganismos en los hospitales. Cuando es necesario el transporte de los pacientes, es importante que (1) el paciente use 12

13 barreras apropiadas (barbijos, coberturas impermeables [de acuerdo a cómo esté indicado]) para disminuir el riesgo de transmisión a otros pacientes, personal y visitas y contaminación del medio ambiente, (2) el personal del área a donde se dirige el paciente esté informado que su llegada es inminente y tome las medidas indicadas para reducir el riesgo de transmisión, y (3) los pacientes sean informados de las maneras en que pueden ayudar a disminuir el riesgo de transmisión de sus microorganismos a otros. Barbijos, Protección Respiratoria, Ocular y Facial Barbijos y antiparras se usan solos o combinados para proveer protección de barrera. Un barbijo que cubre la boca y la nariz y antiparras deben usarse para procedimientos que es probable que causen salpicaduras o sprays de sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones para disminuir el riesgo de transmisión por contacto. El barbijo quirúrgico es útil para proteger frente a gotas grandes que contienen patógenos que se transmiten por contacto estrecho y que generalmente viajan cortas distancias (hasta 1 m) desde pacientes que tosen o estornudan... Respecto de la prevención por la vía aérea existe mayor controversia. Si bien no es clara su eficacia, tradicionalmente se han utilizado barbijos. En las normas publicadas en octubre de 1994 por el CDC para el control de la tuberculosis se recomiendan "respiradores particulados" (3M). La N95 (categoría N a un 95% de eficiencia) reúne los criterios de performance del CDC para un respirador para tuberculosis. Respecto de la prevención por la vía aérea existe mayor controversia si bien no es clara su eficacia, Camisolines e Indumentaria de Protección Los camisolines deben utilizarse para prevenir la contaminación de la ropa o proteger la piel del personal de exposiciones a sangre y fluidos orgánicos (8, 87, 88, 89,90). Los camisolines impermeables, cobertura de piernas y botas proveen mayor protección a la piel cuando se anticipan grandes salpicaduras (cirugía cardiovascular, grandes quemados en quirófano).los camisolines también se pueden utilizar durante la atención de pacientes infectados por microorganismos epidemiológicamente importantes para reducir las oportunidades de transmisión a otros pacientes y ambientes. En este caso hay que sacarse el camisolín antes de abandonar la habitación del paciente y lavarse las manos. Con este propósito se recomienda el uso de camisolines para el personal que viste ambo. El personal que viste guardapolvo debe sacárselo antes de entrar a la habitación del paciente, entrar a la misma con "ropa de calle" y al finalizar la atención lavarse las manos antes de recolocarse el guardapolvo. Equipo y Artículos para el Cuidado de los Pacientes Los materiales punzantes deben colocarse en contenedores resistentes a la perforación (recordar que siempre hay que transportarlos al lugar donde se encuentra el paciente para descartarlos inmediatamente después de usados evitando circular por las salas con los mismos [reencapsular las agujas es la forma más frecuente de pincharse]); otros artículos deben descartarse en bolsas gruesas evitando la contaminación de su superficie externa o bien colocándola dentro de otra bolsa (método de doble bolsa). Los equipos o dispositivos reutilizables contaminados críticos (equipo que normalmente ingresa a tejidos estériles o en los cuales fluye sangre) y semicríticos (equipo que entra en contacto con las membranas mucosas) son esterilizados o desinfectados (reprocesamiento con desinfección de alto nivel) después de su uso para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos a otros pacientes; el tipo de reprocesamiento está determinado por el artículo y el uso para el que está diseñado y las recomendaciones del fabricante. El equipo no crítico (que toma contacto con la piel intacta) contaminado con sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones 13

14 se limpia y desinfecta luego de su utilización. (91,92) Los descartables contaminados son manipulados y transportados de una manera que reduzca el riesgo de transmisión de microorganismos y contaminación ambiental. Ropa y Lavadero: Si bien la ropa puede contaminarse con microorganismos patógenos, el riesgo de transmisión de enfermedades es despreciable si es manipulado, transportado y lavado de manera tal que se evite la transferencia de microorganismos a pacientes, personal y medio ambiente. Más que normas rígidas se recomienda almacenarlos con sentido común separando el material limpio del sucio. (71, 93,94) Vajillas, vasos, tasas y utensilios: No requieren de una normativa en especial. La combinación de agua caliente y detergente es suficiente Limpieza Rutinaria y Terminal: La habitación o cubículo donde se alojan pacientes bajo "Precauciones Expandidas " se limpian de la misma manera que se hace con los pacientes bajo "Precauciones Estándares, excepto que el microorganismo infectante y el grado de contaminación del medio ambiente indiquen que se necesita un tipo de limpieza especial. Además de una limpieza meticulosa, se requiere desinfección del equipo que rodea al enfermo (barandas de camas, mesas de comer, muebles, picaportes y grifos) en casos de patógenos especiales, particularmente Enterococcus spp., que pueden sobrevivir en el ambiente inanimado por períodos de tiempo prolongado. Los pacientes que se internan en la misma habitación que otros que han sufrido infecciones por estos patógenos tienen un riesgo incrementado de infección si no se limpia y desinfecta adecuadamente el medio ambiente y equipo que rodea la cama. PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO (PA): Existen 2 grupos de PA. En la primera y más importante, se encuentran las PA diseñadas para el cuidado de todos los pacientes internados en la Institución independientemente de su diagnóstico y presunto estado de infección. La implementación de estas "Precauciones Estándares" () es la estrategia primaria para el exitoso control de infecciones nosocomiales. El segundo grupo de precauciones está diseñado para el cuidado de algunos pacientes específicos. Estas " Precauciones de uso extendido (PE) son para pacientes infectados o sospechados de estarlo con patógenos epidemiológicamente importantes que se transmiten por la vía aérea, "gotas" o contacto con la piel seca o superficies contaminadas. Precauciones Estándares () o Habituales: Las sintetizan las características más destacables de las "Precauciones Universales" (diseñadas para reducir el riesgo de infección por patógenos transmisibles por la sangre) y el "Aislamiento de Sustancias Corporales" (diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos desde las sustancias orgánicas húmedas) y se aplican a todos los pacientes internados independiente de su diagnóstico y presunto estado de infección. Las aplican a (1) sangre, (2) todos los fluidos orgánicos, secreciones y excreciones excepto el sudor, contengan o no sangre visible, (3) piel no intacta, y (4) membranas mucosas. Las están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes reconocidas o no y de infecciones nosocomiales. (95,96,8,87,88,89,90,97) 14

15 Nuevas precauciones estándares para los pacientes Asistencia del paciente con sospecha de infección respiratoria: a partir del brote de SARS en el 2003 se implementaron controles para prevención de transmisión de infecciones respiratorias, al primer contacto con el paciente y el personal de salud: 1) recepción y triage en áreas de emergencia 2) En consultorios externos. Las medidas a tomar son: 1) Educación al personal de salud, pacientes y visitantes 2) colocar carteles, afiches con un lenguaje entendible con instrucciones precisas para el manejo del paciente y su familia en el sitio de atención. 3) Medidas de control de la fuente ( taparse la nariz y la boca durante la tos o estornudo con un pañuelo y luego descartarlo ó usar barbijo quirúrgico) 4) Lavado de manos ante el contacto con las secreciones respiratorias 5) Organización de la circulación de la gente en el consultorio externo, salas de espera etc. De ser posible separación espacial, idealmente 1 metro, entre las personas con infecciones respiratorias. (98,99) Precauciones de uso extendido Las PE se aplican a pacientes que tienen diagnóstico o sospecha de infección por patógenos altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes y para los cuales se necesitan medidas adicionales a las. Existen 3 tipos que pueden aplicarse en forma aislada o combinada y siempre en conjunto con las. Las Precauciones respiratorias aéreas (PRA) reducen el riesgo de transmisión por la vía aérea. La transmisión por la vía aérea ocurre por diseminación de núcleos de gotas de la vía aérea (partículas residuales pequeñas [5µm] de gotas evaporadas que pueden permanecer suspendidas en el aire por largos períodos de tiempo) o por partículas de polvo que contienen el microorganismo infectante. Los microorganismos transportados de esta manera pueden dispersarse ampliamente a través de corrientes de aire y pueden ser inhaladas o depositadas en un huésped susceptible dentro de la misma habitación o a distancias mayores desde el paciente fuente dependiendo de factores ambientales; por lo tanto se requiere un manejo especial del aire y la ventilación. Las PRA se aplican a pacientes con diagnóstico o sospecha de infección por patógenos epidemiológicamente importantes transmitidos por esta vía. Las Precauciones de Gotas (PG) están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión a través de gotas emanadas de la cavidad nasal, bucal y vías respiratorias. Involucra el contacto de las conjuntivas o mucosa nasal u oral de un huésped susceptible con gotas grandes (>5µm) que contienen microorganismos generados por personas enfermas o portadoras. Las gotas se generan por la persona fuente a través de la tos, el estornudo, el habla o procedimientos como la aspiración y la broncoscopia. Esta transmisión requiere de contacto estrecho entre fuente y huésped susceptible debido a que las gotas no quedan suspendidas en el aire y recorren distancias cortas (< 1 m) a través del aire. No requiere de manejo especial del aire y la ventilación y se aplican a pacientes infectados o sospechados de serlo con patógenos que se transmiten por esta vía. Las Precauciones de Contacto (PC) están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos epidemiológicamente importantes por contacto directo e indirecto. El contacto directo implica el contacto piel-a-piel y la transferencia física de microorganismos hacia un huésped 15

16 susceptible desde una persona infectada o colonizada, tal como ocurre cuando un paciente es rotado en su cama por el personal, se baña a un paciente o se realiza cualquier otra actividad de cuidado que requiere contacto físico. El contacto directo también puede ocurrir entre dos pacientes (ej. contacto de las manos). El contacto indirecto implica el contacto de un huésped susceptible con un objeto intermediario contaminado, habitualmente inanimado, que se encuentra en el ambiente del paciente. Las PC se aplican a pacientes específicos, infectados/colonizados o sospechados de estarlo con microorganismos epidemiológicamente importantes que pueden transmitirse por contacto directo o indirecto. Una sinopsis de los tipos de precauciones y de los pacientes a los que debe aplicárseles se presenta en la tabla 1. USO EMPÍRICO DE LAS PRECAUCIONES DE VÍA AÉREA, GOTAS Y CONTACTO En muchas circunstancias el riesgo de transmisión de una infección nosocomial puede ser alto antes de que se establezca un diagnóstico definitivo y puedan implementarse las precauciones basadas en ese diagnóstico. El uso rutinario de para todos los pacientes reduce en gran medida el riesgo de transmisión de condiciones distintas a las que requieren PRA, PG y PC. Aunque no es posible identificar prospectivamente a todos los pacientes que requieren de estas precauciones incrementadas, ciertos síndromes y condiciones clínicas tienen un riesgo suficientemente alto como para implementar estas precauciones aumentadas hasta contar con un diagnóstico definitivo. Una lista de tales condiciones y las precauciones recomendadas adicionalmente a las se presenta en la tabla 2. Los microorganismos listados bajo la columna "Patógenos Potenciales" no intentan representar los diagnósticos más completos y probables, sino agentes etiológicos que requieren precauciones adicionales más allá de las hasta que puedan ser descartados. Para asegurarse que las precauciones empíricas son implementadas siempre y en forma apropiada, la Institución debe implementar sistemas para evaluar rutinariamente a los pacientes de acuerdo a estos criterios como parte de su cuidado de preadmisión y admisión. Pacientes Inmunocomprometidos Los pacientes inmunocomprometidos varían en riesgo de adquirir infecciones nosocomiales dependiendo de la severidad y duración de la inmunosupresión. En general deben aplicarse las "Precauciones Estándares" y las "Precauciones de uso extendido" tal como se define en la tabla 2. La prevención de las Aspergilosis en el huésped inmunocomprometido es analizada en las Guías de Prevención de la Neumonía Nosocomial. RECOMENDACIONES (EN SU MAYORIA SON CATEGORIA IB) I. Controles Administrativos La clave de los controles administrativos incluyen el monitoreo de la adherencia, evaluación y corrección en el fallo del sistema que contribuye a la transmisión. Y la devolución de los resultados al personal y a la dirección del Hospital. A. Educación: La educación y el entrenamiento del personal es básico para asegurarse el cumplimiento de la norma. La periódica evaluación del conocimiento y adherencia a la misma, con la devolución de los resultados es un componente esencial en los programas de educación. Hay que 16

17 desarrollar un sistema que asegure que los pacientes, personal y familiares del hospital sean educados acerca del uso de las precauciones y su responsabilidad en la adherencia de las mismas. Ej. Entregar material informativo al realizar la admisión a la institución. (100,101,102,103,104,105) B. Adherencia y efectividad a las precauciones: Hay componentes independientes que van a influir en la efectividad de la prevención y en el cumplimiento de la norma: 1) Clima institucional, refiriéndose al ambiente de trabajo 2) Nivel de educación o profesionalización de enfermería 3) Adherencia del personal en general a las recomendaciones (106,107) 4) Soporte del laboratorio microbiológico: Entendiéndose como la detección y reporte rápido de organismos resistentes y la identificación de los patrones de resistencia. Evaluar periódicamente la estructura, adherencia a las recomendaciones, niveles de exposición y adquisición de infecciones, y usar los hallazgos para alcanzar mejoras concretas. (108,109,110) II. Precauciones Estándares A. Lavado de manos: Lavarse las manos luego de tocar sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y elementos contaminados, independientemente de si se usan guantes. (Categoría IA) Lavarse las manos inmediatamente después de sacarse los guantes, entre contactos con diferentes pacientes y siempre que esté indicado para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o el medio ambiente. Puede ser necesario lavarse las manos entre tareas y procedimientos en el mismo paciente para evitar la contaminación cruzada entre distintos sitios orgánicos. Se desaconseja el uso de uñas esculpidas en personal que atienden pacientes de alto riesgo (ej. Unidad coronaria, neonatología y terapia intensiva), ya que se asociaron a brotes por bacilos gram negativos y Candida. (4, 111, 112, 113, 114,115) Cuando las manos no están visiblemente sucias se puede utilizar para el lavado antiséptico solución alcohólica (4, 1, 117,118) B. Elementos de Barrera B.1. Guantes: Usar guantes (ver Apéndice para determinar cuando deben estar estériles y cuando solo limpios) cuando se toca sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y elementos contaminados; colocarse guantes limpios inmediatamente antes de tocar membranas mucosas y piel no intacta. Cambiar los guantes entre tareas y procedimientos en el mismo paciente después del contacto con material que pueda contener alta concentración de microorganismos. Sacarse los guantes inmediatamente después de su uso, antes de tocar elementos no contaminados y superficies ambientales, y antes de atender a otro paciente, lavarse las manos inmediatamente para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o al medio ambiente. Cuando se usan en combinación con otras protecciones se colocan a lo último y se retiran primero. (Figuras) Con respecto al reuso de guantes solo se puede realizar si van a utilizarse en actividades que no intervenga el paciente ej. Lavado de superficies de equipos contaminados. (119, 92, 85, 120, 121, 122, 96, 123, 124,125) B.2. Barbijos, protección ocular y facial: Usar barbijos o protección ocular y facial para proteger las membranas mucosas de los ojos, nariz y boca durante procedimientos y actividades de cuidado del paciente que es probable que generen salpicaduras o sprays de sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones. 17

18 Barbijos para proteger mucosas contra grandes gotas (quirúrgico), no se deben confundir con barbijos particulados (3M) recomendado para pequeñas partículas. (20, 92, 31, 26,29) B.3 Camisolines: Usar camisolines (limpio no estéril) para proteger la piel y evitar el manchado de la ropa durante procedimientos y actividades del cuidado de los pacientes que son capaces de generar salpicaduras o sprays de sangre fluidos orgánicos, secreciones o excreciones, o causar manchas en la ropa. Seleccionar un camisolín que sea adecuado para las características de la actividad y la cantidad de fluido que es probable que se encuentre. Sacarse el camisolín manchado tan pronto como sea posible y lavarse las manos para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes y el medio ambiente. (8, 92, 90, 126,97) C. Equipo para el cuidado del paciente: Manipular el equipo manchado con sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones de una manera tal que prevenga exposiciones de la piel y las membranas mucosas, contaminación de la ropa y transferencia de microorganismos a otros pacientes y al medio ambiente. Asegurar que el equipo reutilizable no es usado para el cuidado de otro paciente hasta que no haya sido apropiadamente limpiado y reprocesado y los artículos descartables sean apropiadamente descartados. (119, 92,128) D. Control ambiental: Asegurar que la Institución tenga procedimientos para el cuidado rutinario, limpieza y desinfección de superficies ambientales, camas, barandas de camas y otras superficies que se toquen con frecuencia, y que estos sean cumplidos( Norma de limpieza) (129,71,89,131,132) E. Ropa: Manipular, transportar y procesar la ropa usada manchada con sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones de una manera que evite la exposición de la piel y mucosas, contaminación de la ropa y evite la transferencia de microorganismos a otros pacientes y al medio ambiente (92, 133, 134,135) F. Salud ocupacional y patógenos transmisibles por la sangre: Tomar precauciones para prevenir injurias cuando se usan agujas, bisturíes, y otros instrumentos o dispositivos punzantes; cuando se manipulan instrumentos punzantes después de procedimientos; cuando se limpian los instrumentos utilizados; cuando se descartan las agujas usadas. Nunca reencapsular las agujas usadas, ni manipularlas usando ambas manos o cualquier otra técnica que implique dirigir la punta de la aguja hacia cualquier parte del cuerpo. No remover las agujas usadas de las jeringas con las manos, ni doblarlas o romperlas ni ninguna otra cosa con las manos. Colocar agujas, jeringas, bisturíes u otros objetos punzantes en contenedores resistentes a la punción, los cuales deben estar lo más cerca posible del lugar donde se utiliza el instrumento corto-punzante (llevar el descartador hacia donde está el paciente donde se usó la aguja y no la aguja usada hacia el descartador). (92) III. Precauciones respiratorias aéreas Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya comprobado infección por patógenos que se transmiten en el núcleo de las gotas (residuos de partículas pequeñas [5µm] de gotas evaporadas que contienen microorganismos que permanecen suspendidos en el aire y que pueden ser altamente dispersados por corrientes de aire dentro de una habitación o distancias mayores) junto con las. Gérmenes: Tuberculosis, Sarampión, Varicela, Viruela, fiebres hemorrágicas virales, SARS A. Ubicación del paciente: Idealmente el paciente se debe colocar en una habitación individual (71, 137,31) que tenga (1) presión de aire negativa en relación con las áreas que la rodean monitorizada, (136) (2) seis a 12 cambios de aire por hora, (3) descarga directa de aire al exterior o 18

19 filtrado de alta eficiencia de la habitación monitorizado antes de que el aire circule a otras áreas del hospital. Mantener la puerta de la habitación cerrada y el paciente dentro de la habitación y (4) desconexión del Aire Acondicionado Central en las habitaciones que lo tuvieran. B. Protección respiratoria: Usar protección respiratoria cuando se ingrese a la habitación de un paciente con sospecha o confirmación de tuberculosis. Las personas susceptibles no debieran entrar a la habitación de pacientes con sarampión o varicela conocida o sospechada si se dispone de otros agentes de salud inmunes. Si las personas susceptibles deben de todos modos entrar a la habitación de tales pacientes deben usar protección respiratoria (barbijo 3M). Las personas inmunes no necesitan usar protección respiratoria. C. Transporte de los pacientes: Limitar el transporte y la movilización de los pacientes de su habitación sólo por motivos esenciales. Si es necesario transportarlos o movilizarlos, minimizar la dispersión de los núcleos de gotas colocándoles barbijos 3M. D. Restricción de Visitas: Efectuar restricciones de horario, para visitantes sin exposición previa, niños y embarazadas, e implementar las mismas medidas de protección que con personal. IV. Precauciones de Gotas: Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya comprobado infección por patógenos que se transmiten por gotas (gotas grandes [>5µm] que pueden ser generadas por el paciente durante la tos, el estornudo el habla o la realización de procedimientos) junto con las. (72,17,18,19,22,23,25,29,116,127,138) A. Ubicación del paciente: Ubicar al paciente en una habitación individual. No se requiere manejo especial del aire y la ventilación. La habitación puede permanecer con la puerta abierta. En áreas cerradas (Terapia Intensiva, Unidad Coronaria, Neonatología) separar a los pacientes y sus visitas por lo menos a 1 metro. B. Barbijos: Junto con las usar barbijos quirúrgicos cuando se trabaje a menos de 1 metro. C. Transporte de pacientes: Limitar el movimiento y transporte de los pacientes desde su habitación a propósitos esenciales. Si hay que transportarlo, colocarle barbijo quirúrgico. V. Precauciones de Contacto Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya comprobado infección por patógenos que se transmiten por contacto directo con el paciente (mano o piel-a-piel que ocurre cuando se realizan actividades que requieren tocar la piel seca del paciente) o contacto indirecto (tocar) con superficies ambientales o elementos para el cuidado de pacientes en el medio ambiente del mismo. (8,139,140,141,142,126, 43,142,130) A. Ubicación del paciente: Colocar al paciente en una habitación privada. Considerar la cohorte según consulta con Infectología/Control de Infecciones. Es conveniente disponer de una antesala o cámara previa al ingreso a la habitación para efectuar el lavado de manos y la colocación de la indumentaria de barrera B. Guantes y lavado de manos: Además de usar guantes como se delineó en, usarlos cuando se ingresa a la habitación. Durante el curso de la atención, cambiar los guantes después de tomar contacto con material que puede contener alto inoculo de microorganismos (materia fecal y supuración de heridas). Sacarse los guantes antes de abandonar el ambiente del paciente y lavarse las manos inmediatamente con jabón 19

20 antiséptico. Después de la remoción de los guantes y el lavado de manos, asegurarse que las manos no tocan superficies ambientales potencialmente contaminadas o elementos en la habitación del paciente para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o ambientes. C. Camisolines: Además de usar camisolines como se explica en, usarlo cuando se ingresa en la habitación si se anticipa que la ropa tendrá un contacto sustancial con el paciente, superficies ambientales o elementos de la habitación del paciente, o si el paciente es incontinente, tiene diarrea, ileostomía, colostomía o una supuración de herida que no se puede contener con la curación. Sacarse el camisolín antes de salir del ambiente del paciente. Después de sacárselo, asegurarse que la ropa no tocan superficies potencialmente contaminadas para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o ambientes. De ser posible tiene que ser descartable o de un solo uso. D. Transporte del paciente: Limitar el movimiento y traslado a propósitos esenciales. Si es trasladado asegurarse que se continúan las precauciones durante el transporte y en el destino. E. Equipo de cuidado del paciente: Cuando sea posible, dedicar el uso de equipo no crítico a un único paciente (o cohorte) para evitar compartirlo entre pacientes. Si el uso común es inevitable limpiarlo y desinfectarlo con alcohol meticulosamente antes de usarlos con otro paciente. APENDICE Uso de Guantes estériles: 1.- Realización de procedimientos invasivos con técnica aséptica: (cateterismos venoso, arterial y vesical, punciones, biopsias, endoscopias, intubación orotraqueal y nasogastrica, drenaje de colecciones) 2.- Manipulación de heridas quirúrgicas frescas, tubos de drenajes, quemaduras graves 3.- Aspiración de secreciones en paciente intubado o traqueostomizado (según habilidad: opcional) 4.- Preparación de Alimentación enteral y parenteral 20