Y EN LAS PRÁCTICAS DE DETECCIÓN RESUMEN

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1 CÁNCER DE MAMA EN MÉXICO: DIFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS DE LA MORTALIDAD Y EN LAS PRÁCTICAS DE DETECCIÓN Marcela Agudelo Botero Doctoranda en Estudios de Población El Colegio de México Correo electrónico: magudelo@colmex.mx RESUMEN Objetivo: Analizar las diferencias socioeconómicas de la mortalidad por cáncer de mama (CaMa) en México, así como las prácticas de detección que llevan a cabo las mujeres. Material y Método: En primer lugar se emplearon las Estadísticas Vitales de Mortalidad por CaMa del INEGI y para dar cuenta de los procesos de detección de la enfermedad se utilizó la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) del año Resultados y discusión: La tasa de mortalidad por CaMa ha pasado de 5 defunciones por cada 100 mil mujeres en 1979 a 10.7 en Aunque las mujeres del estrato socioeconómico medio-alto son las que tienen niveles de mortalidad más elevados por esta afección, se nota que existe una amplia diferencia por grado socioeconómico, en lo que tiene que ver con la práctica mamográfica. En 2006, 14.7% las mujeres de los estratos socioeconómicos más bajos se realizaron la mamografía y 20.3% de las mujeres con mejores condiciones socioeconómicas también lo hicieron. La situación es mucho más preocupante si se tiene en cuenta que de acuerdo con datos del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CENAVECE), en 2008, 45% de los casos incidentes de CaMa se dieron en áreas de alta y muy alta de marginación. Otro asunto de importancia es que más de 80% de los casos diagnosticados con CaMa en el país se dan en etapas tardías, cuando las posibilidades de sobrevida son bajas y los costos de atención ascienden considerablemente. Esta situación se acentúa con mayor profundidad en poblaciones pobres. 1

2 1. INTRODUCCIÓN En México el cáncer de mama (de ahora en adelante CaMa) es actualmente la primera causa de muerte por neoplasias malignas entre las mujeres de 25 años y más, desplazando desde 2006 el cáncer cérvico-uterino (CaCu) que venía ocupando esta posición. El país ha pasado de una tasa estandarizada de mortalidad por CaMa de 5 mujeres fallecidas por cada cien mil mujeres en 1979 a una tasa de 10.7 en Los enfoques a enfermedades como el CaMa en México han estado dirigidos a la curación distinto a lo que ocurre en países desarrollados lo que hace que muchas mujeres reciban la atención tardíamente. Se tiene que aproximadamente entre 70% y 80% de los casos por CaMa en México son diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad, situación que tiende a empeorar, debido a que se prevé (por situaciones presupuestales) que en el sexenio de gobierno en curso ( ) apenas se logrará una cobertura de 21% en las pruebas de detección de CaMa en mujeres entre los 50 a 69 años; actualmente, el estudio de mamografía se realiza únicamente a un 7% de la población femenina de ese grupo de edad, debido, en gran parte, a la falta de personal médico capacitado en la realización del estudio y su interpretación, así como por la baja disponibilidad de equipos y recursos económicos. La detección temprana del CaMa -mediante la autoexploración mamaria (AEM), el examen clínico de mama (ECM) y la mamografía (especialmente sobre esta última)- se vislumbra como la alternativa más efectiva para lograr una disminución de la mortalidad por dicha causa; sin embargo, esta situación se complejiza, dado que son las mujeres de zonas marginales quienes se enfrentan a mayores dificultades para el acceso y atención oportuna en los servicios de salud. Aunque los factores de riesgo relacionados con esta malformación no se han determinado con exactitud, se menciona que la detección en estados tempranos reduce los niveles de letalidad y por lo tanto, resulta fundamental el acceso oportuno a los servicios de salud preventivos para un control exitoso del CaMa. 2

3 En el país poco se ha explorado sobre el comportamiento de la mortalidad por CaMa y acceso a servicios de salud según grado socioeconómico; en este sentido el objetivo central de este trabajo es analizar las diferencias socioeconómicas de la mortalidad por CaMa en México, así como en las prácticas de detección (mediante mamografía) que llevan a cabo las mujeres. 2. MATERIALES Y MÉTODOS Para dar cuenta de los niveles de mortalidad por CaMa en el país se utilizaron las Estadísticas Vitales de Mortalidad del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), para el año 2000 y 2008, con el fin de observar los cambios acontecidos entre este periodo de análisis. En primer lugar se calcularon las tasas brutas de mortalidad y luego se estandarizaron para su respectiva comparación. En este último caso, la estandarización se hizo tomando como punto de referencia la población femenina de 20 años y más a nivel nacional. Igualmente, se procesó información acerca de la morbilidad, empleando datos del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CENAVECE) para La información presentada sólo se restringe a CaMa en mujeres. Posteriormente, se empleó la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) de 2006, en donde se sustrajo información acerca de las prácticas de detección del CaMa, mediante mamografía. Específicamente se observó los procesos de atención en salud de esta patología en lo concerniente a: realización de la prueba, entrega de resultados, diagnóstico y tratamiento. Esta información se contrasta por diversas características sociodemográficas de las mujeres. 3

4 2.1 Análisis estratificado Una variante de este estudio consistió en observar las diferencias socioeconómicas en los niveles de morbilidad, mortalidad y en las prácticas de detección. Para tal propósito, se hizo una estratificación socioeconómica de la siguiente manera: Para el componente de morbilidad y mortalidad: Se usó el Índice de Marginación Estatal propuesto por el Consejo Nacional de Población (CONAPO) en La tipificación hecha por CONAPO contempla cinco grupos de marginación (muy alta, alta, media, baja y muy baja), sin embargo, para facilitar el manejo de la información y el contraste entre conglomerados, se eligió hacer una reagrupación, quedando al final sólo tres grupos de observación (Cuadro 1). Cuadro 1. Estratificación socioeconómica de los estados. México, 2005 Estrato socioeconómico Bajo-muy bajo Medio Alto-muy alto Estados Oaxaca, Chiapas Guerrero, Yucatán, Tabasco, Puebla, Hidalgo, Veracruz, San Luis Potosí, Michoacán, Campeche Zacatecas, Tlaxcala, Nayarit, Guanajuato, Durango, Sinaloa, Querétaro Quintana Roo, México, Aguascalientes, Morelos, Sonora, Colima, Tamaulipas, Chihuahua, Jalisco, Baja California Sur, Baja California, Coahuila, Nuevo León, Distrito Federal Fuente: Elaboración propia a partir de información del CONAPO, Componente de detección del CaMa: Se empleó la clasificación socioeconómica que incluía la ENSANUT. Originalmente eran cuatro categorías que se reagruparon en sólo dos. El estrato bajo-muy bajo lo conformaron los deciles 1-4 y el estrato altomuy alto, los deciles Se hizo una categorización de los 32 estados que conforman la República basada en el impacto global de las privaciones que padece la población, como resultado de la falta de acceso a la educación y la salud, la residencia en viviendas inadecuadas y la carencia de bienes de primera necesidad. 4

5 3. RESULTADOS 3.1 Mortalidad y morbilidad por cáncer mamario según nivel socioeconómico estatal La tasa estandarizada de mortalidad por CaMa en todo el territorio mexicano fue de 9.1 en 2000 y ascendió a 10.7 por cada cien mil mujeres en 2008, lo cual representa un aumento de 17.6%. Sin embargo, al hacer un desglose estatal, según el nivel socioeconómico, se encuentran amplias disparidades al interior del país. En primer lugar se observa que los estados con mayores niveles socioeconómicos son los que tienen las tasas más elevadas de mortalidad por CaMa (Gráfica 1). Por el contrario, los estados con grado económico menor, tienen tasas que permanecen relativamente bajas. No obstante, hay que tener en cuenta que en las regiones más pobres aún persiste una alta mortalidad debida al CaCu, significando esto una doble carga de enfermedad en estos puntos geográficos. Llama la atención que en 2008, nueve de los 31 estados, más el Distrito Federal, tienen tasas de mortalidad que superan el promedio nacional. Son ellos (de mayor a menor): Baja California Sur (15.1), Distrito Federal (13.9), Chihuahua (13.9), Aguascalientes (13.7), Sonora (13.6), Nuevo León (13.4), Baja California (12.4), Coahuila (11) y Jalisco (10.8). Todos ellos del grupo de estados con la estratificación socioeconómica más alta. En general, todos los estados aumentaron sus tasas de mortalidad por CaMa, excepto Yucatán que muestra una reducción entre 2000 y En términos porcentuales, los estados que más incrementaron sus tasas fueron: Tlaxcala (100.7%), Chiapas (80.9%), San Luis Potosí (73.5%), Aguascalientes (72.6%), Quintana Roo (71%), Morelos (70.9%), Oaxaca (65%), Campeche (61.2%), Tabasco (60.3%) y Guerrero (53.4%). En el otro extremo se encuentran aquellos estados que tuvieron un aumento moderado 5

6 (por debajo de 10%): Distrito Federal (9.4%), Baja California (7.9), Tamaulipas (7.7%) y Nayarit (0.9%). Gráfica 1. Tasas estandarizadas de mortalidad por cáncer de mama según nivel económico estatal. México, 2000 y Quintana Roo México Morelos Colima Tamaulipas Jalisco Coahuila Baja California Nuevo León Sonora Aguascalientes Chihuahua Distrito Federal Baja California Sur Tlaxcala Nayarit Querétaro Guanajuato Durango Zacatecas Sinaloa Yucatán Campeche Guerrero Oaxaca Hidalgo Chiapas Puebla Veracruz Tabasco Michoacán San Luis Potosí Por cien mil mujeres Nacional: Alto Medio Bajo Fuente: Elaboración propia a partir de datos del CENIDSP/INSP, En cuanto a morbilidad se refiere, se tiene que en 2008, con base en datos del CENAVECE, 45% de los casos de CaMa se registraron en zonas de estratos medios y bajos. Distrito Federal, Veracruz y Jalisco notificaron exactamente 1 646, 901 y 900 casos (43.5% en su conjunto), muy por encima que los demás estados del país. Los menores casos de morbilidad por CaMa se dieron en Tlaxcala y Quintana Roo, donde se reportaron en su orden 12 y 22 casos (Gráfica 2). 6

7 Gráfica 2. Casos de morbilidad de cáncer de mama a nivel estatal. México, Distrito Federal Veracruz Jalisco Nuevo León Sinaloa San Luis Potosí Puebla Oaxaca Colima México Chiapas Tamaulipas Baja California Yucatán Sonora Michoacán Guanajuato Querétaro Zacatecas Nayarit Guerrero Aguascalientes Coahuila Morelos Hidalgo Durango Tabasco Número de casos Chihuahua Baja California Sur Campeche Quintana Roo Tlaxcala Fuente: Elaboración propia a partir de datos del CENAVECE, Diferencias socioeconómicas y por otras variables sociodemográficas en las prácticas de detección de cáncer de mama De acuerdo con datos de la ENSANUT, para 2006, 16.8% de las mujeres de 20 años o más se realizaron en algún momento de su vida la mamografía, cifra que alcanza un monto de 19.2% si sólo se consideran a las mujeres que se encuentran en el rango de edad objeto de esta prueba (40 años o más). Poco más de 85% de estas mujeres recibieron sus resultados. En esta muestra, una baja proporción tuvieron un diagnóstico maligno, de las cuales 80% dijeron haber sido tratadas (Gráfica 3). 7

8 Gráfica 3. Proceso de detección y atención del cáncer mamario en mujeres de 20 años y más. México, 2006 Fuente: Elaboración propia a partir de la ENSANUT Entre las mujeres entrevistadas se presentan distintos patrones de atención, de acuerdo con las variables sociodemográficas consideradas, lo que lleva a suponer que para determinadas mujeres, existe una mayor vulnerabilidad a no participar/acceder en los demás servicios que conlleva la atención integral del CaMa. Las mayores diferencias encontradas en la ENSANUT, con respecto al acceso a mamografía, se dieron entre mujeres con y sin derechohabiencia, entre las que tenían hijos y no tenían y entre las mujeres de estratos bajos y medios-altos. No se observan disparidades tan marcadas por zonas (urbano/rural) ni por la escolaridad de las mujeres. La entrega de resultados por las variables seleccionadas, tienden a ser parejas, aunque se evidencian leves divergencias entre las que reciben o no tratamiento. Para 2006, el porcentaje de práctica mamográfica a fue más elevado entre mujeres de años (Cuadro 2). 8

9 Cuadro 2. Proceso de atención del cáncer de mama según diferencias sociodemográficas. México, 2006 Características de las mujeres Variables Estrato Tipo de localidad Derechohabiencia Condición de unión Paridad Escolaridad Grupo de edad Proceso de atención Le Diagnóstico Se realizó Tenía alguna entregaron maligno de Categorías prueba sospecha los cáncer de (Mamografía) previa* resultados* mama** Bajo-muy bajo Recibió tratamiento *** Medio-Alto Rural Urbano No derechohab Derechohab No unidas Unidas Sin hijos Con hijos Ninguna o hasta primaria Secundaria o más o más * Porcentaje calculado sobre los que respondieron afirmativamente haberse realizado prueba de detección. ** Porcentaje calculado sobre los que respondieron afirmativamente haber recibido los resultados. *** Porcentaje calculado sobre los que respondieron afirmativamente haber recibido un resultado positivo de cáncer de mama. Fuente: Elaboración propia con base en la ENSANUT 9

10 4. DISCUSIÓN El CaMa es una enfermedad que ha ido en constante aumento a lo largo del tiempo en México, tendencia se mantiene hasta la actualidad. Si bien, las mujeres de áreas socioeconómicas más elevadas son las que presentan tasas de mortalidad más altas, con respecto a los estados de mediana y baja marginación, se evidencia que entre estas últimas ha habido un incremento porcentual considerable de las tasas de defunciones entre 2000 y Según información del CENAVECE, en 2008, 45% de los casos incidentes de CaMa se dieron en áreas de mediana y bajo grado socioeconómico. El panorama tiende a complejizarse si se tiene en cuenta que las mujeres más pobres son las que tienen menor cobertura de pruebas de detección de esta patología, como la mamografía. Asimismo, otras variables sociodemográficas como el no tener hijos, no ser derechohabiente, ponen a las mujeres en situación de vulnerabilidad para no acceder servicios de salud oportunos. Pese a esto, hay que señalar que una vez se realizan pruebas de detección de CaMa, no se muestran diferencias sustanciales en el resto de proceso de atención médica, es decir, en las fases de entrega de resultados y tratamiento de esta afección. Esto sugiere que el mayor obstáculo en cuanto a la atención del CaMa se debe a que las mujeres que deberían estar haciendo uso de la técnica mamográfica, no están llegando a los centros de salud, o que una vez estando allí, no se accede a los servicios de carácter secundarios. La información que se deriva de este trabajo es fundamental para profundizar sobre las necesidades de intervención en CaMa, de acuerdo con la heterogeneidad de condiciones de vida y sociodemográficas de las mujeres. Esto podría permitir que las políticas en el tema sean focalizadas y los recursos (humanos, financieros y técnicos) sean dirigidos a aquellas que más lo requieren. 10

11 Por otro lado, aunque la mamografía es una herramienta de gran utilidad para el seguimiento de nodos malignos en las mamas, y dado que el país tiene serias restricciones presupuestales para una cobertura universal con esta prueba a mujeres en riesgo de padecer CaMa, resulta de gran utilidad difundir con mayor fuerza, técnicas como la AEM y el ECM. Se ha demostrado que una adecuada información y capacitación acerca de su manejo, puede contribuir a que las mujeres identifiquen tempranamente cualquier tipo de anormalidad en sus senos. De todos modos, esta es una tarea conjunta en la que también debe integrarse el personal de salud, incluyendo médicos, enfermeras, trabajadoras sociales, entre otros actores clave. Para futuras investigaciones se sugiere profundizar sobre las barreras y obstáculos que las mujeres enfrentan para el acceso y atención a los servicios de CaMa. En esta misma dirección, es imperante conocer el punto de vista de los profesionales médicos, quienes se encuentran del lado de la oferta de servicios de salud. Finalmente, es necesario decir que la estratificación socioeconómica estatal que aquí se empleó (para subrayar los contrastes entre regiones), es una forma de aproximación a la realidad, ya que todas las mujeres que pertenecen a determinadas áreas no tienen las mismas condiciones y estilos de vida. Empero, dichas características estatales pueden ser el reflejo de la situación social y económica de la gran mayoría de individuos que la componen. 11

12 BIBLIOGRAFÍA Agudelo M, Palacio LS. Prácticas de detección de cáncer de mama en mujeres de áreas marginales del Distrito Federal, 2010; Mimeo. Barton, MB, R Harris y SW Fletcher. Does this patient have breast cancer? The screening clinical examination: should it be done? How?, JAMA 2009; 282(13): Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (2010), Anuarios de morbilidad Online. [citado: 28 Febrero 2010]. Disponible en: Consejo Nacional de Población (CONAPO) (2005). Índice de Marginación Estatal, México: Consejo Nacional de Población. Fernández, JM, T Olmo y LC López. Interacción de atención primaria, especializada y paciente en un programa de detección precoz del cáncer de mama, Atención Primaria 1998; 22 (7): Garza, ME, et al. Prácticas preventivas de los habitantes mayores de 25 años en Monterrey y su zona Metropolitana (México) Revista Española de Salud Pública 2004; 78(1): Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) (2010), Estadísticas Vitales de Mortalidad. Online [citado: 12 Octubre 2010]. Disponible en: s/bd/mortalidad/mortalidadgeneral.asp?s=est&c=11144 Instituto Nacional de Salud Pública (2009), Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Online [citado: 29 Septiembre 2009]. Disponible en: Knaul F, López L, Aguilar B, Altahus E, Arreola H, Barreriro N, et al. Reporte Rosa : Cáncer de mama a con-ciencia. México: Fundación Mexicana para la Salud; Martínez C, Martínez RM. La mortalidad por cáncer cérvico-uterino y de mama en Colombia y México como expresión de las desigualdades socioeconómicas En: Rodríguez L, organizador. Población y salud sexual y reproductiva en América Latina; 2008: Palacio LS, Lazcano E, Allen B, Hernández M. Diferencias regionales en la mortalidad por cáncer de mama y cérvix en México entre 1979 y 2006, Salud Pública de México 2009; 51: Smith R, Caleffi M, Albert US, Chen T, Duffy S, Franceschi D, et al. El cáncer de mama en países de recursos limitados: Detección temprana y acceso a la asistencia The Breast Journal 2007; 13 (1): Secretaría de Salud de México. Norma Oficial Mexicana para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. NOM-041-SSA Online. [citado: 15 agosto 2009]. Disponible en: Unger, K e Infante. Delay of medical care for symptomatic breast cancer: A literature review, Salud Pública de México 2009; 51 (supl. 2):