HISTORIA CLÍNICA. Se realiza biopsia hepática, que es informada como intensa metaplasia mieloide.

Transcripción

1 HISTORIA CLÍNICA 1 Varón de 57 años que ingresa en Abril de 2005 en Medicina Interna por cuadro de 3 meses de evolución de dolor en epigastrio irradiado en cinturón a la espalda y fiebre, sin escalofríos. Astenia y adelgazamiento de 4 Kg. AP: fumador, bebedor ocasional, hernia hiato y esofagitis por reflujo grado II. Ingreso por anemia 3 años antes, presentando duodenitis erosiva y HDA secundaria. Polipectomía por colonoscopia en mismo ingreso. S de Sweet 4 años antes por lesión en una mano. Exploración física: Ligera palidez cutáneomucosa. Abdomen: dolor a la palpación, con hepatomegalia de 7 cm, y esplenomegalia 8 cm. No adenopatías. Resto normal. Hemograma: leucocitos 9.450/µl, (6.350 N, L, 870 M y 800 Eos). Hb 9.6 g/dl, Hcto 30%, VCM 73, plaq: /µl Frotis sp: eosinofilia y mielemia, con 2% Mielocitos, 2% Metamielocitos, 5% cayados, y aisladas células mononucleadas de aspecto inmaduro. Neutrófilos degranulados, con hipersegmentación. Eosinófilos mal segmentados y vacuolados. Discreta anisocitosis serie roja Bioquímica (mg/dl): glucosa 112, creatinina 1.2, úrico 7.7, (UI/L) : F alcalina 337, LDH 231, GOT 10, GPT 34, GGT 106, Fe 15 y ferritina 77. Resto normal. Proteinograma normal. Marcadores tumorales: CA 19.9, CEA, alfafetoproteína: normales. Serología hepatitis y VIH: negativas. Hemocultivos: negativos. Rx Tórax: sin alteraciones TAC tóraco-abdominal: hepatoesplenomegalia homogénea. Adenopatías ligamento gastrohepático y porta, las mayores de 1.5cm. Endoscopia digestiva alta: hernia hiato. Sin otras alteraciones Colonoscopia: hemorroides internas. Sin alteraciones. Se realiza biopsia hepática, que es informada como intensa metaplasia mieloide.

2 SE DECIDE REALIZAR ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA: 2 ASPIRADO DE MÉDULA: TINCIÓN WRIGHT- GIEMSA: Médula ósea muy hipercelular. Aunque hay presencia de elementos de las 3 series, ofrece un aspecto anormal, por una infiltración del 32-45% por células de pequeño-mediano tamaño, con núcleo generalmente excéntrico, a veces bilobulado, cromatina reticular, normalmente sin nucleolo, y citoplasma amplio, relleno de gránulos azurófilos, finos, y otros totalmente basófilos, muy gruesos. El contorno citoplasmático varía desde formas ovaladas, a otras fusiformes. Hay grumos totalmente ocupados por estas células. El resto de la celularidad corresponde a eosinófilos (18%), en diferentes estadios madurativos, con mala segmentación y mucha vacuolización, eritroblastos (27.5%) y escasa serie granulocítica residual. Se observa también aproximadamente un 2% de blastos. Citoquímica: Células Peroxidasa y alfa-naftil acetato esterasa negativas. Fosfatasa ácida +. Azul toluidina + con metacromasia. FENOTIPO EN MÉDULA: Se reconoce una población celular de gran tamaño, con granularidad, que representa el 24% con el siguiente fenotipo: CD 117, CD 33, CD 13, CD 25, CD 9, CD 2. Sugiere la presencia de mastocitos en médula. En sangre: hay aprox un 2% de células con fenotipo similar: CD 117, CD 33, CD 13, CD 9, CD 11c Cd 11b positivas

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5 BIOPSIA MEDULA OSEA: Infiltración por mastocitos formando nódulos. Positivas con Mast Cell y CD REVISION BIOPSIA HEPÁTICA: Marcada metaplasia mieloide, y mastocitosis formando nidos y alrededor de espacios porta. Positivas con Mast Cell y CD 117 DIAGNOSTICO FINAL: MASTOCITOSIS SISTEMICA AGRESIVA CON EOSINOFILIA. Se determinó Triptasa, que fue > 200 µg/l (normal hasta 13.5) Serie ósea: no se evidenciaron lesiones óseas. Reordenamiento bcr-abl: fue negativo. El paciente no presentaba lesiones cutáneas ni datos de rubicundez... Se inició tratamiento con esteroides (1mg/Kg/día) desapareciendo la fiebre, y mejorando sólo discretamente la sintomatología. Un mes más tarde se inicia INF 3 Mill U/ 3 veces /semana, con escasa respuesta. Por progresión de la enfermedad se decide tratamiento con Cladribina en Agosto 2005, con escaso éxito, falleciendo 3 meses después. PRESENTADO POR: Dra Mª Soledad Noya Pereira del Hospital Juan Canalejo. Podéis dirigir los comentarios sobre ese caso en la sección Foro

6 DISCUSION Las mastocitosis abarcan un grupo muy heterogéneo de enfermedades caracterizadas por aumento y acumulación de mastocitos en uno o más órganos. El espectro clínico es muy amplio, y va desde las formas cutáneas localizadas a las agresivas multisistémicas. En muchas ocasiones se asocian a otra enfermedad hematológica. La clasificación actualmente más aceptada es la del grupo OMS. Se basa en criterios morfológicos + clínicos + moleculares: -Mastocitosis cutánea (sólo en piel. Suele ser benigna) -urticaria pigmentosa -mastocitosis cutánea difusa -mastocitoma solitario de piel -Mastocitosis sistémica (enfermedad clonal, curso clínico variable) -mastocitosis sistémica indolente -mastocitosis sistémica asociada a otra enfermedad hematológica clonal -mastocitosis sistémica agresiva -Leucemia de mastocitos -Sarcoma de mastocitos -Mastocitoma extracutáneo. La MASTOCITOSIS SISTÉMICA, que es lo que nos ocupa en este caso, consiste en la infiltración de, al menos un órgano extracutáneo, y debe cumplir unos CRITERIOS DIAGNÓSTICOS de consenso. Debe reunir 1 mayor + 1 menor, o bien 3 menores: Criterio mayor: Infiltración multifocal por mastocitos (15 ó más) que forman agregados en biopsia de médula u otro órgano extracutáneo. Criterios menores Si >25% de los mastocitos, tanto en aspirado como en biopsia de médula u otro órgano son atípicos/ fusiformes o inmaduros Demostración mutación c-kit (codon 816) en médula, sangre u órgano Mastocitos expresan CD117 + CD2 y/o CD25 Triptasa muy elevada (no válido si otra hemopatía asociada) 6 Es muy importante el concepto de mastocito atípico, ya que una hiperplasia reactiva, no clonal, puede acompañar a otras enfermedades hematológicas. Estos mastocitos se reaprten de modo difuso, sin formar agregados y son normales : redondeados u ovales, a veces algo espiculados, con abundante granulación muy basófila que suele tapar casi al completo un núcleo redondeado. Los mastocitos atípicos suelen perder granulación, pueden ser fusiformes, e incluso englobar otras células. El núcleo es reniforme o incluso bi-multilobulado, y a veces con nucleolo prominente. Algunos autores les denominan a estos últimos promastocitos. El mastocito se debe confirmar por citoquímica (azul de toluidina: metacromasia), histoquímica (triptasa) o por fenotipo aberrante (CD CD2 +/- CD CD25). Según la OMS una mastocitosis sistémica es más fácil de diagnosticar por biopsia, pues se deben demostrar los agregados, que a veces pasan desapercibidos en el aspirado, bien por fibrosis, o incluso por hipercelulariad, asociada a veces a proliferación de eosinófilos que plantea diagnóstico diferencial con síndrome hipereosinófilico. Es importante siempre descartar otras hemopatías asociadas (es muy difícil descartar algunas como los SMD). Nuestro paciente cumplía todos los criterios de mastocitosis sitémica agresiva (síntomas B y C), y, podría pensarse incluso en una leucemia de mastocitos, aunque la OMS requiere: >20% de mastocitos en médula y, >10% en sangre (aquí sólo pudimos demostrar un 2%, y por fenotipo, y se correspondían con esas células mononucleadas, que sueler los mastocitos totalmente degranulados). La OMS contempla también la leucemia de mastocitos aleucémica, si presenta <10%. En nuestro paciente hubiera sido interesante, realizar la mutación c-kit y la FIP1L1/PDGFRA (no disponibles en nuestro centro), dada la eosinofilia acompañante en médula. Finalmente, resaltar que estos cuadros pueden no presentar lesiones cutáneas, sobre todo las formas graves (agresiva y leucemia de mastocitos), y también es excepcional ver mastocitos en sangre (y en este caso existían pero no se identificaban: eran mononucleadas,

7 degranuladas y algo atípicas). Por ello el diagnóstico final suele precisar de un adecuado estudio de médula (órgano infiltrado en un 70-95% de las formas sistémicas). Así, en este paciente inicialmente se sospechaba un SMPc. 7 Por tanto recordar: mastocito debe ser atípico. Se debe confirmar por técnicas citoquímicas, fenotipo, biología molecular y triptasa. No son imprescindibles las lesiones cutáneas. BIBLIOGRAFÍA Valent P, Akin C, Sperr WR, Horny HP, Arock M, Lechner K, et al. Diagnosis and treatment of systemic mastocytosis: state of de art. Br J Haematol 2003; 122: Ispas L, Henriksen RA, Metzger WJ. The many faces of systemic mastocytosis. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2001; 87:6-15. Tefferi A, Pardanani A. Systemic mastocytosis: current concepts and treatment advances. Curr Hematol Rep 2004; 3: Tefferi A, Patnaik M, Pardanani A. Eosinophilia: secondary, clonal and idiopathic. British journal Haematology 2006; 133: Woessner S, Florensa L. La citología óptica en el diagnóstico hematológico. 5ª edición Acción Médica. Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis. Discusión de la mastocitosis por la Dra Mª Soledad Noya Pereira. Servicio Hematología Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña