Evaluación de las Necesidades de Personas De La Tercera Edad de los Condados de Lake y Mendocino

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1 Evaluación de las Necesidades de Personas De La Tercera Edad de los Condados de Lake y Mendocino Si tiene 60 años o más, deseamos oír de Ud.. Esta encusta pregunta sobre las necesidades de los adultos mayores de edad que viven en los condados de Lake y Mendocino. Sus respuestas son confidenciales y ayudaran a planear y desarrollar servicios para satisfacer las necesidades de la personas mayores y aquellos que los cuidan en nuestras comunidades. Por favor complete esta encuesta si reside en el condado de Lake o Mendocino, o quiere ayudar a una persona mayor de edad que no puede completarla por su cuenta. Por favor devuelvala a mas tardar el 30 de abril, 2015 a su centro de personas de la tercera edad local o puede enviarla por correo o fax. Area Agency on Aging of Lake & Mendocino Counties P.O. Box 9000 Lower Lake CA FAX (707) Tambien puede encontrar esta encuesta en la red Sección I: Perfil demográfico Datos Personales (Por favor usen letra de imprenta) 1) Código postal donde vivo: (2) He vivido en esta comunidad: años meses (3) Su edad: (4) Sexo: Hombre Mujer Transexual (5) Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Pareja de Hecho Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a) (6) Género Sexual: Heterosexual Bisexual Homosexual Lesbiana (7) Educación (Grado más alto completado): 0 a grado 8 9 a grado 12 Escuela profesional Grado Universitario Posgrado (8) Discapacidades: Ninguna Fisica (audición, visión, movilidad) Transtronos de cognición (por ejemplo demencia, Alzheimer s) Area Agency on Aging of Lake & Mendocino Counties 1

2 Información Fiscal: (9) Vive Ud por encima del nivel, en el nivel, o debajo del nivel de pobreza federal? (Nivel de pobreza para una persona en 2014 es un ingreso de $ para una persona y $ al mes para dos personas) Encima del nivel de pobreza federal al nivel o menos del nivel de pobreza federal. (10) Recibe SSI/SSP Si No (11) Empleo: Tiempo completo Medio tiempo Desempleado(a) Jubilado Raza y Grupo Etnico (12) Etnicidad: Not Hispanico o Latino Mexicano, Mexiamericano(a) (13) Hispanico o Latino Puerto Riqueño (a) Cubano(a) Otro (14) Raza: Blanco(a) Negro (a) Indio nativo/nativo de Alaska Asiatico Hawaiiano o de las islas pacificas Otra raza Varia razas prefiero no contester (15) Raza Asiatico: Indio Asiático(a) Cambodiano(a) Chino(a) Filipino(a) Japones(a) Koreano(a) de Laos de Vietnam otro país Asiatco (16) Raza Hawaiiano o de las islas pacificas de Guam de Hawaii de Samoa Otra isla pacifica prefiero no contestar Arreglo Dómestico: (17) Alojamiento: Solo(a) Con otros (18) Residencia: En mi propio hogar En un apartamento Parque de casas móviles Hogar de cuidado y hospedaje/centro residencial Vivienda asistida Comunidad para personas en la tercera edad Otro (19) Vivienda con subsidio Si No (20) Si no pudiera vivir en mi hogar actual, prefiero vivir en: (escoja todas las opciones aplicables) En mi propio hogar En un apartamento Parque de casas móviles Hogar de cuidado y hospedaje/centro residencial Vivienda asistida Comunidad para personas en la tercera edad Otro Area Agency on Aging of Lake & Mendocino Counties 2

3 Seccion II: Necesidades de servicio (21) Aqui sigue una lista de la actividades que son dificiles para algunas personas. Marque la casilla que mejor describe sus dificultades con cada actividad Actividad Alimentación El Baño Acostarse/ Levantarse Caminar Vestirse/ desvetirse Preparación de las comidas Compras Admistración de medicinas Administración de dinero Uso del telefono Limpieza pesada Limpieza menor Transportación 1- Independiente 2- Asistencia Verbal 3 Alguna asistencia fisica 4- Mucha asistencia fisica 5- Dependiente Prefiere no contestar (22) Para cada actividad para la cual necesita ayuda, marque en la casilla quien lo/la ayuda. (Por ejemplo si su hija lo ayuda a comer y recibe sueldo, marque ayudante pagado) Actividad Esposo(a)/ Compañero(a) Otro familiar Trabajador Pagado Nadie Alimentación El Baño Acostarse/Levantarse Caminar Vestirse/ desvetirse Preparación de las comidas Compras Admistración de medicinas Administración de dinero Uso del telefono Limpieza pesada Limpieza menor Transportación Alguien no en la familia Voluntario de una agencia Prefiere no contestar Area Agency on Aging of Lake & Mendocino Counties 3

4 (23) Seguida está una lista de cuestiónes/condiciones/inquietudes que pueden afectar la calidad de vida de un individual. Marque la casillas indicando cuanta inquitud le pueden causar algunas situaciones. Cuestion No le preocupa Preocupa un Preocupa mucho poco Accidentes dentro o fuera del hogar El crimen Animo deprimido Empleo Servicios publicos Atención medica Tareas de casa Alojamiento Aislamiento Asuntos legales Soledad Dinero para vivir Obtención de información sobre servicios/beneficios Como recibir servicios/beneficios Como cuidar a otra persona 1) Niño(a) de menos de 18 años 2) Hijo(a) adulto 3) Esposo(a)/compañero(a) Servicios para homosexuales, bisexuales o transexuales (24) Otro tema (especifique) Otro tema (especifique) (25) Los dos temas de la pregunta 23 y 24 que mas me afectan más son Primera cuestion: Esto me preocupa porque: Segunda cuestion: Esto me preocupa porque Acceso actual a la nutrición: (26) Al final de cada mes, tiene Ud. suficientes fondos para comprar alimentos para comidas balanceadas? Si No (27) Puede Ud conducir a la tienda para comprar alimentos y llevar las bolsas a casa? Si No (28) Puede Ud. preparar comidas balanceadas? Si No (29) Ha Ud. perdido o aumentado 10 libras sin querer en los ultimos 6 meses? Si No Area Agency on Aging of Lake & Mendocino Counties 4

5 Acceso actual a cuidado de salud: (30) Tengo (marque todas las respuestas que sean aplicables): Seguro medico Seguro dental Seguro para medicinas Seguro médico Global Medicare/Medi-Cal (31) He recibido Un examén dental en los últimos 3 años Un exame físico en los últimos 3 años Vacuna contra el herpes Vacuna contra la gripe en el último año Una vacuna contra la pulmonia en los últimos 10 años (32) Me gústaria participar en un programa de ejercicios si esta disponible: Si No (33) En mis circunstancias actuales, aunque tengo necesidad, no puedo permitirme (marque todas las respuestas que sean aplicables): Atención medica Medicamentos recetados Cuidado de la audición (audífono) Cuidado de la vista (gafas/tratamiento para las cataratas) Otro: Ninguno de estos (34) Tengo los siguientes problemas con respecto a mis medicinas recetadas (Marque todos aquellos que sean aplicables) Pagando por ellas Comprendiendo las instrucciones del doctor Resurtido de medicamento Tomando las píldoras a tiempo Otro: Ninguno de estos Acceso a medios de transportación: (35) Utiliza Ud. transporte publico? Si No No hay transporte publico en mi área Prefiero no decir (36) Si usó transporte publico, cuantas veces lo utilizó en el mes pasado Ninguna vez 1-4 veces 5-10 veces Más de 10 (37) Porque no usa transportación pública? Dificultades de acceso al transporte (no hay parada o estación cercana, no hay acera, hay que cruzar carreteras) Dificultades subiendo o bajando del autobús No tengo información sobre tarifas, horarios o rutas Transporte público demora mucho Transporte público no me lleva a donde necesito viajar Otra razon (38) En general, cuando tiene que ir a algún lugar, como llega a su destinación? Mi propio vehiculo Familiares Transporte público Amigos Bus para personas mayores Taxi Dial-a-Ride (bus contratado) No tengo Otro: Prefiero no decir (39) Por favor marque lo que la ayuda a mantenerse con movilidad: Caminar sin ayuda Caminar con ayuda (por ejemplo bastón o caminador) Scooter eléctrico Silla de ruedas A completado esta encusta Su Participación Es Muy Importante. Muchas Gracias Area Agency on Aging of Lake & Mendocino Counties 5

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