Ecocardiografía. Planos básicos

Transcripción

1 Ecocardiografía. Planos básicos Ventana supraesternal 1. Válvula Tricúspide 2. Válvula Mitral 3. Válvula Aortica 4. Válvula Pulmonar Ventana paraesternal Eje longitudinal paraesternal largo Ventanas Subxifoideassubcostal Ventana apical Eje transversal desde paraesternal largo 90º antihorario Eje apical 5 cámaras Eje corto basal Eje corto medial Eje corto apical cámaras 2 2 cámaras 3 3 cámaras 1

2 Función Sistólica Ventricular La función ventricular izquierda se evalúa generalmente como sistólica o diastólica, global o regional. La función miocárdica a lo largo de todo el ciclo cardiaco es en cambio más compleja, a causa de su arquitectura intrínseca. La función radial predomina, pero la longitudinal, así como la torsional también juegan un papel. La función ventricular izquierda radial se evalúa primariamente con la metodología siguiente; Evaluación cualitativa de la función sistólica en múltiples proyecciones presencia de movimiento del endocardio y engrosamiento sistólico de la pared evaluación: "descriptiva" FE en % * normal 55 % levemente comprometida Evaluación cuantitativa de la función sistólica cálculo de la fracción de eyección (FE %) = [(VTD - VTS) / VTD] x 100 (VTD = volumen de fin de diástole, VTS = volumen de fin de sístole), VE= volumen de eyección) cálculo de volúmenes con el método de sumación de discos (modificado de Simpson, biplano) Evaluación de la contractilidad regional VE = VTS-VTD GC = VE x FC Modelo de los 18 segmentos 2

3 Función Sistólica Ventricular Izquierda VE = VTS-VTD GC = VE x FC 3

4 Función Sistólica Ventricular Derecha Parámetros utilizados para evaluar la función sistólica del ventriculo derecho. TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) > 2 cm TASV (tricuspid annular systolic velocity) < 20 cm/s Tei-Index (myocardial performance index) > 0,50 Lei (LV eccentricity index) > 1 El TASV es la velocidad del movimiento del anillo tricuspídeo. Puede ser medida con el TDI (s). el Tei-Index, "Myocardial Performance Index" (MPI) puede ser calculado con el TDI. Tei-Index = (a-b) / b. El índice de excentricidad ventricular (Lei) es un parámetro evaluativo importante. Lei = D1/D2. Valor normal = 1. Para la evaluación de la función ventricular derecha deben tenerse en cuenta además: la fisiología de la vena cava inferior, las presiones arteriales pulmonares, la presencia de una regurgitación tricuspídea severa, compromiso de la función ventricular izquierda acompañante, sospecha de una comunicación a nivel auricular. VCI Colapso PVC <1,5 colapso <5 mmhg 1,5-2 >50% 5-10 mmhg 1,5-2 <50% mmhg >2,5 No >20 mmhg Tac > 100 PAP normal Tac <100,>80 PAP elevada Tac < 80 HTP severa 4

5 Función Diastólica Ventricular La evaluación de la función diastólica por medio de un método determinado, exige que el mismo tenga la capacidad de medir presiones. La ecocardiografía Doppler solo es capaz de medir velocidades. Solo la utilización de ecuaciones, como la modificada de Bernoulli (V² 4 = ΔP), hace posible la estimación de gradientes de presión. Se han desarrollado diferentes posibilidades para la evaluación de la función diastólica ventricular izquierda que no siempre han facilitado el diagnóstico de la función diastólica global, ni lo han hecho de forma clara y comprensible. En ocasiones los diferentes parámetros no son congruentes entre ellos, o no pueden ser interpretados correctamente (p.e. en caso de fibilación o flutter auricular). Actualmente existe la posiblidad de estimar la PCWP (presión de enclavamiento capilar pulmonar) por medio de la fórmula de Nagueh, lo que podría facilitar algo la evaluación de la función diastólica ventricular izquierda, ya que la PCPW presión media auricular presión de fin de diástole ventricular izquierda. fórmula de Naguev : PCWP = 1,9 + (1,24. E/E` ) En la representación espectral del PW-Doppler se ven la onda E protodiastólica (llenado rápido), que es de mayor velocidad que la onda A telediastólica (contracción auricular). Con la representación espectral del TDI se ven una onda antégrada sistólica y dos retrógradas diastólicas, la E' (llenado pasivo del LV) y la A' (contracción auricular). 5

6 Evaluación de la función diastólica Patrón Normal Alteración de la relajación Patrón pseudonormal Patrón restrictivo Relajación alterada TRIV >240ms T desaceleración >90 ms Velocidad onda A E/A < 1 Onda D onda AR duración AR Nagueh E/E < 8 E/E 8-15 E/E > 15 LA: aurícula izquierda, PASP: presión sistólica de la arteria pulmonar. Flujo de entrada mitral (MI) con Doppler pulsado Volumen de muestra pequeño En diástole, alineado y en borde libre valva mitral (color) Frecuencia y ganancia lo mas baja posible Siempre con ECG Registro en alta velocidad ( mm/s) Velocidad del anillo mitral (MA) con Doppler tisular (TDI) Volumen de muestra 3-7 mm Filtros al minimo Flujo de venas pulmonares (PVF) con Doppler pulsado En 4C. Si se ve aorta es la VP dcha superior. Muestra 3-4 mm. Se mide velocidad pico Ondas anterógradas S y D, retrógrada AR. S = S1 (relajación auricular) + S2 (eyección ventricular) D = tras la apertura mitral, llenado rápido AR = contracción auricular 6

7 Ecocardiografía: Hipertensión Pulmonar La medición de la presión pulmonar es un componente importante del examen ecocardiográfico completo, correctamente realizado. La estimación de la presión pulmonar sistólica se lleva a cabo con la medición de la velocidad máxima de la insuficiencia tricuspídea. La ecuación modificada de Bernoulli posibilita la conversión a valores de presión. Al valor obtenido se suma el valor estimado de presión auricular derecha (pad). La presión pulmonar media (PAMP) así como la diastólica (PADP) pueden ser calculadas por medio de la insuficiencia pulmonar. Protocolo de estudio de la Hipertensión Pulmonar Dilatación de cavidades derechas. Área de AD (Apical 4C) Diámetro diastólico de VD (diámetro máximo transversal en apical 4C) Interdependencia ventricular: Índice de excentricidad diastólico de VI (Lei) Ratio [área VD/área VI] en telediástole (apical 4C). Función sistólica de VD: Función sistólica global subjetiva (leve, moderada, severamente deprimida) Índice de Tei ( doppler tisular 4C) TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) Modo M. Insuficiencias valvulares: Regurgitación tricúspide (leve, moderada o severa por Doppler-color) Regurgitación pulmonar (leve, moderada o severa por Doppler-color) Parámetros hemodinámicos: Gasto Cardiaco estimado por Doppler (apical 4C) Estimación de las presiones Pulmonares (S/M/D) PAPs (gradiente VD-AD + la presión AD media estimada) (4C) Índice de resistencias vasculares pulmonares. Presencia de derrame pericárdico (leve, moderado o severo) insuficiencia tricuspidea insuficiencia pulmonar Presión arterial pulmonar media (PAPM) = gradiente de la insuficiencia pulmonar (M) + pad (< 25) Presión arterial pulmonar sistólica (PAPS) PAPS = gradiente de la insuficiencia tricuspídea + pad La PAPM también se puede medir en el flujo sistólico de eyección de la Pulmonar, midiendo el Tac PAPM = 80 (Tac/2) Presión arterial pulmonar diastólica (PADP) = gradiente de la insuficiencia pulmonar (D) + pad 7

8 Ecocardiografía: Segmentos de VI Irrigación de los segmentos del VI 8

9 Ecocardiografía: Taponamiento Pericardico Cuantificarción del derrame pericárdico LIGERO solo en cara posterior < 10 mm Anterior + Post erior < 10 mm MODERADO > 10 mm, posterior y en diástole Ant + Post mm SEVERO circunferencial >10 mm Ant + Post > 20 mm Bajo gasto Shock cardiogénico Fallo de VD+derrame pericárdico Ortopnea, inquietud taponamiento pericárdico Diagnostico Clínico Ingurgitación yugular hiperpulsátil Pulso arterial paradójico(<10mmhg ins) Flujo mitral Flujo mitral Inspiracion presión intratorácica Llenado VI Espiración Llenado VD Tabique IV Izquierda presión Dcha Tabique IV intratorácica Flujo tricuspideo Flujo tricuspideo retorno venoso retorno venoso Flujo suprahepáticas Flujo v. pulmonares Modificaciones de los flujos intracardiacos durante el taponamiento. Presión crítica intrapericárdica Determinantes Velocidad de acumulación Grado de distensibilidad del pericardio Estado de la Volemia ins p Espi. ins p Espi. ins p Fisiología del taponamiento pericardico 9

10 A signos de compresión miocardica B A. contracción de la pared libre del RV dificultada por derrame pericárdico organizado. El RV se dilata durante la inspiración a través de un movimiento septal hacia el LV (septal bounce). B. la onda E muestra un aumento evidente (> 25 %) durante la inspiración (1). A. la insuficiencia tricuspídea es más evidente en el primer ciclo durante la inspiración. (2) B. la velocidad máxima de la insuficiencia tricuspídea disminuye durante la inspiración (1) A. la vena cava inferior está congestionada (dilatada y sin variaciones respiratorias). B. también las velocidades de la vena suprahepática muestran cambios evidentes con la respiración. signos ecocardiograficos de taponamiento signos clínicos de taponamiento Colapso de AD A-B > 30% de AC A B C 10

11 Ecocardiografía: Protesis Valvulares sombr a Hospital Carlos Haya St Jude Hancock Carpentier Desajuste paciente-prótesis DPP (área prótesis / superficie corporal del paciente, s/t estenosis aortica) mismatch protésico (área valvular efectiva inferior a 0,85 cm2/m2) Valoración Ecocardiografica de las prótesis valvulares Valorar el movimiento del anillo (modo 2D) Valorar el movimiento del disco (modo M) Movimiento de las valvas en las bioprótesis (movimiento, engrosamiento, calcificación, ) En prótesis aortica (con y sin tubo) medir raiz aortica (dilatación, disección, ) Medir el gradiente de la prótesis (aumenta con anemia, taquicardia, fiebre,...) Valorar flujos de regurgitación (fisiológicos en metálicas, ausente en biológicas) 11

12 Valoración Ecocardiografica de la valvula aortica 1 anillo aortico 27mm 2 seno de valsalva 29mm 3 unión sinotubular 24mm 4 aorta ascendente 25mm 12

13 Válvula Aortica Valoración de la obstrucción Estenosis valvular Estenosis subvalvular dinámica y/o fija Estenosis supravalvular Disfunción de prótesis 5 cámaras Estudio de movilidad de valvas Estudio del tracto de salida VI Obstrucción Insuficiencia TSVI Mediciones en Doppler o Morfología valvular o Severidad de la obstrucción Velocidad del chorro Gradiente transvalvular Area valvular Resistencia valvular o Evaluación de presencia de insuficiencia o Tamaño de aorta ascendente o VI: tamaño, grosor y función o Presencia de otras valvulopatias asociadas 13

14 Válvula Aortica Calculo del área valvular Ecuación de continuidad: método estándar para el cálculo de la superficie de apertura. Para el mismo se necesitan las v elocidades en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT) y sobre la válvula aórtica, así como de la superficie del LVOT. A2 = area de apertura de la válvula aórtica, V2 = velocity time integral (VTI) de la estenosis aórtica (medida con Doppler contínuo:), A1 = area del tracto de salida del ventrículo izquierdo, LVOT V1 = VTI del LVOT (medida con Doppler pulsado). V2 A1 V1 14

15 Arterias Extracraneales Alta resistencia Sin flujo diastólico Metodología: Baja resistencia Visualización de la arteria en el eje longitudinal. Volumen de la muestra paralelo al flujo. Angulo de 60º Volumen de muestra lo menor posible, en el centro de la arteria. Desplazamiento lento de la muestra a lo largo del vaso. Con flujo diastólico PSV 371 cm/s VSM = PSV VDF = EDV ESV 101 cm/s GIM =Factor de riesgo coronario adventicia media intima Placa arterioesclerótica Clasificación de Gray Weale 15 Tipo I, predominantemente ecolucente. Tipo II, principalmente ecolucente pero con áreas ecogénicas. Tipo III, principalmente ecogénica pero con áreas ecolucentes. Tipo IV, uniformemente ecogénica.