Registrar los datos más significativos del estado de salud del paciente que requieran intervención enfermera, al alta en U.C.I.

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Celia Romero Miguélez
hace 7 años
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1 INFORME ENFERMERO AL ALTA EN U.C.I. I. OBJETIVO Registrar los datos más significativos del estado de salud del paciente que requieran intervención enfermera, al alta en U.C.I. II. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS En este registro solo existe anverso. II.A. ANVERSO. En el anverso del registro de Informe Enfermero al alta en U.C.I., se pueden identificar nueve bloques: Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente, identificación del registro e identificación de la unidad. Bloque 2: Identificación de la unidad de destino, diagnóstico y/o intervención, última enfermera/o responsable, fecha y hora de alta. Bloque 3: ALERGIAS. Bloque 4: RESPIRACIÓN/CIRCULACIÓN, identificación de los signos, síntomas y factores que evidencian la situación de esta necesidad, así como las vías venosas arteriales. Bloque 5: ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN, identificación de la vía de alimentación y dieta. Bloque 6: ELIMINACIÓN, identificación de los signos, síntomas y factores que Bloque 7: ACTIVIDAD. identificación de los signos, síntomas y factores que Bloque 8: SEGURIDAD, identificación de los signos, síntomas y factores que Bloque 9: COMENTARIOS, se registran las observaciones sobre el paciente y cuidados al alta. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 1 de 5

2 Bloque 1: - Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el anagrama del hospital y en el espacio inferior derecho hay un recuadro para la identificación de la unidad. - Identificación del paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior derecho, se colocará una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le identificará con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto. - Identificación del registro: figura el nombre del registro Informe Enfermero al Alta en U.C.I. Bloque 2: Identificación de la Unidad de Destino: se identificará la Unidad de destino del paciente, planta: se reseñará la planta de la unidad con dígitos (ejemplo 8CC), habitación: la habitación del paciente y el nº de cama. Diagnóstico: el diagnóstico de alta en U.C.I., Enfermera/o: se identificará la enfermera/o que está a cargo del paciente al alta, Fecha/hora: se identificará la de alta de la unidad. Bloque 3: Alergias: se pondrá un aspa en el recuadro NO CONOCIDAS cuando no se hayan identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentará la casilla del SI A, con un aspa en el recuadro, en color rojo y se identificarán las citadas alergias (medicamentos, alimentos, contacto, etc.). Bloque 4. Respiración/Circulación: - INTUBADO: Nº Días: se reflejará el nº de días que ha estado intubado, cánula nº: se identificará la existencia de cánula de traqueostomía y su nº; VMKFiO 2 : se reseñará la fracción de O 2 que se administra por ventimask (en caso de necesitarlo). Gafas O 2 : se pondrá una X en caso de llevar gafas nasales, poniendo a continuación en el epígrafe lx los litros/minuto de O 2 que debe de pasar al paciente. - VÍAS: Se describirá la localización de las vías venosas y arteriales que porte el paciente a la salida de la U.C.I. así como el calibre en el apartado Nº. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 2 de 5

3 Bloque 5. Alimentación/Hidratación: Se marcará con una X la vía de alimentación (Parenteral, Enteral, Oral) y a continuación se pondrá el código o tipo de dieta que se administra al paciente. Bloque 6. Eliminación: - Diuresis: se marcará con una X si es espontánea. S.V. (sonda vesical) se marcará con una X si es portador de ella, y el número (Nº) de la sonda vesical. Incontinencia: se marcará con una X en caso de incontinencia urinaria. - Digestiva: espontánea, se pondrá una X para indicar que la realiza de manera consciente. Sonda rectal: se anotará una X si el paciente lleva sonda rectal. Incontinencia: si el paciente tiene incontinencia rectal. - Drenajes: se anotará tipo de drenaje (redón, pleura-vac, ), a continuación la localización, el calibre del tubo de drenaje en (Nº) y siguiendo a Débito la cantidad de líquido drenado a la salida de la U.C.I. que esté en la bolsa colectora del drenaje. SNG: se marcará una X para indicar que el paciente es portador de sonda nasogástrica, y se anotará una X según como sea el cuidado de la sonda pinzada o gravedad. Bloque 7. Actividad/Reposo: - Se marcará con una X el estado del paciente, tranquilo, agitado. - FUERZA, MOVILIDAD: se marcará con una X teniendo en cuenta la intersección de los códigos horizontales I (izquierda) D (derecha) y los verticales MS (miembro superior) MI (miembro inferior), identificando con ello el estado del paciente en la fuerza y movilidad, Conservada, Disminuida y Anulada. A la derecha bajo el término MOVILIZACIÓN, marcará con una X si se debe realizar en bandeja o en bloque, en caso de que se deba realizar de otra forma se escribirá en el apartado Otras. - En la parte inferior se identificarán la localización de las férulas, la tracción y los Kg. de la misma, así en el apartado prótesis se identificarán las prótesis y las especificaciones del collarín. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 3 de 5

4 Bloque 8. Seguridad: - Se marcará con una X el nivel de conciencia, orientado, confuso, palabras inapropiadas, sonidos, sin respuesta. - HERIDAS/FRACTURAS: Se reflejará el tipo de fractura o herida y su localización, en escaras se marcará con una X para indicar la presencia de úlceras por presión, tipo: se reflejará el grado de la úlcera pro presión y a continuación su localización. - SENTIDOS: Se marcará con una X la identificación en la VISTA y OÍDO (conservada, disminuida, prótesis), también se indicará con una X si el paciente es portador de prótesis dental. - ESTADO ANIMICO: Se marcará con una X la identificación el depresivo, eufórico, normal. - Hábitos: Se reseñan los hábitos perjudiciales para su estado de salud, y a continuación del término AISLAMIENTO se pondrá el tipo de aislamiento en caso pertinente (respiratorio, digestivo, ). Bloque 9: Comentarios: En este bloque se reseñarán los comentarios de interés sobre el paciente y que no estén reseñados en los apartados anteriores así como cuidados que precise. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 4 de 5

5 Apellidos:. Nombre:... UCI.. INFORME ENFERMERO AL ALTA EN CUIDADOS INTENSIVOS N.I.P.:... Dirección:. Ciudad:. Teléfono:.. DESTINO... PLANTA. HABITACIÓN... CAMA. DIAGNÓSTICO.. ENFERMERA/O... FECHA:.... HORA:... RESPIRACIÓN / CIRCULACIÓN INTUBADO: NºDÍAS:... CÁNULA Nº:... V.M.K. FIO 2 GAFASS O 2. lx... VÍAS: VENOSAS LOCALIZACIÓN Nº.. LOCALIZACIÓN.... Nº.. LOCALIZACIÓN..... Nº.. ARTERIALES : LOCALIZACIÓN Nº.. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN NUTRICIÓN: PARENTERAL ENTERAL ORAL DIETA: ELIMINACIÓN DIURESIS: ESPONTÁNEA SV Nº... INCONTINENCIA DIGESTIVA: ESPONTÁNEA SONDA RECTAL INCONTINENCIA DRENAJES: TIPO:... LOCALIZACIÓN: Nº.. DÉBITO..... TIPO:... LOCALIZACIÓN: Nº.. DÉBITO..... TIPO:... LOCALIZACIÓN: Nº.. DÉBITO..... SNG Nº PINZADA GRAVEDAD ACTIVIDAD TRANQUILO AGITADO MOVILIZACIÓN FUERZA MOVILIDAD CONSERVADA I - D DISMINUIDA I - D ANULADA I - D MI MS MS MS MI MI MS MS MS MI MI MI EN BANDEJA EN BLOQUE OTRAS: FERULAS: LOCALIZACIÓN:. TRACCIÓN: Kg..... PRÓTESIS: COLLARÍN:.... SEGURIDAD NIVEL CONCIENCIA ORIENTADO CONSUSO PALABRAS INAPROP. SONIDOS SIN RESPUESTA HERIDAS / FRACTURAS: TIPO:.. LOCALIZACIÓN: TIPO:.. LOCALIZACIÓN:... ESCARAS: TIPO:.. LOCALIZACIÓN:... SENTIDOS: VISTA: CONSERVADA DISMINUIDA PRÓTESIS OIDO: CONSERVADO DISMINUIDO PRÓTESIS PRÓTESIS DENTAL ESTADO ANÍMICO: DEPRESIVO EUFÓRICO NORMAL HÁBITOS:.. AISLAMIENTO:. COMENTARIOS:

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