La hipertensión arterial en Nuevas guias con diferentes mensajes ALEJANDRO DE LA SIERRA. HOSPITAL MÚTUA TERRASSA. UNIVERSIDAD DE BARCELONA

Transcripción

1 La hipertensión arterial en Nuevas guias con diferentes mensajes ALEJANDRO DE LA SIERRA. HOSPITAL MÚTUA TERRASSA. UNIVERSIDAD DE BARCELONA

2 Guías clínicas hipertensión. Segunda década siglo XXI Agosto 2011: National Institute of Clinical excellence (NICE) con la British Hypertension Society (BHS). Próxima actualización Sept 2015 Junio 2013: European Society of Hypertension (ESH) + European Society of Cardiology (ESC). Diciembre 2013: Panel members appointed to the JNC VIII. JNC I- JNC VII dependientes del NHLBI (NIH; gobierno federal). En Agosto 2013 el NIH decidió abandonar el proceso de la creación de guías, delegándolo en las sociedades científicas (AHA, ASH). Los panelistas decidieron continuar, acabar y publicar las recomendaciones. No está reconocida en la web del NIH. Enero 2014: International Society of Hypertension (ISH) + American Society of Hypertension (ASH)

3 Formato NICE 2011: 36 páginas de documento pdf ESH/ESC 2013: 76 páginas publicadas JNC VIII: 14 páginas publicadas. Suplemento de 291 páginas pdf ISH/ASH: 13 páginas publicadas

4 1ª pregunta Cuándo iniciar el tratamiento farmacológico y qué cifras alcanzar con el mismo? En menores de 60 años En mayores de 60 años En mayores de 80 años En diabéticos En pacientes con ERC

5 Inicio del tratamiento antihipertensivo. Influencia de la edad en las distintas guías Guía Edad Cifras para el inicio NICE si ECV, DM, ERC, TOD o CVR >20% en 10a JNC VIII o 90 Si ERC o DM: 140 o 90 ISH/ASH o 90 Si ERC o DM: 140 o 90 ESH/ESC Elderly* (pero < 80) Fit elderly ** Frágil 160** 140 (si se tolera bien) Individualizar *En la guía ESH/ESC 2013 el término elderly aparece 57 veces en el texto, aunque nunca se define ** En DM, ERC o ECV se recomienda tratamiento cuando PAS 140. No queda claro cuál de las 2 recomendaciones tiene rango superior

6 Qué es un paciente anciano? Desde un punto de vista técnico consituye una traducción del término inglés elderly. En castellano, el término anciano tiene probablemente otras connotaciones. Definiciones: Dictionary.com: Alguien más viejo que tú!!!! Wikipedia: De edad cercana o que sobrepasa la expectativa de vida del género humano ONU: Mayor de 60 años Encuesta : para los menores de 30: >60 años; para olos mayores de 65: >75 Más importante que la edad son las condiciones físicas de fragilidad y dependencia

7 Objetivos terapéuticos de PA. Influencia de la edad en las distintas guías Guía Edad Cifras objetivo NICE 80 < 150/90 JNC VIII 60 < 150/90* Si ERC o DM: <140/90 ISH/ASH 80 <150/90 Si ERC o DM: <140/90 ESH/ESC Elderly (pero < 80) Fit elderly 80 <150/90** Frágil <150/90** <140 (si se tolera bien) Individualizar Minority Report (<140/90) ** En DM, ERC o ECV se recomienda un objetivo de <140/90 (<85 en DM; <130 si proteinuria). No queda claro cuál de las 2 recomendaciones tiene rango superior

8 2ª pregunta Qué fármacos o grupos de fármacos deben usarse de inicio y qué características pueden modificar la elección? Edad Raza Diabetes Enfermedad renal crónica Enfermedad cardiovascular establecida

9 Eleción del fármaco. Influencia de la edad en las distintas guías Guía Edad Clase preferida NICE 55 < 55 BCC (Tiazida si intolera) IECA/ARB JNC VIII No depende de la edad T,BCC,IECA,ARB ISH/ASH 60 <60 BCC/T (si DM/ERC: ad lib) IECA/ARB ESH/ESC No depende de la edad T,BB,BCC,IECA,ARB Elderly con HSA ERC/DM T,BCC* IECA/ARB* *No queda claro cuál de ambas es de rango superior

10 Otras Raza negra: NICE: BCC JNC VIII, ISH/ASH, ESH/ESC: BCC o tiazida* DM/ERC: EC/IC: NICE: igual que el resto JNC VIII: DM: igual que el resto, ERC: IECA o ARA-2 ISH/ASH: IECA o ARA-2 (en raza negra: ad lib) ESH/ESC: IECA o ARA-2* Respetar las indicaciones del proceso (BB, IECA/ARA-2/MRA) Ictus previo: ISH/ASH: IECA o ARA-2 ESH/ESC: cualquiera NICE o JNC VIII: no se especifica *No está claro qué recomendación tiene prioridad

11 3ª pregunta Podemos simplificar los mensajes? Hay una forma de inciar el tratamiento que puede ser válida para la mayoría? Hay una forma de continuar (asociar fármacos) que nos podría conducir a un mayor grado de control? Nos sería de ayuda no sólo para controlar a más pacientes sino para poder definir mejor a los pacientes que van a requerir de una aproximación distinta (HTA resistente, tratamiento de 2ª línea, opciones terapéuticas no farmacológicas)? De la Sierra A. J Hypertens 2010

12 Head-to-head comparative studies between AH drug classes Acronym Treat. A Treat B OR (95%CI) N HAPPHY BB D 0.98 ( IPPPSH BB NON BB 0.99 ( ) 6357 CAPPP ACEI CONV 1.05 ( ) STOP-2 ACEI CONV 1.01 ( ) 4418 ANBP2 ACEI D 0.89 ( ) 6083 ALLHAT ACEI D 0.99 ( ) 9054 STOP2 CCB CONV 0.97 ( ) 4209 NORDIL CCB CONV 1.00 ( ) INSIGHT CCB D 1.10 ( ) 6321 ALLHAT CCB D 0.98 ( ) 9048 INVEST CCB BB 0.98 ( ) ASCOT CCB BB 0.90 ( ) ALLHAT AB D 1.03 ( ) SCOPE ARB OTHERS 0.89 ( ) 4506 LIFE ARB BB 0.87 ( ) 9193 VALUE ARB CCB 1.03 ( ) MOSES ARB CCB 0.79 ( ) 1405 ONTARGET ARB ACEI 1.01 ( ) ACCOMPLISH CCB D 0.79 (0.63-0,94) De la Sierra A. J Hypertens 2009

13 El SRA es el principal responsable de las complicaciones relacionadas con la HTA. No parece descabellado que el tratamiento pueda iniciarse con un fármaco que actúe a este nivel

14 A meta-analysis between ARB and ACE inhibitor N=63,409 MI Cardiovascular mortality All-cause mortality Stroke 0,8 0,9 1 1,1 Favours ARB Favours ACE inhibitor Studies: ELITE; ELITE-II; OPTIMAAL; DETAIL; VALIANT; ONTARGET Reboldi et al. J Hypertension 2008

15 Cumulative Hazard Rates ONTARGET: Time to Permanent Discontinuation of Study Medication Telmisartan Ramipril Years of Follow-up The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008

16 Prognostic relevance of poor adherence to antihypertensive therapy in Europe Risk of a first CV event p<0.001 >18,800 newly diagnosed & treated hypertensive patients free from CVD Mean follow-up 4.6 yrs 0.0 High (>80%) Medium (40-80%) Low (<40% Adherence within 6 months after diagnosis Mazzaglia et al. Circulation 2009

17 Possible combinations between antihypertensive drug classes Diuretics ß-blockers AT 1 -receptor blockers Other AH Calcium antagonists ACE inhibitors ESH-ESC Guidelines 2013

18 Cumulative event rate The ACCOMPLISH Trial. Primary endpoint of CV events and procedures 0,16 0,14 0, ,10 0, ,06 0,04 0,02 0,00 HR = 0.80 (95% CI ) Time to 1 st CV morbidity / mortality (days) Jamerson et al. N Engl J Med 2008; 359:

19 Otras ventajas de las combinaciones con BCC frente a los diuréticos Mayor protección renal Mayores efectos sobre la rigidez vascular Menor desarrollo de diabetes

20 Prevalencia aproximada de edema maleolar con diferentes calcioantagonistas solos o en combinación con IECA o ARA-2 Fármaco Solo Combinado con un IECA/ARA-2 Amlodipino Nifedipino/Felodipino Manidipino Lercanidipino Verapamilo Diltiazem De la Sierra A. J Human Hypertens 2009

21 Tasas de respuesta (R), control (C) de la PAS y PAD y efectos sobre la FC de diltiazem en comparación con amlodipino % R. PAS R. PAD C. PAS C. PAD Diltiazem Amlodipino R: respuesta definida como PAS < 140 (PAD < 90) o descenso > 10% C: Control definido por PAS < 140 (PAD < 90) Wright JT, et al. AJH 2004

22 Reflexión final Las guías clínicas pueden ser de ayuda (o NO). Contienen pautas de actuación (inicio, control y tipo de tratamiento). Es igualmente criticable que presenten tantas diferencias entre sí en la interpretación de los mismos datos. Es conveniente la utilización de algoritmos terapéuticos. Algunos contenidos en las guías pueden ser válidos. Otros, adaptables a las circunstancias del médico y del paciente pueden tener la misma validez. El inicio de la terapia antihipertensiva con un ARA-2, seguido de una combinación con un BCC (dihidropiridínico o no) y un diurético tiazídico en el tercer escalón, puede constituir un algoritmo válido para una gran mayoría de pacientes.

23 Bibliografía guías clínicas NICE JNCVIII National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension. The clinical management of primary hypertension in adults. Clinical Guideline James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al evidencebased guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311: ISH/ASH Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the american society of hypertension and the international society of hypertension. J Hypertens 2014; 32: ESH/ESC Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34: