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1 GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ASOCIADAS AL LATIGAZO CERVICAL. GUÍA DE UTILIZACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA EN LAS LESIONES ASOCIADAS AL LATIGAZO CERVICAL Dr. Francisco Javier Juan García Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Unidad de Lesiones Asociadas al latigazo Cervical Esta guía práctica de diagnóstico y tratamiento de las lesiones por latigazo cervical está dirigida básicamente a las lesiones agudas y subagudas después de accidentes de tráfico

2 Índice Presentación Agradecimientos... 7 Parte 1-Guía para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones asociadas al latigazo cervical. Introducción...9 Definición...10 Biomecánica...11 Fisiopatología...12 Incidencia...12 Exploración clínica...13 Anamnesis...13 Síntomas...15 Examen clínico...16 Grados de lesión asociada a latigazo cervical...29 Estudios Radiológicos...31 Pruebas especiales...32 Otras pruebas complementarias...32 Diagnóstico diferencial...33 Pronóstico...33 Latigazo cervical crónico...33 Generalidades de tratamiento...35 Ortesis...36 Recomendaciones generales...37 Protocolo de Povisa Hospital...38

3 Sumario actitud terapeútica...41 Ejercicios columna cervical...43 Parte 2-Guía de utilización de toxina botulínica en las lesiones asociadas al latigazo cervical. Uso de toxina botulínica para tratamiento del dolor...48 Farmacología de la toxina botulínica...49 Toxina botulínica y latigazo cervical...51 Músculos cervicales en las lesiones por latigazo...54 Irradiación del dolor...61 Técnica de inyección de BOTOX...63 Generalidades...63 Preparación...63 Rango/dosis por músculo...64 Protocolo inyección...64 Puntos dolorosos inyectados...65 Inyecciones por grupo muscular...66 Hoja de recogida de datos...78 Referencias...80 Presentación Todos los que nos dedicamos a la asistencia de pacientes con esguince cervical vemos la gran variabilidad de criterios que se utilizan a la hora del diagnóstico y tratamiento de esta patología. La experiencia acumulada en los últimos años tratando específicamente este tipo de pacientes me animó a intentar plasmar, de la manera más práctica posible, los criterios en los que nos basamos para un correcto seguimiento desde su asistencia en urgencias hasta el alta definitiva. Con esta breve Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones asociadas al latigazo cervical se pretende clarificar y poner al día el manejo de este tipo de lesiones. Se trata brevemente el mecanismo de la lesión, la clínica, el diagnóstico y finalmente el tratamiento que seguimos en nuestro Hospital. Asimismo, se aborda el uso novedoso de la toxina botulínica en las lesiones asociadas al latigazo cervical mediante una pequeña guía de localización anatómica muscular y técnica de inyección. Espero que esta guía pueda servir para un mejor conocimiento de una patología que, por diversos motivos médico legales y por el impacto socioeconómico que supone, interesa a médicos, terapeutas, forenses, abogados, etc. Vigo, 3 de abril de 2004 Dr. Francisco Javier Juan García

4 Agradecimientos A todos los profesionales del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación de POVISA Hospital; su esfuerzo diario en el tratamiento de esta patología, a pesar de su complejidad en el manejo, está haciendo que seamos centro de referencia para su valoración y tratamiento. A Magdalena, Lorena y Laura que siempre se sacrifican por mí. En esta ocasión incluso han posado para esta guía. Finalmente agradecer a la compañía Allergan el soporte técnico y entusiasmo a la hora de publicar este trabajo. Vigo, 3 de abril de

5 PARTE 1 GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ASOCIADAS AL LATIGAZO CERVICAL Introducción Pocas patologías en medicina generan tanta controversia en su diagnóstico y tratamiento como las lesiones asociadas al latigazo cervical. Unos cuantos factores que influyen en el gran desconocimiento de esta patología son: estudios sobre la influencia del litigio en la persistencia de los síntomas, la falta de consenso en su tratamiento, la discrepancia existente entre los médicos asistenciales y los peritos médicos de las compañías a la hora de establecer las secuelas. Recientemente se está intentando protocolizar el tratamiento de estas lesiones dada la alta repercusión que tienen en cuanto a coste sanitario e indemnizaciones. Sin embargo, se está pasando de tratar indiscriminadamente a todos los esguinces cervicales durante varios meses a no tratarlos por no existir pruebas objetivas del daño producido en el accidente. Sólo se puede diagnosticar y tratar correctamente lo que se conoce, y desgraciadamente, no siempre se recibe una asistencia adecuada. Las lesiones asociadas al latigazo cervical forman una patología con un conjunto de síntomas muy definidos, de difícil manejo clínico e influenciada por factores ajenos a la asistencia: obligatoriedad de indemnización, enfermedades preexistentes, etc. No conocer sus síntomas y/o tratarlos inadecuadamente conduce, sin duda alguna, a que aumenten las secuelas, y a que cada vez encontremos mayor número de lesiones de tipo cró- 9

6 nico de la considerada la secuela más común, no fatal, en los accidentes de tráfico. Definición El término de latigazo fue primero descrito por Crowe en 1928 para definir el mecanismo de subluxación brusca por hiperextensión seguida de hiperflexión de la nuca. Para su definición seguiremos la dada por la Québec Task Force (Spitzer, 1995): Latigazo cervical es una aceleración-desaceleración con transferencia de energía a la región cervical. Puede producirse por un accidente de tráfico. Se pueden lesionar los tejidos blandos o hueso, y puede producir una gran variedad de manifestaciones clínicas (síndrome asociado al latigazo cervical). Como vemos, la lesión está definida por el mecanismo de la lesión y se deben evitar términos poco claros como por ejemplo: esguince cervical, contractura cervical, rectificación de la columna, etc. En líneas generales, se suele etiquetar de latigazo cervical a cualquier trauma que resulte en lesión musculoligamentosa de la columna cervical. Biomecánica Aproximadamente una tercera parte de los accidentes de tráfico son colisiones posteriores, y este tipo de accidentes es el responsable de la mayoría de las lesiones asociadas al latigazo cervical. Se sabe que incluso en accidentes de baja velocidad se pueden producir grandes fuerzas de aceleración-desaceleración en la columna cervical. La lesión clásica tendría una secuencia aproximada a la siguiente: Un vehículo sufre un impacto por detrás. En el momento del impacto, el coche sufre una aceleración hacia delante; 100 milisegundos después el tronco y los hombros del paciente sufren esta aceleración similar al asiento del vehículo. La cabeza, permanece estática en el espacio y resulta en un movimiento de hiperextensión forzada. Después de la extensión, la fuerza de la inercia desplaza la cabeza hacia delante, resultando en la hiperflexión (o flexión). Para tener una referencia de las fuerzas que se aplican en este tipo de lesiones decir que un impacto a 32 Km./h genera en la cabeza humana picos de aceleración de casi 12 G durante la extensión. La flexión de la columna cervical tiene tope al chocar la barbilla con el pecho (esternón), no así la hiperextensión que no tiene limitación anatómica. También pueden ocurrir mecanismos mixtos de rotación añadida a la hiperextensión. También sabemos que impactos de baja velocidad (menos de 14 Km./h) no pueden producir lesiones cervicales de este tipo, aspecto importante a la hora de las peritaciones legales

7 Fisiopatología El dolor producido por estas lesiones tiene una fisiopatología poco clara: puede tratarse de lesiones de los ganglios posteriores de C1-C2 ó compresión de las facetas articulares de vértebras inferiores C6-C7. Estudios en animales y humanos demuestran, después de lesiones por latigazo cervical, la existencia de rupturas de ligamentos, avulsiones de platillos vertebrales, prolapsos discales, lesiones musculares, etc. Hay que tener en cuenta los siguientes factores a la hora de estudiar la fisiopatología de un paciente con esta patología: Ángulo de colisión. Velocidad y tamaño de los vehículos. Condiciones de la carretera. Posición de la persona. Posición del reposacabezas. Uso del cinturón de seguridad. El papel de los cinturones de seguridad en cuanto a la precipitación o prevención de las lesiones por latigazo cervical no está aclarado. Parece que han aumentado desde la obligatoriedad del uso del cinturón. Sin embargo, el cinturón salva vidas y es por lo tanto obvio su uso obligatorio. Los reposacabezas usados correctamente previenen este tipo de lesiones. La mayoría de las investigaciones actuales de prevención son para mejorar estos dispositivos. Incidencia de las lesiones por latigazo cervical Se estima una incidencia de 2-4 por 1000 habitantes/año. EnQuébec, Canadá, en 1987 tenían 0.7 por 1000 habitantes. En EE.UU. en 1993, 3.8 por 1000 habitantes. En España tenemos una incidencia aproximada de 3-4 por 1000 habitantes. Exploración Clínica Anamnesis En las lesiones por latigazo cervical la anamnesis sirve para aclarar datos fundamentales no sólo para la planificación del tratamiento sino también para poder establecer el pronóstico. La historia clínica debería incluir información acerca de: Sexo, ocupación. Patología previa de columna cervical incluidos otros accidentes similares Historia previa de alteraciones psicológicas. Síntomas actuales. Tiempo de presentación de los síntomas. Circunstancias del accidente. Posición de la persona en el momento del impacto. Uso de dispositivos de seguridad. Se deben anotar tanto los datos positivos como negativos. Como hemos visto hay que recoger en la historia clínica la mayor información del accidente para confirmar el mecanismo de la lesión. Es importante saber si el paciente era conductor o pasajero. El conductor puede percatarse del impacto y agarrarse al volante minimizando el daño. También es importante saber la posición de la cabeza en el momento del impacto, la flexión es menor con la rotación cervical. Todos los datos que nos proporcione la anamnesis deben completarse con una adecuada exploración antes de solicitar pruebas diagnósticas complementarias. El dolor de columna cervical es la queja más frecuente. Al principio no suele ser muy localizado, pero se incrementa con cualquier movimiento. No suele estar localizado en la colum

8 na cervical, sino que puede también señalarse en el occipital o la parte superior de los hombros. A las pocas horas o unos días después del accidente el dolor o molestia de la región anterior de la columna cervical suele desaparecer y se localiza en alguna región posterior o en los hombros. Al contrario de lo que ocurre en la patología discal, el dolor no es muy importante para determinar el grado o gravedad de la lesión. El balance articular de la columna cervical suele estar restringido. Hay que tener en cuenta la pérdida fisiológica de movilidad articular de la columna cervical con la edad. Deben siempre consultarse tablas de rangos de movilidad por edades para establecer el déficit exacto de movilidad. Como veremos, la limitación o pérdida de movilidad está asociada a un peor pronóstico y es un dato importante a la hora de realizar la baremación del daño derivado del accidente. Al principio, la pérdida de movilidad de la columna cervical no es lo que más les suele importar a los pacientes, pero a medida que pasan los días, si la pérdida de movilidad afecta a las rotaciones, se transforma en una queja constante, casi más que el dolor. Las actividades de la vida diaria pueden estar limitadas y es imposible mantener la situación de sedestación o bipedestación durante largos períodos de tiempo. Otro factor que refieren asiduamente los pacientes es la fatigabilidad, agravada por el reposo y el no uso. Otros síntomas que describimos más adelante pueden, en un determinado momento, tener más relevancia que los anteriormente comentados. Síntomas del latigazo cervical Síntomas Asociados a latigazo cervical Cervicalgia % Cefalea 97% Dolor de hombro 42% Parestesias 40% Mareos/inestabilidad 50% Disfagia 18% Hipoacusia 4% Cervicalgia Es lo más común: ocurre entre el % de los pacientes. Puede ser irradiada al occipital, hombros o región interescapular. Muchas son las estructuras que pueden causar lesión y dolor. Es importante la valoración del recorrido articular, ya que establece el pronóstico de las lesiones como hemos comentado anteriormente. Cefalea Suele ser de predominio suboccipital; después de la cervicalgia es el síntoma más común, cerca del 97% de los pacientes la refieren. Síndrome del túnel del carpo Es bastante común después del latigazo cervical: dolor en la mano, pulgar o índice; dolor nocturno y parestesias. Puede estar relacionado con un trauma directo por el salpicadero o volante. Tener en cuanta que a veces ya está preexistente (mujeres mayores de 40 años)

9 Mareos/inestabilidad Sensación vertiginosa o inestabilidad. Se ve casi en el 50% de los pacientes. Puede tener su origen en vértigo de origen cervical o alteración vestibular. Fibromialgia Aunque es bastante prevalente en la población, un 15% de los pacientes relacionan el inicio con una lesión por latigazo cervical. Disfagia Se encuentra en el 18% de los pacientes. Dolor de espalda (lumbar) Muy común tras una lesión de latigazo (42% de pacientes). Dolor típicamente miofascial. Hay que interpretar bien la presencia de hallazgos en la resonancia magnética nuclear (RMN) lumbar dada la alta incidencia de anomalías en sujetos asintomáticos. Disfunción temporomandibular Bastante frecuente, sin embargo, no suele diagnosticarse inicialmente. Examen clínico La exploración no debe limitarse a la columna cervical, sino que debe realizarse una exploración general. Es aconsejable seguir una sistemática de exploración: inspección, palpación, movilidad, presión sobre estructuras óseas, maniobras específicas y una completa exploración neurológica. Lo habitual es seguir un orden parecido al siguiente: Inspección. Palpación de puntos dolorosos. Balance articular de la columna cervical. Examen neurológico. Lesiones asociadas. Examen general. Específicamente: La exploración se inicia en bipedestación con inspección. Realizar palpación de musculatura paravertebral posterior, músculos trapecios, esplenios, semiespinalis y los esternocleidomastoideos. Si la contractura no es muy intensa sólo se aprecia con palpación. Palpar la zona anterior cervical para descartar problemas de tiroides o disfagia por hematomas cervicales. Palpar las apófisis espinosas y las interapofisarias (a cm.) de la línea media a ambos lados. La movilidad se explora con el paciente sentado. Valorar todos los ejes de la columna cervical (activa y pasivamente). Todas las maniobras deben realizarse con cuidado y sirven para establecer una orientación diagnostica correcta. Deben evitarse por lo tanto los movimientos bruscos y repetidos que puedan empeorar los síntomas. Palpación de la columna en supino para palpar las estructuras relajadas. Las estructuras activas son mejor exploradas en sedestación. Se suelen realizar las siguientes exploraciones: Flexo-extensión de columna cervical. En sedestación se realiza el movimiento de flexión y extensión, anotando limitaciones en el recorrido articular o dolor Se realizan rotaciones derechas e izquierdas anotando la posible limitación y la presencia o no de dolor

10 Rotaciones en extensión. Para explorar segmentos inferiores cervicales. Con el paciente en sedestación, se realiza una extensión cervical y posteriormente se realiza un movimiento lateral hacia cada lado. Las limitaciones de este movimiento ponen en evidencia afectación de segmentos cervicales inferiores. Rotaciones en flexión. Para explorar segmento altos cervicales. En sedestación y con flexión máxima posible de la columna cervical se realizan movimientos hacia cada lado. Las limitaciones de movimiento con presencia de dolor indican posible afectación segmentaria de la parte superior de la columna cervical. Prueba de Soto-Hall. En decúbito supino, el médico apoya una mano en el esternón del paciente para evitar que se levante, el paciente levanta la cabeza para intentar unir el mentón al esternón. Posteriormente el médico, con la otra mano, fuerza la flexión de la columna cervical para explorar acortamiento muscular (desencadenado pasivamente) o enfermedad ligamentosa (desencadenado activamente). También se exploran los movimientos cotrarrestencia. De esta manera se ponen en tensión la unión músculo ligamentosa, sin que se movilicen los discos intervertebrales o articulaciones interapofisarias. Con esta maniobra, conocida como de O`Donoghue, se pueden localizar lesiones en ligamentos, tendones o zonas musculares. La prueba de compresión de Jackson (Maniobra de Spurling). Para detectar afectación de las facetas o raíces, mediante la compresión selectiva del foramen intervertebral. Se realiza con el paciente sentado e inclinando la cabeza hacia un lado. El explorador coloca ambas manos sobre la cabeza del paciente y efectúa una compresión axial en sentido caudal o golpea ligeramente sobre la mano que apoya con la otra (spurling). Con estas maniobras se detectan síndromes facetarios y posibles compresiones radiculares. Pruebas de tracción cervical. Aplicando una mano del explorador en la mandíbula y otra en el occipital se efectúa una tracción cervical en dirección craneal para producir o al menos intentar una descompresión de los cartílagos intervertebrales y de las raíces nerviosas. La disminución de los síntomas radiculares indica irritación cervical. Pruebas de compresión en posición neutra, flexión o extensión. Son maniobras para desencadenar síntomas radiculares segmentarios, localizar daño en estructuras ligamentosas dorsales o afectación de articulaciones intervertebrales. Como hemos comentado hay que indicar el grado de afectación o limitación del recorrido articular que presenta el paciente. Esto se puede realizar mediante goniómetros estándar, inclinómetros de burbuja o magnéticos con el fin de objetivar el recorrido articular. Lo utilizaremos para el seguimiento y con fines periciales de daño corporal. Siempre hay que referir la pérdida de recorrido articular con relación a la teórica que le correspondería por edad, como se ve en la tabla. Grados de movilidad de la columna cervical dependiendo de la edad Edad En años Flex-ext rotación lateral < 30 40º-70º 40º-40º 45º-45º º- 55º 30º-30º 40º-40º > 50 25º-50º 30º-30º 30º-30º 18 19

11 Finalmente, no debemos olvidar un examen neurológico completo incluyendo sensibilidad, fuerza y reflejos osteotendinosos correspondientes. La presencia de afectación de raíces o signos de afectación neurológica influyen en el pronóstico y tratamiento. Exploración básica de columna cervical en lesiones asociadas a latigazo cervical Otras pruebas que hay que realizar en los pacientes con lesiones por latigazo cervical son pruebas para descartar lesiones por afectación vascular o síndromes como por ejemplo: síndrome del desfiladero torácico, síndrome del túnel del carpo, etc. Test de Adson: el explorador palpa el pulso radial y da instrucciones al paciente para que rote la cabeza hacia el lado explorado, con la barbilla ligeramente elevada. Se le pide que aguante la respiración (contando hasta 12). Se puede notar alteración del pulso radial por compresión de la arteria subclavia. Puede ser por una costilla cervical o por un síndrome de escaleno anterior. También se puede realizar el test reverso de Adson, en el que el paciente rota la cabeza hacia el lado contrario de la exploración. Extensión En caso de sospecha de síndrome de desfiladero torácico se suelen utilizar el test de Adson, o elevar los brazos durante unos segundos y preguntar por aparición de parestesias (prácticamente en desuso). Hay muchas variantes de estas pruebas. Hay que recordar que pueden dar falsos positivos entre un 7%-10% de pacientes sanos pueden tener alterados estas pruebas. Asimismo, pruebas para desencadenar o comprobar compresión del nervio mediano a su paso por el carpo también deben de realizarse en caso de sospecha o clínica de atropamiento neurológico. Flexión 20 21

12 Inclinación Lateral Derecha Rotación Derecha Inclinación Lateral Izquierda Rotación Izquierda 22 23

13 Test de Jackson de Compresión Test de Spurling Derecho Test de Spurling Izquierdo Maniobra de Adson 24 25

14 Depresión de Hombro para Estiramientos del lado derecho Distracción Cervical Maniobra de Soto-Hall Palpación de Esternocleidomastoideo 26 27

15 Palpación Escalenos Grados de lesión por latigazo cervical Seguiremos la clasificación propuesta internacionalmente desde Todos los grados pueden presentar: hipoacusia, cefalea, pérdida de memoria, disfagia o dolor en la articulación temporomandibular. Grado 0 Grado I no hay ni signos ni cervicalgia puede haber cervicalgia o rigidez pero no hay signos clínicos objetivables. Examen clínico en Grado I: la columna cervical es móvil, y puede haber dolor en los últimos grados de movilidad. Generalmente lo más doloroso es la extensión y retracción. La flexión suele estar normal. Recordad que la rotación explora básicamente segmentos superiores C1-2 mientras que las inclinaciones los segmentos medios o inferiores. La exploración en decúbito supino puede comprobar un rango de movilidad más normal al estar en reposo las estructuras. La palpación muscular no suele ser muy dolorosa, puede apreciarse una leve contractura, a veces sólo una banda fibrilar o se puede detectar algún punto gatillo o miofascial en regiones del trapecio. El examen neurológico es normal. Grado II cervicalgia con pérdida de recorrido articular o puntos dolorosos a la palpación (actualmente se admite grado II A sin limitación de recorrido articular o IIB con limitación de recorrido articular) Examen clínico en Grado II: Generalmente el paciente acude con una postura fija, antiálgica. La columna cervical está limitada severamente. Los movimientos son dolorosos en cualquier dirección. Los más afectados suelen ser las rotaciones. Explorando en supino no suele encontrase excesiva mejoría en el recorrido articular. La palpación es muy dolorosa en inserciones musculares, regiones de trapecios, hombros, occipital, elevador de la escápula y esternocleidomastoideos

16 Se detectan fácilmente puntos gatillo en estos grupos musculares. La exploración neurológica tiene que ser normal. Grado III Grado IV Grados de latigazo cervical Grado I Grado II Grado III Grado IV como el grado II + presencia de lesión neurológica. Afectación de reflejos osteotendinosos o alteraciones sensitivas motoras. presencia de fractura y/o luxación. Clínica Puede haber cervicalgia o rigidez pero no hay signos clínicos objetivables Cervicalgia con pérdida de recorrido articular o puntos dolorosos a la palpación (actualmente se admite grado II A sin limitación de recorrido articular o IIB con limitación de recorrido articular) Grado II + presencia de lesión neurológica. Afectación de reflejos o alteraciones sensitivo motoras Presencia de fractura y/o luxación vertebral Estudios radiológicos Se deben usar para excluir fracturas o subluxaciones. Los hallazgos generalmente serán normales. Ocasionalmente se puede ver pérdida de la lordosis cervical fisiológica, a la que actualmente no se da mucho valor al estar presente es sujetos asintomáticos. No es, por lo tanto, indicativo de patología. Sin embargo, puede tener relación con un mal pronóstico. Los estudios dinámicos de flexión y extensión se deben realizar siempre ante la sospecha de inestabilidad cervical y bajo supervisión facultativa. La presencia de espondiloartrosis cervical es muy frecuente en la población asintomática. Hay que reflejarlo en la historia al ser un signo de mal pronóstico. Si realizamos estudios de resonancia magnética nuclear (RMN) hay que tener en cuenta que debe existir una correlación clínico-radiológica antes de imputar al accidente los cambios encontrados. Se pueden ver hernias discales, lesiones óseas, lesiones ligamentosas, cavidades siringomiélicas, etc. Aproximadamente el 10% de la población asintomática puede tener alteraciones en la RMN, pero: La protrusión discal lateral raramente se encuentra en pacientes asintomáticos y suelen tener radiculopatía. Los discos extruidos no se ven en pacientes asintomáticos. Un disco claramente extruído con aspecto de disco normalmente hidratado, sin componente óseo y que comprime la raíz correspondiente se debe considerar con seguridad agudo. El 19% (28% en pacientes de más de 40 años) de la población asintomática presenta anormalidades en la RMN (hernias de disco, abombamientos discales, estenosis foraminales)

17 El uso actual de RMN proporciona una alta tasa de falsos positivos. Generalmente Grado I: los pacientes no requieren radiología si están conscientes y sin síntomas. Pedir estudios si hay consumo de alcohol, impacto muy severo con ocupantes fallecidos o accidente a alta velocidad. Grado II: solicitar estudio radiológico completo de columna cervical. Se pueden solicitar bajo supervisión estudios dinámicos de flexo-extensión. Grado III: a todos se les debería realizar AP y lateral, y proyección de odontoides. Se pueden realizar otras técnicas específicas. Pruebas especiales de imagen Generalmente no hay motivo para solicitar en grado I y II ni tomografía axial computarizada (TAC) ni RMN. Sólo en caso de grado III o dudas razonables en la evolución o por persistencia de síntomas sin evolución hacia la curación se podría solicitar RMN o TAC para evaluar correctamente los síntomas del paciente. Otras pruebas complementarias Salvo indicación por la clínica, no se debería solicitar ni electroencefalograma (EEG), ni electromiograma (EMG) o electroneurograma (ENG) de rutina en las lesiones asociadas a latigazo cervical. El EMG suele solicitarse en las primeras dos semanas y puede detectar signos de radiculopatía aguda. Se usa para: Para determinar si existe radiculopatía. Estudios de conducción nerviosa (Síndrome del túnel del carpo). Recordad que la prevalencia de signos patológicos en el electromiograma es de 8,6-15% en sujetos sanos. Diagnóstico diferencial Los pacientes con lesiones asociadas al latigazo cervical pueden distinguirse de sujetos sanos mediante EMG de superficie del músculo trapecio. Se puede objetivar un descenso en la capacidad de relajación. Esta prueba puede ser una herramienta objetiva en las lesiones por latigazo cervical. Pronóstico de las lesiones asociadas al latigazo cervical El latigazo cervical es una patología limitada y benigna; el tiempo medio de recuperación es de 31 días. Nuestra estadística da una media de 23 sesiones de fisioterapia por paciente en el grado II B (año 2001). Sin embargo, es una patología que se puede cronificar si no se trata adecuadamente: El 26% de los pacientes serán incapaces de retornar a su trabajo antes de 6 meses. Dejan un 9% de discapacitados para todo tipo de trabajo. Un 36% puede perder el empleo o pasar largas épocas de baja laboral por estas lesiones. Latigazo cervical crónico No parece que exista como entidad el latigazo crónico, y probablemente esté relacionado con alteraciones o desórdenes 32 33

18 funcionales somáticos. Es verdad que no todos los pacientes pretenden un grado de compensación y persisten los síntomas incluso después de haberse terminado el litigio. Su manejo clínico es realmente muy difícil. No disponemos de pruebas diagnósticas ni de exploración clínica para distinguir pacientes con intenciones de neurosis de renta. Dentro de las posibles causas de cronicidad o perpetuación de los síntomas hay que considerar los siguientes aspectos: Amplificación de síntomas por factores psicosociales. Creer que se tiene una grave enfermedad. Papel de enfermo por litigios y compensación. Sensacionalismo de medios de comunicación. Desconfianza de los médicos y expertos. Intereses de estamentos no médicos. Se sabe que tendrán un peor pronóstico las siguientes condiciones: Síntomas severos o presencia de lesión radicular inmediatamente después de la lesión. La presencia de cefalea, dolor muscular, parestesias en manos. Historia de cefalea previa al accidente. Reacción al accidente (insomnio, ansiedad). Dudas iniciales del pronóstico a largo plazo. Posición inadecuada en el asiento (agachado, inclinado) del cuerpo en el momento de la lesión. Presencia de espondiloartrosis. Curvatura anormal en radiología simple (pérdida de la lordosis cervical fisiológica) Disturbios psicológicos previos. Depresión reactiva. Problemas financieros o familiares actuales. Pacientes mayores de 60 años. Mujeres. Empleos parciales o desempleados. Debemos recordar a la hora de evaluar estos pacientes que: Entre un % de la población tiene dolor cervical crónico (más de 1 año). La disminución del recorrido articular de la columna cervical hay que correlacionarla con las tablas de edad del paciente. Son necesarias radiología básica y pruebas complementarias específicas cuando existe dolor persistente, trauma severo, cronicidad o para documentar en caso de litigio. Generalidades del tratamiento de las lesiones asociadas al latigazo cervical Una vez atendido en el servicio de urgencias y realizadas las pertinentes pruebas se debe remitir al paciente los más pronto posible a las consultas especializadas en este tipo de lesiones. Se acorta el tiempo y el manejo experto es mucho más adecuado. Esta patología suele ser atendida por médicos de urgencia, traumatólogos, neurocirujanos o médicos rehabilitadores. Estos últimos son los más implicados a la hora de realizar el tratamiento y la evaluación de las secuelas. Recordad: Evitar diagnósticos poco claros: rectificación columna cervical, contusiones cervicales o esguinces cervicales

19 Intentar utilizar el término latigazo cervical y grados de la clasificación. Evitar administrar relajantes musculares y no utilizar esteroides. No recomendar ortesis cervical más de 72 horas. Es preferible y recomendable ver al paciente en los primeros días postraumatismo para un adecuado manejo clínico. Ortesis Observaciones sobre el uso de las ortesis cervicales Su objetivo es disminuir la movilidad cervical y aliviar el dolor. Las más utilizadas son el collar cervical blando sin apoyo, construido en espuma con un forro lavable de algodón y abrochado mediante velcro. El collar cervical semirrígido sin apoyo construido en polietileno con dos piezas superpuestas, regulable en altura mediante velcros. Los bordes están forrados de goma mediante skai. Tamaños estándar de aplicación inmediata. Color blanco. El collar semirrígido con apoyo occipitomentoniano construido de ortholen, el apoyo anterior llega hasta el esternón, y en la región posterior llega hasta las escápulas. También se cierra lateralmente mediante velcros. Color piel y varios tamaños de aplicación inmediata. Uso de ortesis en el latigazo cervical La tendencia actual es no inmovilizar los Grados I-II más de 72 horas, ya que se ha demostrado que inmovilizaciones más prolongadas producen un retardo en el proceso natural de curación. Su uso prolongado produce: Atrofia por desuso. Facilita la contractura de partes blandas. Acorta músculos. Incrementa la dependencia y da sensación de discapacidad. Tanto el collar cervical blando como el semirrígido sin apoyo inmovilizan bastante poco la columna cervical. Son más efectivos los que tienen apoyo occipitomentoniano. Por lo tanto, deben evitarse el uso de collares blandos y usar los que tienen apoyo para los grados IIIV. El semirrígido sin apoyo se puede usar en el grado II durante un corto espacio de tiempo. Recomendaciones básicas Llevarlos durante 24 horas o retirarlos para dormir. No debe comprimir estructuras anteriores del cuello. Colocarlo en posición neutra o ligera flexión. En el caso de que nos encontremos a pacientes que han utilizado ortesis durante más de dos semanas, que no es infrecuente, debemos proceder a su retirada de una manera progresiva. La retirada brusca puede producir un incremento importante de dolor. Por ejemplo: llevar 2 horas y retirar 1 hora durante 3-4 días, después llevar 1 hora y retirar 2-3 horas hasta su total retirada. Recomendaciones generales Tranquilizar: los síntomas son por la lesión, centrarse en mejorar, mantener las actividades de la vida diaria previas al accidente. Todo tratamiento por el fisioterapeuta tiene que ir siempre acompañado de constante reaseguración del buen pronóstico y promover la actividad y el retorno a las actividades. Evitar dependencias de profesionales

20 Evitar prolongar los tratamientos sin una correcta evaluación. Insistir al paciente en actuar como antes del accidente: con dolor o sin dolor, hay que intentar actuar como antes del accidente para que se minimicen las posibles secuelas. Protocolo de la Unidad de latigazo cervical de Povisa Hospital Grado I Analgésico y retorno al trabajo. No precisan rehabilitación. Grado II A y B El tratamiento consiste en: Reducir el dolor. Informar al paciente y explicarle las consecuencias de una lesión por latigazo cervical. Aconsejarle actividad y que repita ejercicios de movilidad de la columna cervical dentro del rango que sea confortable y no doloroso. Evitar el reposo y no llevar ortesis más de 72 horas. Informar al paciente de que las restricciones de movilidad pueden ocasionar alteraciones posturales y favorecer la cronicidad de síntomas. Asimismo explicar que ganar peso, usar ortesis o basarse en la medicación más que en la actividad puede llevar a un retraso de la curación. Fase aguda (hasta el 10º día aproximadamente) Tratamiento diario: Aplicamos hielo o pack de frío 3-4 veces al día, durante minutos. Estimulación muscular/interferenciales de hz, 15 minutos. Anti-inflamatorios no esteroideos durante corto período o analgésicos dependiendo de la situación. Evitar relajantes musculares. Puede asociarse algún medicamento con contenido en hierro, zinc, magnesio, etc. para favorecer la recuperación muscular. Cinesiterapia pasiva de mantenimiento de recorrido articular en los tres ejes y sin dolor. Isométricos Se inician ejercicios de propiocepción al 6º día de tratamiento: ejemplo: Kabat de brazo. Ortesis cervical sólo horas. Fase subaguda (del 10º día hasta el alta de fisioterapia) Aumentar la actividad y explicarle que actúe como antes del accidente, que puede ser algo molesto, pero no será nada peligroso. Incrementar la incorporación laboral. Añadimos ultrasonidos: 1-15Hz, 5 minutos, 2-3 veces por semana, 1.0 w/cm. 2 continuo si no hay inflamación, pulsados 50/50 en otros casos. Restaurar rango de movilidad cervical. Movilizaciones activo asistidas. Isométricos. Interferenciales Hz y posterior hielo 10 minutos para control de dolor. Intentar que vuelva a sus actividades lo más pronto posible. Puede usarse Toxina botulínica con efectividad en los puntos gatillos (ver guía de utilización de toxina botulínica en las lesiones asociadas al latigazo cervical) del trapecio, semies

21 pinales o esplenio de pacientes en los que persiste el dolor localizado más de 6-8 semanas. Se inyecta en dos o tres puntos gatillo. La dosis habitual es de unidades de BOTOX (depende del preparado comercial que se utilice las unidades varían). Produce denervación química durante 3-4 meses con muy buenos resultados. Puede utilizarse sin una clara evidencia de beneficio TENS en caso de cervicobraquialgia. Para Analgesia 100hz, 150 µs durante minutos. Para estimulación 1-4 Hz, 200 µs durante minutos. TENS para síndrome vestibular. 80Hz a 100 µs. Electrodos pequeños a nivel paravertebral (en área de la segunda vértebra y otros en el trapecio contralateral). No producir contracción muscular. Onda corta o microondas durante minutos continua. Masaje No recomendamos Manipulaciones. Tracciones cervicales. Láser. Almohadas cervicales. Estiramientos. Inyecciones con esteroides. Collarines magnéticos. Recomendamos Es frecuente que el paciente precise ser valorado por especialistas específicos y deben ser consultados: Otorrinolaringología Maxilofacial Traumatología Neurocirugía Neurología Psicología Sumario de actitud terapéutica dependiendo de la fase Fase 1: < de 4 días desde accidente: vida activa usual como antes de accidentes sin provocar dolor. Explicar latigazo y reducir dolor. Inicio de rehabilitación. Fase 2: entre 4 y 20 días: retornar a sus actividades usuales. Tratamiento rehabilitador. Fase 3: si se ha recuperado normalmente > alta. Si no se ha recuperado > reevaluación y pruebas complementarias para detectar el porqué del retraso (litigio, complicaciones médicas, enfermedades preexistentes, etc.). Valorar toxina botulínica. Consideramos que en un paciente el latigazo cervical no se ha resuelto adecuadamente y necesita una reevaluación completa cuando: Es incapaz de realizar sus actividades usuales previas al accidente. Si persiste dolor o limitación de movilidad pero puede realizar sus tareas habituales lo consideramos resuelto. Las siguientes son signos de alarma que nos indican que debemos intentar otras estrategias de tratamiento: No mejora en la primera semana de tratamiento

22 Empeora en las primeras dos semanas de tratamiento. Síntomas o signos de magnificación. No acepta las recomendaciones. Sigue de reposo, no realiza actividades de la vida diaria. La medicación no le hace efecto o quiere más. No acepta volver al trabajo. Presencia de ganancia social o financiera por la lesión. Signos o síntomas de depresión. La regla o el objetivo de la rehabilitación es la recuperación funcional mejorando la fuerza, flexibilidad y rango de movilidad de la columna cervical. Cuando el paciente se estabiliza y no se objetiva mejoría (rango de movilidad, dolor, etc.) durante 14 días consecutivos, se debe proceder a su alta y programar tratamiento domiciliario con recomendaciones generales. Recomendaciones al paciente Es importante decirle: El daño permanente es muy raro. A largo plazo el pronóstico es muy bueno. Los síntomas se reducen con el tiempo en frecuencia e intensidad. Aconsejarle que realice ejercicio de columna cervical. El ejercicio no disminuirá el dolor pero mejorará la función. Realizar ejercicio de acondicionamiento cardiovascular general (natación, caminar, etc.) Ejercicios recomendados para el paciente de columna cervical Retracción Protacción y retracción 42 43

23 Extensión Rotación derecha Flexión Rotación izquierda 44 45

24 Secuelas Es sin duda alguna uno de los capítulos con más controversia. Realmente el tiempo medio de curación suele ser entre días con una media de 25 sesiones de fisioterapia. No existe, incluso no se recomienda, tratamiento pasivo más prolongado. inclinación lateral con ayuda de toalla En líneas generales las secuelas que pueden presentar estas lesiones suelen ser: Grado I: sin secuelas Grado II: cervicalgia leve-moderada o síndrome postraumático leve-moderado. Se deben especificar a la hora del alta: la presencia de balance articular (rigidez con limitación de flexoextensión o inclinaciones), siempre teniendo en cuenta las tablas ajustadas a la edad del paciente, y la presencia de hernia o protrusiones discales, siempre que den sintomatología (recordamos la alta incidencia de imágenes radiológicas en pacientes asintomáticos). Recoger también la persistencia o no de síntomas asociados como por ejemplo: mareos/inestabilidad, etc. Grado III y IV dependerán las secuelas de la lesión neurológica que presente o de la presencia de fracturaluxación vertebral. Rotación izquierda con ayuda de toalla 46 47

25 PARTE 2 GUÍA DE UTILIZACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA EN LAS LESIONES ASOCIADAS AL LATIGAZO CERVICAL Introducción Para el tratamiento del dolor músculo-esquelético de las lesiones asociadas al latigazo cervical se han utilizado diferentes tipos de terapias físicas. Estos tratamientos abarcan categorías como electroterapia (p.e: estimulación eléctrica transcutánea o corrientes interferenciales), acupuntura, modalidades de termoterapia (onda corta o ultrasonidos), masajes o manipulaciones, ejercicios, etc. Estudios recientes de medicina basada en la evidencia sugieren que alguna de estas modalidades puede ser potencialmente beneficiosa. Sin embargo, la escasa existencia de estudios randomizados, doble ciego y con grupo control hace que no sea posible demostrar la efectividad específica de alguno de estos tratamientos. Hoy sólo podemos decir, siguiendo los trabajos publicados, que el ejercicio y la movilización precoz siguen siendo las bases del tratamiento de las lesiones asociadas al latigazo cervical. Uso de toxina botulínica para el tratamiento del dolor El diagnóstico y tratamiento de los síndromes dolorosos en las lesiones asociadas al latigazo cervical puede ser frustrante y refractario. Recientes estudios aportan efectividad del uso del agente bloqueante neuromuscular, la toxina botulínica, en el tratamiento de patología músculo-esquelética, concretamente en condiciones asociadas a la contracción involuntaria del mús- culo, como la distonía o la espasticidad, siendo su uso muy habitual. En 1973, se comenzó a utilizar toxina botulínica tipo A en el tratamiento del estrabismo, al principio en primates y en 1980 en humanos. En 1984, se describió el uso de la toxina botulínica tipo A en el blefarospasmo. En años subsiguientes las inyecciones de toxina se transformaron en el tratamiento de primera línea para el blefarospasmo, con resultados de mejoría espectacular en más del 80% de los pacientes inyectados. En 1985 y 1986, se comunicaron los resultados de inyecciones de toxina botulínica tipo A para la tortícolis en pacientes que no habían respondido a otros tratamientos y que se hallaban gravemente afectados. Todo ello culminó en una declaración inicial de las indicaciones de esta medicación en una conferencia de consenso celebrada en EE.UU. en noviembre de Farmacología de la toxina botulínica La toxina botulínica (TB) representa la toxina biológica más potente conocida hasta hoy. Posee una fracción neurotóxica consistente en una proteína con un peso molecular de aproximadamente daltons. La toxina es producida por el Clostridium botulinum, una bacteria anaeróbica Gram positiva. Existen diferentes cepas de la bacteria Clostridium botulinum, que producen 7 toxinas serológicamente distintas designadas A, B, C1, D, E, F y G pero sólo los tipos A, B y E se han vinculado al botulismo humano. La toxina botulínica tipo A es la más usada en terapéutica, La tipo B también está siendo aplicada en la actualidad pero en menor medida y la tipo F se ha estudiado y su utilidad está limitada por la corta duración de su efecto

26 La TB produce parálisis a través de una unión irreversible con el terminal nervioso colinérgico presináptico, donde causa el bloqueo de la exocitosis. Dicha acción, a su vez, interfiere en la liberación de la acetilcolina. El resultado es una denervación funcional transitoria que incluye relajación, atrofia muscular y anomalías electromiográficas. La debilidad causada se mantiene restringida al área inyectada. Existe evidencia histológica de que produce denervación tanto de las fibras musculares extrafusales como de fibras intrafusales. Ello causaría una alteración en la relación de las neuronas motoras alfa y gamma, y en consecuencia, se produciría no sólo una relajación local sino también un efecto en los mecanismos de control motor central. Varios estudios sugieren que los efectos en la relajación muscular no coinciden directamente con el alivio del dolor, lo que implicaría un mecanismo alternativo de la toxina botulínica tipo A en el dolor. Hay evidencia de que la toxina botulínica tipo A inhibe la liberación de sustancia P, de glutamato y del péptido relacionado con el gen de la calcitonina y posiblemente de otros neuromoduladores. Estas sustancias juegan un papel importante en la percepción del dolor, vasodilatación e inflamación neurógena y contribuyen a la sensibilización periférica. La TB-A produce alivio del dolor inducido por formalina en animales de experimentación, observación importante porque la formalina no causa dolor mediante tensión muscular, sino primero estimulando directamente nociceptores y luego mediante inflamación. La toxina botulínica que usamos habitualmente en nuestro centro está comercializada bajo el nombre de BOTOX. Se presenta en viales de vidrio en forma de polvo secado al vacío para solución inyectable. Los viales se guardan refrigerados (2-8ºC ó < -5ºC). La toxina se reconstituye en el momento de la inyección con suero fisiológico salino estéril (sin conservantes). La potencia se expresa en unidades. Una unidad es equivalente a la cantidad de toxina capaz de producir la muerte al 50% de un grupo de ratones hembras Swiss- Webster de gramos de peso (DL50) cuando se inyecta intraperitonealmente. Toxina y latigazo cervical Los estudios publicados de utilización de toxina botulínica y latigazo cervical demuestran una reducción significativa en el dolor y un aumento en el rango de movilidad. Hoy parece demostrado que el tratamiento con toxina botulínica es efectivo y seguro en la hiperactividad muscular local y segmentaria, produce una disminución del tono muscular de carácter reversible y dependiente de la dosis. Su uso es independiente de la etiología de la hiperactividad muscular. Músculos cervicales y latigazo cervical Más de 50 músculos controlan la movilidad de la columna cervical. Diversos estudios dinámicos de músculos cervicales han demostrado que: Los músculos no pueden responder rápidamente: < de 250 mseg. La fuerza del trauma > de 12 G: los músculos tampoco son capaces de responder adecuadamente. En mujeres los músculos son un 11% más rápidos. mientras que en los hombres son un 60% más resistentes. En los impactos posteriores severos se afecta más el esternocleidomastoideo (ECM) que el trapecio o el esplenio. El ECM alcanza niveles de 179% de contracción con aceleraciones de 13.7m/s. El trapecio y esplenio no más del 35%

27 Hoy en día se empieza a dar un papel central a la patología muscular en las lesiones asociadas al latigazo cervical con grandes aceleraciones y puede ser el músculo el sitio primario de lesión. La clínica más común es dolor cervical (87%). Suelen encontrarse varios puntos gatillos en la musculatura lateral y posterior de la nuca. Cefalea (55%) y disfunción de la articulación temporomandibular (ATM) (35%) son otros grandes síndromes dolorosos que se pueden ver frecuentemente en el latigazo cervical. Se han realizado muchas investigaciones para demostrar que la causa del dolor es la articulación interapofisaria, mediante bloqueos o en sujetos sanos para ver patrones de irradiación. Estos estudios demuestran que sólo se alivia un 47%-50% de los pacientes crónicos (lo que demuestra que hay otras localizaciones de lesión) y que 9 de cada 10 pacientes tienen algún grado de espasmo muscular o contractura. Con EMG de superficie se demuestra una capacidad disminuida de relajar el trapecio. Esto causa dolor por isquemia y excesiva contracción. Puede aparecer fibrosis que se puede convertir en puntos gatillos (TrPs), pueden comprimir nervios en el foramen o intramuscularmente, inducir postura anormal con lesiones muscololigamentosas, sobrecargar otras zonas. Asimismo puede o disminuye la flexibilidad de la columna cervical. En general se aprecia: Dolor localizado. Banda muscular palpable. Dolor localizado a la palpación. Signo del salto muscular. Contracción a la palpación o infiltración. Dolor irradiado. Disminución del balance articular. Clínicamente el paciente presenta: 1. Espasmo muscular o contractura: contracción no voluntaria que ocurre como reacción a un foco irritativo y que no puede ser relajada voluntariamente. 2. Tensión muscular: incapacidad de relajarse algunas fibras musculares. Mediante EMG de superficie se puede medir la respuesta del trapecio en reposo y dinámicamente. Las lesiones de latigazo presentan capacidad disminuida de relajación después del ejercicio (disfunción cervical muscular). También muestran un aumento de actividad muscular en respuesta al ejercicio. Los puntos dolorosos o gatillo que causan dolor en las lesiones por latigazo cervical pueden ser efectivamente relajados mediante el uso de toxina botulínica

28 Músculos cervicales en las lesiones por latigazo cervical Localización anatómica y músculos de la región cervical posterior Capa III Semiespinalis capitis Capa I Trapecio Capa II Esplenios cervis y capitis Capa IV Semiespinalis cervis 54 55

29 Localización de puntos dolorosos Capa V Rotadores multifidus Esplenios y angular del omóplato Dolor músculos paracervical Punto Interescapulovertebral (PIEV) Esplenios y angular del omóplato; y romboides mayor y menor Esplenios +complejo mayor +longissimus capitis y cervis Punto doloroso PIEV 56 57

30 Supraespinoso angular Trapecio medio-inferior Trapecio superior Complejo mayor y esplenio 58 59

31 Irradiación del dolor dependiendo del músculo afectado Esplenios Trapecio Esplenio cervis Pectoral mayor Esplenius capitis 60 61

32 Multidifus y rotadores Semiespinalis cervis Semiespinalis capitis Técnica de inyección de BOTOX Generalidades La dilución apropiada de BOTOX es un procedimiento esencial para obtener una difusión óptima de la toxina en la placa neuromotora del músculo inyectado para el control efectivo de la sobreactividad muscular. Cuando está diluida con 1 cc de solución salina normal sin conservantes, BOTOX tiene naturalmente una difusión controlada estimada de aproximadamente cm. de diámetro desde el punto de inyección con buena afinidad por la placa neuromotora. Cuando se usa en un músculo pequeño o mediano, esta difusión es adecuada normalmente. Para su uso en músculos más grandes, es recomendable el uso de una dilución mayor que facilitará una difusión más amplia de la toxina a la placa neuromotora, donde BOTOX produce su efecto principal. En caso de utilizar otro preparado de toxina se deben seguir las instrucciones exactas de dilución de la casa comercial. Las agujas para inyección se pueden guardar en la nevera a una temperatura de 7 C para ser usada de inmediato cuando el paciente esté preparado, siendo menos doloroso el pinchazo. Se inyectan los músculos más superficiales (esplenios capitis, semiespinalis capitis, longísimus capitis y trapecio) y en los puntos dolorosos (la inyección la realizamos en el punto más doloroso sin EMG). Es muy importante la locación anatómica y una correcta técnica de inyección. Posteriormente hacemos un seguimiento clínico a las 2 y 4 semanas Preparación Nosotros diluimos un vial de BOTOX en 1,0 cc de cloruro sódico al 0,9% sin conservantes, obteniéndose 10 unidades por 0,1 cc. También se puede realizar con 2 cc obteniéndose 5 unidades por 0.1 cc

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