Diseños de Estabilización de Lentes Blandos para Astigmatismo A Dónde Vamos?

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1 10 Artículo Original Diseños de Estabilización de Lentes Blandos para Astigmatismo A Dónde Vamos? Stabilization Designs in Soft Contact Lens for Astigmatism. Where are we going? 1 Rolando P. Rojas Bernuy, 2 Nelson L. Merchán Bautista 1 O.D. Universidad Peruana de los Andes. Fellow y Miembro, International Association of Contact Lens Educators - IACLE. Docente del Área de Lentes de Contacto de la Escuela Superior Privada de Óptica y Optometría. Consultor y conferencista internacional en. Miembro del Faculty Team del The Vision Care Institute, Bogotá. 2 OD. Universidad de La Salle, Colombia. Especialista en Promoción y Comunicación en Salud; Diagnostico Diferencial en Cuidado Ocular Primario. Magíster en Administración. Diplomado en Cuidado Ocular Primario, Acreditación y Evaluación Universitaria, Sistemas de Calidad en Salud e ISO 9000, Competencias en Liderazgo Directivo. Docente universitario en Facultades de Optometría de Bogotá, Colombia. Miembro, International Association of Contact Lens Educators IACLE. Investigador Clínico, Ex director Administrativo - Clínica de Optometría, Universidad de La Salle. Director, The Vision Care Institute, Bogotá. Gerente de Asuntos Profesionales Conos Norte y Sur, Johnson & Johnson Vision Care. Pa l a b r a s Cl a v e Lentes de contacto blandas, Tórico, Astigmatismo, Hidrogel de silicona, Diseños de estabilización, Prisma Balastre, Estabilización acelerada. Resumen El presente artículo muestra una amplia descripción de los mecanismos de estabilización en lentes tóricos blandos. Con la eminente presencia de los hidrogeles de silicona y la completa aceptación y recomendación por los profesionales se requiere tener el mayor entendimiento de las características de corrección visual que ofrecen estos lentes y cómo participan en el grado de comodidad y salud para los usuarios. Comprendiendo sus elementos de estabilización el profesional puede elegir la más adecuada entre las opciones disponibles en el mercado la cual sea también la mejor para cada situación y paciente en particular. Key w o r d s Soft contact lenses, Toric, Astigmatism, Silicone hydrogel, Stabilization designs, Prism Ballast, Accelerated stabilization. Su m m a r y This article addresses a wide view concerning the description of soft contact lenses stabilization mechanisms. With the wide presence of silicone hydrogel lenses and the full acceptance and recommendation through eye care professionals it is imperative to gain a better understanding of its visual correction characteristics as well as how it collaborates with users health and comfort. Understanding stabilization elements and designs the professional can easily determine the correct choice for contact lenses based on each patient s needs. In t r o d u c c i ó n Desde finales de la década del 70, cuando se inventaron los lentes de contacto blandos tóricos (LBT) hasta hoy en día, hemos aprendido mucho acerca de ellos. En estos últimos 30 años se han desarrollado varios diseños de estabilización para los lentes tóricos, algunos con mayor y otros con menor éxito. Desde la aparición de los lentes de hidrogel de silicona y sobre todo su incursión en los lentes blandos Dirección para la correspondencia: Nelson Merchán B. - Universidad de La Salle - Sede Chapinero. Edificio Clínica de Optometría. Carrera 5 No. 59 A- 44. Bloque A. Piso 6. Tel.: (57-1) , Fax: (57-1) Bogotá, Colombia. nmerchanb@yahoo.com tóricos a mediados del 2006, se han innovado los diseños de estabilización de estos lentes. Además sabemos que un porcentaje significativo de pacientes entre el 45%, utilizan gafas para corregir astigmatismos refractivos iguales o mayores de 0.75D. 1 Por lo tanto, además de seleccionar un buen diseño de lentes tórico, se debe considerar en qué casos se indican o adaptan los lentes tóricos, ya que estos son ideales para corregir astigmatismos refractivos de 0.75 a más. Una de las ventajas de los lentes blandos tóricos es que no necesitan de un menisco lagrimal para corregir el astigmatismo, como si sucede en el caso de los lentes rígidos gas

2 Diseños de Estabilización de Lentes Blandos para Astigmatismo A Dónde Vamos? 11 Existe todavía el mito por parte de algunos profesionales en Latinoamérica que la única forma de corregir el astigmatismo es con lentes de contacto RGP esféricos y más aún si el astigmatismo refractivo es mayor de 3.00D pero actualmente contamos en el mercado con un amplia variedad de poderes, diseños y marcas de lentes de contacto blandos tóricos para corregir los diferentes tipos de defectos refractivos (Tabla 1). Fi g u r a 1. Descripción de las dos fuerzas que ejerce el párpado: expulsión y compresión el cual desplaza el lente hacia abajo, cumpliendo el principio de la semilla de sandia. Fi g u r a 2. Descripción del efecto del cierre de los parpados en forma de cierre de cremallera, el cual se cierra del lado temporal al nasal; este efecto hace que el lente tórico tenga tendencia a rotar al lado nasal. Principio d e Estabilización d e Lentes Bl a n d o s Tó r i c o s Por muchos años se pensó que el principal factor de estabilización era la gravedad; en una investigación en la Universidad de Oregon se evaluó la posición de las marcas de referencia de LBT en un grupo de pacientes parados sobre sus cabezas; las marcas de referencia se mantenían en su lugar y no se desplazaban hacia abajo como se suponía por acción de la gravedad. Por consiguiente los párpados juegan un papel muy importante en la estabilización del lente tórico; el parpado superior ejerce un efecto de compresión sobre el lente con relación a la córnea y produce un efecto expulsión donde el lente es empujado hacia abajo, a la vez el lente es comprimido por el párpado inferior evitando su rotación (Figura 1). Otro punto importante para mantener la estabilidad de los lentes tóricos es el espesor del lente, lo cual está basado en el principio de la semilla de sandía sobre la base ahusada de la semilla; donde el párpado hace presión sobre la porción de mayor espesor del lente haciendo que esta sea expulsada por el párpado. Este principio de estabilización gobierna la mayoría de sistemas de estabilización de los lentes tóricos. Otro factor dinámico que puede influir en la estabilización del lente tórico es la dirección del cierre del párpado, ya que este se cierra en dirección temporo-nasal (Figura 2), produciendo un efecto de cierre de cremallera;2,3 este efecto puede inducir que los lentes tóricos tengan tendencia a girar hacia el lado nasal (e.i. si se trata del ojo derecho este puede girar en sentido anti-horario y si es el ojo izquierdo este puede girar en sentido horario). Diseño de Estabilización de Lentes Blandos Tóricos Fi g u r a 3. Muestra el aumento de espesor por el prisma base abajo, en la parte inferior del lente y nótese que el prisma se encuentra sobre la zona óptica (DZOP) del lente. permeables (RGP); esto hace que los lentes blandos tóricos sean más fáciles de adaptar, prescribir y sobre todo tener mayor éxito de adaptación en los casos de astigmatismos regulares. La corrección del astigmatismo se basa en el principio de corregir el cono astigmático a un solo punto sobre la retina por la corrección de cada uno de los meridianos principales. Esto implica que el eje del lente blando tórico tiene que ser estable y sobre todo mantenerse alineado con el eje del astigmatismo ocular. Para mantener el eje estable los lentes blandos tóricos necesitan incorporar sistemas de estabilización o diseños; los cuales describiremos a continuación: Diseño de Estabilización Prisma Balastre Es uno de los primeros métodos de estabilización que se usaron para estabilizar los lentes de contacto blandos tóricos. Este diseño de estabilización incorpora en el lente de contacto, un prisma base abajo ubicado en la parte inferior del lente. El prisma utilizado en este diseño de estabilización puede fluctuar entre 1 a 1.5 (dioptrías prismáticas) Vol. 1, n o 2 - abril/mayo/junio 2009

3 12 Artículo Original Este método de estabilización depende mucho de la fuerza que ejercen los párpados, principalmente la fuerza del párpado superior; el cual utiliza la diferencia de espesor inducida por el prisma base abajo (espesor ahusado) haciendo que el eje del lente de contacto blando tórico se oriente al ojo. Además este tipo de diseño desplaza el centro de gravedad del lente de contacto hacia la parte inferior. 4 Hay que considerar que la ubicación del prisma base abajo a nivel inferior del lente incrementa el espesor sobre esta zona. Es importante mencionar que la ubicación del prisma en la parte inferior de lente se encuentra dentro del diámetro de la zona óptica posterior (DZOP) del lente de contacto (Figura 3); esto puede crear un efecto de desviación vertical que producirá un desbalance de las vergencias verticales. Existe más tendencia de esta condición si sólo se adapta el lentes en un ojo; cabe mencionar que esto es un problema menor si los lentes de contacto se adaptan en ambos ojos, ya que la inducción prismática sería igual para ambos ojos evitando la diplopía, en pocas palabras el efecto prismático sería igual al que es ocasionado por la gafas. Por otro lado el aumento de espesor del lente en la parte inferior por la ubicación del prisma, ocasiona una disminución de la transmisibilidad (Dk/t) de oxígeno en esta zona del lente, 5,6 esto puede ocasionar un estado de hipoxia sobre todo con mayor compromiso en los casos de refracciones negativas altas. 2 Esta disminución de Dk/t puede traer consigo una respuesta vascular 7, sobre todo a nivel del limbo inferior. Es importante que esta respuesta vascular no sea mayor de 1mm. Este diseño podría causar cierta incomodad en el párpado inferior por ser más grueso el lente en la parte inferior. Diseño de Estabilización Truncado Este tipo de diseño de estabilización consistía en un corte lineal del lente de contacto a nivel inferior (Figura 4), este corte lineal puede ser entre 0.5 a 1.5 mm. 4 En teoría la truncación es una forma de alineamiento del lente de contacto con el margen del párpado inferior, aumentando la interacción entre el párpado lente; de tal forma que párpado superior desplace el lente hacia abajo truncándolo con el párpado inferior, manteniendo la orientación correcta del lente. En la práctica esto no siempre ocurre porque el truncado altera el espesor del perfil de borde del lente y especialmente en los casos de astigmatismos oblicuos, ya que una nueva orientación del lente puede resultar en un desalineado del lente sobre el margen del párpado inferior. Además el centro de gravedad del lente está ligeramente desplazado hacia la parte superior. 4 Las desventajas de este método de estabilización, eran que aun cuando el borde del lente presentara un buen acabado los lentes de contacto resultaban ser incómodos. Además se necesitaba de más visitas de control por parte del paciente; ya que el lente de contacto producía exposición corneal inferior, aumentando el riesgo de respuestas inflamatorias o infecciosas. Otra desventaja es que si no se tenía experiencia adaptando este tipo de diseño podía ser frustrante, ya que el truncar un lente era un proceso costoso y en última instancia Fi g u r a 4. Diseño de estabilización de lente tórico truncado, donde se observa el corte lineal inferior y cómo este interactúa con el párpado inferior. Fi g u r a 5. Muestra en la parte inferior del lente el bisel de borde negativo, mientras que la parte superior del lente es delgada; creando el efecto de un prisma balastrado. Fi g u r a 6. Diseño de DZA donde se observa el adelgazamiento superior e inferior del lente el cual favorece la estabilización del lente optimizando el principio de la semilla de sandia. poco exitoso. Este método de estabilización hoy en día ya no es utilizado. Diseño de Estabilización Peri - Balastrado Esta técnica de estabilización se caracteriza por presentar un diseño de perfil de borde negativo (Figura 5). El objetivo de

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8 Diseños de Estabilización de Lentes Blandos para Astigmatismo A Dónde Vamos? 17 mismo; mientras que las desventajas, son que disminuye la transmisibilidad del oxígeno en las áreas de mayor espesor del lente, así como el aumento del espesor del borde del lente inferior que puede ocasionar cierta incomodidad. Di s e ñ o d e Estabilización d e Do b l e Zo n a d e Fi g u r a 7. (A) Las 4 zonas gruesas como favorecen la estabilización del lente. (B) Nótese que si el lente se desorienta por el efecto del parpadeo, éste se reorienta con rapidez; ya que el párpado superior e inferior ejercen presión de expulsión sobre el lente. Fi g u r a 8. (A) El prisma balastre ayuda a la estabilización del lente. (B) Observe que cuando el lente se desorienta por el efecto del parpadeo, este en vez de reorientarse con rapidez, se demora ya que el párpado inferior en vez de reponerlo lo trata de expulsar. Fi g u r a 8. Muestra los ángulos de contacto reportados de diferentes lentes tóricos, comparando hidrogeles de silicona e hidrogeles ordinarios. aumentar el espesor de borde del lente, es crear el efecto de prisma base abajo, mientras que a nivel superior se realiza un corte o achaflanado para reducir el espesor del lente. Una de las ventajas de este diseño es que no utiliza un prisma, eliminando el efecto prismático producido por el Ad e l g a z a m i e n t o Este diseño de estabilización fue creado en 1974; también denominado zonas delgadas o estabilización dinámica. Este método de estabilización consiste en una zona delgada a nivel superior e inferior del lente (Figura 6), son lentes más delgados y simétricos. Además que confirma el rol dominante del párpado sobre el control de la estabilidad del lente de contacto. La interacción de las zonas delgadas (superior e inferior) con los párpados (especialmente con el párpado superior) posiciona y estabiliza el lente en el ojo y da lugar al término de estabilización dinámica. Además se debe considerar que el centro de gravedad del lente de contacto se encuentra en la parte central de este. 4 Si bien es cierto que este tipo de diseño de estabilización de lentes tóricos es más confortable, y lo más importante es que no utiliza un prisma de estabilización, por consiguiente mantiene una transmisibilidad (Dk/t) al oxígeno óptima y adecuada sobre toda la superficie del lente, produciendo un efecto menor o ninguno sobre la fisiología corneal. Este diseño es más efectivo para corregir astigmatismos contra la regla, ya que el lente en este tipo de casos es más grueso en la parte horizontal, lo cual mejora la estabilidad del lente. Existen algunas desventajas en este tipo de diseño, ya que no son muy estables en pacientes que presentan párpados laxos, así como en pacientes con astigmatismos con la regla. Diseño de Estabilización de Prisma Reverso Este es un diseño revolucionario, además continuo con la filosofía del verdadero diseño de prisma balastre. Este método de estabilización incorpora un prisma base superior en la parte inferior del lente, además el borde inferior del lente se encuentra achaflanado o adelgazado con el objetivo de buscar el confort de los lentes; cabe recordar que el prisma se encuentra fuera de la zona óptica del lente de contacto. Este diseño también incorpora dos prismas base abajo adyacente a la zona óptica con el objetivo de mejorar la estabilización del lente y a nivel superior presenta una zona de lenticulación con el fin de adelgazar el lente sobre esta parte. La línea de fusión de los prismas está localizada por debajo del centro geométrico del lente, lo cual hace que el párpado superior cumpla con el rol de estabilizar y orientar el lente de contacto. Estos lentes de contacto son delgados y confortables, pero no son muy comunes. Este diseño ha evolucionado posteriormente pero tiene ciertas limitaciones con el componente cilíndrico; sobre todo se debe considerar que presenta una zona óptica libre de efecto prismático como sí sucede en el diseño de prisma balastre. - Vol. 1, n o 2 - abril/mayo/junio 2009

9 18 Artículo Original Tabla 1 CARACTERÍSTICAS, DISEÑOS Y PARÁMETROS DE LOS LENTES BLANDOS TÓRICOS Producto Empresa Material % H 2 O Dk (x10-11 ) Diseño Marcas de referencia (Reloj) Bausch & Lomb Optima Toric Hefilcon B Prisma Balastre 5:00, 6:00 y 7:00 Soflens 66 Toric Alphafilcon A Prisma Balastre 5:00, 6:00 y 7:00 PureVision Toric Balafilcon A Prisma Balastre 5:00, 6:00 y 7:00 CIBA Vision Focus Toric Vilfilcon A Prisma Balastre 3.00, 6:00 y 9:00 CooperVision J&J Vision Care Air Optix for Astigmatism Frequency 55 Toric Lotrafilcon B Precisión Balanceada 8/4 3:00, 6:00 y 9:00 Methafilcon B Prisma Balastre 6:00 Biomedics Toric Ocufilcon D Prisma Balastre 6:00 Acuvue Oasys for Astigmatism Acuvue Advance for Astigmatism Senofilcon A Galyfilcon A Diseño de estabilización acelerada Diseño de estabilización acelerada 12:00 y 6:00 12:00 y 6:00 Las descripciones de la siguiente tabla fueron realizadas con base en Summary Contact Lens & Solutions de la revista Contact Lens Spectrum, de Julio ( Di s e ñ o d e Estabilización d e Lentes de Hidrogel de Silicona Prisma Balastre & Estabilización Dinámica A lo largo de estos últimos 10 años, con el avance de la tecnología se han ido mejorando las técnicas de fabricación de los lentes de contacto tóricos, esto nos ha permitido dar un salto cuantitativo en la calidad de reproductibilidad de ellos. 8 Además los lentes tóricos actuales brindan buena agudeza visual tan igual a la que se obtiene con anteojos. Los lentes tóricos de hidrogel de silicona vienen usando dos métodos de estabilización como son: el prisma balastre y estabilización dinámica. 9 Estos dos métodos de estabilización usan el mismo principio de estabilización de la semilla de sandia como se explicó anteriormente. Si bien es cierto que estos diseños han mostrado ser óptimos para estabilizar los lente de contacto tóricos; no se ha podido optimizar la orientación repetitiva del lente por el efecto del parpadeo. Por consiguiente la fuerza del párpado orienta y alineará correctamente al lente de contacto; pero no es eficaz para reorientar el lente a su posición inicial después de cada parpadeo o movimiento ocular. El entendimiento de la dinámica ocular como es el efecto del parpadeo, los movimientos oculares, la posición de la cabeza y las diferentes distancias de mirada influyen en la estabilidad del lente tórico. Pero el avance tecnológico y la ingeniería nos ha permitido diseñar lentes de contacto blandos tóricos de última generación; con un diseño de estabilización dinámica que ha evolucionado a un nuevo diseño de estabilización denominado Diseño de Estabilización Acelerada este tipo de estabilización funciona con base en la tracción de cuatro zonas gruesas en el lente de contacto con el objetivo de reorientar el lente con mayor rapidez ; ya que los párpados pueden ejercer presión sobre varias zonas (Figura 7) y no sobre una sola zona gruesa como sucede en el caso del prisma balastre (Figura 8). Además este diseño de estabilización acelerada es muy efectivo en estabilizar el lente inmediatamente después de la inserción, así como durante algunas tareas visuales que implican naturalmente el movimientos de los ojos de forma versional. 10 Estudios comparativos entre la estabilización acelerada y el prisma balastre han demostrado que un lente de contacto con prisma balastre se desplaza por cada parpadeo aproximadamente 45 grados en posición normal y ellos se reorientan entre 20 a 30 grados por la influencia de la gravedad comparado a la estabilización acelerada que muestra un movimiento mínimo o nulo a esta tipo de circustancias 11. Arieta y cols. 12 describen que los lentes de estabilización acelerada se orientan en un 87% comparado a un 76% del diseño prisma balastre, así como la reorientación en un 85% a un 76%; además describen que la visión es óptima después de la inserción del lente y esta se mantiene hasta el final del día con el diseño de estabilización acelerada frente al prisma balastre. El párpado inferior no influye mucho en la estabilización del lente de contacto, sin embargo el párpado inferior induce a la rotación nasal del lente por el efecto del parpadeo. 11 También se debe de tomar en cuenta la posición del párpado y el grado de la miopía ya que estos influyen en la estabilización del lente. 13 Considerando esta dinámica del párpado, el diseño de estabilización acelerada reduce este efecto de interacción del párpado inferior sobre el lente de contacto, maximizando el principio de la semilla de sandia para estabilizar y reorientar rápidamente el lente y sobre todo mantener el lente en la posición deseada. 14

10 Diseños de Estabilización de Lentes Blandos para Astigmatismo A Dónde Vamos? 19 Otro factor que debe ser considerado en la adaptación de los lentes tóricos es la hipoxia corneal inducida por el aumento de espesor del lente, el cual influye en la fisiología corneal. Los lentes de hidrogel de silicona representan la mejor opción para contrarrestar la disminución de la transmisibilidad del lente el aumento de espesor del lente tórico. Recordando un poco, los lentes de contacto tóricos con diseño de prisma balastre producen la disminución de la transmisibilidad con mayor riesgo de hipoxia a nivel inferior 5,9, esto tiende a inducir respuestas vasculares 7,15,16. El diseño de estabilización acelerada no disminuye la transmisibilidad del lente en la parte inferior reduciendo el efecto de respuesta vascular y más aun si es un hidrogel de silicona. También se está demostrando que los lentes de hidrogel de silicona disminuyen los síntomas de sequedad en un periodo de 6 meses en aquellos pacientes que ya eran usuarios de lentes de contacto blandos. 17 Tomando en cuenta esto, el diseño de estabilización acelerada para lentes tóricos de hidrogel presenta un material de menor ángulo de humectación siendo un lente tórico más humectable (Figura 9). Co n c l u s i o n e s Una de las mejores invenciones dentro de la contactología fue crear los lentes de contacto blandos tóricos que en estos últimos años han mejorado con el avance de la tecnología; podemos decir que el principio de estabilización depende mucho de los párpados en especial del párpado superior y que el diseño de estabilización dinámica o doble zona de adelgazamiento es uno de los métodos de estabilización ideal. El diseño de estabilización acelerada no sólo mantiene la estabilidad sino que reorienta el lente a su posición inicial con mayor facilidad que otros diseños como: e.i prisma balastre. También se debe recordar que es necesario considerar la posición de los párpados así como el tamaño de la apertura palpebral; el párpado inferior influye en el movimiento del lente. Además se debe tener en cuenta la ocupación del paciente por e.i. el diseño de prisma balastre se puede evitar en pacientes que tiene aficiones como bailarines, mecánicos, militares, deportista, etc.; ya que estos tipos de pacientes interactúan moviendo mucho los ojos. Es importante saber que hoy en día un lente de contacto de hidrogel de silicona tórico debe rotar como máximo entre 10 a 15 grados; ya que toda rotación mayor de esta nos indica que el diseño de estabilización del lente no está funcionado. Los lentes de contacto con diseño de estabilización acelerada presentan nula o mínima rotación y en algunos casos puede rotar como máximo 10 grados en un porcentaje pequeño de pacientes. En general los hidrogeles de silicona tóricos en el mercado nos permiten adaptar lentes más cómodos, más fáciles, más estables y más seguros para nuestros pacientes. Agradecimientos A la Asociación Internacional de Educadores en Lentes de Contacto por permitirnos usar, sus imágenes y gráficos en el presente artículo. Referencias 1. Holden, BA. The principles and practice of correcting astigmatism with soft toric lenses. Aust J Optom, 1975;5: Desmond, F et. al. Curso de lentes de contacto: Módulo 3. International Association of Contact Lens Educators, 1997;3,5: Hom, MM & Bruce, AS. Manual of contact lens prescribing and fitting. Butterworth-Heinemann. 3 rd Edition, 2006;17: Maltzman, B; Koeniger, E; Dabezies, O. Correction of astigmatism: soft lenses. 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