EVOLUCIÓN ECOGRÁFICA DE LAS LESIONES HEMORRAGIAS INTRACRANEALES NO TRAUMÁTICAS EN NEONATOS

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1 EVOLUCIÓN ECOGRÁFICA DE LAS LESIONES HEMORRAGIAS INTRACRANEALES NO TRAUMÁTICAS EN NEONATOS O.Cortazar Uribasterra, M. Berástegui Imaz, F. Sáez Garmendia, A. Gozalo García, A. Gil Martín, G. Iglesias Hidalgo. OBJETIVOS Describir los hallazgos ecográficos de las lesiones hemorrágicas perinatales no traumáticas y su seguimmiento, centrando prácticamente toda nuestra atención en las hemorragias de los pretérmino, por su mayor incidencia. REVISIÓN DEL TEMA Las hemorragias intracraneales son frecuentes en los neonatos, fundamentalmente en los pretérmino. Son especialmente vulnerables los niños por debajo de las 35 semanas y 1500 g de peso. El sangrado se origina generalmente en la matriz germinal subependimaria de los ventrículos laterales. La matriz germinal está muy vascularizada y aumenta hasta alcanzar un tamaño máximo en la semana 32. Ciertos factores predisponentes como aumento de la presión sanguínea, aumento de la presión intratorácica o movimientos de la cabeza pueden provocar el sangrado. Este sangrado en la matriz puede limitarse a la matriz o extenderse más allá clasificándose en 4 grados: GRADO I: Hemorragia confinada a matriz germinal no más allá del surco caudotalámico (subependimaria). GRADO II: Hemorragia intraventricular que se extiende hasta el plexo coroideo en el trígono, sin afectarlo. No hidrocefalia. GRADO III: Hemorragia que se extiende dentro del plexo y/o cuerno temporal. Existe además hidrocefalia. GRADO IV: Hemorragia grado III que se extiende al parénquima adyacente. Hemorragia que sucede en parénquima adyacente. Hidrocefalia. El pronóstico varía entre los grados, evolucionando relativamente bien los grados I y II y con tendencia a complicaciones los grados III y IV. Las complicaciones principales son la hidrocefalia progresiva, los quistes poroencefálicos, areas de gliosis, atrofia y posterior parálisis cerebral. Muchos niños con sangrado son asintomáticos, por lo que los prematuros de < 1500 g se estudian con ecografía de forma rutinaria. TRAUMÁTICAS EN NEONATOS Página 1

2 Los neonatos no prematuros también pueden padecer hemorragias intracraneales bien por traumatismos, hipoxia-anoxia intraparto o infecciones congénitas o adquiridas en los primeros días de vida. Las más frecuentemente visualizadas son las causadas por áreas de infarto. ECOGRAFÍA NORMAL CEREBRAL DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA POR TÉCNICA La ecografía cerebral se ha convertido en una parte importante de la atención integral del recién nacido, fundamentalmente del recién nacido prematuro, de alto riesgo o inestable. Presentan ventajas respecto a la TC y RM: bajo coste, ausencia de radiaciones, es portátil y ausencia de sedación. Aparte de usarse para el despistaje inicial de las lesiones, es importante para el seguimiento de las mismas. Se recomiendan transductores de MHz. La mayor parte de las exploraciones se realiza a través de la fontanela anterior en los planos sagital y coronal, aunque no hay que olvidar que a través de la fontanela posterior y mastoidea también se pueden conseguir imágenes útiles, especialmente de fosa posterior. TC CER Fig.1 LP V LF T PC LO Fig. 2.1 TRAUMÁTICAS EN NEONATOS Página 2

3 LF LP Fig.2.1. Ecografía cerebral normal, planos coronales. Fig. 2.2 y 2.3 planos sagitales y parasagitales. Fig.2.4 espacio extraaxial normal. Fig CER LO Flechas verdes: ventrículos laterales. Flecha blanca gruesa: tentorio del cerebelo. Flechas blancas finas: surcos cerebrales normales en un niño a término (en los pretérmino no se suelen ver tantos). TC: tronco cerebral. LF: lóbulo frontal. T: lóbulo temporal. LP: lóbulo parietal. LO: lóbulo occipital. CER: cerebelo. V: vérmix de cerebelo. PC: plexo coroideo. 3: tercer ventrículo. 4: cuarto ventrículo. Cabeza de flecha blanca: cavidad de septo pelúcido (muy poco visible en este paciente a término, véase fig 4.2 flecha blanca).cau: núcleo caudado. TAL: tálamo. Flecha negra: escotadura caudotalámica. HEMORRAGIA INTRACRANEAL: HALLAZGOS Y EVOLUCIÓN CAU TAL Las HIV, éstas se subdividen en base a su extensión ventricular y afectación parenquimatosa en 4 grados, como ya se ha descrito previamente. Fig.2.3 PC SIGNOS DE HIV AGUDA -Material hiperecogénico en surco caudotalámico (subependimaria) o en sistema ventricular. -Plexo coroideo hiperecogénico y aumentado de tamaño. -Niveles líquido-líquido. -Ecos flotantes en ventrículo. -Llenado completo de ventrículos por material ecogénico. Fig.2.4 TRAUMÁTICAS EN NEONATOS Página 3

4 HIV EN EVOLUCIÓN -Áreas hiperecogénicas se transforman en áreas más radiolucentes, iniciándose estas transformaciones de forma centrífuga. -Dilatación de ventrículos (hidrocefalia). -Quistes parenquimatosos ( porencefálicos). -Adelgazamiento cortical en casos de hidrocefalia importante. -Granulaciones subependimarias por la ventriculitis química producida por la sangre. En los neonatos a término, las áreas de infarto hemorrágico se visualizan como zonas hiperecogénicas focales dependientes del territorio de irrigación de arterias intracraneales, y, como en el caso de las intraventriculares, evolucionan hacia áreas quísticas. El sangrado agudo por ecografía se visualiza como áreas hiperecogénicas comparando con el líquido cefaloraquídeo anecogénico. Cuando el sangrado se reabsorbe, se hace más pequeño, desapareciendo por completo en los grados I y en ocasiones en los grado II. Con los grados III y IV también ocurre degeneración quística que en los grados IV pueden llevar a crear cavidades porencefálicas. De forma esquemática, nos encontramos con que los sangrados leves pueden desaparecer por completo, visualizando en ocasiones pequeñas formaciones quísticas subependimarias, y en las hemorragias más importantes cavidades quísticas, en ocasiones de gran tamaño. Además, es frecuente objetivar hidrocefalia en la evolución de las hemorragias III y IV. Fig. 3.1 Fig. 3.2 TRAUMÁTICAS EN NEONATOS Página 4

5 Fig. 3.3 Fig.4.2 Fig. 3 Hemorragia intraventricular grado I en un recién nacido pretérmino. Obsérvese la hiperecogenicidad de la matriz germinal, sin extenderse hacia los ventrículos laterales (flechas negras). Fig 3.1. Corte coronal. Fig. 3.2 Corte sagital. Fig.4.3 Fig.4.1 Fig.4.4 TRAUMÁTICAS EN NEONATOS Página 5

6 Fig. 4. Hemorragia intraventricular grado II en RNPT. Fig. 4.1 Obsérvese como la hemorragia se extiende hacia plexo coroideo de VL derecho (flecha gruesa). Fig No existe dilatación ventricular en este momento (entre cursores). Fig Visión sagital. Fig. 4.4 Semanas más tarde la hemorragia ha remitido completamente. Fig. 5.2 Fig. 5.1 RNPT de 26 semanas con hemorragia intraventricular grado III. Fig.5 Imágenes tomadas a los 5 días de vida, en el momento del diagnóstico. Fig.5.1 Obsérvese el contenido ecogénico en asta frontal izquierda ( flecha negra), así como nivel líquido-líquido producido por la sangre y el LCR en el asta occipital (fig.5.2, estrella). Fig.6 a los 10 días de nacer. Fig. 6.2 Obsérvese ya la evolución clara hacia hidrocefalia, siendo ya notable la dilatación de los ventrículos laterales tanto en astas frontales como en occipitales, con contenido ecogénico en su interior de forma dispersa (flechas verdes). Fig.6.1 TRAUMÁTICAS EN NEONATOS Página 6

7 Fig.7.2 Fig.6.2 Fig.7.3 Fig. 7.1 Fig.7. Misma paciente que la figura 6 pero a los 17 días de vida. Hidrocefalia progresiva importante (entre cursores) con restos de hemorragia que han ido evolucionando y que presentan áreas hipoecogénicas en su interior (punta de flecha amarilla). Fig.7.1 y 7.2 cortes coronales. Fig.7.3 sagitales. La paciente continúa ingresada con colocación de válvula de derivación ventrículo-peritoneal para controlar la hidrocefalia. TRAUMÁTICAS EN NEONATOS Página 7

8 Fig. 8.4 Fig.8.1 Fig. 8.2 Figura 8. RNPT de 26 semanas a los dos días de vida. Fig Obsérvese la gran hemorragia en ambos ventrículos laterales (flechas). Fig Además presenta importante hiperecogenicidad parenquimatosa periventricular, lo que convierte la hemorragia en grado IV (corazón). Fig.8.3. Importante hemorragia en ventrículos laterales y parenquimatosa. Fig.8.4 Ligero aumento de distancia entre astas frontales de ventrículos laterales (entre cursores). Fig.8.3 Fig.9.1 TRAUMÁTICAS EN NEONATOS Página 8

9 Fig.9.5 Fig.9.2 Fig.9. Mismo paciente a los 9 días de vida. Fig. 9.1 y 9.2. Cortes coronales. Se observa como poco a poco, las áreas hiperecogénicas por hemorragia se están volviendo hipoecogénicas (estrellas). Fig. 9.3 y 9.4. Progresivamente los ventrículos van dilatándose. Fig.9.5. Imagen sagital donde se evidencia la hemorragia parenquimatosa e intraventricular en evolución (flecha negra). Fig.9.3 Fig.9.4 Fig.10.1 TRAUMÁTICAS EN NEONATOS Página 9

10 Fig.10.5 Fig.10.2 Fig.11.1 Fig.10.3 Fig. 10. A los 16 días de vida. Fig La distancia entre las astas frontales ha aumentado claramente, siendo visible también el tercer ventrículo. Fig.10.3 y Cortes coronal y sagital respectivamente. Las zonas hiperecogénicas por hemorragia se han transformado, casi por completo, en áreas claramente hipoecogénicas (flechas). Fig.10.4 Fig. 11. La misma paciente con HIV grado IV a los 23 días de vida. Fig.11.1 Hidrocefalia importante; vemos como, poco a poco, la distancia entre astas frontales ha ido en aumento, así como el tamaño del tercer ventrículo (rombo). Fig Aún persisten restos de coágulos intraventriculares; el borde superior del ventrículo derecho presenta márgenes irregulares. Fig Se ha formado una cavidad quística en el lugar de la hemorragia intraparenquimatosa, lo que se denomina quiste poroencefálico, que comunica con la cavidad ventricular (flecha gruesa). Severa dilatación ventricular que condiciona un importante adelgazamiento cortical (entre flechas). Fig y 11.5 Cortes sagitales. Hidrocefalia marcada, restos de sangrado hipoecogénico y cavidad porencefálica. TRAUMÁTICAS EN NEONATOS Página 10

11 Fig.11.4 Fig.11.2 Fig.11.5 CONCLUSIONES Fig.11.3 Las hemorragias intracraneales en el recién nacido son frecuentes, principalmente en el recién nacido pretérmino. Dado que el seguimiento de estas lesiones se realiza fundamentalmente con ecografía, es necesario conocer la evolución ecográfica de las mismas. Bibliografía: -Diagnóstico por ecografía, 3ª edición. Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson, J.William Charboneau. Editorial Elsevier Mosby. -Radiología en el niño y en el recién nacido. Leonard E. Swischuk. Editorial Marbán. TRAUMÁTICAS EN NEONATOS Página 11