Guía de Inscripción. McAllen ISD ASO

Transcripción

1 Guía de Inscripción McAllen ISD ASO Experience. Wellness. Everywhere.SM

2 P R O O F Su Salud Es un Asunto Personal Y nosotros hemos tomado las medidas necesarias para mantenterlo de esa forma. Nosotros entendemos que su información médica debe ser tratada con confidencialidad, asi es de que tenemos procedimientos para asegurarnos de que esto sucederá. Sus médicos y otros proveedores contratistas deben también comprometerse con las leyes que correspondan, estándares profesionales y políticas relacionadas al tratamiento de la confidencialidad de la información médica.

3 La opción para aproximadamente uno de cada tres Americanos Prácticamente uno de cada tres americanos tiene un producto de Blue Cross and Blue Shield. Blue Cross and Blue Shield of Texas es un líder en beneficios de atención médica. Tenemos experiencia La atención preventiva es esencial para llevar una vida más saludable y nadie entiende esto mejor que Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX), una división de Health Care Service Corporation. Durante casi 70 años, hemos brindado beneficios y servicios de atención médica de calidad para nuestros miembros y comunidades. A través de nuestros planes de beneficios, brindamos a nuestros miembros los programas y el apoyo para crear planes personalizados de acción de bienestar, tomar decisiones más inteligentes sobre la atención médica y ayudarlos a administrar la atención médica. Su viaje hacia el bienestar Se define bienestar como el estado de estar sano en cuerpo y alma, especialmente como resultado de un esfuerzo deliberado. Las decisiones que toma cada día pueden afectar su salud ahora y en el futuro. Decidir el mejor método para mantener un estilo de vida puede ser desafiante, pero puede ser más fácil de lo que usted piensa. Ofrecemos acceso a convenientes herramientas y recursos en línea para ayudarlo a planear y administrar su atención médica. Los planes de atención médica de BCBSTX incluyen opciones flexibles con la combinación exacta de beneficios, elección de proveedores y acceso a una amplia gama de recursos educativos. Ya sea que está intentando mejorar su salud o alcanzar el siguiente nivel de bienestar, BCBSTX está para ayudarlo. Lo invitamos a explorar lo que Blue Cross and Blue Shield of Texas tiene para ofrecer. Nuestras opciones de cobertura, herramientas y recursos pueden ayudarlo en su viaje hacia el bienestar

4 Las elecciones son importantes Cuando se trata de su atención médica, las elecciones son importantes Elegir a su médico. Consultar a un especialista sin referencia. Recibir atención en un hospital porque está cerca de su hogar o porque es reconocido a nivel mundial. Decidir lo que es mejor para usted. Todo esto es posible con el plan PPO de Blue Cross and Blue Shield of Texas. Como miembro del plan PPO de Blue Cross and Blue Shield of Texas, podrá elegir a sus médicos, hospitales y otros proveedores de una de las redes más extensas de proveedores participantes de Texas y una de las más grandes a nivel nacional. Le brindaremos información para ayudarlo a tomar las decisiones correctas para usted y su familia. Cuando tenga alguna pregunta, podrá tener acceso a innovadoras fuentes de información en línea o podrá comunicarse con nuestros representantes de atención al cliente cuya prioridad es responder sus preguntas en forma rápida y precisa. Y estaremos disponibles para usted cuando nos necesite. Contamos con una larga trayectoria. Durante más de 60 años hemos estado ayudando a nuestros miembros por medio de los servicios y coberturas de atención médica que desean y necesitan. Como resultado, somos una de las empresas de atención médica más respetadas y reconocidas del estado. Si debe tomar una decisión con respecto a su cobertura de atención médica, sea selectivo. Elija Blue Cross and Blue Shield of Texas. 1

5 Atención médica En cualquier lugar Se encuentra de viaje lejos de su hogar, camino al colegio o fuera del estado? A través de las redes BlueCard Y BlueCard Worldwide usted y los miembros de su familia cubiertos pueden recibir cobertura de atención médica de hospitales y médicos participantes a un menor costo en efectivo, casi en cualquier lugar del país y del mundo. La red PPO le brinda acceso directo a hospitales, médicos, terapeutas, quiroprácticos, profesionales de la salud conductual y otros especialistas participantes. Es fácil encontrar a un proveedor cuando usted se encuentra lejos, como cuando está en su hogar. Para poder encontrar un hospital o un médico participante de la red dentro de los EE. UU., consulte BlueCard Doctor and Hospital Finder en Para encontrar un hospital participante de la red fuera de los EE. UU., busque el enlace BlueCard Worldwide. Cuando usted sea miembro, también podrá comunicarse con nuestra línea específica BlueCard al BLUE (2583). Atención de emergencia donde quiera que vaya Si usted o algún miembro cubierto de su familia necesita atención de emergencia, diríjase inmediatamente al centro de emergencias más cercano. No necesita localizar a un médico de la red. Sin embargo, asegúrese de que alguien notifique a su médico de la red sobre cualquier admisión en un hospital o cualquier tratamiento recibido dentro de las 48 horas o bien lo más pronto posible. Un alto nivel de calidad en la atención En una encuesta sobre la satisfacción de los miembros de PPO, realizada por Blue Cross and Blue Shield of Texas en el 2004, el 97% de nuestros miembros calificaron la calidad de la atención recibida entre buena y excelente. 2

6 Cobertura de la A a la Z Con BCBS of Texas, usted está cubierto Usted recibirá cobertura para una amplia gama de servicios médicos, desde visitas al consultorio médico hasta atención de emergencia, incluyendo: Atención quirúrgica y hospitalaria Radiografías y análisis de laboratorio Atención materna Tratamiento para la dependencia química y la salud conductual Priorizamos el bienestar, un beneficio extra para cualquier Plan PPO También podrá tener acceso a una amplia gama de servicios para la prevención y el bienestar, tales como: Exámenes físicos anuales Atención médica para mujeres sanas, incluyendo mamografías y exámenes de control de la osteoporosis Exámenes de control colorectal y de la próstata Atención médica para niños sanos, incluyendo vacunas y controles auditivos Es posible que existan ciertas limitaciones, según la elección del empleador. Sus médicos toman las decisiones En Blue Cross and Blue Shield of Texas, consideramos que su médico es la persona más capacitada para tomar decisiones. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, su médico no tendrá que obtener autorización antes de brindar los servicios médicos cubiertos por el plan PPO. Le brindamos tranquilidad Los médicos y hospitales a nivel nacional reconocen el nombre y el símbolo de Blue Cross and Blue Shield que se exhiben en su tarjeta de identificación de miembro: eso significa que podrá estar tranquilo cuando necesite recibir atención médica. Para pagar los costos en efectivo más bajos por los servicios cubiertos, visite a un médico u hospital de la red BlueCard. Si elige a un Tenemos respuestas P. Tendré que presentar formularios de reclamo? R. No, siempre y cuando elija un médico u hospital dentro de la red. P. Qué sucede si actualmente estoy siendo atendido por un médico fuera de la red? R. Si está embarazada o si necesita recibir atención continua a causa de padecer una enfermedad grave al momento de inscribirse, podrá continuar consultando a un médico fuera de la red mientras su atención se encuentre en transición. P. Qué debo hacer en casos de emergencia? R. Comuníquese al 911 o pida ayuda a un médico u hospital en forma inmediata. Su visita por emergencia estará cubierta según los niveles de beneficios de la red, ya sea que usted se encuentre en su hogar o fuera del mismo. Sin embargo, asegúrese de que alguien notifique a su médico de la red dentro de las 48 horas. médico fuera de la red, usted estará cubierto pero deberá pagar un costo adicional. 3

7 Acceso a cualquier médico, en cualquier lugar Cuando usted elige una PPO (u organización de proveedores preferidos), usted puede recibir atención de cualquier médico autorizado que desee. Si elige a un médico de la red, pagará menos en efectivo, generalmente no tendrá que presentar ningún reclamo y obtendrá el máximo nivel de beneficios. Si elige a un médico fuera de la red, seguirá estando cubierto, pero sus costos en efectivo serán más elevados. Acceso a una de las redes más extensas de Texas y del país Cuando elige el plan PPO de Blue Cross and Blue Shield of Texas, usted tiene acceso a la red BlueChoice, una de las redes más extensas de hospitales y médicos participantes de Texas, que cuenta con más de 43,000 médicos, especialistas y más de 400 hospitales. También tiene acceso a la red BlueCard, una de las redes más grandes del país, que cuenta con más de 800,000 médicos y 5,000 hospitales participantes que trabajan con los planes de Blue Cross and Blue Shield a nivel nacional. Existen muchas probabilidades de que los médicos y hospitales que usted elige se encuentren dentro de la red. Las alternativas fuera de la red también pueden ahorrarle tiempo y dinero Si usted no consulta a un proveedor de la red PPO, sus costos en efectivo serán más elevados, pero visitar a un proveedor de ParPlan también puede ahorrarle tiempo y dinero. Generalmente, se presentarán reclamos en su nombre y no se facturarán del saldo los cargos que excedan los montos permitidos (una característica que genera ahorro en los costos y no se encuentra disponible en todas las empresas aseguradoras). Es fácil encontrar un médico Para encontrar un médico participante de PPO o ParPlan en Texas, ingrese a Provider Finder en o solicite a su empleador un directorio impreso de los proveedores participantes de su área. Para buscar un médico de la red en cualquier lugar de los EE. UU., ingrese a BlueCard Doctor and Hospitnder at Puede ahorrar dinero al elegir hospitales y médicos de la red Usted paga El plan paga Usted paga El plan paga Tenemos respuestas P. Podré continuar consultando a mi médico actual? R. Ya que contamos con una de las redes más extensas de médicos participantes, es probable que su médico se encuentre dentro de la red. Si no es así, siempre podrá continuar recibiendo atención relacionada con los servicios cubiertos y pagar costos en efectivo más elevados. P. Si visito a un médico fuera de la red deberé pagar más? R. Podrá ahorrar dinero aunque visite a un médico fuera de la red. Blue Cross and Blue Shield of Texas contrata a muchos médicos y hospitales fuera de la red. Estos proveedores aceptan nuestros montos permitidos y no pueden facturar más de lo acordado. En la mayoría de los casos, también podrán presentar reclamos. Para buscar médicos y hospitales participantes, ingrese a Provider Finder dentro de ParPlan en Pague menos si utiliza médicos de la red Pague más si utiliza médicos fuera de la red 4

8 Atención dentro o fuera de la red Es su elección Usted paga costos en efectivo inferiores Usted paga costos en efectivo más elevados Si necesita... si elige recibir atención de la red elevados si elige recibir atención fuera de la red Visitar a un médico o Visite cualquier médico o especialista de la redt Visite cualquier médico o especialista especialista autorizado Pague cualquier copago por visitas al consultorio Pague la visita al consultorio Pague cualquier coseguro o deducible Presente un reclamo y obtenga un reembolso por la visita menoss cualquier coseguro y deducible Su médico no puede facturar más que los montos permitidos para los servicios cubiertos Sus costos se basarán en los montos permitidos; es posible que usted deba pagar cualquier costo sobre los montos permitidos Recibir atención de emergencia Llame al 911 o diríjase a cualquier hospital o médico en forma inmediata; recibirá; los beneficios de la red relacionados con la atención de emergencia Pague cualquier copago (no se cobra en caso de hospitalización) Pague cualquier coseguro o deducible Llame al número para obtener una autorización previa dentro de 48 horas Ser admitido al hospital Su médico de la red obtendrá una Usted, un miembro de su familia, su autorización previa para su admisión médico o el hospital deberá obtener una autorización previa para su admisión Diríjase al hospital de la red Pague cualquier coseguro o deducible Diríjase a cualquier hospital autorizado Pague cualquier coseguro y deducible; en algunos casos, pagará un deducible cada vez que sea admitido Recibir servicios de salud Primero, llame al número de salud conductual que aparece en su tarjeta de conductual o de identificación para obtener una autorización previa de toda su atención dependencia química Consulte a un médico o a un profesional de Consulte a un médico o a un profesional de atención médica perteneciente a la red o diríjase atención médica autorizado o diríjase a a cualquier hospital o centro de la red cualquier hospital o centro autorizado Pague cualquier coseguro o deducible Presentar un reclamo Se presentarán los reclamos en su nombre Deberá presentar los reclamos usted mismo Para obtener más información específica, lea el resumen de beneficios o comuníquese con su empleador. 5

9 Programas de apoyo para el cuidado de su salud Si usted desea mantenerse saludable, controlar una condición crónica o enfrentar una enfermedad grave, le ofrecemos programas y asistencia que pueden ayudarlo. Dejamos que los médicos hagan su trabajo: brindar atención. Nuestros programas están diseñados para ayudar a los pacientes a recibir la atención adecuada y a estar satisfechos con tal atención. Mantenerse saludable Exámenes físicos anuales Programas para el bienestar Atención médica para la mujer Planificación del alta Vacunas anuales Ayuda para controlar enfermedades complejas Asistencia a enfermos críticos Asistencia para condiciones crónicas Atención preventiva Ofrecemos una variedad de programas para cubrir las necesidades de nuestros miembros. Nuestros servicios cubren desde ayuda a pacientes para controlar enfermedades crónicas hasta envío de recordatorios sobre servicios de atención preventiva (como mamografías y vacunas); desde educación para la salud de la mujer hasta información sobre salud conductual. Nuestro objetivo es ayudarlo a usted y a los miembros de su familia cubiertos a tener la mejor experiencia posible en lo que respecta a la atención médica. Es posible que los programas de apoyo para el cuidado de la salud no se encuentren disponibles para todos los miembros. 6

10 Desempeñar un rol activo es su elección Es un hecho: los costos de la atención médica continúan aumentando. Existen muchas razones que demuestran eso. Todo contribuye: los altos costos de los medicamentos recetados, la atención de una población mayor, el tratamiento de un número creciente de americanos sin seguro y los avances tecnológicos en la medicina. Si bien usted no puede controlar estos costos, puede elegir desempeñar un rol activo en el control de su salud y en la administración de los costos de atención médica. Realice acciones tales como: utilizar su plan de la mejor manera para aprovechar al máximo su dinero destinado a la atención médica. Aprovechar las herramientas y los programas para prever problemas de atención médica. Obtener más información para formular a su médico las preguntas correctas. Mantener accesible la atención médica es importante para nosotros porque es importante para usted. Cuando los costos se incrementan, las primas aumentan y los miembros encuentran que la atención médica es menos accesible. Por este motivo, ofrecemos una gran cantidad de información, herramientas y programas que le ayudan a mantener bajos sus gastos de atención médica. Nos esforzamos para mantener sus costos bajos En Blue Cross and Blue Shield of Texas, nos esforzamos mucho para mantener sus costos lo más bajo posible. Continuamos afianzando las relaciones contractuales con los médicos y hospitales, mientras negociamos tarifas reducidas para nuestros miembros. Tenemos respuestas P. Cómo puedo mantener bajos mis costos? R. Puede consultar a su médico a fin de comprender las opciones y los costos de los tratamientos para asegurase de aprovechar al máximo su dinero destinado a la atención médica. Asegúrese de visitar a su médico en lugar de una sala de emergencias en casos que no son de emergencia. Analice con su médico si es conveniente elegir medicamentos genéricos cuando sea posible, lo que le ayudará a reducir sus costos de medicamentos recetados, y analice con él las formas de mantenerse saludable mediante ejercicios, dietas balanceadas, reducción del consumo de alcohol y otras medidas preventivas. 7

11 Elija Blue Cross and Blue Shield of Texas Es el plan PPO de Blue Cross and Blue Shield of Texas adecuado para usted y su familia? Ésa es una pregunta que sólo usted puede responder. El resumen de beneficios incluido en esta guía podrá ayudarlo a decidirse. También debe tener en cuenta lo siguiente: Para buscar un médico participante en Texas, ingrese a Provider Finder en: Para buscar un médico de la red en los EE. UU., ingrese a BlueCard Doctor and Hospital Finder en Con qué frecuencia utiliza su cobertura de atención médica? Qué probabilidades hay de que la frecuencia continúe siendo la misma? Calcule sus gastos actuales de atención médica para obtener una idea de lo que probablemente gastará el próximo año. Averigüe lo que el plan le ofrece para ayudarlo a administrar sus costos. Desea continuar consultando a su médico actual? Consulte si su médico actual se encuentra dentro de la red del plan. Si su médico no se encuentra dentro de la red, averigüe el costo de la visita al médico fuera de la red. Utilizará Internet para buscar información? Consulte en línea la información disponible sobre control de la salud y bienestar, y vea qué sencillo es utilizar cada sitio Web. Usted o un miembro de su familia posee una necesidad de atención médica crónica o aguda? Averigüe lo que el plan ofrece, como por ejemplo, bibliotecas y programas de salud que ayudan a los pacientes a controlar enfermedades crónicas. Cuando piensa en la cobertura de atención médica, qué le brinda tranquilidad?

12 Puntos Destacados de los Beneficios

13 Refiera por favor a su resumen

14 Características de su plan

15 Blue Care Connection Lo ayudamos a llevar una vida más saludable Algunas veces cuidar su salud implica más que visitas médicas, pruebas de laboratorio y medicamentos recetados. Ya sea que esté intentando mejorar su salud o alcanzar el siguiente nivel de bienestar, estos recursos de Blue Care Connection puede ayudarle a usted y a los miembros elegibles de su familia a alcanzar sus objetivos. Estos recursos pueden ayudarlo a planificar y administrar su salud, pero no reemplazan la atención de un médico. Para aprovechar al máximo el programa de Blue Care Connection, analice con su médico la información médica que recibe. Tuve que compartir los medicamentos para el asma de un amigo porque no podía pagar el copago. El asesor de My Blue Care me ayudó a obtener muestras de mi PCP hasta recibir una receta de pedido por correo. Ahora pido una dosis para 90 días por sólo un copago. Personal Health Manager: paquete de recursos de bienestar en línea que lo ayudan a cuidar su salud y a incorporar comportamientos más saludables. Blue Points SM : programa de premios otorgados por participar en actividades saludables. Línea de enfermería 24/7 : acceso gratuito a enfermeras matriculadas para obtener consejos de salud Special Beginnings : programa de maternidad que ofrece apoyo y educación constantes a embarazadas desde el comienzo del embarazo hasta seis semanas después del parto. Asesores de Blue Care : enfermeras matriculadas y otros profesionales de atención médica que trabajan junto con usted y su médico para brindar educación, asesoramiento y monitoreo de su plan de tratamiento de afecciones crónicas o para ayudarlo a mejorar su salud. Administración de casos: la enfermera matriculada que administra casos lo ayuda a afrontar situaciones de salud complicadas y a tener acceso a los servicios que necesita. Programa para mantenerse en forma: aproveche una membresía en un gimnasio para tener acceso a una red nacional de centros de actividad física. Estudiante universitario cubierto con el plan familiar de BCBS

16 Valiosos recursos en línea Blue Access for Members Para obtener información personalizada sobre su cobertura y sus beneficios de atención médica, conéctese a Blue Access for Members, donde podrá consultar: el estado de sus reclamos y la confirmación de cobertura propia o para dependientes; directorios de la red de farmacias, hospitales y médicos; herramientas para encontrar los costos estimativos sobre los servicios de atención médica comunes; y servicios adicionales y descuentos disponibles para usted y para los miembros elegibles de su familia Personal Health Manager Con Personal Health Manager, aproveche importantes recursos y herramientas de salud y bienestar en línea. Si se conecta a Blue Access for Members y hace clic en el ícono Personal Health Manager, podrá: realizar la evaluación de riesgos médicos confidencial para verificar su estado de salud, comprender las afecciones actuales, identificar los posibles problemas y reforzar lo que está haciendo bien; obtener respuestas a las preguntas sobre salud y bienestar mediante correos electrónicos seguros a través de Ask A Nurse, Ask A Dietitian, Ask A Trainer y Ask A Life Coach; visitar la sección For Your Health (Get Fit, Eat Right, Live Well) para obtener consejos e ideas útiles sobre ejercicios, dietas y temas relacionados con el estilo de vida; crear planes personalizados para que usted y los miembros de su familia los sigan y controlar su progreso sobre la marcha; generar un registro médico personal para controlar y cuidar su información médica y la de su familia en un sitio seguro; utilizar My Care Profile para obtener una copia instantánea de su historia clínica, según los reclamos, que usted puede compartir con sus proveedores de atención médica; y mantenerse motivado para alcanzar sus objetivos: cuando usa muchas de las características del Personal Health Manager, gana automáticamente Blue Points* que pueden canjearse por premios. * Las reglas del programa Blue Points se encuentran sujetas a cambios sin previo aviso

17 Control de afecciones Programas para su salud Recursos de calidad para mejorar su calidad de vida Si vive con una afección de salud crónica, es posible que enfrente desafíos cotidianos al momento de controlar su enfermedad. Necesita tener el máximo de conocimiento y las mejores herramientas disponibles que le ayuden a estar lo más sanoposible. Como parte del programa Blue Care Connection existe ayuda disponible a través de programas integrales para el control de afecciones que ofrece Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división de Health Care Service Corporation. Estos programas voluntarios están diseñados específicamente para gente a la que se le diagnosticó asma, diabetes, problemas cardíacos y otras enfermedades. Cuando se inscriba, recibirá información útil acerca de su afección sin costo alguno. Conozca los programas de Control de afecciones Estos programas trabajan con su plan médico, su médico y usted para ayudarlo a identificar las formas más convenientes de controlar su problema de salud crónico y de mantenerse saludable. Inscribirse en un programa puede ayudarlo a: Disminuir la intensidad y la frecuencia de los síntomas. Mejorar la comunicación entre usted y su médico acerca de su plan médico. Mejorar sus habilidades de control personal Minimizar la pérdida de días laborales Mejorar su calidad de vida Los reclamos, los resultados de laboratorio, los datos farmacéuticos, la autorización previa, la evaluación de riesgos médicos o la referencia de un médico, son algunos de los factores que ayudan a determinar si un programa de Control de afecciones es adecuado para usted. Su médico tiene un rol importante en el tratamiento de su afección. Asegúrese de discutir con su médico cualquier problema o inquietud que tenga. Cómo llegar a los miembros en riesgo Las asesoras de Blue Care son enfermeras matriculadas u otros profesionales de atención médica que se comunicarán con usted si tiene un determinado desafío de salud o afección crónica. La asesora programará llamadas telefónicas regulares con usted. Mediante estas sesiones programadas de asesoría y entrenamiento, la asesora lo ayudará a: Identificar hábitos poco saludables Definir objetivos de bienestar Adoptar hábitos más saludables Aprender a controlar las afecciones médicas de manera más efectiva

18 Información Acerca de su afección Siguiendo lineamientos de prácticas médicas reconocidos a nivel nacional, los programas de Control de afecciones* apuntan específicamente a: Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) Enfermedad de las arterias coronarias (EAC) Diabetes Recursos adicionales Aproveche estos recursos de apoyo adicionales disponibles**: Personal Health Manager: paquete de recursos de bienestar en línea que lo ayudan a controlar su salud y a incorporar hábitos más saludables. Línea de enfermería 24/7: le permite comunicarse en forma gratuita con enfermeras matriculadas que responden sus preguntas sobre atención médica y le brindan información a través de una línea telefónica gratuita Special Beginnings ' : programa de maternidad que ofrece a las futuras mamás educación y apoyo, desde la atención prenatal hasta la atención posparto; incluida la asistencia para controlar embarazos de alto riesgo Inscríbase y tome elcontrol Si estuvo viviendo con una afección crónica, tal vez sienta que ésta controla su vida todos los días. Ahora puede tomar el control con los programas de Control de afecciones que lo ayudan a aprender, le enseñan estrategias para el autocontrol y, lo más importante, le devuelven la calidad a su vida. Llame al , opción 3, para inscribirse o para recibir más información acerca de cómo los programas de Control de afecciones pueden ayudarlo. Blue Access for Members Para obtener información personalizada acerca de su plan y su cobertura de salud, inicie sesión en Blue Access for Members donde encontrará: Estado de los reclamos e información de cobertura Directorios de la red de médicos, hospitales y farmacias Herramientas para conocer el costo aproximado de los servicios de salud Servicios adicionales y descuentos disponibles para usted y los miembros elegibles de su familia *Las necesidades médicas de los miembros se evalúan continuamente para identificar oportunidades para programas de control de afecciones adicionales. **Es posible que estos recursos adicionales no estén disponibles para todos los miembros, ya que algunos empleadores han elegido otro programa de tratamiento médico. Para verificar si tiene acceso a estos recursos, consulte con el administrador de beneficios de su grupo o llame al número de Servicio de atención al cliente que figura al dorso de su tarjeta de identificación de miembro

19 24/7 Nurseline Apoyo gratuito 24 horas al día Siempre hay enfermeras experimentadas disponibles, las 24 horas del día, los 7 días de la semana en la 24/7 Nurseline, incluso los días festivos. Todas las llamadas son completamente confidenciales. Obtenga la información que necesita justo cuando la necesita. Los problemas de salud no cumplen horario de oficina. Afortunadamente, hay enfermeras registradas a su disposición para responder a cualquier pregunta sobre salud que tenga, dondequiera que esté, las 24 horas del día, los siete días de la semana. La 24/7 Nurseline de Blue Cross and Blue Shield of Texas está disponible sin costo adicional para usted. Solo llame a la línea gratuita que aparece al dorso de la tarjeta de identificación or llame al (866) Las enfermeras registradas de la 24/7 Nurseline entienden sus dudas sobre su salud y le pueden dar consejos generales. Obtenga orientación confiable sobre posible atención de emergencia, urgente, familiar y más. Fonoteca A veces podría necesitar información básica sobre un tema específico de salud. Cuando llame a la 24/7 Nurseline, puede obtener acceso a una fonoteca con más de mil temas de salud pregrabados que tiene más de 600 temas en español, desde alergias hasta salud femenina. NOTA: Para emergencias médicas, llame primero al 911 o a los servicios de emergencia locales. Este programa no sustituye la atención médica. Hable con su médico acerca de sus preguntas o dudas sobre salud

20 Special Beginnings Educación de atención prenatal para bebés más sanos. La educación de atención prenatal, los controles obstétricos regulares y la conciencia del estilo de vida son factores clave para ayudar a las embarazadas a dar a luz bebés sanos. Por esta razón, Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división de Health Care Service Corporation, se complace en ofrecer el programa de atención prenatal Special Beginnings. La educación de atención prenatal, los controles obstétricos regulares y la conciencia del estilo de vida son factores clave para ayudar a las embarazadas a dar a luz bebés sanos. Special Beginnings ofrece educación en cuanto a la evaluación de riesgo prenatal y trabaja con el médico de la paciente para coordinar mejor la atención y ayudar a reducir el riesgo de dar a luz bebés prematuros o con bajo peso. Lo ideal es que la embarazada se inscriba en Special Beginnings durante el primer trimestre. Un cuestionario confidencial ayuda a determinar el nivel de riesgo de su embarazo y las necesidades de comunicación o monitoreo continuos a lo largo de éste. El éxito del programa deriva del contacto telefónico individual entre el personal del programa Special Beginnings y la paciente desde el momento de la inscripción hasta seis semanas después del parto. El personal del programa ayudará a guiar a la paciente en cada etapa del embarazo mediante las siguientes acciones: identificar cualquier factor de riesgo que pueda afectar de forma adversa el embarazo; determinar el progreso en cuanto a las técnicas de autocontrol; ofrecer educación sobre la atención prenatal, posparto y del recién nacido; ayudar a reforzar los planes de tratamiento de su médico; ofrecer asistencia para controlar afecciones de alto riesgo; y estimular el uso de otras fuentes relacionadas con el embarazo, según sea apropiado. Puede llamar al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6:30 p. m. (hora del Centro) para inscribirse en Special Beginnings. Felicitaciones! Le deseamos muchas felicidades y esperamos poder ayudar a su familia a procurar un nuevo nacimiento con salud. Special Beginnings no sustituye la orientación médica profesional. Es importante compartir con el médico cualquier inquietud en relación con su salud

21 Comprender su EOB Una guía para leer su declaración de Explicación de beneficios. Una declaración de Explicación de beneficios (EOB) es un formulario creado para los miembros cuando Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) procesa un reclamo de beneficios de atención médica. La EOB muestra los gastos enviados por el proveedor y la forma en que se procesó el reclamo. La EOB tiene cuatro secciones principales: La información sobre reclamos, que incluye el nombre del miembro y del paciente, el grupo y el número de identificación del miembro, y el número de reclamo específico. El resumen, que destaca la información financiera, es decir, el monto facturado, los beneficios totales aprobados y el monto que podrá adeudarle al proveedor. La información sobre el servicio, que proporciona un detalle del médico o centro de atención médica, las fechas de servicio y los cargos. La información sobre la cobertura, que muestra qué se pagó y a quién se le pagó, qué descuentos y deducciones se aplican y qué parte del gasto total no se cubrió. La EOB puede incluir información adicional. La información sobre los montos no cubiertos, que mostrará qué limitaciones y exclusiones se aplican en los beneficios. La información sobre los gastos de bolsillo, que mostrará un monto cuando se aplica un reclamo contra su deducible o cuando se computa como gasto de bolsillo. La información sobre las apelaciones, que le explica sus derechos respecto de la revisión de los rechazos de reclamos. La línea directa de fraudes, que es una línea gratuita a la cual usted puede llamar si cree que se le cobra por servicios que usted no recibió o si sospecha de alguna actividad fraudulenta. Sus EOB siempre están disponibles en línea. Regístrese en Blue Access for Members (BAM), para tener un acceso rápido, práctico y confidencial a su información e historial de reclamos. Para apoyar nuestro compromiso hacia las prácticas empresarias ecológicas, puede optar por no recibir las EOB por correo. De este modo se ahorran recursos y se le ofrece una mayor confidencialidad. Simplemente acceda al BAM, haga clic en Perfil del usuario y cambie sus Preferencias de usuario.

22 Muestra EOB 1 Nombre de la cuenta (empresa u organización a la que pertenece el miembro) Fecha de finalización del reclamo Número gratuito para solicitar información adicional Nombre y dirección postal del miembro Mensajes de BCBSTX 6 7 Nombre del miembro Número de identificación del empleador o del grupo* El número de miembro que aparece en la tarjeta de identificación Número de reclamo* Persona que recibió los servicios* Casilla de resumen, incluido el total facturado por el proveedor en concepto de servicios, beneficios aprobados y pagados por BCBSTX, y el monto remanente que pueda adeudar. (Consulte también 14, 20 y 21). Nombre del proveedor (línea superior) y descripción del servicio (debajo) The following shows how this claim was processed Fechas de inicio y finalización de los servicios Monto facturado por el proveedor por cada servicio Porción del monto facturado que no está cubierta por el plan (se explica el motivo en una nota al pie) Monto cubierto por el plan* 17 Total de cargos incluidos en este reclamo 18 Reducciones del plan restadas del monto facturado, como las asignaciones de PPO Deducibles y montos de coseguro o copago Pago aprobado antes de que los beneficios se coordinen con otros seguros, como Medicare Monto que el miembro posiblemente deba pagar Total de beneficios aprobado por el proveedor * Brinde esta información cuando se comunique con nosotros con relación a un reclamo. No todas las EOB son iguales. El formato y el contenido de su EOB dependen de su plan de beneficios y de los servicios provistos. Los deducibles y los montos de copago varían

23 BlueCard Doctor and Hospital Finder Desea encontrar un médico, hospital u otro proveedor de atención médica participante de la red en Estados Unidos, Puerto Rico y las Islas Vírgenes Americanas? Para consultar el listado más actualizado, ingrese a las 24 horas del día, los 7 días de la semana y haga clic en BlueCard Doctor and Hospital Finder. Personalice su búsqueda en línea La herramienta Doctor and Hospital Finder le permite buscar por ubicación, nombre o especialidad e imprimir una lista de los proveedores que respondan a sus necesidades específicas. Usted puede obtener la información de contacto e imprimir páginas de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que satisfagan su criterio de búsqueda. La herramienta Doctor and Hospital Finder también le ofrece mapas y direcciones sobre cómo llegar en automóvil para que usted pueda encontrar fácilmente al médico, hospital u otro proveedor de atención médica que mejor responda a sus necesidades. No tiene acceso a Internet? Para solicitar un directorio impreso, llame al número del servicio de atención al clientes que figura en la parte posterior de su tarjeta de identificación como miembro Publicado por Blue Cross and Blue Shield of Texas

24 Blue Access for Members bcbstx.com Su recurso en línea para la salud y el bienestar Desea saber cuándo se pagan sus reclamos médicos y cuáles son los montos de pago? Necesita confirmar qué miembro de su familia está incluido en su cobertura? Blue Access for Members (BAM), el portal seguro para miembros de Blue Cross and Blue Shield of Texas, puede ser útil. Acceda inmediatamente en línea para obtener información de salud y bienestar, y para: verificar el estado de su reclamo y su historial de reclamos; confirmar qué miembros de su familia están cubiertos por su plan; consultar e imprimir una Explicación de beneficios (EOB) para realizar un reclamo; localizar un médico u hospital dentro de la red; seleccionar una opción para dejar de recibir EOB por correo; inscribirse para recibir alertas del estado de sus reclamos por correo electrónico; y solicitar una tarjeta de identificación de miembro nueva o de reemplazo o imprimir una tarjeta de identificación de miembro temporaria. Comenzar es fácil 1. Visite bcbstx.com. 2. Busque Blue Access for Members en la parte superior derecha de la pantalla. Haga clic en el enlace Register Now (Registrarse ahora). 3. Utilice la información que aparece en su tarjeta de identificación de Blue Cross and Blue Shield of Texas para completar el proceso de inscripción.

25 Otros recursos en línea para obtener información de atención médica Personal Health Manager Obtenga información sobre su salud y sobre cómo realizar cambios saludables con Personal Health Manager disponible a través de Blue Access for Members. Utilice Personal Health Manager para: tomar decisiones más saludables sobre alimentos, comenzar un programa para mantenerse en forma, dejar de fumar y llevar un registro de los resultados; obtener información sobre su salud, posibles riesgos médicos y sobre qué puede hacer al respecto; obtener respuestas a sus preguntas médicas y sobre bienestar de enfermeras, dietistas, entrenadores personales y asesores de vida; y ganar Blue Points que se pueden canjear por premios. Visite conéctese a Blue Access for Members y seleccione el ícono Personal Health Manager. Care Comparison Tool Cuando su médico le recomiende un tratamiento quirúrgico, puede buscar y revisar fácilmente la historia de resultado de procedimientos anteriormente realizados en hospitales utilizando HealthShare.* Por ejemplo, si usted fuera a someterse a una cirugía de bypass coronario, puede revisar el desempeño del hospital basado en factores como: Índice de mortalidad Duración de la estancia Complicaciones Cantidad de procedimientos realizados Costo Para ver los resultados del hospital, inicie sesión en Blue Access for Members. Haga clic en My Health (Mi Salud) y seleccione la pestaña de Tools (herramientas), y luego Care Comparison. Treatment Cost Advisor TM A través de la herramienta Treatment Cost Advisor**, puede encontrar información del costo típico de un procedimiento de atención médica en una lista de afecciones médicas comunes. Vea la lista de temas y seleccione afección, examen de diagnóstico, medicamento o procedimiento médico. Personalice su información y complete su edad, sexo y código postal para recibir un resumen del costo estimado. Inicie sesión en Blue Access for Members. Haga clic en la pestaña My Health (Mi salud) y seleccione el enlace de Tools (herramientas), luego haga clic en Treatment Cost Advisor para poder comenzar. **Toda la información se ofrece sólo para su uso en general y no sustituye el asesoramiento médico ni el tratamiento para afecciones médicas específicas. Debe buscar atención médica inmediata para cualquier problema de salud específico y consultar con su médico antes de tomar cualquier medida con respecto a sus enfermedades. La utilización de este servicio en línea está sujeta a los términos y las condiciones

26 Programa para dejar de fumar Experience. Wellness. Everywhere. SM Ayuda para personas que desean dejar de fumar Control. Si fuma, usted controla la fecha en la que dejará de fumar. Y a pesar de que dejar de fumar no es fácil, se puede lograr. Usted puede lograrlo. Y Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) desea ayudarlo. A través de Blue Care Connection, BCBSTX cuenta con un programa para dejar de fumar que lo ayudará. El programa brinda asesoramiento personal, herramientas en línea, una biblioteca de audio sobre la salud, y descuentos en productos y servicios relacionados con el bienestar. Todos los programas de Blue Care Connection se brindan sin cargo y su participación es totalmente voluntaria. Ayuda para dejar de fumar Una vez que sea identificado como candidato para participar en el programa para dejar de fumar, se evaluará su predisposición al cambio para determinar el nivel de ayuda que recibirá. La ayuda puede incluir trabajar con un asesor de bienestar que brindará ayuda personal tal como controles de progreso periódicos y fijación de metas, o bien usted puede utilizar sólo recursos y herramientas de autoguiado. Empiece Existen muchas formas de empezar con nuestro programa para dejar de fumar. Puede comunicarse con el servicio de atención al cliente llamando al número de teléfono que figura al dorso de su tarjeta de identificación, o enviar un mensaje de correo electrónico a Ask A Nurse a través de Personal Health Manager (PHM). Además, es posible que lo identifiquen para recibir ayuda al: completar una evaluación de riesgos médicos a través de PHM y participar en una feria de salud que puede ofrecer su empleador.

27 Programa para dejar de fumar Ayuda para personas que desean dejar de fumar Los recursos y las herramientas de autoguiado incluyen: Personal Health Manager (PHM) Personal Health Manager (PHM) es un recurso en línea que lo conecta con la información y las herramientas diseñadas para ayudarlo a mantener o mejorar su salud. A través de la sección For Your Health, PHM brinda varias opciones de ayuda para que usted pueda dejar de fumar, tales como: Programa para dejar de fumar. Este programa le brinda los recursos y las herramientas que necesita para: comprender cuáles son sus limitaciones para dejar de fumar, identificar sus motivadores personales (para dejar de fumar) y obtener más información sobre las opciones de tratamientos. Asesoramiento de expertos. Ask A Nurse: haga preguntas a una enfermera matriculada sobre su salud en relación con dejar de fumar. Además, si desea cambiar el hábito de fumar por actividad física y una mejor nutrición, la sección For Your Health cuenta con más recursos tales como planes cardiovasculares, de flexibilidad y fuerza personalizados, un plan de Una vez que se haya nutrición personalizado que comprometido con su asesor puede integrarse con su plan de bienestar, recibirá por de ejercicios y mucho más. correo un juego de herramientas que brinda Blue Points SM ayuda adicional en su hogar. Usted ganará Blue Points cada vez que realice una actividad física, informe una comida, utilice cualquiera de las características de asesoramiento de expertos u otras características de la sección For Your Health. Estos puntos son canjeables en el centro de canje Blue Points del PHM por productos médicos de promoción y otros productos. Usted puede ganar hasta 1,000 puntos por semana y sólo necesita 2,500 puntos para reclamar su primera recompensa. Para acceder a PHM, conéctese a Blue Access for Members en PHM está ubicado en su página de inicio. BlueExtras SM Discount Program (Programa de descuentos BlueExtras) BlueExtras le permite ahorrar dinero en productos y servicios de atención médica que generalmente su plan de beneficios de atención médica no cubre. No es necesario presentar reclamos ni se requieren referencias o autorizaciones previas y tampoco hay cargos adicionales para participar. Los programas BlueExtras pueden ayudarlo a cambiar su hábito de fumar por hábitos saludables. Programas que ayudan a dejar de fumar: La medicina alternativa y complementaria (CAM) incluye acupuntura, membresías en gimnasios, yoga, Tai Chi, masajes, vitaminas, revistas sobre salud y bienestar, spas y más. Jenny Craig se centra en comer de manera saludable, controlar las porciones y realizar actividad física. Curves brinda un programa de ejercicios de 30 minutos que combina entrenamiento de fuerza con actividad cardiovascular continua utilizando equipamiento de resistencia efectivo. Para acceder a BlueExtras, conéctese a Blue Access for Members en y luego haga clic en la solapa My Coverage (Mi cobertura) en la parte superior. Biblioteca de audio sobre la salud de la línea de enfermería 24/7 La línea de enfermería 24/7 le permite tener acceso las 24 horas del día, los siete días de la semana a una biblioteca de audio sobre la salud con información pregrabada acerca de cómo dejar de fumar, y también otros temas médicos básicos. Para acceder a la biblioteca de audio sobre la salud, llame a la línea de enfermería 24/7 al (866) Nota: si tiene un número de teléfono de la línea de enfermería 24/7 al dorso de su tarjeta de identificación, debe llamar a ese número. Para tener la mejor oportunidad para dejar de fumar de manera exitosa, debe conocer las opciones y los lugares donde puede obtener ayuda. Comuníquese con nosotros llamando al número de teléfono del servicio de atención al cliente que figura al dorso de su tarjeta de identificación. Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association

28 Control del peso Experience. Wellness. Everywhere. SM Inscríbase hoy Existen muchas formas de inscribirse en el programa para controlar el peso. Puede comunicarse con el servicio de atención al cliente llamando al número de teléfono que figura al dorso de su tarjeta de identificación, o enviar un mensaje de correo electrónico a Ask A Dietitian a través de Personal Health Manager (PHM). Además, es posible que lo identifiquen para recibir ayuda al: completar una evaluación de riesgos médicos a través de PHM y participar en una feria de salud que puede ofrecer su empleador. Ayuda para adelgazar y estar más saludable Si ha considerado bajar de peso, probablemente haya pensado, comenzaré mañana. Desafortunadamente, mañana puede transformarse en la próxima semana el próximo mes y ese mañana nunca llega. Si desea comenzar a bajar de peso, Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) lo ayudará. A través de Blue Care Connection, BCBSTX ha desarrollado un programa para controlar el peso para ayudarlo a adelgazar y sentirse más saludable. El programa brinda sugerencias y ayuda mediante asesoramiento motivacional y de estilo de vida, fijación de metas para cada persona con un plan de acción, herramientas en línea, una biblioteca de audio sobre la salud y descuentos para productos y servicios relacionados con el bienestar. Todos los programas de Blue Care Connection se brindan sin cargo y su participación es totalmente voluntaria. Ayuda para controlar el peso Una vez que sea identificado como candidato para participar en el programa para controlar el peso, se evaluará su predisposición al cambio para determinar el nivel de ayuda que recibirá. La ayuda puede incluir trabajar con un asesor de bienestar que brindará ayuda personal tal como controles de progreso periódicos y fijación de metas, o bien usted puede utilizar sólo recursos y herramientas de autoguiado.

29 Control del peso Ayuda para adelgazar y estar más saludable Los recursos y las herramientas de autoguiado incluyen: Personal Health Manager Personal Health Manager (PHM) es un recurso en línea que lo conecta con la información y las herramientas diseñadas para ayudarlo a mantener (o mejorar) su salud. A través de la sección For Your Health, PHM brinda varias opciones de ayuda para que usted pueda alcanzar el objetivo de peso propuesto, tales como: Get Fit: Planes cardiovasculares, de flexibilidad y fuerza personalizados Permite avanzar de principiante a experto Provee una demostración virtual de cada ejercicio, lo que permite aprender las técnicas adecuadas Eat Right: Plan de nutrición personalizado Recomienda las calorías y porciones de todos los grupos de alimentos Recomienda comidas diarias o le permite crear sus propias recetas Calcula y compara automáticamente la ingestión diaria con la ingestión recomendada Ajusta las recomendaciones de acuerdo a los niveles de actividades Programa para bajar de peso. Este programa brinda los recursos y las herramientas que necesita para alcanzar: objetivos de peso saludable, objetivos de actividades y objetivos de alimentación saludable. Asesoramiento de expertos: Ask A Trainer Alguna vez pensó cuales son los ejercicios efectivos que pueden ayudarlo a tener un estómago plano o cómo entrenar para una carrera de 10 km? Consulte a uno de sus entrenadores personales certificados! Ask A Dietitian Es verdad que el té verde es realmente bueno para la salud? Pregunte a un dietista matriculado sobre comida y nutrición. Blue Points SM Usted ganará Blue Points cada vez que realice una actividad física, informe una comida, utilice cualquiera de las características de asesoramiento de expertos u otras características de la sección For Your Health. Estos puntos son canjeables en el centro de canje Blue Points del PHM por productos médicos de promoción y otros productos. Usted Una vez que se haya comprometido con su asesor de bienestar, recibirá en su hogar un juego de herramientas que brinda ayuda adicional. puede ganar hasta 1,000 puntos por semana y sólo necesita 2,500 puntos para reclamar su primera recompensa. Para acceder a PHM, conéctese a Blue Access for Members en PHM está ubicado en su página de inicio. BlueExtras SM Discount Program (Programa de descuentos BlueExtras) BlueExtras le permite ahorrar dinero en productos y servicios de atención médica que generalmente su plan de beneficios de atención médica no cubre. No es necesario presentar reclamos ni se requieren referencias o autorizaciones previas y tampoco hay cargos adicionales para participar. BlueExtras brinda descuentos en Jenny Craig, Curves y medicina alternativa y complementaria (CAM) que incluye descuentos en vitaminas, revistas sobre salud y bienestar, membresías en gimnasios, masajes, spas, acupuntura, yoga, Tai Chi y más. Para acceder a BlueExtras, conéctese a Blue Access for Members en y luego haga clic en la solapa My Coverage (Mi cobertura) en la parte superior. Biblioteca de audio sobre la salud de la línea de enfermería 24/7 La línea de enfermería 24/7 le permite tener acceso las 24 horas del día, los siete días de la semana a una biblioteca de audio sobre la salud con información pregrabada acerca de cómo controlar el peso, y también otros temas médicos básicos. Para acceder a la biblioteca de audio sobre la salud, llame a la línea de enfermería 24/7 al (866) Nota: si tiene un número de teléfono de la línea de enfermería 24/7 al dorso de su tarjeta de identificación, debe llamar a ese número. Para tener la mejor oportunidad para bajar de peso de manera exitosa y mantenerse en ese peso, infórmese sobre nutrición y ejercicios, y busque ayuda. Comuníquese con nosotros llamando al número de teléfono del servicio de atención al cliente que figura al dorso de su tarjeta de identificación. Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association