Manejo de Líquidos y electrólitos en el obeso. Complicaciones. derivadas.

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Gregorio Luis Blázquez Correa
hace 7 años
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1 Manejo de Líquidos y electrólitos en el obeso. Complicaciones derivadas. Prof. Dr. Gustavo Navarro Sánchez Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación Jede de Servicio del Hospital Universitario Calixto García. C. Habana Introducción. El manejo hidroelectrolítico del paciente que será sometido a cirugía cumple el objetivo de mantener la normohidratación, mediante la compensación de los déficits producidos por el ayuno preoperatorio forzado, la patología del paciente, y la administración de los líquidos de mantenimiento. Resulta necesario entender los cambios anatómicos y fisiológicos que se producen en el paciente obeso, su estado preanestésico (alteraciones cardiovasculares, renales o respiratorias), y el tipo de intervención a realizar, para a partir de allí elegir los fluidos a infundir, realizar su correcta monitorización y disminuir la presentación de complicaciones derivadas de su uso. Aspectos Fisiopatológicos y cálculos a considerar en el manejo del paciente quirúrgico obeso. El aumento del peso a expensas del tejido graso, aun cuando dicho tejido no presenta un elevado metabolismo conlleva por la falta de correlación con el desarrollo de redes vasculares a una tendencia a la hipoxigenacion, y producción de dióxido de carbono elevada.

2 A fin de corregir esta condición ocurre un incremento del volumen intravascular e intracelular, el volumen sanguíneo circulante y el consumo de oxígeno en reposo están aumentados, pero la relación entre volumen sanguíneo versus peso corporal está reducida 5. La sobrecarga de volumen afecta, dada la condición de circuito cerrado circular del sistema cardiovascular a todas sus partes, pero órganos claves relacionados al tema como corazón y riñones, presentan condiciones precisas. El corazón en su conjunto sufre con la sobrecarga volémica, todos los factores que garantizan el gasto cardiaco, son modificados por la misma, precarga, postcarga, contractilidad y lógicamente el volumen sistólico. Los daños van desde la hipertrofia biventricular, hasta la insuficiencia cardiaca global con el decursar del tiempo y el aumento del peso corporal. Al evaluar la volemia circulante en un individuo obeso debe tenerse en cuenta para su cálculo la volemia correspondiente al peso ideal y sumarle a la misma entre 20 y 30 mililitros por cada kilo de peso en exceso. Aun con este aumento del volumen circulante (volemia), debe considerarse como condición base al tejido adiposo en un estado de hipoperfusión e hipooxigenación, pues el crecimiento de la masa celular (tamaño del adiposito) no se corresponde con el desarrollo de una red vascular que lo sustenta. El aumento del gasto cardiaco generará de forma refleja, y mediado por una hiperactividad simpática, hipertensión arterial en más del 50 % de estos pacientes. Respuesta fisiológica al stress quirúrgico. Particularidades del obeso. La cirugía de por sí o la ocurrencia durante la misma de un evento hipovolémico

3 agudo o sobreagudo traería consigo como respuesta un aumento de la actividad simpática adrenérgica, activada de base en buena parte de estos pacientes como respuesta o causa a comorbilidades asociadas para este grupo ( hipertensión arterial, fenómenos involucrados en el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS),etc.), en un intento por preservar una adecuada perfusión de órganos nobles, la circulación sanguínea sufriría una redistribución. La respuesta inmediata a la reducción del volumen sanguíneo circulante será redireccionar el flujo hacia órganos más sensibles a la isquemia, en detrimento de otros, comprometiendo la perfusión del tejido graso, sumando una deuda mayor de oxígeno a la ya preexistente, provocando hipoxia, hipercapnia y acidemia en el mismo. Estudios específicos referentes a tensión arterial de oxígeno en los tejidos de individuos obesos y no obesos sometidos a cirugía, muestran como para obtener el mismo rango es necesario una FiO 2 mucho más elevada para el primer grupo, contribuyendo a un mayor riesgo de infecciones, aún en condiciones de normovolemia. El impacto del reflejo circulatorio redistributivo sobre la perfusión y oxigenación será paralelo y proporcional a la cantidad de tejido adiposo en exceso, su no corrección perpetuara la deuda de oxigeno provocando complicaciones a muy corto plazo. Monitorización de los aportes de líquidos intraoperatorios en el obeso. El control estricto invasivo del manejo hídrico, (Presión Venosa Central (PVC) se estipula en relación a la condición de salud preexistente para el individuo obeso, el tipo de cirugía, riesgo quirúrgico, etc. La presión de la aurícula derecha, puede ser considerada como sinónimo de presión venosa central (PVC). Las medidas de PVC y la prueba de sobrecarga de líquidos, permiten

4 controlar las reposiciones de volumen de una forma más objetiva, que basada tan solo en signos clínicos. Para el paciente obeso su consecución desde el punto de vista técnico se dificulta aun en manos expertas. El uso de la monitorización no invasiva, específicamente la ultrasonografía Doppler, las mejoras recientemente introducidas permiten que se disponga de la monitorización continua de la función cardíaca. El gasto cardíaco es un elemento vital para asegurar la adecuación de la oxigenación tisular, y, como mecanismo compensatorio primario, es el primero en responder a las alteraciones de la oxigenación, su cálculo involucra el volumen latido, la cantidad de sangre expulsada en cada latido, es una conjunción del volumen diastólico final ventricular (precarga), la impedancia contra la cual el ventrículo izquierdo expulsa la sangre ( postcarga ), y la fuerza de contracción cardíaca ( inotropismo o contractilidad ). Complicaciones derivadas. Nuestra xxperiencia. La sobre hidratación, insuficiencia cardiaca, edema agudo pulmonar, troembolismo pulmonar, acidosis hiperclorémica entre otras son las principales complicaciones del deficiente manejo hidroelectrolítico del paciente obeso. El trabajo diario basado en protocolos de trabajo para el obeso mórbido, sometido a procederes de cirugía bariátrica, y teniendo en cuenta todos los elementos anteriores nos han llevado a utilizar nuestros propios medios para el cálculo y calidad de reposición de fluidos transoperatorios, se basan en considerar los cálculos según su peso ideal más un 20% del mismo, sumado a FiO2 del 70%y el uso de soluciones equilibradas. Con este método, y manteniendo el resto (necesidades del metabolismo basal, pérdidas hemáticas,

5 etc.) basados en el peso real del individuo, aunado a una monitorización estricta, hemos logrado que el índice de complicaciones para este grupo de riesgo sea mínimo. Para nuestra casuística la presencia de disfunción diastólica de diferente grado al ecocardiograma constituyo una constante, la misma presentó una correlación lineal para aquellos pacientes con altos IMC, largo tiempo de evolución de su obesidad, Síndrome de apnea Obstructiva del Sueño, e hipertensión arterial concomitante, la idea de utilizar cálculos basados en su peso real, de seguro constituirían una sobrecarga hídrica para un corazón de base afectado, por otro lado la consideración de riesgo por tromboembolismo (0,7 para nuestro grupo) con esta restricción de volúmenes a infundir se limita con la utilización de medidas preventivas para este fenómeno (heparinización pre y postoperatoria, vendajes elásticos de miembros inferiores,rápida movilización, etc.). Con todos estos argumentos creemos que el manejo del obeso debe estar regido por la optimización basada en la calidad de la reposición, monitorización de la perfusión y oxigenación tisular, a fin de evitar contraer deudas en estos aspectos, que relacionados con modificaciones fisiopatológicas propias generarían graves complicaciones. Referencias Bibliográficas. 1. Alvarez. A. Estado actual y nuevos desafíos de la anestesia en obesidad mórbida. XLII Congreso Mexicano de Anestesiología. León CD. Memorias del evento. 2008

6 2. Ponce Frescas O.E. Riesgos y complicaciones en el paciente obeso mórbido. XLII Congreso Mexicano de Anestesiología. León CD. Memorias del evento Caballero Lopez. A. et al. Trastornos del equilibrio hídrico. Terapia Intensiva. T 1. 2da.Ed. Editorial Ciencias Médicas Moretti E. W. et al. AnesthAnalg(2003) 96: 611Sinclair 5. L. A. Fernández Meré, M. Alvarez Blanco. Obesidad, anestesia y cirugía bariátrica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: Héctor Daniel Gómez. Anestesia para cirugía bariátrica. hospital.com. 2007: eh1007bar..

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