Evaluación del paciente con cáncer

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1 Evaluación del paciente con cáncer

2 Evaluación del paciente con cáncer Qué es evaluar? Por qué lo hacemos? Cómo lo hacemos? Cuándo lo hacemos?

3 Qué es evaluar? Etimológicamente: Viene del francés: évaluer Indicar, valorar, establecer apreciar o calcular la importancia de una determinada cosa o asunto Acto donde debe emitirse un juicio en torno a un conjunto de información y debe tomarse una decisión de acuerdo a los datos Se deben plantear objetivos Los medios para alcanzarlos Valorar los resultados alcanzados

4 Qué es evaluar? Proceso que tiene como finalidad determinar el grado de eficacia y eficiencia con que han sido empleados los recursos destinados a alcanzar objetivos previstos. Posibilita determinar desviaciones, adoptar medidas correctivas que garanticen las metas propuestas Se hace: antes durante y después

5 Qué es evaluar a un paciente con cáncer? Indicar, valorar, establecer apreciar o calcular la importancia de una determinada cosa o asunto Valoramos la enfermedad Al paciente Al contexto Contexto Paciente Enfer medad

6 Qué es evaluar? Acto donde debe emitirse un juicio en torno a un conjunto de información y debe tomarse una decisión de acuerdo a los datos Se deben plantear objetivos Curar? Aumentar la supervivencia? Paliar síntomas y mejorar la calidad de vida? Los medios para alcanzarlos Cirugía Radioterapia Tratamientos oncológicos sistémicos Tratamientos de los síntomas Valorar los resultados alcanzados

7 Qué es evaluar? Proceso que tiene como finalidad determinar el grado de eficacia y eficiencia con que han sido empleados los recursos destinados a alcanzar objetivos previstos. El costo beneficio es aceptable? Costo en recursos Del estado De la familia Del propio paciente Costo en efectos colaterales para el paciente Qué secuelas dejará nuestro tratamiento y que significado tiene para el paciente y la familia?

8 Qué es evaluar? Posibilita determinar desviaciones, adoptar medidas correctivas que garanticen las metas propuestas Estamos realmente consiguiendo lo que nos propusimos? Los efectos colaterales del tratamiento son peores que la enfermedad? Está el paciente tolerando el tratamiento?

9 Qué es evaluar? Se hace: antes durante y después Antes para determinar una conducta a seguir Durante para corregir en caso de no estar obteniendo el resultado esperado Después, para evaluar el resultado a corto, mediano y largo plazo

10 Evaluación del paciente con cáncer Contexto Paciente Enfer medad Origen Tipo histológico Variedad biológica Extensión País Localidad Institución Familia Recursos disponibles Edad y Sexo Estado Perfomance Comorbilidades Situación socio familiar Situación cultural Aspectos sicológicos

11 Por qué lo hacemos?

12 Paciente de 70 años, hipertensa conocida, con antecedente de un ACV hace 5 años del cual se recuperó quedando como secuela una leve disartria. Consulta por un nódulo de 2,2 cm en mama derecha. Paciente lúcida con dificultad para articular las palabras, PA 160/90, con relativa autonomía. Nódulo móvil en mama D, no se palpan ganglios ni visceromegalias. Resto del examen normal. Trae mamografía BIRADS 5 y citología + para carcinoma Cuál es el objetivo con esta paciente? Cómo la estudiaríamos? Qué haríamos para alcanzar el objetivo La paciente fue estudiada con RX tórax, ECG, laboratorio completo, ecografía abdominal y a seguir fue sometida a cuadrantectomía + vaciamiento axilar. La anatomía patológica mostró un carcinoma ductal infiltrante GIII de 1,8 cm con 2 de 15 ganglios comprometidos, triple negativo. Cuál es el objetivo con esta paciente? Cómo la estudiaríamos? Qué haríamos para alcanzar el objetivo

13 Evaluación de la enfermedad Origen: donde comenzó, en que órgano o tejido Variedad histológica Variedad biológica Extensión de la enfermedad: Clínica Patológica Origen: La mama Variedad histológica: Ductal infiltrante GIII Variedad biológica: Triple negativo Extensión Clínica: T2 N0 M0 Extensión patológica: pt1 pn1 M0

14 Estadificación Es un paso fundamental Nunca debe ser obviado Su importancia radica en: Fundamental para la planificación terapéutica Evaluar los resultados del tratamiento Indicar un pronóstico Ayuda para la investigación

15 Estadificación Todo tratamiento oncológico que no esté basado en una buena estadificación, es perjudicial para el paciente y no trae ninguna contribución al progreso de la oncología Dr. Ademar Lopes Coordinador del Programa de Cirugía Oncológica Hospital A.C. Camargo SP-Brasil

16 Estadificación Es la evaluación de la extensión de la enfermedad basada en: Tamaño del tumor y su relación con órganos y tejidos vecinos Extensión o no a ganglios regionales y tipo de compromiso Diseminación a distancia (metástasis), localización, número, tamaño y tipo

17 Evaluación de la enfermedad Estadificación Otros parámetros biológicos Variedad histopatológica Marcadores histológicos ( IHQ, HISF) Grado histológico de malignidad Presencia de invasión vascular o linfática intratumoral Presencia y magnitud de necrosis Presencia de reacción inflamatoria Estudio molecular

18 Sistemas de estadificación TNM Dukes y Astler Coller FIGO para tumores ginecológicos Reed y Boden & Gibb para tumores de testículo Clarck y Breslow para el melanoma maligno Para tumores Hematológicos hay nuevas clasificaciones Para tumores infantiles Si bien estos tipos de estadificación como el de la FIGO aún están en uso la recomendación es utilizar la clasificación TNM

19 T N M Evalúa T: Tumor Tamaño Relación con tejidos y órganos vecinos N: Ganglios Numero comprometido Tipo de compromiso Estación M: Metástasis a distancia Agrupa en estadios Generalmente en 4 estadios: Se escriben con números romanos: I II III IV

20 TNM Se estadifica en 3 instancias: Clínica ctnm Con el examen físico del paciente Con estudios por imágenes En algunos tumores son importantes los marcadores tumorales Quirúrgica Descripción del cirujano de los hallazgos operatorios Anatomopatológica ptnm Con la descripción de los hallazgos realizados por el patólogo al examinar el espécimen que se le envía

21 Evaluación del tumor Grado de diferenciación histológica Grado: GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)

22 Evaluación del tumor No todos los tumores tienen el mismo sistema de graduación: Próstata: se usa el sistema Gleason con puntuaciones que van desde grado 2 a grado 10. Las puntuaciones bajas de Gleason describen tumores bien diferenciados, menos agresivos. Puntuaciones altas describen tumores mal diferenciados, más agresivos. Para cáncer de mama: el Sistema Bloom-Richardson Para cáncer de riñón el sistema Fuhrman.

23 Evaluación del tumor En tumores que ya han sido resecados también es el nivel de resección: R0 = la resección fue completa y no hay evidencias microscópicas de tumor residual R1 = La resección fue macroscópicamente completa pero hay evidencias de tumor residual macroscópico R2 = Resección con enfermedad macroscópica residual

24 Evaluación de la enfermedad Variedad biológica Mama: Estado de receptores hormonales Estado del HER 2 Índices de proliferación Colon Inestabilidad microsatélite Pérdida de la heterozigocidad Estado del K-ras y BRAF Luminal A Luminal B Tipo HER 2 + Triple negativo Indican riesgo de recaída y respuesta al tratamiento sistémico

25 Evaluación del paciente Edad y sexo Estado de funcionalidad o performance Evaluación de síntomas estresantes a ser tratados en forma inmediata Comorbilidades Estado emocional Aspecto cultural

26 Escala Estado de funcionalidad o performance Escala de Karnofsky Estado 100% Normal sin quejas ni signos de enfermedad 90% Capaz de actividad normal, pocos signos o síntomas de enfermedad. 80% Lleva actividad normal con cierta dificultad, algunos síntomas o signos de enfermedad 70% Cuida de sí mismo, no es capaz de un trabajo normal 60% Requiere de algo de ayuda, puede atender la mayoría de sus requerimientos personales 50% Requiere de ayuda y cuidado médico frecuente 40% Incapacitado requiere de ayuda y cuidados especiales 30% Severamente discapacitado, hospitalización indicada sin riesgo inminente de muerte 20% Muy enfermo, necesita internación, requiere de soporte o tratamiento especiales 10% Moribundo 0% Fallecido

27 Escala de Karnofsky Es una escala para personas de 16 años o más Para pacientes menores de 16 hay una adaptación que es la escala de Larsky En esta se estima la capacidad de actividad física y lúdica y el cansancio Ambas se reagrupan en 3 categorías Porcentaje Karnofsky Larsky 100 a 80% Puede hacer actividad normal no requiere cuidados 70 a 50% No puede trabajar puede estar en casa, necesita cuidados 40 a 10% Requiere hospitalización y cuidados especiales Puede hacer actividad normal no requiere cuidados Actividad restringida moderadamente Actividad severamente restringida

28 Escala de Karnofsky

29 Escala ECOG (Zubrod) Escala Nivel de actividad 0 Plenamente activo capaz de realizar la misma actividad que antes del diagnóstico de la enfermedad 1 Actividad extenuante restringida, capaz de trabajo liviano, ambulatorio 2 Ambulatorio pero incapaz de trabajar. Está levantado más del 50% del día 3 Sólo es capaz de cuidar de si mismo. Pasa más del 50% del día acostado 4 Confinado en la cama o sillón, no es capaz de cuidar de sí mismo 5 Fallecido

30 Equivalencias entre las escalas Karnofsky ECOG 100% % % % % 4

31 Evaluación de síntomas estresantes Dolor Fatiga Dificultades para dormir Dificultades para alimentarse Dificultad para respirar A veces es necesario tratar estos síntomas en forma prioritaria y luego continuar con el estudio y/o tratamiento del paciente

32 Evaluación de las comorbilidades Cuales y cuan graves son Si están siendo tratadas y si algunos de esos tratamientos pueden interferir con el que proponemos Ej: Depresión, antidepresivos : uso de tamoxifeno Pacientes usando anticoagulantes: Cirugías

33 Aspecto cultural Idioma Creencias populares Uso de medicina tradicional Capacidad para leer o escribir y entender Capacidad para dar libremente un consentimiento informado

34 Evaluación del contexto País Nivel de complejidad del sistema de Salud Localidad Distancia entre el domicilio y el centro asistencial Institución Nivel de complejidad y recursos con que cuenta Para el tratamiento Para el cuidado de complicaciones Para apoyo al paciente y la familia Familia Rol que ocupaba el paciente Rol actual del paciente Cambios de roles Recursos materiales y afectivos Recursos disponibles En el país, en la institución, en la familia y los propios del paciente

35 Evaluación del paciente con cáncer Contexto Paciente Enfer medad Origen Tipo histológico Variedad biológica Extensión País Localidad Institución Familia Recursos disponibles Edad y Sexo Estado Perfomance Comorbilidades Situación socio familiar Situación cultural Aspectos sicológicos

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