Utilización de los grupos clínicos ajustados en un centro de atención primaria español: estudio retrospectivo de base poblacional

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1 Investigión originl / Originl reserh Utilizión de los grupos línios justdos en un entro de tenión primri espñol: estudio retrospetivo de se polionl Antoni Sirs-Minr, 1 Olg Pné-Men, 2 Teres Mrtínez-Ruíz, 2 Josep Lluís Fernández-Roure, 2 Jordi Prts-Sánhez, 2 Lourdes Sntfé, 3 Ruth Nvrro-Artied, 1 Alejndr Prdos-Torres 4 y José Estelrih-Bennsr 5 Form de itr Sirs-Minr A, Pné-Men O, Mrtínez-Ruíz T, Fernández-Roure JL, Prts-Sánhez J, Sntfé L, et l. Utilizión de los grupos línios justdos en un entro de tenión primri espñol: estudio retrospetivo de se polionl. Rev Pnm Slud Puli. 2010;27(1): RESUMEN Plrs lve Ojetivos. Evlur los resultdos de l pliión del sistem de lsifiión medinte grupos línios justdos (GCA) en un entro de tenión primri de slud (APS) de un polión espñol. Métodos. Estudio trnsversl retrospetivo prtir de los registros médios informtizdos de los pientes tendidos multorimente durnte 2007 en el entro de slud L Ro, dministrdo por un empres de gestión de serviios de slud en L Ro del Vllès, Brelon, Espñ. Los GCA se onformron según l Clsifiión Internionl de Enfermeddes, 9. revisión, modifiión líni. Se lulron los pesos reltivos medios en dólres estdounidenses de d GCA respeto l osto medio totl y, prtir de ellos, se reron ls nds de utilizión de reursos. Se determinron los índies de riesgo (IR) y efiieni (IE) on respeto 2006 y se estimó el poder explitivo de l lsifiión empled. Resultdos. Se estudiron pientes, pr un oertur de 82,7%, on un medi de 4,1 episodios por piente, 6,9 visits por piente y 5,7 visits por hitnte l ño. A siete GCA orrespondió 51,0% de los pientes tendidos. El IR fue de 1,015, el IE en ls visits de 0,975 y el poder explitivo de l lsifiión en GCA fue de 53,4% pr ls visits y de 74,8% pr los episodios. Conlusiones. El sistem de GCA permitió grupr los pientes de un polión según su estdo línio y puede yudr, entre otros spetos, en l signión de reursos y l evluión de l efiieni de los equipos de APS. Grupos dignóstios reliondos; tenión primri de slud; efiieni orgnizionl; Espñ. 1 Direión de Plnifiión, Bdlon Serveis Assistenils, S.A., Bdlon, Brelon, Espñ. L orrespondeni se dee dirigir Antoni Sirs Minr, Bdlon Serveis Assistenils, S.A., Clle Gietà Soler No. 6-8 entresuelo, Bdlon CP 08911, Brelon, Espñ. Correo eletrónio: sirs@s.t 2 Direión de Proyetos Snitrios y Soiles, Consori Hospitlri de Ctluny, Brelon, Espñ. 3 Áre Bási de Slud, L Ro del Vllès, Brelon, Espñ. 4 Investigión en Slud, Instituto Argonés de Cienis de l Slud, Zrgoz, Espñ. 5 Direión de Plnifiión, Gereni de Atenión Primri, Mllor, Espñ. L implntión de un sistem de informión snitrio en el ámito de l tenión primri de slud (APS) dee responder l neesidd de estleer un instrumento de evluión del estdo de slud de l polión y de ls tividdes que se relizn sore ell. L myorí de los sistems de lsifiión de pientes se hn diseñdo en los Estdos Unidos de Améri on l finlidd de disponer de un herrmient que filite medir l utilizión de los reursos hospitlrios. De ellos, los únios que presentn un elevdo poder explitivo sore los ostos de l sisteni durnte Rev Pnm Slud Puli 27(1),

2 Investigión originl Sirs-Minr et l. Utilizión de grupos línios justdos en tenión primri l hospitlizión onvenionl son los sdos en los grupos reliondos on el dignóstio (1 3). Los sistems de lsifiión de pientes no se hn empledo de form generlizd en los serviios de tenión multori, en prtiulr en los de APS, y de ellos, los que grupn los pientes según su onsumo de reursos pueden filitr l lsifiión de los usurios de los serviios de slud. De esos sistems, en el onoido omo grupos línios justdos (GCA), desrrolldo por Strfield (4) y Weiner (5), se lsifin los pientes según ls enfermeddes que presentn durnte un período de tiempo, lo que permite medir el grdo de enfermedd en l polión prtir de los niveles de morilidd y omorilidd. Atulmente existen experienis de gestión que promueven l seprión de l finniión, l ompr y l provisión de serviios, pero se neesitn instrumentos más preisos de evluión y mediión de l tividd sistenil relizd. En los últimos ños se oserv un tendeni utilizr l finniión per ápit omo menismo pr signr los reursos sisteniles. Algunos sistems de slud rterizdos por l ompeteni entre ls segurdors omo los de Alemni y los Estdos Unidos se fundmentn en el riesgo en pdeer l enfermedd, mientrs que otros omo los del Reino Unido y Suei utilizn este enfoque pr redistriuir los reursos más equittivmente (6). En Espñ, l pidd de los sistems de lsifiión de pientes omo método de mediión pr responder ls neesiddes de l gestión de los serviios de slud en l APS es iniert. En este sentido, ni siquier se dispone de un onjunto mínimo ásio normlizdo de dtos y, l preer, hy duds sore los propios instrumentos y su posile juste un ámito snitrio on rterístis diferentes de quel pr el que se diseñron (7). En unto l pliión de los GCA en Espñ, unque hy lgunos estudios generles, ún son pos ls experienis de pliión práti que resplden l onsisteni de los resultdos (8 12). Los ojetivos del presente estudio fueron evlur los resultdos de l pliión del sistem de GCA en un entro de APS de un polión espñol, determinr los índies de riesgo y efiieni y estimr el poder explitivo de l lsifiión empled. MATERIALES Y MÉTODOS Se efetuó un estudio trnsversl retrospetivo prtir de los registros médios informtizdos de los pientes que reiieron tenión multori de APS en el entro de slud L Ro, dministrdo por l empres de gestión de serviios de slud PROSS (Proyetos Snitrios y Soiles, S.A.) en el muniipio L Ro del Vllès, provini de Brelon, en l omunidd utónom de Ctluñ, Espñ. En este muniipio viven hitntes, de ellos 17,8% son menores de 14 ños (pientes pediátrios) y 15,6% son myores de 64 ños. L myorí de l polión de este muniipio es urn o semiurn, de nivel soioeonómio medio o jo, dedidos fundmentlmente lores industriles y gríols. Los serviios de slud, tnto púlios omo privdos (onertdos on el Serviio Ctlán de l Slud), funionn medinte un modelo de gestión desentrlizdo. En el estudio prtiipron todos los pientes tendidos entre enero y diiemre de 2007, exepto los trslddos otros entros de slud. Como grupo de refereni se tomó l polión tendid durnte 2006, on el mismo riterio de exlusión, y que hst el momento no existe un norm pr el pís por l flt de un onjunto mínimo ásio normlizdo de dtos. Vriles y grupión de pientes Ls vriles independientes fueron l edd y el sexo y ls dependientes fueron ls visits relizds y los episodios tendidos. Se utilizó l vrile edd pr grupr los pientes en pediátrios (de 0 14 ños), tendidos en l unidd ási de sisteni (UBA) No. 1, y de mediin fmilir (myores de 14 ños), tendidos en ls UBA 2 7. Cd UBA está onstituid por el onjunto de pientes dsritos un profesionl médio. Ls visits se definieron omo el ontto entre un miemro del equipo de slud (médios, enfermers, odontólogos o trjdores soiles) y el piente por un mism demnd o prolem de slud, y fuer en el propio entro o en el domiilio. Cundo en l visit prtiipron dos profesionles, se ontilizó por el que figur en l gend de itiones. Se exluyeron del estudio ls visits tendids por médios espeilists hospitlrios en sus entros. L intensidd de uso se luló omo el porentje de pientes tendidos on respeto l polión totl que orresponde esos serviios. Se onsiderron hiperfreuentdores los pientes que relizron más de 20 visits en un ño. Un episodio se definió omo un ilo de tenión por un enfermedd o un demnd explíit relizd por el piente que requiere uno o vrios onttos on miemros del equipo de slud. A d episodio le orrespondió un dignóstio o motivo de onsult, grupdos según l segund versión de l Clsifiión Internionl de l Atenión Primri en l Comunidd Europe (CIAP-2) (13). Los episodios no repetidos se ontilizron por ls fehs de registro en ls historis línis, según el motivo de l onsult, y fuer un trstorno gudo o rónio, independientemente de l feh del dignóstio. Medinte el progrm Grouper ACG versión 7.0 (14) se estleieron 106 GCA, exluyentes entre sí, prtir de l edd, el sexo y el dignóstio o motivo de onsult. Pr ello se onstituyó un grupo de trjo formdo por ino profesionles (un doumentlist, dos médios línios y dos ténios onsultores) que se enrgó de onvertir l CIAP-2 l Clsifiión Internionl de Enfermeddes, 9. revisión, modifiión líni (CIE-9-MC) (3). Los riterios empledos se sron en el tipo de relión estleid entre los ódigos de ms lsifiiones (nul: de uno ninguno; unívo: de uno uno; o múltiple: de uno vrios) (8). L onformión de los GCA prtir de l CIE-9-MC se relizó en utro etps, en ls que se definieron los diferentes elementos del sistem de GCA (14). En l primer etp se grupron los dignóstios de l CIE-9-MC en 32 grupos de dignóstio multorio; en l segund etp se redujeron 12 grupos justdos de dignóstio multorio, según l reurreni de l enfermedd. En l terer etp se estleieron 25 tegorís multoris myores y en l urt etp prtir de l ominión de los elementos nteriores, l edd y el sexo se onformron los 106 GCA. Cd piente se signó exlusivmente un únio GCA (8, 14). El método plido permite lulr los pesos reltivos medios (PRM) en dólres estdounidenses (4, 5) de d grupo respeto l osto medio totl y, prtir de ellos, se reron ls nds de 50 Rev Pnm Slud Puli 27(1), 2010

3 Sirs-Minr et l. Utilizión de grupos línios justdos en tenión primri Investigión originl utilizión de reursos (BUR), que son gregiones de GCA que presentn un onsumo similr de reursos. En ls BUR, los pientes se grupron según su morilidd en ino tegorís exluyentes entre sí: usurio sno, morilidd j, morilidd moderd, morilidd elevd o morilidd muy elevd. Además, se onformron los onglomerdos mplidos de dignóstio (CAD), que permitieron seleionr los pientes on un enfermedd dd e identifir episodios espeífios, sin tener en uent l pliión del lgoritmo de signión de un GCA. Por ejemplo, pr definir el CAD de hipertensión rteril no omplid (ódigo CAR14) se siguieron los riterios línios mplimente eptdos, según los ules hy un ontrol óptimo de l hipertensión rteril undo los vlores de l tensión rteril sistóli y distóli son menores de 140 mm Hg y 90 mm Hg, respetivmente; en pientes diétios o que sufrieron un evento rdiovsulr gudo, los vlores eptdos son 130 mm Hg y 80 mm Hg, respetivmente (15). Se luló el índie de riesgo tmién onoido omo rg de morilidd o índie de sos, pr relionr l omorilidd de los pientes prtir de l medi de ls visits esperds en 2007 (justds por l edd, el sexo y los episodios) y ls registrds en 2006 (medinte el método de omprión de estndrizión indiret). El índie de efiieni se luló omo el oiente entre ls visits registrds (relizds) y ls esperds (medinte el método de omprión de estndrizión indiret); vlores de este índie menores que 1 reflejn un myor efiieni on respeto l ño de refereni. Análisis de los dtos Ls vriles estudids se nlizron medinte l prue de onformidd de Kolmogorov-Smirnov. Se relizó l trnsformión logrítmi de ls vriles dependientes (episodios y visits) pr justrls l distriuión norml y se estleió el poder explitivo de l lsifiión (visits y episodios) medinte el oefiiente de determinión (R 2 ), que reflej l vrinz dentro del grupo on respeto l vrinz totl. Pr el nálisis iftoril se pliron l prue de independeni de l orrelión linel de Person, el nálisis de l vrinz y l prue de l ji l udrdo. Además, se relizó un nálisis de regresión linel múltiple pr relionr tres modelos: uno utilizó l edd omo vrile independiente, otro empleó l edd y el sexo, y otro utilizó l edd, el sexo y el promedio de episodios por piente; l vrile dependiente en todos los sos fue el PRM. Pr grupr y relionr ls medids se utilizó el progrm informátio Mirosoft Aess, mientrs que pr el nálisis estdístio se empleó el pquete estdístio SPSSW v El nivel de signifiión estdísti fue de P 0,05. Los dtos se digitron en sistems omputrizdos medinte sentenis TRANSACT-SQL, on totl respeto de l onfidenilidd de los registros. RESULTADOS De los hitntes del muniipio uierto por el entro de slud, se tendió un totl de pientes, lo que representó un inremento de 7,3% on respeto los pientes tendidos en En promedio, en el ño se registrron 4,1 episodios y 6,9 visits por piente (frente 4,1 y 6,9 en 2006, respetivmente). L edd promedio fue de 38,2 ños (frente 38,3 en 2006; P = 0,623) (udro 1). Se oservó un myor freueni nul de visits por hitnte en 2007 on respeto 2006 (5,7 frente 5,5, respetivmente; P = 0,011), superior si se tomn en uent solmente los pientes del serviio de peditrí (7,0 frente 7,7, respetivmente; P < 0,001). L intensidd de uso en 2007 fue de 82,7%, superior en el serviio de peditrí (91,9%). Se oservó un onsiderle heterogeneidd en el número de hitntes uiertos por este entro de slud en generl, sí omo en su distriuión geográfi por UBA (udro 2). En omprión on el onjunto totl de pientes, en los hipertensos (ódigo CAR14 de los CAD) hí un myor proporión de mujeres (60,8% frente 47,8%, respetivmente) y estos tenín myor edd (68,0 frente 61,4 ños), BUR (3,1 frente 2,9), PRM (2,84 frente 2,26) y relizron más visits l médio (14,3 frente 11,9) (P < 0,001). CUADRO 1. Crterístis de l polión tendid en los serviios de peditrí y mediin fmilir (dultos) del muniipio L Ro del Vllès, Brelon, Espñ, el ño estudido (2007) y el de refereni (2006) Crterísti Mediin Peditrí Totl Mediin Peditrí Totl P Polión uiert NA Pientes tendidos NA Episodios registrdos NA Visits relizds NA Edd (ños) 46,7 ± 19,2 6,1 ± 4,5 38,3 ± 21,1 46,1 ± 18,6 6,1 ± 4,3 38,2 ± 23,1 > 0,05 Proporión de mujeres (%) 53,9 49,5 53,2 53,8 49,8 53,0 > 0,05 Episodios por piente 4,0 ± 4,5 4,5 ± 2,2 4,1 ± 2,9 4,1 ± 3,1 4,2 ± 2,9 4,1 ± 3,0 > 0,05 Visits por piente 6,6 ± 9,2 8,4 ± 6,2 6,9 ± 8,4 6,8 ± 8,1 7,6 ± 7,3 6,9 ± 8,0 > 0,05 Visits por episodio 1,6 1,8 1,7 1,6 1,8 1,7 > 0,05 Intensidd de uso (%) 81,0 92,0 82,8 80,6 91,9 82,7 > 0,05 Visits por hitnte 5,0 7,7 5,5 5,5 7,0 5,7 0,011 BUR por grupo, d 2,2 ± 1,1 1,8 ± 0,5 2,2 ± 0,8 2,3 ± 0,9 1,9 ± 0,7 2,3 ± 0,9 0,002 PRM, e 1,2 ± 1,5 0,6 ± 0,4 1,2 ± 1,5 1,3 ± 1,7 0,6 ± 0,5 1,2 ± 1,6 > 0,05 Según ls prues de l t de Student y de l ji l udrdo. Nivel de signifiión P 0,05. NA: no pli. Se ofree l medi ± l desviión típi. d BUR: nds de utilizión de reursos. e PRM: pesos reltivos medios en dólres estdounidenses del osto de l sisteni (3, 4). Rev Pnm Slud Puli 27(1),

4 Investigión originl Sirs-Minr et l. Utilizión de grupos línios justdos en tenión primri CUADRO 2. Crterístis y omplejidd líni de los pientes en generl y on hipertensión rteril tendidos en los serviios de mediin fmilir de ls diferentes uniddes ásis de sisteni (UBA) del muniipio L Ro del Vllès, Brelon, Espñ, 2007 Vrile UBA 2 UBA 3 UBA 4 UBA 5 UBA 6 UBA 7 Crterístis generles Polión uiert Pientes tendidos Proporión de mujeres (%) 54,9 53,1 52,4 56,0 50,1 53,7 Edd (ños) 40,2 ± 14,8 48,4 ± 19,1 46,2 ± 18,1 46,1 ± 18,3 43,4 ± 18,0 47,6 ± 18,0 Episodios registrdos Episodios por piente 4,1 ± 3,1 4,6 ± 3,2 3,8 ± 2,8 4,6 ± 3,2 4,3 ± 3,0 4,4 ± 3,1 Visits relizds Visits por piente 6,4 ± 7,7 7,8 ± 7,9 6,5 ± 8,1 7,3 ± 6,7 6,0 ± 6,1 7,3 ± 8,0 Freuentión nul (visits/polión) 4,5 6,0 5,0 5,3 4,5 5,3 Pientes hiperfreuentdores (%) 3,1 5,2 3,1 3,2 2,5 4,2 Intensidd de uso (%) 70,1 77,9 77,0 72,7 74,7 72,1 BUR por piente, d 2,3 ± 0,9 2,5 ± 0,9 2,3 ± 0,9 2,4 ± 0,8 2,4 ± 0,8 2,4 ± 0,9 PRM por piente, e 1,319 ± 1,8 1,604 ± 2,0 1,206 ± 1,5 1,465 ± 1,7 1,302 ± 1,7 1,440 ± 1,8 Csos de hipertensión rteril f Edd (ños) 61,4 ± 15,0 68,0 ± 12,2 67,2 ± 11,2 66,0 ± 11,6 66,3 ± 11,7 64,9 ± 12,3 Proporión de mujeres (%) 50,9 54,4 52,4 60,8 47,8 55,8 BUR por piente, d 3,0 ± 0,6 3,1 ± 0,5 2,9 ± 0,5 3,0 ± 0,5 3,0 ± 0,3 3,1 ± 0,5 PRM por piente, e 2,54 ± 2,5 2,84 ± 2,7 2,26 ± 2,2 2,81 ± 2,1 2,40 ± 1,4 2,71 ± 2,5 Visits por piente 11,9 ± 8,2 13,8 ± 11,0 14,3 ± 16,6 13,4 ± 7,8 12,5 ± 7,5 13,1 ± 9,6 Pientes en ontrol óptimo de HTA (%) 68,2 80,5 62,1 76,8 80,4 71,8 No se tomó en uent l informión de 493 (5,9%) pientes por l flt de lgún dto. Se ofree l medi ± l desviión típi. Pientes hiperfreuentdores: pientes que relizron más de 20 visits en el ño. d BUR: Bnds de utilizión de reursos. e PRM: Pesos reltivos medios en dólres estdounidenses del osto de l sisteni (3, 4). f Csos de hipertensión rteril no omplid (ódigo CAR14 de los onglomerdos dignóstios mplidos). Se siguieron los riterios dignóstios del Progrm Nionl de Eduión sore el Colesterol (NCEP) del Terer Pnel sore el Trtmiento de Adultos on Hipertensión Arteril (ATP III) (15). No se oservó orrelión linel diret entre ests vriles y el ontrol de l hipertensión (P > 0,05). Al omprr los priniples CDA se oservó que, tnto en 2006 omo en 2007, más de l mitd de los pientes fueron ojeto de lgun tividd preventiv (54,1% y 54,6%, respetivmente), pero en 2007 más pientes reiieron tenión por enfermeddes del trto respirtorio superior (36,4%) que en 2006 (33,9%; P < 0,001) (udro 3). Asimismo, se oservron inrementos signifitivos (P < 0,001) en el número de pientes que presentron signos y síntoms inespeífios (26,6%), trstornos ules (19,4%) e infeiones del trto respirtorio inferior (10,4%) en el ño 2007 on respeto 2006 (udro 3). El funionmiento de los GCA en 2006 y 2007 fue stnte homogéneo. A siete GCA orrespondieron 53,0% de los pientes tendidos en 2006 y 51,0% de los tendidos en 2007, mientrs que en 19 GCA se grupron 81,1% y 78,6% de los sos de esos ños, respetivmente. El índie de riesgo (rg de morilidd generl) otenido prtir de l distriuión de los GCA fue de 1,015, lo que reflej que los sos tendidos en 2007 CUADRO 3. Csos registrdos, según los priniples onglomerdos dignóstios mplidos, Muniipio L Ro del Vllès, Brelon, Espñ, 2006 y Inremento Código Desripión No. % No. % (%) ADM06 Atenión preventiv , ,6 1,0 EAR11 Infeión del trto respirtorio superior , ,4 7,4 DEN01 Trstornos ules , ,8 19,4 ADM05 Atenión dministrtiv , ,2 29,1 PSY06 Prolems fmilires y soiles , ,5 2,9 PSY01 Ansiedd, neurosis , ,3 0,3 CAR14 Hipertensión sin ompliiones grves 726 9, ,1 3,2 MUS14 Lumlgi 711 9, ,5 3,5 MUS01 Signos y síntoms músulo-esquelétios 707 9, ,9 2,6 GAS07 Gstroenteritis 632 8, ,7 6,2 GSI01 Signos y síntoms no espeífios 513 6, ,4 26,6 CAR11 Trstornos del metolismo de los lípidos 487 6, ,2 1,3 RES05 Resfrido omún 464 6, ,1 2,4 EAR01 Otitis medi 436 5, ,4 4,0 SKN01 Contusiones y erosiones inespeífis 370 4, ,5 6,6 RES02 Infeión del trto respirtorio inferior 369 4, ,3 10,4 END06 Dietes tipo , ,5 0,7 SKN02 Dermtitis y ezems 348 4, ,2 6,3 Según los onglomerdos mplidos de dignóstio ACG System (14). Porentjes luldos on respeto l totl de los episodios tendidos. A un piente pueden orresponderle vrios episodios. Difereni signifitiv entre 2006 y 2007 (P < 0,001). fueron en su onjunto 1,5% más omplejos que los tendidos en El índie de efiieni en el mnejo de ls visits relizds fue de 0,975. En 2007, los oefiientes de vriión en l lsifiión de los GCA fueron 73,4% pr los episodios y 115,2% pr ls visits. Según l mtriz de orreliones inris y el modelo multiftoril (udro 4), huo un elevd orrelión linel 52 Rev Pnm Slud Puli 27(1), 2010

5 Sirs-Minr et l. Utilizión de grupos línios justdos en tenión primri Investigión originl CUADRO 4. Poder explitivo (% de l vrinz) y orreliones lineles (r) de l lsifiión de los grupos línios justdos (GCA) entre ls visits relizds y los episodios tendidos (r = 0,706; P < 0,001). Los episodios de tenión expliron un grn prte (74,8%) de l vrinz de l lsifiión, mientrs ls visits relizds expliron 53,4% de ell (después de un trnsformión logrítmi). Ls vrinzs explids en los modelos multiftoriles que utilizron omo vrile dependiente los PRM fue de 9,5% on l edd, 13,0% on l edd y el sexo, y 44,5% on l edd, el sexo y los episodios (P < 0,001). L distriuión del promedio de episodios y visits según l edd de los pientes tendidos durnte el ño 2007 se muestr en l figur 1. Los promedios de visits más elevdos se enontrron en los niños menores de 2 ños y en los Serviio de mediin Modelo estdístio Fmilir Peditrí Totl Modelo de regresión linel simple Sin trnsformión logrítmi Episodios 79,6 54,0 74,5 Visits 42,2 42,3 42,0 Con trnsformión logrítmi (ln) Episodios 79,5 57,6 74,8 Visits 54,5 51,2 53,4 Modelo de regresión linel múltiple Vriles de prediión: edd 8,1 3,7 9,5 Vriles de prediión: edd, sexo 10,8 4,7 13,0 Vriles de prediión: edd, sexo, episodios 47,7 21,8 44,5 Mtriz de orreliones inris (orrelión linel, r ) BUR Episodios Visits Episodios 0,620 Visits 0,440 0,706 Pesos reltivos medio 0,629 0,485 Se enontrron diferenis signifitivs en todos los sos, según el oefiiente de orrelión linel de Person (P < 0,001). Según el método de mínimos udrdos. L vrile dependiente fueron los pesos reltivos medios en dólres estdounidenses (índie de olinelidd < 10). BUR: nds de utilizión de reursos. dultos myores de 70 ños. El promedio de episodios siguió un tendeni similr, unque más onstnte, en todos los grupos de edd. DISCUSIÓN FIGURA 1. Distriuión del promedio de episodios y visits según l edd de los pientes tendidos, Muniipio L Ro del Vllès, Brelon, Espñ, 2007 Freueni reltiv (%) 20,0 15,0 10,0 5,0 0, Episodios Edd (ños) Visits L utilizión de un sistem de lsifiión de pientes multorios según su nivel de onsumo de reursos, omo los GCA, requiere superr lguns difiultdes. Entre ells, l grn vriilidd y omplejidd de l APS, definir un unidd de medid propid en este sentido, los episodios de tenión tienen un lro trtivo oneptul, ls ompliiones pr untifir los reursos onsumidos y odifir los dignóstios y los proedimientos relizdos, y l ess disponiilidd de informión y de ses de dtos mplis y onfiles. L orgnizión de l APS en Espñ, sd en l signión de los equipos de slud un territorio ddo y un reiente informtizión de sus entros, ofree un mro idóneo pr relizr este tipo de estudio de lne polionl prtir de l práti líni hitul. Es importnte destr que se requiere relizr un deud estndrizión de ls metodologís según ls rterístis de los pientes y el número y l medid de ls vriles estudids pr que los resultdos otenidos sen válidos, y ún sí se deen interpretr dentro del esenrio de l políti snitri lol y los proveedores de serviios y de gestión líni existentes, por lo que se dee tener utel l evlur l vlidez extern de los resultdos (8 10, 16, 17). En el presente estudio, l exhustividd en el registro de l informión generl y los dignóstios tendidos son dos spetos fundmentles que se deen tener en uent pr logrr un uen uiión de d piente en el GCA que le orresponde. L estrtegi dee srse en que los profesionles del equipo de slud tengn un deud formión y mntengn un estreh interrelión pr mejorr el registro de l informión y lnzr un deudo nivel de plnifiión y gestión línis (resultdos en slud). A flt de un deisión políti pr elorr un onjunto ásio normlizdo de dtos pr los serviios de APS o multorios, se dee elevr el nivel de informtizión de los entros y estleer menismos de onsenso entre los profesionles pr logrr un myor uniformidd en los dtos y l seleión de los episodios. El reduido número de vriles por piente (edd, sexo y dignóstio, no neesrimente orreltivos en el tiempo) que se requiere pr onformr los GCA se just ls neesiddes de l APS, donde se mnej un grn volumen de informión dirimente, el tiempo sistenil es limitdo, olorn profesionles de diversos perfiles (médios, enfermeros, trjdores soiles y odontólogos, entre otros) y se repiten muhos pientes en diferentes momentos (16, 18 21). Los resultdos de este estudio demuestrn que l pliión de l lsifiión de los pientes sd en los GCA permitió llegr un grdo de lsifiión similr los desritos en otros Rev Pnm Slud Puli 27(1),

6 Investigión originl Sirs-Minr et l. Utilizión de grupos línios justdos en tenión primri estudios, tnto espñoles omo extrnjeros (4, 6, 8, 9 11), unque se dee tener utel l omprr los resultdos lnzdos on versiones diferentes del grupdor. Además de mostrr ierto grdo de inonstni en unto l omplejidd en el onjunto de sos tendidos por los médios de fmili, el sistem de lsifiión sdo en los GCA permitió medir l tenión snitri on un enfoque reltivmente neutrl. L grupión de los episodios onstituye un primer filtro que difiult posiles mios en l signión de un piente un GCA espeífio, por lo que este tipo de error podrí deerse más spetos orgniztivos y de signión de pientes que diferenis en los estilos de l práti líni (6, 8 12). El índie de riesgo de los sos estudidos fue de 1,015 y el índie de efiieni en l gestión de ls visits fue de 0,975, lo que reflejó un mejorí en l gestión líni del equipo de slud nlizdo on respeto l ño nterior. No ostnte, si existiern más entros que utilizrn los GCA y se pudiern omprr, se generrín dtos más onsistentes. El índie de riesgo podrí yudr justr l finniión y el posile estleimiento de tss espeífis de pitión, sin reurrir l álulo omplejo de los ostos reles por piente, y que este sistem inorpor los PRM en d tegorí. En el orden prátio, result de interés l pidd de este sistem pr lsifir pientes y distinguir ls persons que relmente se hn tendido de los usurios poteniles. Así, l finniión de los equipos de APS podrí srse en: ) l ponderión de los ostos estruturles vinuldos on l esiilidd, ) los ostos vriles según los sos tendidos (GCA) y l omplejidd de ls feiones de los pientes, y ) los ojetivos de lidd derivdos de l políti desed por el omprdor y esperd por el liente. Por su prte, el índie de efiieni en ls visits es un resultdo positivo, pero inompleto, y que solmente se vloró un speto de los ostos diretos. En un modelo de ostos, ls visits relizds pueden servir pr imputr los ostos de funionmiento del equipo de slud (estimdor de tiempo de los profesionles), pero pr que el esenrio se más ompleto se deen untifir los ostos vriles de ls prues dignóstis y terpéutis, ls deriviones espeilists y, sore todo, ls presripiones frméutis, y que representn más de 50% del gsto snitrio en APS (8, 10, 22). Esto generrí índies de efiieni más ompletos. En unto l poder explitivo de l lsifiión según los GCA, los episodios registrdos expliron 74,8% de l vrinz, mientrs ls visits relizds expliron 53,4%. Estos resultdos son muy similres los enontrdos por otros utores (6, 8, 10, 22) y se deerán tener presente l nlizr los ostos de un equipo de slud. Ce destr que en los modelos multiftoriles, que utilizron los PRM omo vrile dependiente, l edd mostró un vrinz explid de 9,5%, mientrs que on l edd y el sexo l vrinz explid fue de 13,0% y on l edd, el sexo y los episodios fue de 44,5%. A pesr de que estos álulos ténios se pueden her por diversos métodos, on todos, l igul que on el empledo quí, el poder explitivo de l lsifiión ument l introduir vriles relionds on los episodios, y que reflejn el nivel de morilidd (6, 8, 10, 12, 23 29). L myor limitión de este estudio es l j vlidez extern de los resultdos, tnto por el heho de que el equipo estudido no es representtivo del universo generl, omo por el reduido número de pientes nlizdos, lo que impide generlizr sus onlusiones. Otrs limitiones están relionds on el desrrollo de los sistems de informión utilizdos en el estudio, posiles impreisiones en l onversión de l CIAP l CIE-9-MC e inextitudes en el registro de ls visits y l grvedd de los episodios. No ostnte, este sistem de lsifiión permitió grupr de un form reltivmente senill y línimente oherente los pientes de un polión prtir de su estdo línio. A pesr de ls limitiones plnteds, este sistem puede servir pr justr los riesgos futuros (políti snitri), medir el estdo de slud (rg de morilidd) de un polión, untifir l efiieni en el uso de los reursos y evlur los resultdos de los profesionles snitrios (lidd sistenil). En el ámito de l APS, este sistem de lsifiión de pientes puede yudr definir l finniión de los entros (pgo pittivo) y dministrr los reursos snitrios (gestión líni). Además, l po pidd de interión líni de los GCA, ritid por lgunos profesionles snitrios, puede verse ontrstd on l informión proedente de los CAD y los resultdos en slud. Agrdeimientos. Se reonoe y grdee B. Strfield, J. Weiner, K. Kinder y P. Boto, de l Universidd Johns Hopkins, por su poyo en l relizión del estudio, y los profesionles snitrios del entro de slud L Ro, sin uy lor otidin no huier sido posile l relizión de este estudio. Este trjo reiió finnimiento pril de PROSS, S.A., y el Fondo de Investigiones Snitris de l Seguridd Soil (PI 05/2837). 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A totl of ptients were studied (82.7% overge), with n verge of 4.1 inidents per ptient, 6.9 visits per ptient, nd 5.7 visits per person per yer. Seven GCAs ounted for 51.0% of ptients seen. The RI ws 1.015, the EI ws visits, nd the explntory power of the ACG lssifition ws 53.4% for visits nd 74.8% for inidents. Conlusions. The ACG system llowed this ptient popultion to e grouped y linil sttus, whih n help to, mong other things, llote resoures nd evlute PHC tem effiieny. Dignosis-relted groups; primry helth re; effiieny, orgniztionl; Spin. Rev Pnm Slud Puli 27(1),