Este beneficio se aplica por igual para casos de hospitalización o consultas ambulatorias.

Transcripción

1 El AUGE-GES es un mecanismo fijado por Ley para priorizar garantías en la prevención, tratamiento y rehabilitación de enfermedades específicas que representan el mayor impacto de salud en la ciudadanía GES significa Garantías Explícitas en Salud. Es un sistema de atención garantizada, para usted y familia, beneficiarios de Fonasa e Isapres, mediante el cual se entrega: asistencia de calidad, de manera oportuna (están fijados tiempos máximos de espera) y están protegidos financieramente un conjunto de prestaciones médicas. Este beneficio se aplica por igual para casos de hospitalización o consultas ambulatorias.

2 QUIENES PUEDEN ACCEDER? La ley otorga el derecho de acceso al AUGE-GES a toda persona beneficiaria de Fonasa o de una Isapre que: Presente una enfermedad que esté incluida entre los 80 problemas de salud o patologías AUGE-GES. Cumpla las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras definidas para cada uno de los problemas de salud. Se atienda en la red de prestadores determinada por Fonasa o Isapre, cuyas prestaciones estén debidamente prescritas por un profesional de la salud de dicha red y que estén garantizadas dentro de un determinado problema de salud.

3 Cómo accede el Beneficiario o Afiliado a FONASA? Las personas beneficiarias de Fonasa deben atenderse en los establecimientos de la red asistencial pública, siendo en general el Consultorio de Atención Primaria donde esté inscrito, la puerta de entrada al AUGE-GES. La Red AUGE-GES, en FONASA, está conformada principalmente por establecimiento de salud pública, Centros de Atención Primaria (Consultorios, CESFAM), Atención Secundaria (CRS-CDT) y Hospitales. Importante Según el problema de salud que tenga, será ingresado a un centro asistencial determinado que usted puede aceptar o rechazar. Si decide rechazarlo y atenderse en un lugar distinto a la Red AUGE-GES de Fonasa, perderá las garantías, operando para estos efectos la cobertura de Libre Elección.

4 Cómo accede el Beneficiario o Afiliado Isapre? En caso de presentar una patología cubierta por las GES, debe seguir los siguientes pasos para la Activación GES: Concurrir a la Isapre con un certificado médico o constancia que acredite que presenta sospecha o diagnóstico contemplado entre los 80 problemas de salud GES (*). Completar el Formulario de Solicitud de Activación GES. Una vez confirmados los requisitos por parte de la Isapre, se autorizará la activación y se designará al prestador de la Red GES correspondiente. Si acepta al prestador y se atiende en la red designada, accederá a los beneficios GES. De lo contrario, perderá estos beneficios y operará la cobertura de libre elección de su plan de salud. (*) Derecho a ser notificado por el médico prestador: Toda persona sobre la que se sospeche o diagnostique un problema de salud contenido en las GES, le asiste el derecho de ser notificado por el médico prestador a través del Formulario de Constancia del Información al Paciente GES, o aquel documento autorizado por la Superintendencia, de acuerdo a lo establecido en el artículo 24 de la Ley Nº19.966

5 Cuánto debo pagar por evento? Se denomina evento a las patologías GES en sus distintas etapas. A usted le corresponde pagar el 20% del valor determinado por ley. El GES establece un número de prestaciones para cada problema de salud. Cuál es el deducible de la cobertura AUGE/GES? Este deducible corresponde a 29 cotizaciones mensuales y tiene un tope de 122 UF, cuando sólo existe una enfermedad en curso acogida a beneficios adicionales catastróficos. Cuando hay más de un diagnóstico, equivale a 43 cotizaciones mensuales y el tope sube a 181 UF. Una vez completado el deducible correspondiente, la Isapre cubrirá en un 100% las prestaciones derivadas de la atención durante lo que reste del año, que se contabiliza desde el primer copago por atención en la red. Cada Copago (monto que pago por ley) se abona al deducible. El deducible se acumula durante 12 meses desde la fecha del primer copago.

6 Patologías AUGES Vigentes

7 Cómo reclamar si no lo atienden dentro del plazo establecido en el problema de salud? En caso que Fonasa o su Isapre no designe un nuevo prestador dentro del segundo día, o el establecimiento designado no estuviera en condiciones de cumplir con las garantías del problema de salud respectivo, el beneficiario debe acudir a la Superintendencia de Salud durante los 15 días siguientes, con el fin de solicitar la designación de un tercer prestador. La Superintendencia de Salud deberá designar un nuevo prestador en un plazo de 2 días. El nuevo prestador debe atenderlo en un plazo máximo de 5 días desde la designación. Para efectuar un reclamo Beneficiarios Fonasa Presente el reclamo por escrito en Fonasa, llame al o ingrese al sitio web y/o en la oficina OIRS del Consultorio u Hospital Público respectivo. Beneficiarios Isapre Presente el reclamo por escrito en cualquier sucursal de atención de público de la Isapre Es un derecho ser atendido con prioridad y en plazos breves

8 Deber del Beneficiario. Informarse sobre cuáles son los problemas de salud o patologías GES que están vigentes Conocer los requisitos de acceso que tiene cada patología Conocer la Red de prestadores o Centros asistenciales para atenderse en el GES, según sea Fonasa o Isapre. Si es ud beneficiario de Fonasa, visite: Si ud tiene un Plan de Isapre, visite la página web de su Isapre y consulte Red de Prestadores