Solicitud de trabajos de climatización realizados por la Governor's Energy Office

Transcripción

1 INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (por favor escriba con letra de molde) Apellido: Nombre Inicial media Dirección: (localización de la vivienda) No. de unidad o No. de lote móvil Ciudad: Condado: Código Postal: Teléfono particular: Teléfono del trabajo: Teléfono móvil o No. para mensajes: Dirección de correo (Apartado Postal) Ciudad: Código Postal: INFORMACIÓN DE SERVICIOS PÚBLICOS: Proveedor de gas natural o gas propano: Empresa proveedora de electricidad: No. de cuenta: No de cuenta: INFORMACIÓN DE ADMISIBILIDAD: Para CALIFICAR AUTOMÁTICAMENTE por medio de la ASISTENCIA PÚBLICA, marque todo lo que aplique. Deberá presentar un comprobante de uno de lo siguiente. Para cumplir con este requisito, envíe una copia de una carta de aprobación reciente con esta solicitud. TANF AND OAP SSI (Ingreso suplementario de seguridad) LEAP Número de unidad familiar LEAP: ************************************************************************************************************************************************************** Para calificar con base en el ingreso: Debe enviar un comprobante de ingreso si usted no pertenece a uno de los programas mencionados anteriormente. Envíe los talones de pago de los últimos 3 meses de cada miembro de la unidad familiar que esté empleado. El ingreso familiar se recibe de: Ingreso de empleo Seguro Social Jubilación Discapacidad Pensión alimenticia Compensación a los trabajadores Desempleo Empleo por cuenta propia Si es empleado, en qué fecha empezó a trabajar en su empleo actual? Ingreso mensual bruto: $ INFORMACIÓN DE LA UNIDAD FAMILIAR: Nombre (Incluya su nombre y el de todos los miembros de la unidad familiar. Adjunte una hoja por separado si hay más de 6 personas.) EDAD Tiene ingreso? Es usted discapacitado? Es usted nativo americano? Es usted madre o padre soltero? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Approved by: GEO Wx Staff GEO Wx Application 1 Page

2 DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA: Es usted propietario o inquilino de su casa? PROPIETARIO o INQUILINO *Si es inquilino, su casero tendrá que llenar el formulario de permiso para la climatización.* *Si su casa está en venta actualmente, no podrán proporcionarse los servicios de climatización.* * Se ha climatizado alguna vez este domicilio? Sí No En caso afirmativo, nombre de la agencia: (año) * La vivienda donde vivo es: Estilo rancho (un nivel) De dos niveles De tres niveles Casa dividida en 2 unidades Casa móvil Móvil de ancho sencillo Móvil de doble ancho Casa Casa adosada Departamento Condominio Dúplex Multiplex Cabaña Modular Otra: * Qué antigüedad aproximada tiene la vivienda?: * La vivienda donde vivo tiente: Sótano terminado Sótano sin terminar Espacio de acceso Techo inclinado Techo plano * El recubrimiento exterior de la vivienda es de: Ladrillo Madera Estuco Vinilo Aluminio Otro: * Localización de la caldera: Sótano Espacio de acceso Piso Clóset Otro: * Tipo de sistema de calefacción (marque todas las opciones aplicables): Caldera de aire forzado Calefacción en zócalo eléctrico Calentador Gravedad Calentador ambiental (portátil) Quemador de madera / Estufa de madera Calentador de carbón No hay caldera Gas propano Otro: * Tipo de calentador de agua: gas natural propano electricidad * Tipo de estufa para cocinar: gas natural propano electricidad * Está remodelando o haciendo obras de construcción actualmente en alguna parte de su casa? No Sí * Favor de describir * Alguna persona de su familia usa oxígeno? Sí No Indique las alergias de los miembros de la unidad familiar, incluyendo polvo, fibra de vidrio, celulosa, moho, sensibilidad a sustancias químicas y látex. AUTORIZACIÓN PARA TENER ACCESO A LA VIVIENDA: Para que los trabajos de climatización puedan dar inicio, todas las viviendas deben cumplir con normas mínimas de orden y limpieza. Estoy de acuerdo Está usted de acuerdo y comprende que las áreas tienen que estar libres de escombros, basura, Discapacidad presente (favor de mascotas y estar razonablemente higiénicas donde se va a realizar el trabajo? (Donde existan estas describir en los comentarios a condiciones a causa de una incapacidad, pueden aplicar adaptaciones razonables.) continuación) Acceso a su casa: Estoy de acuerdo Está de acuerdo y comprende que los técnicos y contratistas de climatización de Colorado deben contar con autorización para tener acceso a todos lo cuartos de la casa durante horas hábiles y dentro de un programa razonable para poder llevar a cabo los trabajos? Permiso para fotografiar la casa: Estoy de acuerdo Está de acuerdo en permitir que el programa de climatización de la Governor s Energy Office (GEO) y sus representantes designados fotografíen la unidad para efectos de documentación antes y después de los trabajos? Comentarios: Firma: Fecha: Approved by: GEO Wx Staff GEO Wx Application 2 Page

3 DECLARACIÓN JURADA DE RESIDENCIA LEGAL Yo,, juro o afirmo, bajo pena de perjurio, de conformidad con las leyes del Estado de Colorado que (marque una opción): Soy ciudadano de Estado Unidos, o Soy residente permanente de Estados Unidos, o Mi presencia en Estados Unidos es legal según las leyes federales. Entiendo que esta declaración jurada se requiere por ley porque he solicitado un beneficio público. Entiendo que la ley estatal requiere que proporcione prueba de que mi presencia en Estados Unidos es legal antes de recibir este beneficio público. Además, reconozco que hacer una declaración o representación falsa, ficticia o fraudulenta en esta declaración jurada es un acto castigado por las leyes penales de Colorado como perjurio en segundo grado, según se señala en Estatuto Revisado de Colorado y constituirá un delito penal por separado cada vez que se reciba fraudulentamente un beneficio público. Firma Fecha El solicitante DEBE enviar con la solicitud una copia de un documento vigente de identificación con fotografía. Las formas aceptables de identificación incluyen: Un permiso para conducir válido expedido en Colorado o una cédula de identificación válida expedida en Colorado. Una tarjeta válida del Ejército de Estados Unidos / Tarjeta de acceso común. Un pasaporte válido expedido por el gobierno de Estados Unidos. Approved by: GEO Wx Staff GEO Wx Application 3 Page

4 POR FAVOR LEA ATENTAMENTE ESTA SECCIÓN: Mi firma, que aparece abajo, autoriza al personal y trabajadores de climatización de Colorado a entrar a mi casa según sea necesario para realizar trabajos de climatización y caldera. Mi firma certifica que esta residencia no se encuentra actualmente en venta, ni está designada para adquisición o desalojo (ejecución de hipoteca) por programas federales, estatales o locales. Al terminal el trabajo, otorgo permiso para que el contratista, el personal del subcontratista y representantes de las autoridades locales, estatales y federales inspeccionen dichos trabajos. Entiendo que la garantía es de un (1) año en mano de obra y los materiales estarán cubiertos únicamente por las garantías de los fabricantes. Mi firma que aparece a continuación autoriza al Programa de Climatización de la Governor s Energy Office (GEO) y a sus representantes designados para inspeccionar la calefacción, consumo de combustible y facturas de servicios públicos hasta por 5 años antes y después de la realización de los trabajos de climatización y autorizo a las empresas correspondientes de servicios públicos y combustible para que pongan a la disposición de ellos todos estos registros exclusivamente con el propósito de obtener datos para evaluar la eficacia posterior de la conservación de la energía. Me comprometo, a nombre de todas y cada una de las personas que componen mi unidad familiar, a que no se responsabilizará a la GEO, sus cesionarios y trabajadores de climatización por ninguna lesión o gasto en que yo incurra durante mi participación en este programa. Declaro que hasta donde yo sé, la información contenida en este formulario es correcta y completa. Este servicio es gratis, pero si mi casa recibe los servicios porque proporcioné información incompleta o incorrecta, que de no haber sido por eso mi casa no habría reunido los requisitos para recibir dichos servicios, acepto la responsabilidad de pagar por los servicios recibidos. Autorizo la entrega de información sobre ingresos y beneficios al Programa de Climatización de la GEO para documentar mi elegibilidad. De acuerdo a la Ley de Libertad de Información 5 U.S.C. 552(b) (6), el programa de climatización de la GEO debe mantener la confidencialidad de cualquier información que identifique específicamente a las personas que soliciten o reciban los servicios de climatización, tal como nombre, dirección o ingresos. El Estado de Colorado, conjuntamente con la GEO, puede, sin embargo, publicar información agrupada acerca de los beneficiarios de forma que no se pueda identificar a personas específicas. Mi firma, que aparece a continuación, indica que he leído, comprendo y acepto las condiciones de esta solicitud. Firma del solicitante Fecha PROCESO DE APELACIONES DE LOS CLIENTES: Después de que haya llenado la solicitud de servicios, usted tiene derecho a que su solicitud se procese dentro de un plazo de 30 días. Si su solicitud no se procesa dentro de dicho plazo de 30 días, o si se le niegan los servicios, puede apelar la decisión por medio del siguiente procedimiento de apelación: puede interponer la apelación ante el Gerente del Programa o el Director Ejecutivo de la agencia local de climatización. El Gerente del Programa o Director Ejecutivo emitirán una decisión mediante una carta por escrito en los 30 días posteriores a la fecha de recibo del aviso de apelación. Si el Gerente del Programa o el Director Ejecutivo le niegan los servicios y usted sigue en desacuerdo con la decisión, dispondrá de 15 días después de haber recibido la notificación por escrito del Gerente del Programa o el Director Ejecutivo para presentar una apelación al Programa de Climatización de la Governor s Energy Office. Las apelaciones que se presenten ante la GEO deberán hacerse por escrito y dirigirse a: Governor s Energy Office Weatherization Program, 1580 Logan St. #100, Denver, CO La GEO tendrá 30 días para responder por escrito a todas las apelaciones y la decisión se considerará definitiva. Cómo se enteró del programa de climatización de la GEO? (Marque todas las respuestas pertinentes) LEAP Compañía de luz o gas Periódico Oficina de servicios sociales Folleto Televisión Línea de ayuda para calefacción Amigo/familiar Radio Página de internet Anuncio en autobus/valla Otro programa de asistencia (Do Not Write Below This Line---For Office Use Only) I certify that this client is eligible under the appropriate funding guidelines JOB # has been previously weatherized Date: unit has not been previously Wx ed Authorized WX Agent Signature Date Approved Income Verification POV Level % HHN or Program Date Eligibility Expires Approved by: GEO Wx Staff GEO Wx Application 4 Page

5 Formulario de permiso para que la Governor s Energy Office realice trabajos de climatización Al DUEÑO o GERENTE DE LA PROPIEDAD del inmueble de alquiler que se menciona a continuación: Su inquilino está solicitando los servicios gratuitos de climatización que proporciona el Programa de Climatización de la Governor s Energy Office. Le agradeceremos llenar este formulario de permiso para nuestros registros. Nuestros archivos son confidenciales; su nombre no será dado a conocer. Una auditoría energética será completado y todas las medidas de conservación de la energía serán identificados y discutidos con usted antes de cualquier trabajo que se realiza. Los Propietarios serán solicitado participar en el costo de reemplazo del calentador y refrigerador. Si nuestros técnicos descubren alguna condición peligrosa en el sistema de calefacción o el calentador de agua, se analizarán con usted las opciones de reparación o sustitución antes de realizar ningún trabajo en la residencia. Si se encuentran problemas de seguridad importantes, se pedirá al propietario que participe en el costo de las reparaciones o sustituciones. El programa de climatización de Colorado tiene un año de garantía en todas las partes y materiales instalados. La agencia puede tratar de resolver goteras en el techo, sin embargo, la responsabilidad final y completa de goteras en el techo recae en el dueño de la propiedad. Si se determina que las cavidades en las paredes y techos necesitan aislamiento, con su permiso, el técnico de aislamiento podrá perforar agujeros en las superficies interiores o exteriores para rellenar estas cavidades con aislamiento. Aunque todos los agujeros se taparán, parcharán y se prepararan para que tengan un acabado parecido al acabado existente, tal vez no sea práctico igualar las texturas o materiales. No será responsabilidad de la Governor s Energy Office ni de sus subcontratistas pintar, dar textura o colocar papel tapiz en parte o todas las superficies. Existen varios métodos que pueden usarse para instalar aislamiento en cavidades encerradas y a veces es necesario usar más de un método. El o los métodos utilizados dependerán del tipo de acabado interior o exterior de su casa. Se le pueden explicar los métodos si lo desea y hay portafolios disponibles para que usted los revise. Solicite más información a continuación. Usar todos los métodos que sean necesarios para instalar aislamiento en cavidades de paredes y techos. Llamarme para darme más información al Mejores días y horarios Me han presentado varios métodos y rechazo todos los métodos para aislamiento de las paredes. Me han presentado varios métodos y rechazo todos los métodos para aislamiento de los techos. Usar los siguientes métodos para aislar: Mi firma, que aparece abajo, certifica que estoy de acuerdo en permitir a los trabajadores de climatización de Colorado y a sus representantes designados a entrar a los siguientes domicilios según sea necesario para llevar a cabo e inspeccionar los trabajos de climatización y para tener acceso a las facturas de servicios públicos, que ninguna residencia de las que se mencionan abajo está en venta actualmente, ni se ha designado para adquisición o desalojo (ejecución de hipoteca) por un programa federal, estatal o local y que las rentas no aumentarán debido a la apreciación del valor de la vivienda debida exclusivamente a los trabajos de climatización. Si se trata de un inmueble en alquiler o multiplex, favor de proporcionar los nombres y direcciones de los inquilinos. Nombre(s) del inquilino Dirección Depto./Espacio Ciudad En qué año se construyó esta estructura? Usted como el propio arrendador el refrigerador? Sí No Firma del dueño o gerente de la propiedad Teléfono Fecha Nombre (escrito con letra de molde) Dirección No autorizo ningún trabajo de climatización en las direcciones mencionadas anteriormente: Firma del dueño o gerente de la propiedad Teléfono Fecha Nombre (escrito con letra de molde) Dirección Approved by: GEO Wx Staff GEO Wx Application 5 Page

6 Formulario de permiso para que la Governor s Energy Office realice trabajos de climatización Al PROPIETARIO DE LA VIVIENDA: Si se determina que las cavidades en las paredes y techos necesitan aislamiento, con su permiso, el técnico de aislamiento podrá perforar agujeros en las superficies interiores o exteriores para rellenar estas cavidades con aislamiento. Aunque todos los agujeros se taparán, parcharán y se prepararan para que tengan un acabado parecido al acabado existente, tal vez no sea práctico igualar las texturas o materiales. No será responsabilidad de la Governor s Energy Office ni de sus subcontratistas pintar, dar textura o colocar papel tapiz en parte o todas las superficies. Existen varios métodos que pueden usarse para instalar aislamiento en cavidades encerradas y a veces es necesario usar más de un método. El o los métodos utilizados dependerán del tipo de acabado interior o exterior de su casa. Se le pueden explicar los métodos si lo desea y hay portafolios disponibles para que usted los revise. Solicite más información a continuación. La agencia puede tratar de resolver goteras en el techo, sin embargo, la responsabilidad final y completa de goteras en el techo recae en el dueño de la propiedad. Usar todos los métodos que sean necesarios para instalar aislamiento en cavidades de paredes y techos. Llamarme para darme más información al Mejores días y horarios Me han presentado varios métodos y rechazo todos los métodos para aislamiento de las paredes. Me han presentado varios métodos y rechazo todos los métodos para aislamiento de los techos. Usar los siguientes métodos para aislar: Firma del dueño o gerente de la propiedad Teléfono Fecha Nombre (escrito con letra de molde) Dirección Información de contacto de la Governor s Energy Office: Governor s Energy Office 1580 Logan Street, Suite 100 Denver, CO Approved by: GEO Wx Staff GEO Wx Application 6 Page