SÍNDROME DE CAUDA EQUINA

Transcripción

1 SÍNDROME DE CAUDA EQUINA Autores: B Novo González: Médico Residente, J Martín Alonso: Médico Residente, M Claramonte de la Viuda: Médico Adjunto Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente varón de 37 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes médico quirúrgicos de interés. HISTORIA CLÍNICA: Presenta cuadro de 7 días de evolución de dolor lumbar irradiado a ambas extremidades inferiores pero con más intensidad a extremidad inferior izquierda, que se acompaña de alteraciones sensitivas en región perineal. También refiere incontinencia urinaria con la maniobra de Valsalva de 5 días de evolución. Es remitido por su médico de Atención Primaria para realización de pruebas y valoración. EXPLORACIÓN FÍSICA: A la exploración física presenta: - Maniobra de Lasègue positivo a 30º de forma bilateral. Maniobra de Bragard negativo - Balance motor: 5/5 en todos los grupos musculares de extremidad inferior derecha. 4/5 para la flexión dorsal y plantar del pie izquierdo. - Reflejos osteotendinosos: rotulianos presentes y simétricos de manera bilateral, aquíleos abolidos bilateralmente. - Reflejo cutáneo-plantar: flexor bilateral - Sensibilidad: abolición de la sensibilidad artrocinética, aestereognosia en extremidad inferior izquierda, hipoestesia perineal - Tono de esfínter anal presente pero ausencia de contracción voluntaria - Incontinencia urinaria con la maniobra de Valsalva

2 - Deambulación dificultosa por dolor, con imposibilidad para la marcha de puntillas PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Hemograma, bioquímica y coagulación: normal - Radiografía simple de raquis lumbar: disminución del espacio discal L4-L5 - RM raquis lumbo sacro: sólo puede realizarse de forma parcial debido al dolor que experimenta el paciente en decúbito supino, por lo que completó el estudio con TC de raquis: se aprecia voluminosa hernia discal L4-L5 que comprime saco dural y ambas raíces L5. (Imagen 1) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS: Entre las etiologías más frecuentes se encuentran trauma raquimedular, tumor metastático, infecciones, estenosis espinal por cambios degenerativos prolongados de la columna, secundario a hernia discal lumbar, causas inflamatorias y iatrogénicas Trauma raquimedular: una fractura, subluxación, penetración o manipulación espinal pueden conducir a la compresión de la cauda equina. 2. Tumores: a. Meningiomas b. Schwannomas c. Ependimomas d. Metástasis e. Otros 3. Causas infecciosas: especialmente osteomielitis piógena de columna Estenosis espinal 1,2 : El estrechamiento de canal espinal puede ser debido a una anormalidad del desarrollo o a un proceso degenerativo. Los casos severos de

3 espondilolistesis y la enfermedad Paget pueden conducir también a un síndrome de cauda equina. 5. Hernia de disco: La mayor parte de casos de síndrome de cauda equina son secundarios a hernia discal lumbar y normalmente corresponden a hernias voluminosas 1,4. 6. Causas inflamatorias 11 : La enfermedad de Paget y espondilitis anquilosante, pueden conducir un síndrome de cauda equina. 7. Causas iatrogénicas 3, 8, 9 : a. Las complicaciones de instrumentación espinal incluyendo tornillos de pedículos y ganchos laminares. b. La anestesia continua espinal también ha sido vinculada a este síndrome. c. Hay descritos varios casos de síndrome de cola de caballos por el empleo de lidocaína hiperbárica. EVOLUCIÓN Se decide intervención quirúrgica urgente que se practica bajo anestesia general. A través de una laminectomía L4-L5 bilateral se encuentra un fragmento discal extruido que provocaba compresión de saco dural y raíces L5; especialmente la izquierda que tenía aspecto cianótico. Posteriormente se completa con una discectomía L4-L5. Tras 24h de evolución, se retira sonda vesical manteniendo buen control de esfínteres y desapareciendo la incontinencia urinaria ante maniobra de Valsalva. La evolución post operatoria fue satisfactoria mejorando la paresia preoperatoria y tolerando la deambulación. El aspecto de la herida quirúrgica era bueno, sin presentar signos ni síntomas de infección. Durante el ingreso fue valorado por el Servicio de Rehabilitación que indicó tratamiento ambulatorio. Dado su buen estado fue dado de alta una semana después del ingreso.

4 DIAGNÓSTICO FINAL: Síndrome de cola de caballo secundario a hernia discal lumbar L4-L5 DISCUSIÓN: Generalidades del Síndrome de cauda equina: La médula espinal termina en el área lumbar a nivel L1-L2, y continúa a través del canal vertebral como nervios espinales. Debido a la semejanza con la cola de un caballo, la agrupación de estos nervios en el extremo de la médula espinal se denomina cauda equina (cola de caballo). Estos nervios envían y reciben mensajes hacia y desde las extremidades inferiores y los órganos pélvicos (Imagen 2). El síndrome de cola de caballo (CES) ocurre cuando las raíces nerviosas en la base de la columna vertebral se comprimen. Conocida como cola de caballo (cauda equina, en latín), este grupo de nervios determina la sensación y funcionamiento de la vejiga, intestinos, órganos sexuales y piernas 10. El síndrome de cola de caballo consiste en un conjunto de síntomas y signos, que dependerán de la raíz/ raíces afectadas (tabla 1) y que consisten, en lumbociatalgia unilateral o bilateral, déficit motor en extremidades inferiores, alteraciones sensitivas en silla de montar (desde hipoestesia o parestesias hasta anestesia), alteraciones esfinterianas (incontinencia/retención urinaria y/o fecal) y alteraciones en la función sexual 16. El diagnóstico primario se hace con la historia clínica y la exploración física exhaustiva. Se deben solicitar pruebas complementarias para confirmar la causa del síndrome de cola de caballo. - Historia clínica y exploración: pueden ser suficientes para el diagnóstico. - Rx de columna lumbar: Permite excluir otras causas de síndrome de cola de caballo, como las metástasis vertebrales, sobre todo en pacientes por encima

5 de los 60 años. Aporta signos indirectos, como puede ser la disminución de la altura del espacio intervertebral o las alteraciones del alineamiento vertebral por contractura muscular (rectificación de la lordosis fisiológica o escoliosis antiálgica). Permite descartar signos de lumbarización o sacralización que llevarían a contradicción con la clínica radicular. O presumir que hay una inestabilidad primaria en el segmento o unidad vertebral afectada, que ha dado lugar a la afectación progresiva del disco hasta su herniación y no lo contrario. - TC: Técnica no invasiva, donde se puede ver en cortes axiales el canal vertebral y observar imágenes que comprimen el saco dural o imágenes laterales que ocupan el agujero de conjunción en el caso de hernias laterales. El disco en la TAC tiene una densidad mayor que el saco dural. La TAC en las hernias discales lumbares tiene mejor resolución que en las hernias discales cervicales. - Resonancia nuclear magnética: Permite visualizar mucho más correctamente el disco intervertebral, su extensión y lateralización. Da una imagen más completa y en los tres planos del espacio de toda la columna lumbar, descartando patología en otro nivel. Es la prueba de elección para el diagnóstico de espondilosis lumbar y/o hernia discal a este nivel, completada con la Rx simple en proyección AP y Lateral 17. El tratamiento de elección en el síndrome de cola de caballo secundario a hernia discal lumbar es la cirugía. La técnica admitida hoy día como gold standard, es la discectomía. Consiste en realizar una flavectomía ampliada (apertura del ligamento amarillo y resección parcial de los bordes de las hemiláminas adyacentes), en el lado de la hernia discal, y la extirpación del material discal, tanto el herniado como el que queda

6 en el espacio discal intervertebral 16. Se extrae el núcleo pulposo del disco intervertebral, y dejando el anillo cartilaginoso del disco. En manos expertas los resultados son satisfactorios en más del 80 % de los pacientes intervenidos.muchos informes clínicos y experimentales han presentado datos sobre el resultado funcional basado en el tiempo hasta la descompresión quirúrgica. Varios investigadores no han relatado diferencias significativas del grado de recuperación funcional en relación con el tiempo hasta la descompresión quirúrgica. Incluso con estas conclusiones, sin embargo, la mayor parte de investigadores recomiendan la descompresión quirúrgica cuanto antes después del inicio de síntomas para ofrecer las mayores posibilidades de recuperación completa neurológica. Los investigadores han intentado identificar los criterios específicos que pueden ayudar en la predicción del pronóstico de pacientes con síndrome de cauda equina. 1. Los pacientes con la ciática bilateral, tienen un pronóstico menos favorable que pacientes con el dolor unilateral. 2. Los pacientes con la anestesia completa perineal tienen mayor probabilidad de sufrir parálisis permanente de la vejiga. El grado de déficit sensitivo perineal o en silla de montar, es el factor pronóstico más importante. Los pacientes con déficits unilaterales tienen un mejor pronóstico que pacientes con déficits bilaterales 5,6. Síndrome de cauda equina secundaria a hernia discal lumbar: Aunque es bien conocido que la herniación discal lumbar puede causar compresión severa de la cauda equina, sorprende que haya pocos artículos en la literatura neuroquirúrgica que traten este tema.

7 El síndrome de cola de caballo secundario a la hernia discal lumbar siempre ha sido, y sigue siendo un tema controversial en el gremio de la cirugía espinal. Constituye una urgencia en la patología espinal. El síndrome de la cola de caballo secundario a la hernia discal lumbar no es una entidad común. Revisando la literatura se encuentra, una incidencia de entre 0.5 a 2.2% Al parecer, el síndrome de cauda equina secundario a hernia discal lumbar es una condición patológica predominante en el varón joven BIBLIOGRAFÍA: 1. Ahn UM, Ahn UN, Buchowski JM, Garret ES, Sieber AN, Kostuik JP. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes. Spine 2000; 25: Coscia M, Leipzig T, Cooper D. Acute cauda equina syndrome. Diagnostic advantage of MRI. Spine 1994; 19: Henriques T, Olerud C, Petrén-Mallmin M, Ahl T. Cauda equina syndrome as a postoperative complication in five patients operated for lumbar disc herniation. Spine 2001; 26: Shapiro S. Medical realities of cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Spine 2000; 25: Bowler CJ, editor. Neurology of bladder, bowel and sexual dysfunction. Oxford: Butterworth-Heinemann, Delamarter RB, Sherman JE, Carr JB. Cauda equina syndrome: neurologic recovery following inmediate, early or late decompression. Spine 1991; 16: Joanes Alepuz V, Brisa Ferrandiz A, Tommasi Rosso M, García Aguado R, Barbera Alacreu JV. Absceso epidural raquídeo. Rev Ortop Traum 1996; 40:

8 8. García López A, Pérez Lara JM. Hematoma epidural tras tratamiento fibrinolítico por infarto agudo de miocardio. Rev Ortop Traum 1997; 42: Haldeman S, Rubinstein SM. Cauda equina syndrome in patients undergoing manipulation of the lumbar spine. Spine 1992; 17: Perner A, Andersen JT, Juhler M. Lower urinary tract symtons in lumbar root compresion syndromes: a prospective survey. Spine 1997; 22: Cots R, Gelman SL. Cauda equina syndrome caused by osteosarcoma in a patient with Paget's disease of bone: value of modern imaging. Rev Rhum Engl Ed Dec;62(11): Kostiuk JP: Controversies in Cauda Equina Syndrome and Lumbar Disc Herniation, 7: , Kostuik JP, Harrington I, Alexander D: Cauda equina syndrome and lumbar disc herniation. Journal of Bone and Joint Surgery, 68: , Gleave JR, Macfarlane R. Cauda equina syndrome: what is the relationship between timing of surgery and outcome? Br J Neurosurg. 2002; 16(4): Jennet WB: A study of 25 cases of compression of the cauda equina by prolapse of intervertebral discs. Journal of Neurosurgery, 19: 109, Mark S. Greenberg. Manual de Neurocirugía. 1ª ed. Buenos Aires (Argentina): Ediciones Journal; Haro H: [The basic research of lumbar herniated disc.]. Clin Calcium 15: , 2005