COINFECCIÓN VHB/VIH: PROFILAXIS, EVALUACIÓN, TERAPIA, SEGUIMIENTO.

Transcripción

1 COINFECCIÓN VHB/VIH: PROFILAXIS, EVALUACIÓN, TERAPIA, SEGUIMIENTO. Dr. José Ignacio Vargas D. Departamento Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile

2 COINFECCIÓN VHB/VIH: PROFILAXIS, EVALUACIÓN, TERAPIA, SEGUIMIENTO. Hoja de Ruta Epidemiología Historia Natural Diagnóstico Prevención Tratamiento Seguimiento

3 EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA VHB EN POBLACIÓN VIH La coinfección VHB con VIH es relativamente común: 5-20%. Comparten modos de transmisión Varía según zonas de endemicidad. Factores de riesgo conocidos en países occidentales. Thio CL. Hepatitis B and human immunodeficiency virus coinfection. Hepatology. 2009;49(5 Suppl):S

4 EPIDEMIOLOGÍA MORTALIDAD POR VHB EN POBLACIÓN VIH Koziel et al. N Engl J Med 2007;356:

5 emained obscure. The paucity of knowldge of this condition is partly due to its HISTORIA NATURAL mild disease in the majorefectos VIHmanifestations SOBRE VHB y of patients. A better-described aspect of ccult infection is HBV transmissibility in impaired cellul EFECTOS SOBRE VHB HIV Peptide Liver ligand (e.g. yrcludex BTM) gastrointestinal Mayor infección crónica HBV pre-s1 Hepatic effects Mayores niveles viremia In vitro exposur Conjugated Drugs (e.g. Mayor reactivación increases HCV r Gastrointestinal bile acids ciclosporin, Mástract cirrosis y HCC with increased T ezetimibe) Na+ gene expression. TGF-β1 antibodi sure on HCV re in a positive feed This increased r Bica I et al. Clinical Infectious Diseases Thio CL et al. The Lancet Mucosal CD4+

6 ependent. By remained obscure. The edge of this condition d substrates, HISTORIA NATURAL mild disease manifestat nd vice versa. EFECTOS VHB SOBRE VIH REVIEWS ng could open ity of patients. A betteroccult infection is HBV r development EFECTOS SOBRE VIH Inicio precoz de TARV HIV BV infection. Más efectos adversos a TARV le acid deriva Síndrome de reconstitución Peptide HBV C inmune Immune system Liver Gas o NTCP could ligand (e.g. Hepatotoxicidad TM Myrcludex B ) Menor respuesta a TARV d hepatocytes, CD4 cell pre-s1 step forward. ed drugs (that M CD4 T cell + Bica I et al. Clinical Infectious Diseases Thio CL et al. The Lancet

7 EPIDEMIOLOGÍA GENOTIPO VHB EN POBLACIÓN VIH F A, C, B, D, G G A, D B, C F, H E A,D B, C VIH-VHB: genotipo F. F A Fung, Lok. Hepatology Vol. 40, No. 4, 2004 Venegas M et al. Arch Virol (2008) 153: Vargas JI, Fuster F et al. Congreso Chileno Gastroenterología TL 44.

8 DIAGNÓSTICO PREVALENCIA COINFECCIÓN VHB-VIH EN CHILE Año HBsAg Anti-HBc Anti-HBs DNA VHB Perez ,1% 42,2% - - Otto-Knapp ,4% Prevalencia VHB Población General ,15% 1 Revista Médica de Chile. 2009;137(5): International Journal of Infectious Diseases. 2013;17(10):e Encuesta Nacional De Salud. Chile

9 DIAGNÓSTICO SEROLOGÍA VHB EN VIH HBsAg Anti-HBc total Anti-HBs Susceptible Inmune por vacunación Inmune post Infección Natural Infección Crónica (>6 meses) Adaptado de Attia et al. WJG 2012.

10 DIAGNÓSTICO SEROLOGÍA VHB EN VIH HBsAg Anti-HBc total Anti-HBs Susceptible Inmune por vacunación Inmune post Infección Natural Infección Crónica Anti-HBc aislado Infección Oculta VHB (DNA VHB sin HBsAg detectable) - +/- - Adaptado de Attia et al. WJG 2012.

11 DIAGNÓSTICO MARCADORES SEROLÓGICOS VHB/VIH Autor País N HBsAg Anti-HBc aislado Viremia en anti-hbc aislado Osborn MK EE.UU ,7% 15,1% 3,3% Cohen Stuart JW Holanda ,9% 14,8% NA Shire NJ EE.UU ,1% 15,8% 10,5% Davaro RE EE.UU ,1% 43,6% NA Neau D Francia 1123 NA 14,2% 0,6% Neau D Francia ,7% 17% NA Piroth L Francia 240 8,3% 17,5% 35% *3 marcadores: HBsAg, anti-hbc, anti-hbs; países de baja endemia VHB Adaptado de Sun et al. Journal of Viral Hepatitis 2010.

12 DIAGNÓSTICO MARCADORES SEROLÓGICOS VHB/VIH Autor País N HBsAg Anti-HBc aislado Viremia en anti-hbc aislado Osborn MK EE.UU ,7% 15,1% 3,3% Cohen Stuart JW Holanda ,9% 14,8% NA Shire NJ EE.UU ,1% 15,8% 10,5% Davaro RE EE.UU ,1% 43,6% NA Neau D Francia 1123 NA 14,2% 0,6% Neau D Francia ,7% 17% NA Piroth L Francia 240 8,3% 17,5% 35% *3 marcadores: HBsAg, anti-hbc, anti-hbs; países de baja endemia VHB Adaptado de Sun et al. Journal of Viral Hepatitis 2010.

13 DIAGNÓSTICO MARCADORES SEROLÓGICOS VHB/VIH: DATOS LOCALES Anti-Core (+): mayoría Infección Resuelta Año HBsAg Anti-HBc Anti-HBs Anti-HBc aislado DNA VHB Perez ,1% 42,2% - - Otto-Knapp ,4% Vargas JI % 42,7% 34,4% 8,3% 0% 1 Revista Médica de Chile. 2009;137(5): International Journal of Infectious Diseases. 2013;17(10):e Vargas JI, Jensen D, Fuster F et al. Journal of Medical Virology. DOI /jmv Encuesta Nacional De Salud. Chile

14 DIAGNÓSTICO FACTORES DE RIESGO CONTACTO VHB EN VIH Tabla: Variables asociadas a An1-HBc (+) por ECLIA. (n=192) Variable An1-HBc Nega1vo (n=110) An1-HBc Posi1vo (n=82) OR (IC 95%) p Value Sexo Masculino 69,1% 95,1% Hombre-Sexo- Hombre 40% 68,1% VDRL Reac1vo 5,4% 17,3% Abuso de sustancias 8,2% 18,2% 8,72 (2,9-35,1) 3,19 (1,6-6,4) 3,69 (1,15-13,8) 2,5 (0,91-7,3) <0,001 <0,001 0,013 0,047 Lapso diagnós1co VIH (meses) 83,4 (IC95% 73,1-93,6) 99,4 (IC95% 86,5-112,2) 0,026 Vargas JI, Jensen D, Fuster F et al. Journal of Medical Virology. DOI /jmv.24384

15 VIGILANCIA EVALUACIÓN PRESENCIA COINFECCIÓN VHB/VIH VIH HBsAg y anti-hbc total: al diagnóstico. HBsAg: anual VHB Al diagnóstico: Hepatitis aguda Hepatitis crónica En caso de Cirrosis Guía Clínica AUGE Sindrome de la Inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA, Minsal, Guía Clínica de Manejo y Tratamiento de la Infección por Virus de la Hepatitis B (VHB). Minsal, 2013

16 PREVENCIÓN RECOMENDACIONES VACUNACIÓN VHB EN VIH EE.UU. 1 (NIH/CDC/HIVMA) Gran Bretaña 3 (BHIVA) Europa 2 (EACS) Evaluar presencia de infección VHB y vacunar si susceptible GPC Minsal VHB y VIH MMWR Recomm Rep 2009;58: EACS Guidelines. Ago HIV Medicine (2010), 11, 1 30.

17 PREVENCIÓN VACUNACIÓN VHB EN POBLACIÓN VIH Menor respuesta serológica a vacunación: 17 a 65%. Diversos esquemas de vacunación. Seroconversión: Carga viral VIH y recuento CD4. Medición Anti-HBs 4-8 semanas post vacunación Baja adherencia a completar esquema (30-70%) Pocos datos en población latinoamericana México Brasil Whitaker et al. Lancet Infect Dis 2012; 12:

18 PREVENCIÓN VACUNACIÓN VHB EN VIH (n=245) Respuesta a Vacunación Esquema Estándar (0,1,6 meses) 38% 62% Respuesta (+) 152/245 Respuesta (-) 93/245 Respondedores Anti-HBs >100 ui/ml: 85,5% Fuster F, Vargas JI et al. Abstract #1693. AASLD 2014.

19 PREVENCIÓN VACUNACIÓN VHB EN VIH: DATOS LOCALES

20 PREVENCIÓN VACUNACIÓN VHB EN VIH: DATOS LOCALES 100% Respuesta Serológica (%) 75% 50% 25% % Subgrupo CD4 <200 CV VIH (+) Edad <45 CV VIH (-) CD4/CD8 >0,5 n Fuster F, Vargas JI et al. Abstract #1693. AASLD 2014.

21 PREVENCIÓN VACUNACIÓN VHB EN VIH: DATOS LOCALES 100% Respuesta Serológica (%) 75% 50% 25% % Subgrupo CD4 <200 CV VIH (+) Edad <45 CV VIH (-) CD4/CD8 >0,5 n Fuster F, Vargas JI et al. Abstract #1693. AASLD 2014.

22 PREVENCIÓN VACUNACIÓN VHB EN VIH: DATOS LOCALES 100% Respuesta Serológica (%) 75% 50% 25% % Subgrupo CD4 <200 CV VIH (+) Edad <45 CV VIH (-) CD4/CD8 >0.5 n Fuster F, Vargas JI et al. Abstract #1693. AASLD 2014.

23 PREVENCIÓN VACUNACIÓN VHB EN VIH: DATOS LOCALES Adherencia a esquema vacunación: fundamental para Seroconversión. Factores asociados a Inasistencia a Esquema de Vacunación. Variables aor IC 95% p value Consumo de Drogas Abandono de Tratamiento Nivel Educacional Superior Fuster F, Vargas JI et al. Abstract #1693. AASLD 2014.

24 PREVENCIÓN USO DE ESQUEMAS REFORZADOS DE VACUNACIÓN Overton: 17.5% Kim: 44% Bailey: 47.5% Pettit: 46.5% Cornejo: 62% Cornejo: 60% de Vries: 50% Launay: 65% Cruciani: 60% Rey: 55% Fonseca: 34% Fonseca: 47% Launay: 82% Paitoonpong: 71% Ungulkraiwit: 65% Pasricha: 73% 62% Viega: 64% Postch: 89% Postch: 91% Esquema Simple: 17-65% Esquema Reforzado: 47-91%

25 PREVENCIÓN USO DE ESQUEMAS REFORZADOS DE VACUNACIÓN Ensayo Clínico Controlado: Overton: 17.5% de Vries: 50% Kim: 44% Sin diferencias en Seroconversión con uso Bailey: 47.5% de esquema estándar Launay: vs. 65% reforzado Launay: 82% en VIH Pettit: 46.5% (+) bien Cruciani: controlados. 60% Rey: 55% Paitoonpong: 71% Cornejo: 62% Cornejo: 60% 62% Fonseca: 34% Fonseca: 47% Viega: 64% Postch: 89% Postch: 91% Ungulkraiwit: 65% Pasricha: 73% PLoS ONE 8(11): e Nov 2013 Esquema Simple: 17-65% Esquema Reforzado: 47-91%

26 PREVENCIÓN ESQUEMA ESTANDAR VACUNACIÓN VHB EN VIH EE.UU. 1 (NIH/CDC/HIVMA) Gran Bretaña 3 (BHIVA) Europa 2 (EACS) Evaluar presencia de infección VHB y vacunar si está indicado GPC Minsal VHB y VIH MMWR Recomm Rep 2009;58: EACS Guidelines. Ago HIV Medicine (2010), 11, 1 30.

27 TRATAMIENTO COINFECCIÓN VHB/VIH GUÍA VIH/VHB MINSAL

28 TRATAMIENTO COINFECCIÓN VHB/VIH GUÍA VIH/VHB MINSAL

29 TRATAMIENTO COINFECCIÓN VHB Y VIH GUÍA VIH MINSAL 2013 Coinfección VIH/VHB TARV previa Sin TARV Sumar o reemplazar un INTR con TDF como parte de TARV Inicio TARV: TDF/FTC + 3ª droga activa VIH Soriano et al. Clin Liver Dis 17 (2013) MINSAL. Guía Clínica AUGE Sindrome de la Inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA, 2013.

30 TRATAMIENTO COINFECCIÓN VHB Y VIH GUÍA VIH MINSAL 2013 Coinfección VIH/VHB TARV previa Sumar o reemplazar un INTR con TDF como parte de TARV Sin TARV Inicio TARV: TDF/FTC + 3ª droga activa VIH Tratamiento supresor, no curativo: mantención de por vida. Toxicidad TDF: cambiar a Entecavir + otra droga VIH Soriano et al. Clin Liver Dis 17 (2013) MINSAL. Guía Clínica AUGE Sindrome de la Inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA, 2013.

31 TRATAMIENTO COINFECCIÓN VHB Y VIH SEGUIMIENTO Monitorización de Respuesta: 3-6 meses Carga Viral VHB Pruebas hepáticas HBeAg y anti-hbe no de rutina Valorar presencia de Cirrosis Alto grado sospecha Aún con CV VHB (-) y perfil hepático normal. Cirrosis (+): vigilancia HCC y várices esofágicas Soriano et al. Clin Liver Dis 17 (2013) MINSAL. Guía Clínica AUGE Sindrome de la Inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA, 2013.

32 COINFECCIÓN VHB/VIH MENSAJES PARA LA CASA VHB y VIH: co-infeccción frecuente. Afectan evolución mutuamente. Prevalencia Chile VHB en VIH: 6-8% Importancia tamizaje Grupos de riesgo Género Masculino, HSH, ITS, uso drogas. Diagnóstico serológico. HBsAg (+) > 6 meses: infección crónica HBsAg (-): anti-hbc y anti-hbs.

33 COINFECCIÓN VHB/VIH MENSAJES PARA LA CASA Prevención: vacuna VHB efectiva Esquema estándar meses Medir anti-hbs post vacuna Reforzar adherencia Revacunar a No Respondedores VHB/VIH: indicación inicio TARV Permanente Seguimiento: CV VHB y pruebas hepáticas Vigilar aparición de Cirrosis

34 COINFECCIÓN VHB/VIH: PROFILAXIS, EVALUACIÓN, TERAPIA, SEGUIMIENTO. Dr. José Ignacio Vargas D. Departamento Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile