FRACTURAS DE RAQUIS DORSAL: SÍNTOMAS, CLASIFICACIÓN, MECANISMOS DE PRODUCCIÓN, EXPLORACIONES CLÍNICA Y COMPLEMENTARIA.

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1 FRACTURAS DE RAQUIS DORSAL: SÍNTOMAS, CLASIFICACIÓN, MECANISMOS DE PRODUCCIÓN, EXPLORACIONES CLÍNICA Y COMPLEMENTARIA. Maria Encarnación Martinez Lopez Laura Rodriguez Martinez Maria Dolores Acosta Rodriguez Carmen Maria Garcia Rubio Maria Garcia Urrea Juan Angel Játiva Martinez Vanessa Garcia Rodriguez.

2 FRACTURAS DEL RAQUIS DORSAL: Introducción La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada habitantes por año mientras que la de lesiones medulares asociadas está en torno a 4 de cada habitantes. La localización torácica representa el 33% de los casos frente al 46% de la lumbares, siendo las primeras las que mayor índice de lesiones neurológicos presentan (16% frente a un 7%). La mortalidad global asciende a un 4-5%. La población afectada con mayor frecuencia es la de los varones de entre 15 y 25 años; las causas más importantes son: los accidentes de tráfico (40-55%), las caídas desde altura (30-65%), los accidentes laborales (10-20%) y los traumatismos deportivos (6-13%). Desde el punto de vista biomecánico, la columna torácica se divide funcionalmente en dos regiones, torácica (T1 T10) y dorso-lumbar (T11-L2). Las vértebras torácicas entre T1 y T10 forman un ángulo cifótico cuyo vértice se sitúa en T6 y T7, y son estabilizadas por la caja torácica. Según datos experimentales, la caja torácica aumenta en más del 30 % la rigidez total de la columna osteo-ligamentosa. Las vértebras torácicas se encuentran muy próximas a la médula espinal, de manera que el espacio de reserva del conducto raquídeo es inferior al 10 %. Así, existe un alto riesgo de que las fracturas a este nivel se acompañen de déficit neurológico. La unión tóraco-lumbar es la transición desde la columna torácica cifótica a la columna lumbar lordótica. La unión tóraco-lumbar transmite las fuerzas desde la columna torácica, hasta la columna lumbar. Así, las fuerzas de las porciones superior e inferior del tronco confluyen en la columna tóraco - lumbar.más del 50% de todas las fracturas de la columna torácica y lumbar se localizan en esta zona, por lo que aparecen unas vértebras más robustas, con un arco posterior más fuerte y amplio que aumenta el espacio de reserva del conducto raquídeo en un 40 % disminuyéndose el riesgo de lesión neurológica. CLASIFICACIÓN Clasificación de Denis: La clasificación de las fracturas vertebrales de Denis está basada en la división que hace de la columna vertebral en 3 pilares. La estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad funcional, permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos, láminas, apófisis transversas, articulares y espinosas y, además, el ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, amarillo, cápsulas y ligamentos articulares.

3 Denis. Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. 1.Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados; generalmente corresponde al pilar anterior, en las fracturas por flexión-compresión. La fractura es estable, su contensión es sólida, no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior. 2.Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior. Por supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado de inestabilidad será mucho mayor. Una fractura típica en la que se ven comprometidas los 3 pilares es la llamada fractura de Chance. La fractura de Chance tiene lugar entre la mitad superior y la inferior de una vértebra a nivel toracolumbar; y se aprecia con una gran claridad en una Rx de perfil. También se conoce como fractura del cinturón de seguridad debido a que es común en los accidentes de coche en los que el individuo lleva sujeción de la cintura pero no del hombro. La deceleración brusca produce un movimiento de flexión de la columna vertebral y con ello el cinturón actúa como pivote. El resultado es una fuerza de distracción (tracción) en el extremo posterior de la apófisis espinal. A medida que el momento de distracción continúa la fuerza progresa hacia delante afectando las tres columnas de la vértebra. En muchas ocasiones la fractura se reduce espontáneamente al desaparecer la fuerza de distracción, mostrándose en la radiografía como una fractura no desplazada. Clasificación de Gertzbein (1995). En 1995, Gertzbein propone una nueva clasificación para las fracturas toracolumbares basada en la anatomía patológica de las fracturas. Considera que la columna falla bajo tres fuerzas solicitadoras principales, dando lugar a tres patrones lesionales que incluyen diferentes subtipos. Aunque es una clasificación bastante compleja intentaremos resumirla para que sea válida y entendible. A-Compresión: A1.Impactación. A2.Hendidura (tipo Split) A3.Estallido Éstas son las más frecuentes (70%) de las toracolumbares. En ellas, la fuerza hace fracasar la parte anterior de la vértebra. En este apartado se incluye las lesiones por acuñamiento y todas las fracturas por estallido en sus diferentes formas. B-Distracción B1.Disrupción posterior predominantemente ligamentosa (por flexión distracción). B2.Disrupción posterior predominantemente ósea (por flexión distracción). B3.Disrrupción anterior a través del disco (por hiperextensión).

4 Consisten en una rotura de la columna posterior (en las lesiones por flexión distracción) asociadas a lesiones de la columna midia y anterior o una lesión del disco anterior (en las lesiones por hiperextensión) asociadas a lesiones de la columna media y posterior. C-Lesión de los elementos anteriores y posteriores con rotación. C1. Compresión más rotación. C2. Distracción más rotación. C3. Cizallamiento más rotación. Éstas últimas son las lesiones más complejas, puesto que originan una inestabilidad multidireccional. Puntuación de severidad de las lesiones toracolumbares (TLISS). La puntuación de la severidad de las lesiones toracolumbares (TLISS por sus siglas en inglés), es una clasificación recientemente presentada (2005) por el Dr. Alexander Vaccaro y cols, diseñada para simplificar la clasificación de las lesiones toracolumbares y la toma de decisiones para su tratamiento. Se establece un sistema de puntos para valorar las lesiones y estimar el grado de inestabilidad presente en la fractura para determinar el tratamiento más adecuado. La totalidad de los puntos asignados para los tres componentes básicos del sistema de clasificación de lesiones lleva a un puntaje final que ayuda al tratamiento directo. Los tres componentes básicos del sistema de clasificación incluyen el mecanismo de lesión, la integridad del complejo ligamentario posterior y el estado neurológico en la siguiente forma: 1. Mecanismo de lesión a) Compresión Simple 1 Angulación lateral > 15 1 Estallido 1 b) Translacional/rotacional 3 c) Distracción 4 2. Sistema ligamentario posterior a) Intacto 0 b) Sospecha/indeterminado 2 c) Lesionado 3 3. Estado neurológico a) Participación de raíz nerviosa 1 b) Lesión medular Incompleta 3 Completa 2 c) Lesión de cauda equina 3 Con este sistema, un puntaje de hasta tres puntos indica tratamiento conservador; 4 puntos daría como opción un tratamiento quirúrgico, contra un conservador, y de 5 puntos en adelante el tratamiento definitivamente deberá ser quirúrgico.

5 SINTOMAS El principal síntoma es el dolor, de moderado a severo en la espalda que empeora con el movimiento y dificulta la respiración, apareciendo disnea. No obstante, las fracturas por compresión pueden no causar síntomas y solo descubrirse cuando se toman radiografías de la columna por otras razones, o bien ir apareciendo de forma gradual. Este dolor, se siente sobre todo de la parte media hacia abajo de la columna vertebral, pero también puede sentirse en los costados o al frente. Se describe como dolor en puñalada y por lo regular es discapacitante, tardando con frecuencia de semanas a meses para desaparecer. Cuando algún fragmento resultante de la fractura presiona o comprime la médula espinal puede aparecer: entumecimiento, hormigueo, debilidad muscular o pérdida del control de esfínteres. En el caso de un trauma de alta energía, el paciente puede tener una lesión cerebral y haber perdido la conciencia. También puede haber otras lesiones acompañantes - llamadas lesiones de distracción - que causan un dolor tan intenso que enmascara el de espalda. En estos casos hay que pensar que el paciente sufre una fractura vertebral, principalmente tras un incidente de alta inercia, como por ejemplo un accidente de tráfico. Las fracturas de la columna vertebral no siempre son causados por un traumatismo. Por ejemplo, las personas con osteoporosis, tumores, u otras condiciones subyacentes que debilitan los huesos pueden fracturarse una vértebra durante las actividades normales. Igualmente la primera manifestación es un intenso dolor de espalda irradiada hacia delante. EXPLORACIONES CLÍNICA Y COMPLEMENTARIA. Anamnesis Mecanismo de producción Antecedentes médicos Síntomas Exploración A) Exploración Física: Constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura). Localización de hematomas, erosiones, heridas. Localización de puntos dolorosos en grupos musculares o apófisis espinosas. Contracturas musculares. Limitación de la movilidad pasiva y activa. Aparición de huecos anormales entre apófisis espinosas (fractura). Examen neurológico: respuestas motoras, sensibilidad, reflejos.

6 B) Exploración Complementaria Radiografías simples: A-P y Lateral Tomografía axial computarizada (TAC) Resonancia Magnética (RM) Mielografía Las radiografías son esenciales en el diagnóstico de las lesiones del raquis dorsal. Las Rx laterales indican ensanchamiento de la columna posterior, ya sea dentro de los elementos óseos o entre ellos, y cifosis localizada. La Rx anteroposterior indica una distancia interespinosa ensanchada indicadora de lesión ligamentosa de la columna posterior, fractura a través de las apófisis espinosas y láminas, o elementos posteriores expandidos. En la columna dorsal, aunque la radiografía simple sugiera una fractura por acuñamiento, la TAC puede desvelar hasta en un 25% de los casos que realmente se trata de una fractura por estallido con diferentes grados de retropulsión del muro de la pared posterior. Cuando la clínica es sugerente de fractura y la radiografía convencional no es diagnóstica, también se puede recurrir a la TAC multicorte. La RM es capaz de detectar fracturas sin deformidad vértebra, tiene mayor capacidad discriminativa entre fracturas benignas y malignas y permite valorar factores como el grado de edema, la deformidad vertebral, el grado de repercusión sobre el espacio del canal espinal, datos útiles para plantear el tipo de tratamiento médico, percutáneo o quirúrgico. La mielografía se utiliza comúnmente para descartar las posibles lesiones asociadas a la fractura de la columna dorsal que afecten a la médula espinal, el conducto raquídeo, las raíces nerviosas espinales y los vasos sanguíneos que suministran a la médula espinal. MECANISMO LESIONAL DE LAS FRACTURAS DEL RAQUIS DORSAL son: Los mecanismos traumáticos mas frecuentes de fractura en la columna dorsal En primer lugar se encuentra el accidente de tráfico con un % de incidencia; dentro del cual los accidentes de motociclismo son los más frecuentes; en segundo lugar se encuentran las caídas de altura con un 20%, seguidos de deportes y violencia, con un 15%. En los accidentes de tráfico, los cuerpos vertebrales, los discos y el contenido del conducto vertebral se lesiona por el traumatismo según la dirección, fuerza, duración, posición y tono muscular del paciente en el momento del accidente.

7 El pico de frecuencia que se observa entre los 20 y 40 años es causado por accidentes de tráfico y traumatismos en su mayoría. Por otro lado, el mecanismo degenerativo mas frecuente de producción de fracturas es la osteoporosis, la cual produce fracturas por acuñamiento vertebral; éstas constituyen un problema clínico usual y su importancia es cada vez mayor a medida que aumenta la edad. Los traumatismos que producen la fractura en este tipo de pacientes son de baja energía en el 60% de los casos. Una caída pequeña o el esfuerzo de levantar un objeto pueden producir una fractura en el cuerpo vertebral en el paciente osteoporótico. Además de la osteoporosis otro mecanismo es la degeneración discal. Al perder el disco su resistencia mecánica hace que las fuerzas se concentren en un sector del hueso y venza su resistencia;produciéndose de este modo una fractura en el cuerpo vertebral con un traumatismo menor. A todo esto tenemos que añadir la alteración del plano sagital en personas mayores, al trasladarse el tronco hacia delante, aumentan las cargas compresivas en el área toracolumbar explicando una mayor frecuencia de lesiones en este nivel. Por otro lado cabe citar los mecanismos más frecuentes por los que la vértebra torácica se fractura, los cuales son: Flexión: cuando el agente de producción viene perpendicularmente de arriba hacia abajo asociado con hiperflexión. Por ejemplo en las caídas de cabeza, en las zambullidas en piscinas de poca profundidad. Flexión y rotación: cuando el agente traumatizante viene de arriba abajo y de atrás hacia delante, es decir, en sentido oblicuo más hiperflexion; por ejemplo como ocurre en los derrumbes. Compresión directa y cizallamiento: cuando el agente traumatizante viene en sentido horizontal, por ejemplo en atropellos. Extensión: por hiperextensión brusca como en las contracturas musculares violentas. BIBLIOGRAFÍA

8 - Netter FH. Columna vertebral. En: Colección Ciba de Ilustraciones Médicas. Sistema Musculoesquelético: Traumatología, Evaluación y tratamiento. P: Pérez Abela AL, Álvarez Osasuna RM, Acosta Collado F, Cañadas Del Castillo A, Godoy Abad TN. Tratamiento de fracturas toracolumbares. Revista Española de Cirugía Osteoarticular. 2004; 39 (219): Marino P. Clasificación de las fracturas toracolumbares. Archivos de neurología, neurocirugía y neuropsiquiatría. Departamento de neurocirugía- Fleni: Gertzbein SD. Classification of thoracic and lumbar fractures, in fractures of the thoracic and lumbar spine. Baltimore, Williams & Wilkins; 1992: Tejeda BM. Clasificación de las fracturas toracolumbares, Ortho-tips. 2010;6 (2):

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