Manejo antibiótico del neutropenico febril. Judith Vázquez 25 de Noviembre de 2o1o

Transcripción

1 Manejo antibiótico del neutropenico febril Judith Vázquez 25 de Noviembre de 2o1o

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3 Clasificación de recomendaciones

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6 Características del paciente neutropénico 50% neutropénicos febriles: infección establecida u oculta 1/5 pacientes con <100 Neutrófilos/mm3: bacteriemia Infección fúngica: causa común de infección 2aria en neutropénicos con tratamiento antibiótico de amplio espectro Localización infección: Tracto GI MUCOSITIS (microorganismos oportunistas) Tegumento procedimientos invasivos (recambio dispositivos acceso vascular)

7 Fiebre: Definiciones Única toma de temperatura oral 38.3ºC o 38ºC durante 1 hora Neutropenia: Recuento de neutrófilos <500/mm3 o <1000/mm3 con previsión de disminución a <500/mm3 Evaluación inicial: Determinar riesgo de complicaciones (duración de neutropenia, alt función fagocítica, otros defectos de la respuesta inmune...) Indicación de Vancomicina Susceptibilidad a ERV, BLEA, SARM? Lugar de infección Patrones de sensibilidad local Alergia/disfunción órganos ATB previos Amplio espectro, Antipseudomona, Bactericida

8 Evaluación Ausencia de signos y síntomas de inflamación en neutropenia severa Ausencia de signos de celulitis: induración, eritema, pustulación Rx tórax sin infiltración en infección pulmonar Meningitis sin pleocitosis en LCR Infección urinaria sin piuria Buscar signos y síntomas sutiles: dolor en zonas de probable infección Recoger cultivo de bacterias y hongos Si catéter de acceso venoso central recoger 1 hemocultivos de la luz del dispositivo así como de vía periférica Hemocultivos cuantitativos si sospecha infección relacionada con catéter Bacteriemia de alto grado (>500ufc/ml) se asocian con ratio morbi mortalidad Entrada de cateter inflamada o con exudado: tinción gram, bact y hongos Fosa nasal anterior: colonización por SARM, Pneumococo R a penicilina o Aspergillus Recto: Pseudomona aeruginosa, BGN multi R o Enterococo R a vancomicina

9 Evaluación Ausencia de signos y síntomas de inflamación en neutropenia severa Ausencia de signos de celulitis: induración, eritema, pustulación OBSERVAR: Rx tórax sin infiltración en infección pulmonar Dispositivos acceso vascular, piel, pulmones, senos, Meningitis sin pleocitosis en LCR Infección Tracto urinaria GI, perivaginal sin piuria y perianal Comorbilidades Buscar signos Tiempo y desde síntomas último sutiles: ciclo de QT dolor en zonas de probable infección Hª de infecciones previas Tratamiento o profilaxis ATB reciente Recoger cultivo de bacterias y hongos Fármacos Si catéter de acceso venoso central recoger 1 hemocultivos de la luz del dispositivo VIHasí como de vía periférica Hemocultivos Exposición cuantitativos a: familiares si sospecha enfermos, infección animales, relacionada viajes, con catéter Bacteriemia Tuberculosis, de alto grado infusión (>500ufc/ml) de fluidos reciente se asocian con ratio morbi mortalidad Entrada de cateter inflamada o con exudado: tinción gram, bact y hongos Fosa nasal anterior: colonización por MRSA, Pneumococo R a penicilina o Aspergillus Recto: Pseudomona aeruginosa, BGN multi R o Enterococo R a vancomicina

10 Evaluación Rx tórax si síntomas respiratorios y TACAR aún con Rx tórax normal TACAR pulmonar: Revela neumonía en 50% neutropénicos febriles con Rx tórax normal Biospia de lesiones cutáneas sospechosas de infección: Citología, gram y cultivo Hemograma, bioquímica (Creatinina, Urea, Transaminasas): Cada 3 días durante atb intensiva

11 Tratamiento antibiótico inicial Rápido! Bacterias Gram positivas: 60 70% Algunos meticilin R: Subsidiarios de Vancomicina, Teicoplanina, Quinupristina Dalfopristina, Linezolid Más indolentes: SCN, Enterococos R a Vancomicina, Corynebacterium jeikeium Retraso de pocos días en inicio de tto no determina pronóstico, alarga estancia Fulminantes: Staph aureus, Strept viridans y pneumococo Bacilos gram negativos: Ps aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella: ATB concretos Hongos: Sobreinfecciones Selección régimen antibiótico: IMP: Tipo de bacteria, Frecuencia de infección, sensibilidad atb Tener en cuenta: Toxicidad, Insuficiencia renal o hepática, monitorización

12 Nivel de riesgo para uso de ATB orales y manejo ambulatorio Factores de bajo riesgo para infecciones severas:

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15 Nivel de riesgo para uso de ATB orales y manejo ambulatorio Posible tto ATB oral y ambulatorio en neutropenia febril de bajo riesgo (AI) sin foco de infección bacteriana, signos o síntomas de infección sistémica Debe haber posibilidad de valoración médica 24h 7d de semana

16 Nivel de riesgo para uso de ATB orales y manejo ambulatorio Pacientes pediátricos: Bajo riesgo de complicaciones infecciosas Monocitos 100/mm3 + No comorbilidades + Rx tórax N Alternativa a tratamiento ambulatorio: Ingreso corto, inicio ATB ev, exclusión de infeccción fulminante y observación 1º cultivos

17 ATB vía oral Pronóstico de pc de bajo riesgo tratados con ATB vo equivalente a ev si ambos grupos se manejan ingresados VENTAJAS: Costes Facilidad manejo ambulatorio Evitar uso de catéter REGIMENES EMPLEADOS: Ofloxacino, Ciprofloxacino y Ciprofloxacino+Amoxi clavulánico QUINOLONAS: No tan efectivas frente a gram+ como cefalosporinas y carbapenems Predisponen a sepsis por S.viridans No en <18a Empleados al alta tras cefepime ev >48h

18 NCCN Exploración física cuidadosa Revisar resultados analíticos Revisar criterios sociales para tto domiciliario (pc de acuerdo, telf, médico disponible, acceso facil a urgencias...) Evaluar tto ATB vo (no nauseas ni vómitos, tolera, no profilaxis fluoroquinolonas) Valoración a las 2 12h para confirmar bajo riesgo, 1ªdosis ATB, alta Tratamiento: ATB ev ambulatorio, ATB ev y vo o ATB vo (ciprofloxacino + amoxi clavulánico) Seguimiento: Diario durante primeras 72h. Ingreso si: Cultivo +, nuevos signos o síntomas, fiebre persistente o recurrente del 3 5d, intolerancia oral

19 ATB endovenosos 3 esquemas: 1 MONOTERAPIA 2 2 ATB sin GLICOPÉPTIDO 3 VANCOMICINA + 1 o más ATB

20 ATB endovenosos 1 MONOTERAPIA Cefalosporinas 3ª y 4ªG (Ceftazidima o Cefepime) o Carbapenem (Imipenem o Meropenem) No diferencias entre monoterapia y combinaciones atb en tratamiento empírico en neutropenia febril no complicada (AI) Monitorización estrecha: No respuesta, infecciones 2arias, efectos adversos, microorganismos resistentes Adición de otro ATB si progresa la clínica No cubiertos: SCN, SAMR, Enterococo R Vancomicina, Streptococco pneumoniae R a penicilina, Streptococo viridans NCCN, añade: Piperacilina Tazobactam Categoria 1 para todos atb excepto para Ceftazidima (Categoria 2B)

21 ATB endovenosos 2 2 ATB sin GLICOPÉPTIDO Aminoglucósido (Gentamicina, Tobramicina o Amicacina) + Carboxi o Ureidopenicilina (Ticarcilina clavulánico o Piperazilina Tazobactam) Aminoglucósido (Gentamicina, Tobramicina o Amicacina) + Cefalosporina antipseudomona (Cefepime o ceftazidima) Aminoglucósido (Gentamicina, Tobramicina o Amicacina) + Carbapenem (Imipenem o Meropenem) Quinolona (Moxifloxacino o Levofloxacino) + B lactámico o Glicopéptido (Piperacilina Tazobactam...) Si no ha recibido profilaxis con quinolonas VENTAJAS DESVENTAJAS Efecto sinérgico frente a algunos BGN Falta de actividad frente a algunos G+ Mínima aparición de cepas resistentes Nefrotoxicidad, ototoxicidad e hipokaliemia Monitorizar niveles de aminoglucósidos si alteración función renal NCCN: Todos de Categoria 1

22 ATB endovenosos 3 VANCOMICINA + 1 o más ATB VANCOMICINA aparición de resistencias asociadas (enterococos) Infecciones Enterococo R poco frecuentes: Evitar VANCOMICINA hasta resultados de cultivos Algunos gram+ solo sensibles a VANCOMICINA (Streptococcus viridans) Aunque algunas cepas R a penicilinas,pero atb como Ticarcilina, Piper Tazo, cefepime y carbapenem tienen actividad excelente contra la mayoría de cepas Si aún gram+ causantes de infecciones severas: VANCOMICINA inicial en pc de alto riesgo, S en 24h si no identificadas Bacillus sp y C.jeikeium solo sensibles a VANCOMICINA: No severas

23 ATB endovenosos INCLUSIÓN DE VANCOMICINA EN TTO INICIAL SI: 1 Sospecha de infección relacionada con catéter 2 Colonización conocida por pneumococo R a penicilinas y cefas o SARM 3 Hemocultivos + para Gram+ antes de identificación final y sensibilidad 4 Hipotensión o cualquier otro evidencia de alteración hemodinámica NCCN añade: 5 Infección de tejidos blandos 6 Mucositis importante (QT intensiva) 7 Riesgo infecciones por streptococos R a penicilinas (S.viridans) 8 Profilaxis con quinolonas y Trimetoprim Sulfametoxazol

24 ATB endovenosos VANCOMICINA + Imipenem, cefepime, amicacina y ticarcilina, meropenem, ciprofloxacino, aztreonam, ceftazidima, ceftazidima y amicacina, tobramicina y piperacilina, ticarcilina y ceftazidima y ticarcilina RECOMENDADO: VANCOMICINA + CEFEPIME o CARBAPENEM ANTES: VANCOMICINA + CEFTAZIDIMA (R a ceftazidima) ALTERNATIVAS A VANCOMICINA En organismos R a VANCOMICINA LINEZOLID Enterococccus faecium R a VANCOMICINA(mielosupresión) QUINUPRISTINA/DALFOPRISTINA DAPTOMICINA VANCOMICINA/LINEZOLID en neumonía SARM asociada a ventilación NCCN: Vancomicina, Linezolid, Quinupristina/Dalfopristina y Daptomicina nunca de inicio

25 CATÉTER Tratamiento antibiótico inicial Sellar acceso vascular si infección de puerta de entrada o bacteriemia relacionada (A II). Causas más comunes de infección de catéter: Staph aureus y SCN Responden a tto ev, no necesario retirar (excepto si infección tunel) Retirar si: Recurre infección o ausencia de respuesta a tto en 2 3 días Infección de tunel o zona peri port Émbolos sépticos Hipotensión asociada a manipulación de catéter Si infección micobacteriana atípica: Retirar cateter + desbridamiento tejido (A II) Si bacteriemia por: Bacillus sp, Ps aeruginosa, Senotrophomona maltófila, C. Jeikeium, enterococo R Vancomicina y fungemia por Candida: Retirada catéter (C III) Infección por Acinetobacter: Retirada del catéter frecuente Impregnación del catéter con ATB, administración de ATB a través de su luz, rotación por ambas luces, uso de ATB y Heparina en soluciones cerradas No uso rutinario de Vancomicina profiláctica en catéter

26 Tratamiento antibiótico inicial RECOMENDACIONES PARA RÉGIMEN INICIAL: Riesgo alto o bajo para tratamiento infección severa Alto riesgo ev Bajo riesgo vo o ev (A II) BAJO RIESGO Adultos seleccionados para ATB vo: Ciprofloxacino + Amoxi clavulánico Niños: No recomendada ATB inicial vo ALTO RIESGO Decisión de VANCOMICINA o no Sin Vancomicina: Cefalosporina o Carbapenem ev Con Vancomicina: 2 o 3 fármacos: Ceftazidima, Cefepime o Carbapenem +/ aminoglucósido 2 fármacos en casos complicados o resistencias a antimicrobianos

27 Manejo ATB durante 1ª semana 1º Valoración a los 3 5 días: Bacteriemia, neumonia, desaparició fiebre, deterioro Tiempo medio de desaparición de fiebre: Bajo riesgo: 2d Alto riesgo: 5 7d Esperar 5 días a cambios ATB si es posible Afebril a los 3 5 días: RESPUESTA A: Infección documentada: Considerar tto óptimo con mínimos efectos adversos o mantener amplio espectro para prevenir progresión a bacteriemia Duración: 7 días mínimo o cultivos negativos y no signos ni sx de infección Deseable que Neutrófilos 500/mm3 antes de S ATB Si neutropenia prolongada discontinuar antes si: Observación del pc, ausencia de mucositis, no evidencia de infección o sangrado, no previstos procedimientos invasivos ni QT B: Fiebre de origen desconocido: Cambiar en 2d a ATB vo (ciprofloxacino + amoxi clavulánico) Niños: Cambio tras 48 72h ATB ev a Cefixime vo Igual efectivo (Si no signos de sepsis ni mucositis severa en momento de ingreso y su curso y permanecen afebriles 48h, Neutrófilos 100/mm3 y bajo riesgo de complicaciones: S ATB ev y continuar con Cefixime vo)

28 NCCN A: Infección documentada: Mantener ATB inicial hasta 500N/mm3 Duración: Individualizar en función de: Recuento de neutrófilos Rápida de fiebre Foco de infección Patógeno Enfermedad de base B: Fiebre de origen desconocido: Mantener ATB inicial hasta 500N/mm3 Si <500N/mm3: Continuar ATB hasta resolución o cambiar a ATB vo

29 Manejo ATB durante 1ª semana Fiebre persistente a los 3 5 días: NO RESPUESTA A: No definido foco de infección ni microorganismo: REEVALUACIÓN: Revisión de cultivos previos Examen físico meticuloso Rx tórax y otras técnicas de imagen (Ecografía, TACAR) Revisión de catéter Solicitud de cultivos adicionales (sangre y lugares específicos) Determinación de concentración sérica de ATB (aminoglucósidos) Estudios adicionales de causas infrecuentes Infección R a ATB, respuesta lenta, aparición de 2ª infección, niveles de ATB inadecuados en sangre y tejidos, fiebre medicamentosa, bacteriemias deficientes de pared celular o infección de zona avascular (absceso o catéter) B: Microorganismo definido y tratamiento adecuado: 5días hasta desaparición de fiebre

30 Manejo ATB durante 1ª semana Fiebre persistente a los 3 5 días: NO RESPUESTA FOCO NO DEFINIDO 1 CONTINUAR IGUAL TTO: Paciente estable, no nueva información en reevaluación. Sobre todo si se prevee recuperación 2 CAMBIAR O AÑADIR ATB: Evidencia de progresión o complicaciones Si inicialmente monoterapia o 2 ATB sin Vancomicina: Añadir VANCOMICINA si existe alguno de los criterios para incluirla (C III) Si se aisla un microorganismo se puede añadir el ATB más apropiado y mantener ATB de amplio espectro Si inicialmente Vancomicina: Considerar S para evitar desarrollo de R Se pueden continuar los otros ATB Si no hay evidencia de progresión o si el paciente era de bajo riesgo pasar a ATB vo aún permaneciendo febril (C III) 3 AÑADIR ANTIFÚNGICO...

31 Duración de ATB Determinante más importante: Recuento de neutrófilos N 500/mm3: No identificación de infección tras 3 días, N 500/mm3 en 2 días consecutivos y afebril 48h: Suspender ATB (C III) N < 500/mm3: Si afebril pero neutropenia: Peor definido 1 Mantener ATB hasta resolución de neutropenia (B II) (toxicidad medicamentosas, sobreinfección por hongos o R) 2 Estable y categoria de bajo riesgo, sin infección identificable radiológica ni microbiológica: Suspender ATB tras 5 7d afebril (Monitorizar) 3 Considerar mantener ATB durante todo el periodo de neutropenia si esta era profunda (<100/mm3), lesiones en mucosa oral y GI, signos vitales inestables u otros factores de riesgo (C III) 4 Si neutropenia prolongada, no infección identificada: S ATB tras 2 semanas (C III) (Monitorizar) Duración de antifúngico variable

32 Uso de antivirales No indicaciones en profilaxis ante neutropenia febril Tratamiento si evidencia de infección viral clínica o de laboratorio VHS o VVZ Si lesiones en piel o mucosas ACICLOVIR Curar lesiones: Puerta de entrada de infecciones Mejor respuesta de la fiebre en pacientes tratados CMV Infecciones sistémicas en neutropenia febril poco frec, en TMO o en algunos tratamientos GANCICLOVIR o FOSCARNET

33 Uso de G CSF G CSF y GM CSF pueden reducir duración de neutropenia No reducen duración de fiebre, empleo de ATB, coste ni mortalidad relacionada con infección Indicados si se prevee: Curso fatal (Neumonía, hipotensión, sinusitis o celulitis severa, infección fúngica severa, fallo multiorgánico 2ario a sepsis) Largo retraso en recuperación medular Neutropenia severa permanente con infección sin respuesta a ATB NCCN Pc neutropénicos + complicaciones infecciosas severas (Categoria 2B): Neumonía, Infección fúngica invasiva, Infección en progresión