CLAS: UNA EXPERIENCIA PARA DESCENTRALIZAR SERVICIOS DE SALUD (I)*

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1 CLAS: UNA EXPERIENCIA PARA DESCENTRALIZAR SERVICIOS DE SALUD (I)* Dr. Ricardo Díaz Romero** Aún después de siete años de desarrollo, las Asociaciones CLAS siguen siendo para algunos un enigma atrayente, para otros una apuesta escéptica y para algunas comunidades rurales y urbano marginales una realidad satisfactoria. A pesar de la amplitud de su ámbito a escala nacional y de sus no cortos siete años de existencia, se conoce poco de CLAS. En esta primera parte del artículo, revisaré información básica acerca del Programa de Administración Compartida (PAC) y CLAS. Cuadro N 1 DATOS GENERALES CLAS: Comunidad Local de Administración de Salud PAC: Programa de Administración Compartida 1242 centros y puestos de salud incorporados al PAC 20% de los establecimientos del primer nivel de atención miembros de la comunidad directivos de CLAS participan de la administración compartida actualmente, pero se estima que 6,0 han coadministrado desde el inicio del Programa. Población bajo responsabilidad de CLAS: 6 0,0 habitantes Departamentos donde funcionan CLAS: Actualmente en todos (24 departamentos del Perú). Inicio del Programa: Julio de Talvez, esta escasa información entre la comunidad sectorial y nacional se explique por la estrategia de lanzamiento inicial del Programa que evitó la difusión amplia y la publicidad, para instalarse rápidamente en las comunidades seleccionadas. Pero al mismo tiempo, podrían explicar algunas observaciones y atingencias hasta hace poco vigentes y que remontadas hoy, hacen al Programa poseedor de consenso mayoritario. Se sospechó que su creación significaba la privatización de los servicios de salud porque se le entregaba a la comunidad la responsabilidad de la administración; mas en todo este periodo, ningún establecimiento (centro o puesto de salud) incorporado al PAC, nunca ha dejado de recibir el financiamiento correspondiente desde el nivel central. * Publicado en: Semanario Gestión Médica, Edición 226, Año 6, del 25 de junio al 01 de julio del 21. Pp ** Medico Cirujano, Maestría en Gerencia y Gobierno de servicios de salud. Responsable Técnico Nacional. Programa de Administración Compartida. Enero Oct 20. Ministerio de Salud del Perú. Actual Director Ejecutivo ONG Futuras Generaciones-Perú.

2 Por tanto, el Estado ha continuado asumiendo su responsabilidad constitucional de financiar la salud de los más pobres a través de CLAS y aun más, les ha dado la posibilidad de administrar directamente los recursos asignados a más de 1,2 establecimientos de salud del país. El PAC ha sido bien ponderado por las comunidades en las que se ha instalado y existe una creciente demanda de otras comunidades rurales y urbano marginales en el país para incorporar sus establecimientos a la Administración Compartida. Así, durante los años 1999 y 20, se duplicaron los establecimientos incorporados al Programa, incrementándose la cobertura de peruanos atendidos bajo este nuevo modelo de gestión. Cuadro N 2 EVOLUCIÓN DEL CRECIMIENTO DEL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN COMPARTIDA N de centros/ Puestos de salud en CLAS N habitantes en la jurisdicción ,47 3 3,012,4 03 3,2,0 3,2, 0 4,0,0 5,0,0 6,0,0 de CLAS NOTA. Actualmente, los establecimientos incorporados al PAC, representan un poco más del 20% del total en el primer nivel de atención. Para el año 21, continúa la expansión del Programa. De igual modo, el PAC ha recibido el reconocimiento y expectativa de organismos internacionales que ven en este novedoso modelo de gestión, un ejemplo para aplicar en otros países y numerosos investigadores nacionales y extranjeros han escrito sobre CLAS. Por todo ello, conviene informar de manera amplia y extensa acerca de CLAS. Haría falta una estrategia explícita desde las diversas instancias del Ministerio de Salud para difundir y plantear a la comunidad sanitaria del país, información acerca de esta experiencia peruana. Qué es CLAS? El Programa de Administración Compartida, creado por el Ministerio de Salud en 1994, promueve la conformación de Asociaciones civiles sin fines de lucro denominadas CLAS, con el objetivo de mejorar la cobertura y la calidad de los servicios en el primer nivel de atención mediante la estrategia de la cogestión con la comunidad. Así, CLAS se encargaría de administrar centros o puestos de salud.

3 Cómo se conforma una Asociación CLAS? Las comunidades solicitan a la autoridad de Salud Regional la conformación de un CLAS. Esta evalúa técnicamente la propuesta y promueve su organización iniciando, de ser el caso, el proceso de su conformación. Los miembros de la Asociación CLAS son representantes de la comunidad elegidos en Asamblea general de la población y sus lideres y autoridades locales. Se organizan internamente en Asamblea de CLAS, Consejo Directivo y gerencia de CLAS. Cómo Opera una Asociación CLAS? Elaboran, ejecutan y evalúan un Programa de Salud Local a partir de un censo comunitario, determinando actividades y objetivos de atención para un año. Seleccionan, contratan y evalúan al personal de salud que labora en los establecimientos administrados por CLAS. Realizan las adquisiciones de bienes y servicios necesarios para el cumplimiento del Programa de Salud Local. Cómo se financia una Asociación CLAS? Clas obtiene financiamiento predominantemente del Tesoro Público desagregado como sigue: 1. Transferencias del Nivel Central (Ministerio de Salud) 2. Recursos recaudados como producto de la prestación de servicios. Adicionalmente: 1. Convenios con el sector privado u otros sectores públicos. 2. Donaciones 3. Aportes producto de actividades comunales Cómo se hace el seguimiento del desempeño de CLAS? Mensualmente CLAS presenta a la Dirección de Salud una declaración jurada, no documentada, sobre la ejecución del gasto realizada en el mes anterior y el informe del cumplimiento del Programa de Salud Local. Esto sirve de sustento para que la Dirección de Salud, autorice al nivel Central, la transferencia de recursos para el próximo mes. Trimestralmente la Dirección de Salud dispone la supervisión de cada CLAS y verifica mediante inspección directa de los libros institucionales. Debe brindar asesoría en aspectos sanitarios, legales tributarios, contables y de participación comunitaria a los miembros de CLAS. Anualmente, CLAS elabora un Balance Contable y estados financieros del año anterior, auditados; Memoria institucional que resuma las actividades realizadas y los resultados respecto a los compromisos y metas de servicios contratados.

4 Cómo se Relaciona CLAS con el Estado? Mediante la suscripción del Contrato de Administración Compartida que establece las obligaciones y derechos de ambas partes contratantes, el Estado y CLAS. Parte medular del Contrato lo constituye el Programa de Salud Local en el que se definen los objetivos y actividades para la atención de salud de la población asignada. Cuadro N 3 MARCO LEGAL DEL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN COMPARTIDA CLAS: Asociación Civil sin fines de lucro de derecho privado inscrita en los registros públicos Código Civil peruano. Decreto Legislativo 295 Decreto Supremo N O1-94-SA Ley de fomento del empleo. Decreto Legislativo 728 Resolución Ministerial N SA/DM Normas de Aplicación del Decreto Supremo N SA Guías para la organización y funcionamiento de CLAS Desde el punto de vista de Política de Salud, CLAS representa una iniciativa de descentralización con participación comunitaria para mejorar la calidad y la equidad en el acceso a los servicios de salud, y desde el punto de vista técnico operativo representa un modelo de gestión de servicios para el primer nivel de atención. CLAS: MODELO DE GESTION DE SERVICIOS Efectivamente, CLAS tiene componentes de un modelo de financiamiento y también de un modelo de prestación de servicios. Al decir, no es estrictamente un modelo de financiamiento ni es estrictamente un modelo de prestación de servicios no excluye, mecanismos de operación financiera ni procesos propios de la administración de unidades prestadoras de servicios (Puestos y Centros de Salud). Pero el ámbito de CLAS es la gestión de la prestación de servicios a escala local. Siendo CLAS un modelo innovador, una de las razones de su innovación es la articulación simultánea de nuevos mecanismos de financiamiento, nuevas formas de gestionar servicios en el ámbito local y nuevas formas de atender la salud; y no solamente el aporte de nuevos mecanismos separados entre sí. Las características del modelo de gestión CLAS son: 1. Descentralización. Capacidad de decisión en el nivel local. Relación entre dos personas jurídicas de distinta naturaleza jurídica. Relación contractual Estado- CLAS. 2. Participación Comunitaria, en la administración, rendición de cuentas, monitoreo social de la cantidad, calidad y oportunidad de los servicios. 3. Manejo de recursos públicos bajo normatividad aplicable al campo privado. Supera la rigidez y la burocratización en la administración de recursos públicos otorgándole tanto oportunidad y fluidez cuanto seguridad jurídica al uso de los mismos.

5 4. Planificación local concertada, que supera la planificación vertical o simplemente la asignación de metas de salud desde el nivel superior, nacional o regional. Responde a un diagnóstico de salud más certero hecho en el nivel local con los agentes locales de salud. Debe haber más de lo mismo? CLAS es un tema obligatorio en todo debate sobre descentralización pero no siempre genera consensos y a veces se torna controversial según las perspectivas de los distintos actores en el sector salud: los trabajadores de salud, los gremios, los funcionarios, la comunidad, los investigadores del tema, entre otros. Algunas partes asumen su defensa absoluta, otras optan por el cuestionamiento absoluto, cuando es obvio que debe procederse a una evaluación desapasionada y objetiva, que preliminarmente es altamente positiva respecto de estos siete años de su desarrollo. Es evidente que el modelo no es el ideal y que requiere de algunos ajustes. Pero la premisa de la que debe partirse el debate es que CLAS significa la primera experiencia de apertura a la descentralización con participación comunitaria en el Perú. Hay ajustes pendientes al modelo en dos órdenes de procesos: primero en perfeccionar los mecanismos de descentralización, gestión y participación comunitaria actualmente establecidos y segundo, inscribir en un nuevo marco participativo y social la experiencia CLAS así como reubicarlo como parte del proceso de descentralización y democratización del Estado. Precisamente la descentralización de los servicios de salud en el Perú tomando en cuenta la experiencia CLAS, será motivo del próximo artículo. La evaluación Algunos críticos del Programa, incurren en la descalificación del mismo basándose en el mal desempeño de determinado CLAS o grupo de CLAS. Se cae así en la tentación de generalizar a partir de una experiencia particular. El desempeño de CLAS no puede evaluarse por el desempeño de una Asociación sino que tiene que ser abordada desde un punto de vista integral y nacional. Lo cierto es que el desempeño de CLAS varia en el tiempo, como toda construcción social y además está en función del grado de voluntad política y disposición técnica de las Direcciones Regionales de Salud para promover, fortalecer y desarrollar el modelo. Es importante también considerar, que el desempeño de una Asociación CLAS tiene varios condicionantes, entre ellos el proceso de su creación, el monitoreo y apoyo técnico por parte de la Región de Salud, los antecedentes de participación comunitaria en el área del CLAS y la propia conducción del Programa desde el Nivel Central.

6 Retos actuales Talvez si el mensaje central de esta comunicación, es la necesidad urgente de obtener para el PAC, apoyo político del más alto nivel así como instar al desarrollo y redimensionamiento del modelo de gestión descentralizado y con participación comunitaria tomando en cuenta los límites y aportes de la experiencia. Adicionalmente, son impostergables abordar los siguientes desafíos so pena que el modelo se desfigure irreparablemente: 1. Gratificaciones. Deben superarse la incertidumbre en el pago oportuno de gratificaciones a los trabajadores contratados por CLAS. 2. Presupuesto de bienes y servicios. Hace falta restituir tal presupuesto para las Asociaciones CLAS que asciende en promedio al 10% de las transferencias y son utilísimos sobre todo para CLAS de las zonas rurales. 3. Expansión. Es importante continuar la expansión del PAC respondiendo a las expectativas de la población que así lo han solicitado y que cuenta con la aprobación técnica de la Autoridad Regional de salud, redimensionando la expansión en términos operativos y de política. 4. Apoyo técnico y seguimiento por parte de las Direcciones Regionales de Salud. 5. Participación Comunitaria. Información amplia y extensa. Condiciones para la participación comunitaria efectiva: Capacidad de decisión: recursos, planificación de salud, intercambio de experiencias entre los CLAS, capacitaciones periódicas y sistemáticas a los miembros de CLAS. 6. Conducción y gobierno. Le cabe un rol irrenunciable al Nivel Central en retomar la conducción del Programa en el ámbito nacional desarrollando innovaciones para profundizar y fortalecer el modelo de gestión articulándolo al nuevo contexto político y social del sector y del país. 7. Tendencia global del Programa. Como resultado del recorte presupuestal al PAC, habría el riesgo de producirse las siguientes tendencias que son imprescindibles revertir: el incremento de recaudación de recursos propios por incremento de tarifas, exámenes auxiliares y consultas especializadas en Puestos de Salud y disminución de las exoneraciones para las personas catalogadas como indigentes. Cuadro N 4 CLAS POR DEPARTAMENTO DEL PERU* DEPARTAMENTO CLAS** ESTABLECI- MIENTOS AMAZONAS ANCASH APURIMAC 9 51 AREQUIPA AYACUCHO 7 19 CAJAMARCA CALLAO 1 3 CUZCO HUANCAVELICA 8 8 HUANUCO 22 51

7 ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE 6 22 LIMA 9 9 LORETO MADREDE DIOS MOQUEGUA 4 4 PASCO 5 44 PIURA PUNO SAN MARTÍN TACNA UCAYALI TOTAL 482** 1242 * Información actualizada a Marzo 21. **Un CLAS puede administrar más de un establecimiento.

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