Orientaciones generales para indicación de tratamiento psicoanalítico
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- Carlos González Márquez
- hace 8 años
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1 Elaborado por: Psic. Betina Johannpeter; Psic. Carmen Silvia Muratore; Psic. Rosangela Costa; Dra. Sandra Machado Wolffenbüttel Sociedad Psicoanalítica de Porto Alegre (SPPA) Orientaciones generales para indicación de tratamiento psicoanalítico Los autores, a partir de una solicitud del Centro de Atención Psicoanalítica (CAP) de la Sociedad Psicoanalítica de Porto Alegre (SPPA), desarrollaron una guía de orientaciones generales para indicación de análisis. El objetivo de ese trabajo fue crear un instrumento de consulta claro, objetivo y sucinto, de acuerdo con las orientaciones generales del Instituto de Psicoanálisis de la SPPA al que, los candidatos en inicio de formación, pudiesen recurrir al enfrentarse con la necesidad de indicar análisis. Emprender un tratamiento analítico despierta sentimientos diversos, pudiéndose oscilar entre una actitud más invasiva tumbando al paciente en el diván, o fóbico-obsesiva encontrando justificaciones para postergar el inicio. La clínica es uno de los espacios por donde circula la constitución de nuestra identidad como psicoanalistas. Un análisis bien indicado tiene mayores oportunidades de ser exitoso. Se configura una vivencia valiosa, la oportunidad de una experiencia buena con nuestros primeros pacientes de análisis, durante la formación analítica.
2 Pretendiendo responder a este objetivo, el material busca ser accesible y, en un formato directo y breve, abarcar todas las etapas del desarrollo: adultos, niños y adolescentes. En ese trabajo se propone también la divulgación del psicoanálisis en centros de enseñanza y atención en salud mental que ofrecen otros tipos de tratamiento, buscando favorecer que el análisis sea más difundido y considerado como método terapéutico de elección, así como asesorar a estos profesionales al seleccionar pacientes para análisis Indicaciones de Análisis para Adultos Criterios de Indicación de Análisis: (1) Motivación: Cuál es la expectativa del paciente? Alivio de síntomas o cambio estructural?; (2) Sufrimiento psíquico; (3) Recursos del Yo; (4) Curiosidad sobre sí mismo; (5) Capacidad y motivación del analista y del paciente de emprender el trabajo analítico y de funcionar como dupla; (6) Diagnóstico: Personalidad histriónica, personalidad anancástica (obsesivo), personalidad dependiente (evitativa) y trastorno de personalidad con inestabilidad emocional (narcisistas y borderline). El psicoanálisis es el método de elección para el tratamiento de las neurosis y de los trastornos de personalidad. Entretanto, en las últimas dos décadas, los cambios en el método analítico y en la teoría de la técnica vienen posibilitando que pacientes más graves y desorganizados, especialmente con trastornos de personalidad narcisista y estructuración borderline de personalidad, sean tratados también con psicoanálisis.
3 Factores a ser evaluados (que no siempre están necesariamente presentes, pues su insuficiencia puede ser justamente lo que indica el análisis): Flexibilidad en las funciones del Yo; capacidad de introspección; capacidad para regresionarse y salir de ese estado en la relación con el analista; capacidad para abandonar el control de los pensamientos y emociones; condiciones para renunciar parcialmente al examen de realidad; calidad de las defensas; grado de estructuración de las tres instancias psíquicas; grado de rigidez y sadismo del superyo; desarrollo de la libido; principales relaciones de objeto, presentes y pasadas; severidad de traumas tempranos; condiciones socio-económicas del individuo y/o familiares para sustentar los costos con el tratamiento; nivel de aceptación de la familia del análisis. Contra-indicaciones: (1) Psicosis; (2) Trastorno de personalidad anti-social; (3) Estados de confusión, de deterioro o retardo mental; (4) Trastornos mentales y de comportamiento debido al uso de substancias - síndrome de dependencia (uso grave); (5) Los casos en que sea necesario eliminar síntomas con rapidez (el análisis no estaría indicado como único recurso, pero nada impide que sea indicado asociado al uso de medicación psiquiátrica para alivio de determinados síntomas). Las contra-indicaciones tienen excepciones importantes, no siendo absoluta la distinción entre neurosis y psicosis, pudiendo lo que queda de relaciones objetales en las psicosis servir de base para que se restablezca un mínimo de capacidad transferencial en el análisis, tornando accesible al paciente al método.
4 Nuevos desarrollos en Psicoanálisis La atención de los que se dedicaron al tema de las indicaciones de análisis se trasladó, significativamente, del estudio de las características del paciente, a las características de la dupla. En ese desarrollo hay dos conceptos que se ínterrelacionan: a) Analizabilidad (Zetzel, 1959): toma en cuenta el diagnóstico clínico y pronóstico; b) Accesibilidad (Joseph, 1975): no depende del tipo nosográfico, pero sí de la personalidad profunda del paciente y sólo podrá ser establecida en la propia marcha del análisis. Es la disponibilidad y capacidad del paciente de permitir acceso a su inconsciente. c) Teoría de campo (Baranger, 1961/62, 1964): es una situación creada por el análisis, que se estructura sobre la base de una fantasía inconsciente y pertenece a ambos. A partir de la teorización de los Baranger se pasa a enfatizar el trabajo de la dupla analítica y la capacidad de cada analista como criterios fundamentales para la accesibilidad y analizabilidad del paciente. Antonino Ferro (1998), un autor contemporáneo, propone otro vértice para las indicaciones de análisis. Según él, el criterio de analizabilidad parece ser un criterio a posteriori, mientras no sepamos todavía cuáles historias (de la dupla, del mundo interno, de la historia) tomarán cuerpo. Podemos solamente hacer una predicción sobre las turbulencias que serán activadas en el campo. El único criterio que el autor encuentra útil se refiere a considerar, desde el primer
5 encuentro, la posibilidad de operaciones transformadoras en la sesión, viendo cuáles son las capacidades de formar imágenes, historias y rêveries que se activan y fertilizan en la dupla. Indicaciones de Análisis en la Infancia Para que un niño sea analizado, los padres necesitan tener la capacidad de reconocer el sufrimiento del hijo y también el deseo de que él mejore, independiente de sus propias gratificaciones neuróticas. El tratamiento sólo podrá progresar con la participación e involucramiento activo de los padres. Es importante que el niño venga al analista por decisión y traído por adulto significativo en su vida, con el cual mantiene una relación de dependencia necesaria. El niño, usualmente, no está consciente de su sufrimiento interno, ve sus problemas como determinados por el medio ambiente. Diagnóstico, sintomatología, evaluación dinámica de la estructura psíquica e historia del desarrollo son inseparables en la evaluación para análisis. Factores clínicos, metapsicológicos y ambientales (Graña, 2001), así como graves defectos congénitos, deben ser evaluados dentro del cuadro clínico general. - Factores a ser evaluados: Inteligencia; capacidad de los padres para permitir que el niño inicie y se mantenga en tratamiento; nivel de consenso entre los padres y o/el analista sobre la existencia de conflicto psíquico; grado de estabilidad del ambiente familiar; historia del desarrollo del niño; historia de los disturbios y naturaleza de la sintomatología; grado del trauma al cual el niño está o estuvo expuesto; capacidades conservadas de la personalidad; grado de
6 constancia objetal; grado de internalización del conflicto; desarrollo del Yo y su capacidad de lidiar con las exigencias de la realidad, del Yo y del Supereyo; grado de tolerancia a la frustración y control de impulsos; examen de realidad; nivel de capacidad para las relaciones sociales y funcionales en los diferentes ambientes. Recursos complementarios: Datos provenientes de la escuela pueden ayudar en la determinación y localización de las dificultades del niño, Evaluación psicodiagnóstica: puede ser útil para evaluar el nivel de funcionamiento emocional del niño, sus habilidades cognitivas, así como la detección de otros factores que puedan estar influyendo en las manifestaciones presentadas por el niño. La construcción de una hipótesis diagnóstica adecuada tiene implicancias sobre el método y la técnica más adecuados para cada caso. Una sintomatología regresiva puede ser la expresión de un disturbio pasajero del desarrollo, no exigiendo una intervención terapéutica. Indicaciones de Análisis en la Adolescencia Análisis en la adolescencia especificidades A lo largo de la adolescencia, el joven necesita establecer la diferencia entre su Yo adulto y niño. Intenta encontrar su camino en el desarrollo, busca ser un adulto, en el sentido de ser potente e independiente. Al mismo tiempo desea encontrar el camino hacia atrás, desea el re-encuentro con objetos que conocían
7 todo y podían hacerlo todo, pero que dejó atrás en la latencia. Ese problema representa confusión y un sufrimiento mental importante. Meltzer (1978) se refiere a la importancia de observar las comunidades que los adolescentes escogen para pertenecer, pues éstas corresponden a los diferentes estados de la mente del adolescente. El mismo autor clasifica las comunidades en cuatro subdivisiones: el niño en la familia; el mundo de los adultos; el mundo de los adolescentes; el adolescente aislado. El análisis del adolescente no ocurre de manera organizada y sistemática como con los adultos ya que necesita moverse hacia adelante y hacia atrás a lo largo del desarrollo y su participación en esas cuatro comunidades implica estados de la mente que pueden estar muy separados uno del otro. Por estar en un proceso de redescubrimiento del objeto, el adolescente está en continuo movimiento entre las comunidades, ya que el proceso de crecimiento es extremamente doloroso él resiste por poco tiempo y después necesita refugiarse en las comunidades. Otros factores a ser evaluados: Vida de fantasía y imaginación; grado de sufrimiento depresivo que está en condiciones de tolerar; capacidad de movilidad, si se pasa de una comunidad hacia otra o se fija en una posición. El tratamiento debe ayudar a encontrar la movilidad; motivación para el tratamiento; capacidad de evaluar la realidad; capacidad de lenguaje; actividad/inactividad (apatía); desarrollo de la escolaridad; desarrollo de la sexualidad; esparcimiento y sociabilidad; sintomatología (Por ejemplo: disturbios psicosomáticos)
8 Adolescentes que suelen ser derivados para evaluación Meltzer (1978) destaca categorías de adolescentes que suelen ser derivados para psicoanálisis: - Los jóvenes que están en estado de gran stress y sufrimiento, que parecen tener miedo y buscan los tratamientos más o menos solos. - Los jóvenes que no creen estar en dificultades y son enviados por los padres o por el colegio o también los delincuentes, enviados por los tribunales. El autor reafirma que raramente seremos buscados por los adolescentes que avanzan sin piedad, que tienen éxito y que causan sufrimiento hacia los demás. Ellos terminan viviendo una vida de adultos, una repetición del período de latencia, pudiendo volverse neuróticos más tarde en la vida adulta. Bibliografia Sugerida BARANGER e BARANGER (1961/62) La situación analítica como campo dinámico. In: Problemas del Campo Psicoanalítico. Buenos Aires: Kargieman, pp BERNSTEIN, I. ALBERT, M. (1992) Indicações e contra-indicações para análises de crianças. In: GLENN, J.;SHARFMAN, M. (org.). Psicanálise e Psicoterapia de Crianças. Porto Alegre: Artes Médicas, p BOLOGNINI, S. (2004). O bar no deserto. Simetría e asimetría no tratamento de adolescentes difíceis. Revista Brasileira de Psicanálise, v. 38, n. 2, p BORNHOLDT, I. (2000). Perfil da prática psicanalítica de crianças e adolescentes no Brasil. Revista de Psicanálise da SPPA, v. 7, n. 2, p (2005). Sobre a atitude analítica na psicanálise de adolescentes. Revista de Psicanálise SPPA, v. 12, n. 1, p
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