SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE DIRECTORES Y EJECUTIVOS SOLICITUD PROPOSAL FORM

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1 SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE DIRECTORES Y EJECUTIVOS SOLICITUD PROPOSAL FORM PROPUESTA SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE DIRECTORES Y EJECUTIVOS Esta póliza cubre la responsabilidad civil que generan los actos indebidos o incorrectos cometidos con culpa, negligencia o imprudencia, esta responsabilidad se traduce en desembolsos importantes de dinero para el que los cometió, en este caso para el director o ejecutivo de una organización. Este seguro tiene por objeto cubrir todos los gastos judiciales y las indemnizaciones a que puede ser condenado un director o ejecutivo, cuando éste, en el desempeño de sus funciones realice algún acto indebido o incorrecto que cause daños o perjuicios a terceros. Cubre también los gastos en que incurrió la empresa, como asimismo, las indemnizaciones a que sea condenada en virtud de los actos negligentes o culpables realizados por ese director o ejecutivo y que, de acuerdo a la legislación vigentes le sean exigibles. En el evento de que deduzcan alguna querella en contra del Director o Ejecutivo por sus acciones realizadas en su calidad de tal, los gastos de su defensa serán cubiertos por la Compañía, pero si el director o ejecutivo es condenado como autor, cómplice o encubridor de algún delito, la Compañía tendrá derecho a obtener la devolución de lo que ya hubiere pagado. La responsabilidad que asume la Compañía aseguradora en virtud de esta póliza, abarca el monto de los perjuicios causados, los pagos hechos en virtud de una sentencia judicial ejecutoriada, de un acuerdo judicial o extrajudicial, las costas personales y procesales más otros gastos judiciales a que haya sido condenado el Director o Ejecutivo y cualquier otro gasto en que incurra, con el acuerdo de la Compañía aseguradora. 1. Solicitante (a) Nombre de la Organización: (b) Lugar de Constitución: (c) Fecha de Incorporación: Pagina 1 de 8

2 (d) Dirección: (e) Giro de negocio principal al que se dedica su organización: (f) Brevemente describa las funciones, propósitos y operaciones generales de la Organización. (g) Desde hace cuánto tiempo realiza la empresa su actividad actual? (h) La Organización ha estado operando ininterrumpidamente desde: (i) Información de los últimos cinco años: a) Ha cambiado el nombre de la organización? ( )Si ( ) No b) Se han producido fusiones o adquisiciones de organizaciones fiscales? ( )Si ( ) No c) Ha cambiado la estructura del capital de la organización? ( )Si ( ) No Si la respuesta es afirmativa, por favor detalle a continuación: (j) Se ha fusionado la Organización con cualquier otra organización durante los últimos 10 años? Si la respuesta es afirmativa, por favor liste las fechas y nombres de esas organizaciones: (k) Pretende la organización adquirir otra o fusionarse con otra? ( )Si Si la respuesta es afirmativa, detalle a continuación. ( )No (l) La organización: a) Es privada? ( ) Sí ( ) No b) Cotiza en alguna bolsa de comercio de Guatemala? ( ) Sí ( ) No Pagina 2 de 8

3 c) Cotiza en alguna bolsa de comercio extranjera? ( ) Sí ( ) No d) Se encuentra inscrita en el registro de valores? ( ) Sí ( ) No e) Hace transacciones de alguna otra forma? ( ) Sí ( ) No Sírvase especificar (m) Sírvase detallar: a) Número total de accionistas. b) Número total de acciones emitidas. c) Número de acciones en poder de directores y ejecutivos. d) Nombre y porcentaje de todos los accionistas que representen un 15% o más del capital o de las acciones de la compañía. (n) Sírvase indicar el monto del activo bruto total de la organización en EE.UU. y/o Canadá (Si no aplica, puede saltar a la pregunta 1-r). (o) Sírvase nombrar sus filiales en EE.UU. y/o Canadá indicando el porcentaje de participación de la organización matriz en cada una de ellas. - Nombre a los principales accionistas minoritarios de cada filial. (p) La organización o cualquiera de sus filiales a) Tiene acciones o debentures en EE.UU. y/o Canadá? ( ) Sí ( ) No b) Si la respuesta es afirmativa En qué fecha se hizo la última oferta, propuesta o emisión? (si no ver directamente pregunta 17) c. La oferta estaba sujeta a la Ley de Valores de los Estados Unidos de 1993 y/o a la Ley de Valores y Bolsas de 1934 y/o cualquiera modificación de las mismas? ( ) Sí ( ) No d. Tiene alguna deuda, crédito o algún título comercial en EE.UU. y/o Canadá ( ) Sí ( ) No Si la respuesta a la pregunta 15 (d) es afirmativa, cuál deuda, título o crédito tiene la fecha más reciente? (q) Sírvase incluir una copia de la última presentación del formulario 20-F hecha a las autoridades de los Estados Unidos. Si no se hizo, sírvase confirmar. (r) Ha habido variaciones ocurridas con posteridad a los últimos estados financieros? Sírvase dar detalles: 2. (a) Límite asegurado solicitado: Pagina 3 de 8

4 (b) Deducible deseado (cada pérdida): 3. (a) Lista completa de todos los Directores de la Organización nombrada en 1 (a) anterior por nombre y afiliación con otras organizaciones. (Si esta lista se está incluyendo como un adjunto, marque aquí.) (b) Lista completa de todos los Funcionarios de la Organización nombrada en 1 (a) anterior por nombre y afiliación con otras organizaciones. (Si esta lista se está incluyendo como un adjunto, marque aquí ) (c) Sírvase detallar cualquier cambio en la nómina de Directores y Oficiales ocurrida con posterioridad a la última memoria anual y balance de la Compañía. (d) Los Directores son elegidos o nombrados y por quién? Elegidos Nombrados Por 4. Liste todas las corporaciones, asociaciones y fraternidades Subsidiarias directas e indirectas: Nombre Negocio o Tipo de Operación Porcentaje de Participación Fecha Adquisición o Creación Nacionalidad Deberá la cobertura incluir a todas las Subsidiarias? Incluya una lista completa de los Directores y Funcionarios de cada Subsidiaria para la cual se solicita cobertura. (Si esta lista se está incluyendo como un adjunto, marque aquí) 6. Por favor, conteste cada una de las siguientes preguntas y adjunte un detalle para las que haya respondido afirmativamente. (a) Proporciona la Organización algún servicio referido o servicio de computación? Pagina 4 de 8

5 (b) Promueve, patrocina o proporciona la Organización alguna forma de seguro? (c) Posee, administra, mantiene o controla la Organización una compañía de seguros cautiva? (d) Está la Organización en cualquier forma comprometida en investigaciones, desarrollo, experimentación o pruebas? (e) Actúa la Organización como o participa en algún grupo o comité de revisión para asesorar la capacidad y desempeño de otros o la calidad de productos fabricados, vendidos, manipulados o distribuidos? (f) Toma la Organización alguna medida disciplinaria o tiene alguna medida disciplinaria recomendada como resultado de las actividades de grupo de control mencionadas en (e)? (g) Desarrolla la Organización estándares usados para evaluar la calidad de bienes o servicios? (h) Publica la Organización algunas revistas, periódicos, hojas informativas o boletines? (Si la respuesta es SI, adjunte una muestra de cada uno.) (i) Publica la Organización algunos libros o manuales técnicos? 7. Liste el tipo y número del personal profesional: 8. Está la Organización relacionada con o afiliada a cualquier otra organización que no esté listada en la pregunta 1 (a)? 09. No ha habido ni hay en este momento algún reclamo o reclamos pendientes en contra de cualquier persona propuesta para el seguro en su capacidad de Director o Funcionario de la Organización nombrada o de cualquiera de sus Subsidiarias, excepto como se indica a continuación: (Adjunte un detalle completo. Si no hay reclamos, marque aquí ninguno o ninguno, a excepción de lo que se indica en el detalle adjunto.) 10. Ningún Director o Funcionario tiene conocimiento o información de algún acto, error u omisión que pueda dar origen a un reclamo bajo la póliza solicitada, excepto por lo siguiente: Pagina 5 de 8

6 (Adjunte un detalle completo. Si no han tenido ningún conocimiento o información, marque aquí ninguno o ninguno, a excepción de lo que se indica en el detalle adjunto.) 11. Ha sido o ha estado la Organización o cualquiera de sus Subsidiarias o cualquier Director o Funcionario: (a) involucrado en un litigio sobre patentes o derechos de marca? (b) acusado por la vía civil, penal o administrativa de violaciones a cualquier ley en materia de prácticas comerciales? (c) acusado por la vía civil, penal o administrativa de violaciones a cualquier ley en materia de valores? (d) involucrado en cualquier otro tipo de litigio? (Si contestó afirmativamente en alguna de las preguntas anteriores, adjunte un detalle completo) Queda convenido, con respecto a las preguntas 9, 10 y 11 anteriores, que si dicho conocimiento, información o participación existe, cualquier reclamo o litigio que haya resultado o resulte de los mismos estará excluido de la cobertura solicitada. 12. Seguro anterior de Directores y Funcionarios (Si no aplica saltar a la siguiente pregunta): (a) Nombre de la Compañía de Seguros: (b) Límite de Responsabilidad: (c) Deducible: (d) Fecha de Expiración de la Póliza: (e) Prima: (f) Experiencia de Pérdidas: (Adjunte detalles completos. Si no hay pérdidas, marque aquí ) (g) El asegurador ha rechazado alguna propuesta, o ha anulado, o se ha negado a renovar alguna póliza de esta naturaleza? 13. Nombre del Gerente de Riesgos (o del puesto similar) y número de años en el puesto actual: 14. Por favor, adjunte una copia de cada uno de los siguientes documentos: (a) Constitución y Estatutos (b) Lista de Directores, Funcionarios y Fideicomisarios (c) Último reporte Anual con los Estados Financieros Auditados (Si los estados financieros auditados no están disponibles, presente una Carta de Garantía del Tesorero, garantizando el estado financiero de la Organización) EL SUSCRITO, FUNCIONARIO AUTORIZADO DEL SOLICITANTE, HACE CONSTAR QUE LAS DECLARACIONES ANTERIORES SON VERDADERAS. TAMBIÉN ACUERDA QUE, SI LA INFORMACIÓN AQUÌ PROPORCIONADA CAMBIARA ENTRE LA FECHA DE ESTA SOLICITUD Y LA FECHA EFECTIVA DEL SEGURO, ÉL NOTIFICARÁ INMEDIATAMENTE A Pagina 6 de 8

7 LA COMPAÑÍA ASEGURADORA SOBRE DICHOS CAMBIOS PARA QUE LA INFORMACIÓN SEA EXACTA EN LA FECHA EFECTIVA DEL SEGURO, Y LA COMPAÑÍA ASEGURADORA PODRÁ RETIRAR O MODIFICAR CUALESQUIERA COTIZACIONES PENDIENTES Y/O AUTORIZACIONES O ACUERDOS PARA RESGUARDAR EL SEGURO. EL FIRMAR ESTA SOLICITUD NO COMPROMETE AL SOLICITANTE O A LA COMPAÑÍA ASEGURADORA DE OTORGAR ESTE SEGURO, PERO QUEDA CONVENIDO QUE ESTA SOLICITUD SERÁ LA BASE DEL CONTRATO SI SE EMITE LA PÓLIZA, Y SE ADJUNTARÁ A Y FORMARÁ PARTE DE LA MISMA. TODA LA INFORMACION PROPORCIONADA A LA ASEGURADORA JUNTO CON LAS DECLARACIONES DE ESTA SOLICITUD, SERÁN INCORPORADOS COMO REFERENCIA Y FORMARÁN PARTE INTEGRANTE DE LA MISMA. Organización Nombrada: Por: SELLO CORPORATIVO (Debe estar firmada por el Presidente de la Junta Directiva) Título: Fecha: Testigo: Productor: Dirección: Por favor lea cuidadosamente las siguientes declaraciones y firme a continuación en el espacio indicado. Si se emite la póliza, esta declaración firmada se adjuntará a la misma. El suscrito, funcionario autorizado del solicitante, declara bajo protesta de decir verdad que acepta que entiende que la Responsabilidad Máxima de la Aseguradora se reducirá, y puede agotarse, por los gastos de defensa y, en dicho caso, la Aseguradora no será responsable de ninguna pérdida que exceda la responsabilidad máxima de la Aseguradora en esta póliza. El suscrito funcionario autorizado del solicitante además acepta que entiende que los gastos de defensa se cubrirán en exceso del deducible. CORPORACIÒN NOMBRADA: POR: TITULO: FECHA: Pagina 7 de 8

8 Por el presente medio yo el/los solicitante(s), Asegurado(s), Beneficiario(s) y/o Cliente(s) autorizo expresamente a que mi/nuestra información aquí contenida, incluyendo pero sin limitarse a la personal, pueda ser compartida y/o distribuida entre las compañías del grupo AIG, incluyendo sus filiales, sucursales y/o subsidiarias, dejando libre de cualquiera responsabilidad material y/o legal a estas compañías, incluyendo sus filiales, sucursales o subsidiarias. Pagina 8 de 8

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