INSUFICIENCIA RENAL. El enfermo crítico. 7. Trastornos de la función renal

Transcripción

1 INSUFICIENCIA RENAL 1-INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. DEFINICIONES, FISIOPATOLOGÍA. La incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) en los pacientes críticos es variable según la definición utilizada y la población estudiada, pero oscila entre el 35 y el 50%. La sepsis y su forma más severa, el shock séptico, son las principales causas de IRA en las Unidades de Cuidados Intensivos, correspondiéndoles hasta el 50% de los casos. El desarrollo de IRA durante la sepsis es un factor de riesgo independiente asociado a mayor mortalidad; de hecho, el estudio FRAMI, realizado en 43 UCI españolas, mostró que la aparición de IRA en pacientes críticos se asocia en forma independiente a mayor mortalidad, con un OR de 2,51. Existen diversas definiciones del concepto de IRA, generalmente basados en diversos aspectos funcionales y analíticos de los pacientes; de esta forma, podemos definir la IRA como: 1. Deterioro brusco de las funciones renales basales, tras un desencadenante. 2. Síndrome definido por un descenso brusco del filtrado glomerular, y por tanto con un incremento de los productos nitrogenados en sangre. Se asocia a oliguria en más de un 60% de los casos y dependiendo de la localización o naturaleza de la causa desencadenante, se clasifica como prerrenal, parenquimatosa (o renal) u obstructiva (o post-renal). 3. Descenso abrupto y sostenido del filtrado glomerular y/o de la diuresis. 4. Síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías, que se caracteriza por un deterioro brusco de las funciones renales, que altera la homeostasis del organismo, se asocia con frecuencia con un descenso de la diuresis y tiene como expresión común un aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre. Respecto a la instauración del cuadro, en general, todas las definiciones de IRA están sustentadas en la rapidez e inmediatez del deterioro de la función renal, desarrollándose en un periodo de horas o pocos días, para poder ser entendidas como agudas. También observamos como las diferentes definiciones recogidas, conllevan inherentemente la disfunción de las capacidades renales para efectuar un adecuado manejo del agua corporal, de los electrolitos y del equilibrio ácido-base del enfermo, de los productos de degradación orgánica, y la alteración de las funciones endocrinas propias del sistema renal. En el caso particular de los enfermos con insuficiencia renal crónica, tendremos en cuenta que será más correcto hablar de deterioro de su función renal basal; de esta forma la IRA en estos enfermos, la definiremos como una alteración brusca de dicha función renal basal previamente alterada, que se manifiesta por un incremento de la creatinina sérica y/o un descenso del filtrado glomerular Fisiopatología básica de la IRA. 21. Insuficiencia renal 1-6

2 Las agresiones o desencadenantes de la insuficiencia renal, podremos englobarlos fisiopatológicamente, en función del origen del cuadro desencadenante; de esta forma podremos hablar, como ya se comentó en una de las definiciones anteriores, de: IRA prerrenal: Corresponde a una alteración funcional de los riñones, sin lesión renal, que está desencadenada por una caída en la perfusión renal, y secundariamente en el índice de filtración glomerular, y que desaparece cuando se corrigen las causas que la han desencadenado; el caso más claro son los cuadros de deshidratación importante. IRA parenquimatosa (o renal): Deterioro brusco de la función renal, secundario a una lesión morfológica de las estructuras renales (glomérulos, túbulos, intersticio o vasos). En este grupo estarían incluidas las glomerulopatías agudas o crónicas descompensadas, los procesos tubulointersticiales, la necrosis cortical, las vasculitis y los procesos vasculares renales. Reseñar que el término Necrosis Tubular Aguda corresponde a una definición anatomopatológica, correspondiente a alteraciones tubulointersticiales con fenómenos de necrosis de las células tubulares. En la clínica diaria, se emplea para designar la forma más frecuente de IRA parenquimatosa, sin necesidad de estudio histológico confirmatorio, cuando otras formas de insuficiencia renal aguda se han excluido. La IRA correspondiente a este grupo, suelen ser inducidas por causas hemodinámicas, tóxicas o una mezcla de ambas. -IRA (o post-renal): Secundaria a la dificultad de eliminar la orina al exterior del parénquima renal, como consecuencia de una obstrucción intrínseca (pej: litiasis) o extrínseca (pej: tumores) de las vías urinarias. En casos extremos suele corresponderse morfológicamente a la presencia de hidronefrosis, y puede acompañarse de globo vesical en casos de obstrucciones uretrales o en el vaciado de la vejiga Clasificación/Estratificación RIFLE. Hasta ahora, hemos visto como distintas definiciones de IRA se basan en conceptos clínicos y/o de laboratorio, con una relativa heterogeneicidad e indefinición a la hora de ser aplicados en la práctica clínica. Para intentar evitar estos problemas y comprender la IRA como un proceso dinámico con diferentes momentos evolutivos, el grupo ADQI cuantificó la intensidad del fracaso renal agudo mediante la utilización del sistema RIFLE que corresponde a un acrónimo en inglés de las palabras Risk, Injury, Failure, Loss y End. En el mismo empleamos una serie de parámetros, como son el descenso del filtrado glomerular basal, el aumento de la creatinina sérica y/o la disminución de la diuresis en el caso de los tres primeros elementos del sistema (R.I.F.), y la pérdida de la función renal y el tiempo de evolución en los dos últimos (L.E.). 21. Insuficiencia renal 2-6

3 Esta forma de clasificar la gravedad, y los estados evolutivos de la IRA representa un intento de estandarización de graduación del deterioro funcional en los cuadros de IRA. La clasificación diagnóstica de consenso RIFLE ha sido favorablemente recibida por los clínicos y ha permitido estandarizar los trabajos de investigación en el tema, siendo validada en varios estudios IRA y Mortalidad. Ya comentamos en la introducción como la IRA se asocia a un incremento de la mortalidad. Una vez vistas de forma rápida las principales definiciones de IRA, y comprendida su fisiopatología básica, es fácil comprender que se trata de un problema de importancia. Se ha comprobado como la mortalidad asociada con la IRA es elevada, variando entre el % en series generales de pacientes hospitalizados en planta, hasta el 40-80% en series de pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Esta diferencia de mortalidad, es debida a la frecuencia con que se observa la presencia un fallo multiorgánico en los pacientes ingresados en UCI, frente a la existente en otros Servicios (89 frente a 30%); además, la mortalidad es proporcional en su incremento porcentual al número de fallos orgánicos, independientemente de donde esté ingresado el paciente. 21. Insuficiencia renal 3-6

4 Ello nos indica que la mortalidad asociada a la IRA es dependiente de la disfunción orgánica global de los enfermos IRA y Técnicas Continuas de Remplazo Renal (TCRR). Existen diversa técnicas de depuración extracorpórea a nuestra disposición: Hemodiálisis Intermitente (HDI), Diálisis Peritoneal (DP) y técnicas continuas (TCRR); principalmente hemofiltración y hemodiafiltración continuas. También se dispone de otra serie de técnicas destinadas a tratar problemas/situaciones concretas, como el fallo hepático (aplicación de diálisis con albúmina MARS ) o la sepsis con técnicas que comprenden el empleo de filtros que permitan la adsorción de moléculas. La mayor incidencia de casos de pacientes con IRA en un Hospital se presentan en Unidades de Cuidados Intensivos o Pacientes Críticos, en los que como demuestran recientes estudios de series, se emplean mayoritariamente TCRR. A este respecto, en el estudio efectuado por el grupo de trabajo de cuidados intensivos nefrológicos de la Sociedad Española de Cuidados Críticos y Unidades Coronarias (SEMICYUC) en el que se enrolaron 41 servicios de medicina intensiva de España, el 38% de las IRA recibieron tratamientos de depuración extracorpórea; de éstos en el 84% de los casos se optó por TCRR. Estos resultados se han visto refrendados en una serie epidemiológica realizada en la zona Norte de España, y se ven explicados por la posibilidad de aplicar las TCRR sin necesidad de disponer de unidad de tratamiento de aguas (algo imprescindible para la HDI), y por la buena tolerancia hemodinámica a las mismas, que contrasta con las alteraciones que desencadena la HDI. Algunas otras de las ventajas de TCRR son: -el control metabólico que conllevan, evitando eliminación brusca de agua y toxinas, -la necesidad de un bajo volumen sanguíneo extracorpóreo, -una menor activación del complemento (membranas -eliminación preferente de líquido del espacio intersticial, biocompatibles), -con la prescripción adecuada de los líquidos de reposición, se pueden corregir desequilibrios electrolíticos. Además, consignar que los estudios comparativos entre HDI y TCRR, se enfrentan con una gran heterogeneidad y diferencias en la causítica de los trabajos. En la practica clínica parece existir un amplio sentimiento que apunta a que las TCRR aumentan la supervivencia del paciente con IRA frente a la HDI convencional; no obstante hay escasos trabajos aleatorizados y prospectivos que evalúen adecuadamente la supervivencia entre ambas técnicas y sus resultados no resultan concluyentes, a favor de ninguna de las técnicas Finalmente, y en relación con el capítulo previo que hacía referencia a la definición de IRA y al sistema RIFLE, los criterios para definir IRA en un estudio multicéntrico en UCI, efectuado sobre un total de 1738 casos, fueron oliguria (< 200 ml de orina en 12 h) y uremia con valores de urea > 180 mg/dl (> 30 mmol/l; BUN > 84 mg/dl) Indicaciones extrarrenales de las TCRR. 21. Insuficiencia renal 4-6

5 Ya se comentó en el punto anterior una serie de motivos que hacían que las TCRR fueran de elección en los pacientes ingresados en UCI. Estos motivos, además han conllevado un incremento en el espectro de indicaciones de las TCRR, en ausencia incluso de IRA. Estas indicaciones, con su grado de evidencia, podemos verlas en la tabla siguiente. Indicaciones extrarenales de las TCRR Insuficiencia Cardíaca Congestiva y Cirugía Cardíaca: La capacidad de eliminar grandes cantidades de líquido de manera progresiva, es especialmente útil en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva refractaria a tratamiento, pudiendo la hemofiltración mejorar su supervivencia. Así mismo, algunos grupos han demostrado su utilidad en pacientes sometidos cirugía cardíaca con empleo de circulación extracorpórea, ya que la técnica reduce la hemodilución necesaria en la intervención quirúrgica, y minimiza el SRIS secundario al empleo de la CEC. Síndrome de disfunción multiorgánica: Las TCRR mejoran significativamente la tensión arterial media, con mejoría clara de la oxigenación y la ventilación, con un aumento significativo de la extracción periférica de oxígeno por probable mejoría en el flujo sanguíneo, con una mejor redistribución a nivel periférico, hasta tejidos hipoxicos. Estos mecanismos, y el posible efecto inmunomodulador de las técnicas de TCRR, conllevan un aumento en la supervivencia de estos enfermos. Alteraciones electrolíticas: En general, cualquier trastorno hidroelectrolítico puede ser controlado fácil y lentamente con esta tecnología; desde situaciones de hipercalcemia resistente al tratamiento médico hasta trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base 21. Insuficiencia renal 5-6

6 (acidosis, hiperkliemia ). Las TCRR de alto volumen también pueden aplicarse para adecuar la concentración del sodio en el paciente crítico (hipo/hipernatremia del traumatizado craneoencefálico grave, etc.). Tratamiento de la hipertermia y de la hipotermia: El paso de la sangre del paciente por los circuitos extracorpóreos, y el reponer con líquidos a temperatura más baja que la corporal, puede empelarse como tratamiento de la hipertermia refractaria a tratamiento médico. En caso de hipotermia graves y refractarias al tratamiento convencional, es posible al hacer circular la sangre por el circuito y calentarla con un dispositivo calentador. Fallo hepático: La aplicación de TCRR para tratar la sobrecarga de volumen durante o en el postoperatorio del trasplante hepático permiten la eliminación de importantes cargas de volumen, sin gran repercusión hemodinámica. Actualmente, los sistemas específicos de «depuración hepática (MARS )» pueden aumentar los beneficios aparentes de estas técnicas. Intoxicaciones: La eliminación continua y lenta de tóxicos mediante TCRR, es superior a las técnicas convencionales en el tratamiento de intoxicaciones por sustancias con tendencia a presentar un fenómeno de rebote en sus niveles plasmáticos, sin son aclaradas rápidamente. Son especialmente útiles en las intoxicaciones por Nacetil-procainamida, Litio y Fenformina. Acidosis láctica: El aporte de elevadas cantidades de bicarbonato, mediante los líquidos de diálisis y/o reposición, sin el riesgo de hipernatremia ni sobrecarga de fluidos, ha posibilitado su utilización para el manejo de la acidosis láctica. Rabdomiólisis y síndrome de aplastamiento:. La IRA es una de las complicaciones más severas del síndrome de aplastamiento, y de los fenómenos de rabdomiolisis severas, que pueden aparecer en politraumatizados. La mioglobina es eliminada a través de los filtros empleados en las TCRR, aunque la aplicación de las medidas clásicas (mantenimiento de la hipovolemia y de la isquemia renal, alcalinización urinaria, etc.), hace que la incidencia de IRA en estos casos sea pequeña. Grandes quemados: Es uno de los casos más claros, junto a los enfermos con TCE, de situaciones de hipercatabolismo; esto junto a la elevada permeabilidad capilar de estos pacientes, los convierten en subsidiarios de las TCRR. El empleo de las TCRR en este grupo de pacientes proporciona un control óptimo del catabolismo y del manejo de líquidos, con una reducción marcada en la mortalidad. 21. Insuficiencia renal 6-6