LAPAROTOMÍA EN CANINOS Y FELINOS Prof. Sappía, D.; Prof. Catalano M. y Vet. Del Sole M.J.

Transcripción

1 1 LAPAROTOMÍA EN CANINOS Y FELINOS Prof. Sappía, D.; Prof. Catalano M. y Vet. Del Sole M.J. Definición Conjunto de maniobras quirúrgicas que se realizan a los efectos de crear una vía de acceso a los órganos contenidos en la cavidad abdominal. Clasificación a. Mediana (Fig.1) 1)Ventrales Transrectal b. Paramediana Pararrectal medial (Fig.2) Pararrectal lateral Las laparotomías ventrales, a su vez, se pueden clasificar de acuerdo con los puntos anatómicos de referencia (cartílago xifoides, cicatriz umbilical y borde craneal del pubis) en: 1. Laparotomía ventral xifo-umbilical (Fig.3). 2. Laparotomía ventral umbílico-púbica (Fig.4). 3. Laparotomía ventral xifo-púbica (Fig.5). a) Flancotomía (Fig.6) 2) Laterales b) Paracostal (Fig.7) c) Combinaciones (Fig.8) Órganos que se abordan de acuerdo con las distintas laparotomías Fig.3: Estómago, duodeno y bazo. Fig.4: Vejiga, cuerpo y cuernos uterinos, intestino delgado y grueso. Fig.5: En laparotomías exploratorias. Fig.6: Intestinos, ovario y riñón. Fig.7: Esófago, diafragma, bazo, intestino y riñón.

2 2 Fig. 1. Laparotomía mediana en un canino hembra. Fig. 1. Laparotomía mediana en un canino macho. Fig. 2. Laparotomía paramediana en un canino hembra. Fig. 2. Laparotomía paramediana en un canino macho. Fig. 3. Laparotomía mediana xifo-umbilical. Fig. 4. Laparotomía mediana umbílico-púbica.

3 3 5. Fig. 5. Laparotomía mediana xifopúbica (exploratoria). 6. Fig. 6. Flancotomía. Fig. 7. Laparotomía paracostal. Fig. 8. Laparotomía paracostal mediana ventral.

4 4 Reseña anatómica El abordaje quirúrgico de la cavidad abdominal requiere del conocimiento de las estructuras anatómicas que se deben atravesar. Desde la superficie, los músculos que componen la pared abdominal son: oblicuo externo (caudoventral), oblicuo interno (craneoventral), recto (caudal) y transverso (dorsoventral) del abdomen (Fig. 9). Ventralmente, las aponeurosis de los músculos oblicuos cruzan el recto en su parte superficial (hoja externa), y la aponeurosis del músculo transverso, junto con una parte de la del oblicuo interno, en su parte profunda (hoja interna). Este modelo constituye la vaina del recto. Las fibras del recto se deslizan dentro de la esta vaina en dirección caudal desde el primer cartílago costal hasta el pubis (Fig. 10). La hoja interna desaparece en el tercio caudal del abdomen, donde la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno se une con la hoja externa, así el recto caudal queda cubierto sólo por una delgada lámina de fascia transversa y peritoneo. En los machos, los músculos prepuciales se dirigen desde el cartílago xifoides hasta el prepucio. En la hembra, el músculo correspondiente, es una estructura delicada, llamada músculo supramamario. Fig. 9. Músculos abdominales. A, oblicuo externo; B, oblicuo interno; C, recto; D transverso. Planos quirúrgicos Laparotomía mediana 1) Piel. 2) Tejido subcutáneo. 3) Línea alba y peritoneo. Laparotomía paramediana transrectal 1) Piel. 2) Tejido subcutáneo. 3) Vaina lateral del músculo recto abdominal. 4) Músculo recto abdominal. 5) Vaina medial del músculo recto abdominal. 6) Peritoneo.

5 5 Laparotomía paramediana pararrectal lateral o medial 1) Piel. 2) Tejido subcutáneo. 3) Vaina lateral del músculo recto del abdomen. 4) Vaina medial del músculo recto del abdomen. 5) Peritoneo. El músculo recto abdominal se desplaza hacia lateral o medial. Músculo recto abdominal Músculo oblicuo abdominal externo Músculo oblicuo abdominal interno Músculo transverso abdominal Fig. 10. Anatomía de la vaina de recto ( línea alba ). Flancotomía y laparotomía paracostal 1. Piel. 2. Tejido subcutáneo. 3. Músculo oblicuo abdominal externo o mayor. 4. Músculo oblicuo abdominal interno o menor. 5. Músculo transverso abdominal. 6. Peritoneo. Diéresis Laparotomía Mediana o Celiotomía A continuación se detallan las maniobras quirúrgicas necesarias para la realización de una laparotomía mediana: a) Incisión de la piel con bisturí sobre la línea sagital (Fig. 11). La longitud de la incisión depende de la técnica quirúrgica adoptada. Si bien se ha comprobado que las heridas cicatrizan de un lado a otro, también se ha visto que cierran desde los extremos.

6 6 En el macho es necesario colocar una pinza de campo sobre el prepucio y asegurarlo a la piel sobre un lado del cuerpo (Fig. 1). Luego, se realiza la incisión cutánea que se curva hacia el lado opuesto donde está sujetado el prepucio. El músculo cutáneo es delgado, pero en el macho hay dos bandas que representan los músculos prepuciales. Este músculo debe ser identificado y seccionado de modo tal que permita su posterior sutura durante la síntesis de la laparotomía. La incisión de la piel del prepucio debe alargarse en dirección lateral, lo suficiente como para prevenir una indebida tumefacción postoperatoria del tejido. De la misma manera, la miotomía prepucial debe ser anterolateral al mismo. Las ramas de la vena epigástrica superficial caudal en la zona craneal del prepucio deben ser ligadas apropiadamente. b) Divulsión del tejido subcutáneo (el alumno realizará esta maniobra con tijera). Se evitará una excesiva disección del tejido subcutáneo debido a que la fascia abdominal recibe irrigación de los vasos del plano subcutáneo. En cirugía humana, la excesiva disección de este plano ha sido asociada con isquemia y necrosis de la fascia y consecuente eventración. c) Incisión de línea alba y peritoneo. La línea alba posee un ancho de 2-3 mm en el perro, es gruesa y firme. Puede alcanzar 4 mm en el gato, donde es ancha y transparente. Se forma por la convergencia de las porciones aponeuróticas de los músculos abdominales y se encuentra con mayor facilidad cerca del ombligo, porque se adelgaza en cercanías del pubis. La línea alba caudal no se debe intentar localizar antes de que el tejido subcutáneo haya sido incidido y la fascia externa del músculo recto abdominal identificada. Maniobra clásica. Con una pinza de mano izquierda se toma la línea alba formando una "carpa" que se tracciona al cenit. En una vertiente de la carpa, mediante la punta del bisturí, o bien, mediante tijera, se efectúa un pequeño ojal de tamaño suficiente como para que quepan los dedos. Previo a la incisión, se palpa la superficie interna de la línea en busca de adherencias. Luego, se introduce la sonda acanalada por el mismo orificio y con el lomo del bisturí apoyado en la ranura de la sonda, con el filo hacia arriba, se efectúa una incisión centrífuga. En caso de necesitar extender la incisión emplear la tijera. El ligamento falciforme a menudo puede obstaculizar la visión. Se debe desplazar a un lado, seccionar o remover si fuera lo indicado. Para efectuar su extracción, se debe clampear el extremo craneal y ligar o cauterizar los puntos sangrantes. Fig. 11. Laparotomía mediana. A, oblicuo externo; B, transverso del abdomen; C, recto del abdomen; D, línea alba.

7 7 Laparotomía paramediana transrectal En general las laparotomías paramedianas son poco utilizadas. Una indicación es la criptorquidectomía unilateral donde el abordaje paramediano brinda un acceso directo, obviando la necesidad de realizar la reflexión del pene para lograr un abordaje mediano. a) Incisión de la piel con bisturí, paralela y lateral a la línea sagital (alba) (Fig. 12). b) Divulsión del tejido subcutáneo. c) Incisión de la vaina lateral del músculo recto abdominal, mediante bisturí, en la misma dirección que en la piel. d) Diéresis del músculo recto abdominal. e) Sección de la vaina medial del recto abdominal y peritoneo. Fig. 12. Laparotomía paramediana. A, oblicuo externo del abdomen; B, recto del abdomen; C, transverso del abdomen; D, línea alba. Laparotomía paramediana pararrectal medial o lateral La diferencia con la laparotomía paramediana transrectal es la sección del músculo recto abdominal. Este músculo debe ser desplazado hacia lateral o medial, luego de divulsionar las fibras adheridas a ambas vainas. Laparotomía lateral paracostal La realización de la laparotomía paracostal (Fig. 13) permite el abordaje a los órganos de las porciones ventral y craneal del abdomen. Puede resultar de utilidad en la cirugía del conducto torácico, venas hepática y porta, vena cava caudal y glándulas adrenales. El paciente debe ser ubicado en decúbito lateral. La colocación de una toalla enrollada o una bolsa de arena entre el animal y la camilla de operaciones puede ser de utilidad.

8 8 a) Se incide la piel, uno o dos traveses de dedo (1-2 cm) por detrás del borde caudal de la última costilla, en forma paralela a su curvatura. Esta incisión se realiza a 1 cm de la última costilla en dirección caudal, con el fin de tener tejido suficiente para asegurar la posterior sutura. b) Se divulsiona o incide el tejido subcutáneo. c) Se seccionan las 3 capas musculares de la pared abdominal, plano por plano, y el peritoneo. La incisión atraviesa dorsalmente el músculo oblicuo interno y, ventralmente, el oblicuo externo, el oblicuo interno y el recto (Fig. 13). Se efectúa 1a hemostasia de los vasos seccionados según la técnica. La sección de las capas musculares puede efectuarse por divulsión de los músculos abdominales siguiendo el sentido de sus fibras. Cuando se realiza la divulsión de los planos musculares se la denomina laparotomía "estrellada". En general, la laparotomía paracostal se utiliza como incisión ampliadora de1 campo operatorio en la cirugía hepática con abordaje por línea alba. Fig. 13. Laparotomía paracostal. A, oblicuo interno del abdomen; B, oblicuo externo del abdomen; C, recto del abdomen; D, transverso del abdomen. Laparotomía lateral dorsoventral o flancotomía La flancotomía permite el abordaje de los órganos ubicados en dorsal de la cavidad abdominal (glándulas adrenales, riñones y ovarios). En la gata, que tiene un abdomen muy estrecho, este método permite acceder a los ovarios y al útero a través de una incisión pequeña. También se utiliza en la colocación de sondas para alimentación enteral o descompresión gástrica (gastrotomía). a) Se incide piel en sentido dorso-ventral. b) Diéresis del tejido subcutáneo. c) Diéresis o dìvulsión (laparotomía estrellada ) de los músculos abdominales plano por plano (Fig. 14). Pueden hallarse entre los planos musculares las ramas superficiales y profundas de la arteria ilíaca circunfleja. Una adecuada hemostasia controlará su sangrado. d) Sección del peritoneo.

9 9 Fig. 14. Flancotomía. A, oblicuo externo del abdomen; B, oblicuo interno del abdomen; C, transverso del abdomen. Síntesis El cierre de las laparotomías medianas se realiza en tres planos: 1) línea alba, 2) tejido subcutáneo y 3) piel. Aunque existen controversias acerca del cierre del plano subcutáneo, existen suficientes evidencias que demuestran que es preferible realizarlo en perros y en gatos. Línea alba La sutura de la línea alba se realiza mediante puntos interrumpidos simples ("X" o también llamados figura en 8 ). Además de que las suturas continuas no incrementan el riesgo de dehiscencia cuando se realiza con adecuación, el advenimiento de suturas como el polipropileno (Prolene), el nylon o la polidioxanona (PDS) y el poligliconato (Maxon) generó un incremento en el uso del patrón de sutura continua simple. En general, la mayoría de los accidentes (dehiscencias) se producen porque las suturas cortan los tejidos debido a una excesiva tensión aplicada al anudarla, más que a la sutura per se. Las suturas monofilamento mencionadas distribuyen la tensión de un modo más equitativo a lo largo de la línea de síntesis y evitan la posibilidad de daño tisular, permitiendo su uso en forma continua. De esta manera, se puede emplear una sutura continua cuando peligra la salud del paciente y el tiempo ahorrado contribuye para salvar la vida del animal. Debido a que la estabilidad de la sutura depende estrictamente de la fuerza de los nudos realizados en los extremos de la línea de incisión, se recomienda efectuar 6 a 8 seminudos en cada uno de ellos. Asimismo, como la capa de sostén de la pared abdominal es la fascia, no el músculo, ésta debe quedar incorporada dentro de la sutura para prevenir la dehiscencia (Fig. 16). La colocación de los puntos en la zona de transición entre la línea alba y la fascia abdominal/vaina lateral brindan una fuerza tensil casi 3 veces mayor que si se colocaran en la línea alba directamente. Tanto en perros como en gatos los puntos se colocan a 4-10 mm del borde de la incisión, a intervalos de 5 a 10 mm, dependiendo del tamaño del paciente. Es necesario que el intervalo entre

10 10 puntos permita aproximar la línea alba sin que protruyan las vísceras entre ellos, pero sin debilitar la fascia abdominal con múltiples perforaciones o comprometer la irrigación. Fig. 16. Espesor de las puntadas de la línea alba. Tejido subcutáneo El tejido subcutáneo se sutura por medio de puntos continuos, debiéndose, en el macho, suturar el músculo prepucial en forma separada para evitar adherencias entre los planos de sutura que puedan afectar su futura función. Piel La piel se sutura por medio de puntos simples, en "X", agrafes o adhesivos sintéticos. No es recomendable el punto en "U" horizontal porque interfiere o compromete la irrigación del área suturada. Los puntos de la piel se deben colocar sin tensión. Peritoneo El peritoneo no necesita suturarse. Normalmente se halla unido a la línea alba, pero existen circunstancias donde se separa y se retrae. En pocas horas los defectos peritoneales son cubiertos por una fina capa de células mesoteliales, fibroblastos o macrófagos libres que entran a la herida, y que luego se diferencian en células peritoneales (reperitonealización). Normalmente en un plazo de 5 a 7 días el peritoneo cicatriza sin formar adherencias (unión fibrosa entre órganos con cubierta serosa), excepto cuando se acentúa la fase inflamatoria de la cicatrización por la presencia de bacterias, tejidos desvitalizados o materiales extraños. La sutura del peritoneo, bajo estas circunstancias, favorece las adherencias debidas, principalmente, a la hipoxia local causada por la colocación de puntos. En la laparotomía paramediana transrectal existe mayor traumatismo de los tejidos debido a la incisión del músculo recto abdominal. Este músculo está irrigado por las ramas de la arteria epigástrica, es por ello que se debe realizar una cuidadosa hemostasia. La síntesis de los planos anatómicos seccionados durante este tipo de laparotomía se realiza mediante la sutura, por separado, de las vainas lateral y medial del músculo recto abdominal, el tejido subcutáneo y la piel. En las flancotomías los planos se suturan en forma separada por medio de puntos simples o continuos, preferentemente con material de sutura sintético. Además, se debe intentar eliminar los espacios muertos entre las capas musculares. El cierre de la laparotomía paracostal se realiza mediante la sutura de cada uno de los planos musculares en forma independiente por medio de puntos simples continuos.

11 11 Postoperatorio Los signos tempranos de una cicatrización lesional alterada son inflamación y edema. La dehiscencia, por lo usual, ocurre a los 3-5 días del postoperatorio cuando es mínimo el proceso cicatricial y las suturas se han debilitado; no obstante puede suceder mucho antes si los nudos son incorrectos o si las fascias no han sido incorporadas dentro de las suturas. Las causas más corrientes de dehiscencia o hernias incisionales en el postoperatorio temprano son la ruptura de la sutura, deslizamiento o desajuste de nudos o suturas que cortan los tejidos. Consideraciones de importancia Manipulación delicada de los tejidos. Técnica quirúrgica correcta. Adecuada hemostasia. Uso adecuado del instrumental y del material de sutura. Reconstrucción anatómica de los tejidos seccionados y preservación de los mismos. Irrigación regular del campo quirúrgico con abundante solución fisiológica tibia. Síntesis con técnica adecuada y obliteración correcta de los espacios muertos. Nunca usar Catgut crómico en un patrón continuo sobre la línea alba. Evitar la tensión excesiva cuando se anuda, por la posibilidad de producir isquemia tisular. Seguridad en los nudos. Evitar nudos extras y dejar los extremos de los hilos demasiado largos. No incorporar el ligamento falciforme entre los bordes fasciales. Tener adecuado conocimiento de la patología que se debe tratar y de la técnica quirúrgica. Operar lentamente y con delicada atención. Asepsia.

12 12 Bibliografía. La revisión de los términos anatómicos fue realizada por los M.V.: Ghezzi M., Islas S. y Castro A. Profesores integrantes del Área de Anatomía de la FCV de la UNICEN. Christmann, F.E y otros (1981) Técnica Quirúrgica 12 edición. Ed. El Ateneo. Bs. As. Fossum, T.W. (1999) Cirugía en Pequeños Animales. Ed. Intermédica. Miller, Evans H.E., De Lahunta,A.: Disección del perro. Ed. Latinoamericana. N.A.V. (Nómina Anatómica Veterinaria) (1994) 4 edición. Prepared by the International Conmunitte on Veterinary Gross Anatomical Nomenclature and authorized by the Eighteenth General Assambly of the World Association of Veterinary Anatomist Gent Zurich and Ithara, New York. Meyer, P. M. Cirugía Abdominal: Postquirúrgico y complicaciones. III Congreso Nacional de AVEACA. Julio, Bs. As. Argentina. Pistani, J.R. y Colaboradores: Orientación para Trabajos Prácticos de Técnica Quirúrgica en los animales domésticos. Parte especial. Cátedra de Técnica Quirúrgica Ed. Hemisferio Sur. Spadafora, A. Maniobras Quirúrgicas. Ed. Intermédica.