Qué debe saber un médico de familia sobre los marcapasos?
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- Lorena Alarcón Carrizo
- hace 8 años
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1 tención urgente Qué debe saber un médico de familia sobre los marcapasos? egoña enito Sección de rritmias. Servicio de Cardiología. Instituto Clínico del Tórax. Hospital Clínic. arcelona. España. ctuación inmediata Los pacientes portadores de marcapasos requieren una revisión periódica (habitualmente anual) en una consulta especializada. El médico de familia debe conocer ciertas particularidades a tener en cuenta en estos pacientes. Fisiología del impulso eléctrico en las células cardíacas En el corazón coexisten 2 tipos celulares desde el punto de vista eléctrico: por un lado, las células específicas o automáticas, encargadas de la formación y la conducción del impulso eléctrico, y por el otro, las células contráctiles, causantes de la contracción cardíaca. mbos tipos celulares son excitables, esto es, se activan en respuesta a un estímulo eléctrico. La diferencia entre los 2 tipos de células está en que las células automáticas tienen la capacidad de activarse espontáneamente, de modo que ellas mismas pueden dar origen al impulso eléctrico; por su lado, las células contráctiles son pasivas, y sólo pueden activarse cuando las alcanza un impulso eléctrico (no intrínseco). En condiciones normales, el impulso eléctrico cardíaco se origina en un grupo de células automáticas que se encuentran en la aurícula derecha () y que constituyen el llamado nódulo sinusal (NS). El NS determina el ritmo cardíaco en cada momento, ya que el impulso eléctrico que genera viaja a través del sistema de conducción, también formado por células automáticas (nódulo auriculoventricular [NV], ramas del haz de His y fibras de Purkinje). De allí, se transmite al resto del miocardio, dando lugar a la contracción cardíaca (fig. 1). El electrocardiograma (ECG) de superficie aporta información sobre todo este proceso (fig. 1): así, la onda P representa la creación del impulso eléctrico por parte de las células del NS y la transmisión de éste a través de las aurículas; el intervalo PR representa la llegada del impulso eléctrico al NV, donde se retrasa unos milisegundos (línea isoeléctrica); el complejo QRS representa la activación de los ventrículos, y la onda T representa la repolarización de los ventrículos a su estado basal. En determinadas circunstancias patológicas, cuando hay anomalías en alguno de los sistemas de células automáticas ya sea para crear el impulso eléctrico o bien para conducirlo a través del tejido cardíaco, puede ser necesario implantar un marcapasos. Fundamento del marcapasos El marcapasos es un dispositivo que tiene como objetivo conseguir la contracción del músculo cardíaco mediante la aplicación de un estímulo eléctrico, de intensidad suficiente para activar las células que reciben directamente el estímulo. partir de ellas, el impulso eléctrico se transmitirá al resto del tejido cardíaco. Los elementos que componen un marcapasos son los siguientes (fig. 2): La carcasa, formada por una caja de titanio, en la que se alojan la batería o pila y los circuitos del marcapasos, y un cabezal, que contiene las conexiones para los electrodos. La carcasa suele implantarse en la región pectoral del paciente, habitualmente por encima del músculo pectoral, aunque también puede implantarse en otras localizaciones, como la subpectoral o la intraperitoneal. Los electrodos, sondas o cables, encargados de la transmisión de la señal eléctrica. Conectan la carcasa con el miocardio. Siguen un recorrido intravenoso desde la vena subclavia o cefálica hasta la cavidad cardíaca. Son flexibles y están formados por un material conductor (platinoiridio) protegido por un aislante. Los marcapasos pueden ser unicamerales, bicamerales o tricamerales, dependiendo del número de cámaras cardíacas que estimulen (fig. 3). Los unicamerales disponen de un único electrodo que estimula el ventrículo derecho (), o bien en ocasiones la ; los bicamerales estimulan la y el, simultáneamente, aunque también pueden ser biventriculares (estimular el y el ventrículo izquierdo []); finalmente, los tricamerales estimulan la, el y el. Mientras que la función primordial de los dispositivos con electrodos en las cámaras derechas del corazón es estimular el tejido cardíaco para suplir un trastorno eléctrico, los marcapasos que también estimulan el tienen como objetivo, mediante la aplicación de estímulos simultáneos en ambos ventrículos, conseguir una contracción sincronizada de éstos, lo cual puede ser útil en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Por este motivo, los dispositivos biventriculares y los tricamerales se conocen también como dispositivos de resincronización cardíaca. JNO 29 de febrero-6 de marzo N.º
2 tención urgente Qué debe saber un médico de familia sobre los marcapasos?. enito Figura 1. Sistema de conducción cardíaco. Indicaciones del marcapasos (1) NS (2) NV O (4) Ramas Como regla general, el implante de un marcapasos está indicado cuando se detecta un trastorno grave de la formación o la conducción del impulso eléctrico (disfunción de las células automáticas), que además produzca síntomas en el paciente. Los síntomas principales son los mareos, el presíncope/síncope o la disnea de esfuerzo. La manifestación electrocardiográfica puede ser variable (fig. 4), aunque la bradicardia suele estar presente en la mayoría de casos. continuación, de forma muy resumida y simplificada, se presentan las indicaciones principales para el implante de marcapasos. (3) His (5) Purkinje P PR QRS ST T Figura 3. Unicamerales Representación esquemática de los tipos de dispositivos, de acuerdo con el número de cámaras estimuladas: unicamerales, bicamerales y tricamerales.. Sistema de conducción cardíaco, formado fundamentalmente por células automáticas.. Se representa en concordancia de colores cada fase de la conducción del impulso según se observa en el electrocardiograma de superficie. : aorta; : aurícula derecha; : aurícula izquierda; D: derecha; His: haz de His; I: izquierda; NV: nódulo auriculoventricular; ND: nódulo sinusal; : ventrículo derecho; : ventrículo izquierdo. Figura 2. Componentes de marcapasos. uricular Ventricular Generador icamerales Microprocesador Conector Pila o batería Electrodo uriculoventricular iventricular Tricamerales. Componentes del marcapasos.. Localización anatómica y radiológica (proyecciones postero-anterior y lateral) tras un implante de marcapasos subpectoral izquierdo. : aorta; : aurícula derecha; : aurícula izquierda; : ventrículo derecho; : ventrículo izquierdo. 26 JNO 29 de febrero-6 de marzo N.º
3 Enfermedad sintomática del nódulo sinusal Disfunción del NS para crear el impulso eléctrico (fig. 4). Ello produce pausas en la función sinusal (ausencia de ondas P en el ECG). Dado que el problema se encuentra en la zona de la aurícula, se debe implantar un marcapasos con electrodo en la (unicameral). Si además hay trastornos de la conducción del impulso, entonces es necesario implantar un marcapasos bicameral ( y ). loqueo auriculoventricular de grado avanzado o sintomático Disfunción del NV para conducir el impulso eléctrico de aurículas a ventrículos (fig. 4). Para poder sincronizar bien la contracción auricular y ventricular, se suele recomendar un dispositivo bicameral. En pacientes de edad muy avanzada y/o movilidad limitada, puede optarse por un marcapasos unicameral, con un electrodo único en. Fibrilación auricular permanente con respuesta ventricular lenta y sintomática En estos casos, dado que no hay ninguna actividad eléctrica organizada en la aurícula, ni puede conseguirse con la estimulación por marcapasos, debe implantarse un dispositivo unicameral con electrodo en (fig. 4C). Otras indicaciones de los marcapasos En general, el tipo de dispositivo a implantar dependerá de la localización del trastorno eléctrico. sí, por ejemplo, en la hipersensibilidad del seno carotídeo, entidad en la que la presión en la arteria carótida produce pausas sinusales que causan síncope, el tipo de marcapasos a implantar puede ser un unicameral con electrodo en, de forma similar a la enfermedad del NS. Por su parte, en los bloqueos trifasciculares, producidos por un trastorno difuso del sistema de conducción, se recomienda implantar dispositivos bicamerales. Figura 4. Principales indicaciones del implante de marcapasos. NS Ramas NV His Purkinje NS Ramas NV His Purkinje C NS NV Ramas His Purkinje. Enfermedad del nódulo sinusal (NS), que se manifiesta por pausas sinusales. Requiere implante de marcapasos con electrodo en aurícula derecha ().. loqueo auriculoventricular (V), que se manifiesta por presencia de ondas P (auriculares), no siempre seguidas de QRS (complejo ventricular), debido a una disfunción del nódulo V (NV). Requiere implante de marcapasos V. C. Fibrilación auricular con conducción lenta debido a una disfunción del NV. Se manifiesta por ausencia de ondas P y línea de base irregular (ondas f). Requiere implante de marcapasos unicameral con electrodo en ventrículo derecho (). : aurícula izquierda; : aorta; D: derecha; ECG: electrocardiograma; His: haz de His; I: izquierda; : ventrículo izquierdo. JNO 29 de febrero-6 de marzo N.º
4 tención urgente Qué debe saber un médico de familia sobre los marcapasos?. enito Indicaciones de dispositivos de resincronización cardíaca La resincronización cardíaca es un tratamiento que se ofrece en los últimos años a los pacientes con disfunción ventricular grave sintomática. Sin embargo, es importante establecer unos criterios de selección, ya que no todos los pacientes responden a la resincronización. En general, hoy se acepta que los pacientes con miocardiopatía dilatada de cualquier origen, con disfunción ventricular grave y disnea de esfuerzo limitante, pueden beneficiarse de la resincronización cardíaca, especialmente si se observa la presencia de disincronía basal mediante alguna técnica (ECG, ecocardiograma). Tabla I. Código simplificado de programación de los marcapasos Cámara estimulada Cámara sensada Respuesta o detectada a la detección I V V T D ( + V) D ( + V) D (I + T) : aurícula; I: inhibición; V: ventrículo; T: estimulación. Funcionamiento del marcapasos Funciones básicas del marcapasos Mediante el sistema de carcasa y electrodos, el marcapasos posee 2 funciones primordiales (fig. 5): 1. Sensibilidad o detección. Capacidad del marcapasos para detectar la actividad eléctrica intrínseca del propio paciente. 2. Estimulación. Capacidad del marcapasos de proporcionar un estímulo eléctrico de suficiente intensidad como para despolarizar los miocardiocitos y producir un latido cardíaco. En la actualidad, prácticamente todos los marcapasos se programan a demanda. Ello significa que el marcapasos sólo estimula cuando no detecta actividad eléctrica del propio paciente. Si el paciente posee un ritmo propio a una frecuencia cardíaca aceptable, el marcapasos se inhibe y no proporciona ningún estímulo eléctrico (fig. 5). La programación a demanda es mucho más ventajosa que la asincrónica (en la que el marcapasos estimula continuamente a una frecuencia determinada, independientemente de si el paciente tiene ritmo o no), ya que con ella se evitan posibles complicaciones derivadas de la actividad simultánea del paciente y el marcapasos (fenómenos de R sobre T) y se ahorra en el consumo de la batería. Tipos de programación más frecuentes En la actualidad disponemos de un código internacional que, de forma esquemática, resume la programación de los marcapasos y, por tanto, informa al médico del funcionamiento del dispositivo. El código simplificado consta de 3 letras (tabla I). Los tipos de programación más frecuentes son: V Existe un único electrodo en. El marcapasos estimulará el (cámara estimulada: V) siempre y cuando no se inhiba (respuesta ante la detección: I) al detectar actividad eléctrica del paciente en (cámara sensada: V). Existe un único electrodo en. El marcapasos estimulará la (cámara estimulada: ) siempre y cuando no se inhiba Figura 5. Funciones básicas de los marcapasos: sensibilidad o detección y estimulación. Figura 6. Diferentes registros electrocardiográficos de pacientes portadores de marcapasos. Detección Estimulación C Se representa un trazado electrocardiográfico, en el que se combinan latidos detectados (latidos del propio paciente, con QRS estrecho, en amarillo) y latidos estimulados por el marcapasos (latidos con QRS ancho, en verde).. Paciente con estimulación auricular y ventricular. Nótese la espícula antes de la onda P y del complejo QRS, que es ancho.. Paciente con estimulación ventricular. Sólo hay espícula previa al QRS, dado que el paciente tiene un buen ritmo sinusal espontáneo y el marcapasos inhibe su estimulación auricular. C. Paciente sin estimulación por el marcapasos. En este momento, el paciente tiene buen ritmo auricular y ventricular, por lo que el marcapasos queda completamente inhibido. No se observan espículas y el complejo QRS es estrecho. 28 JNO 29 de febrero-6 de marzo N.º
5 (respuesta ante la detección: I) al detectar actividad eléctrica del paciente en (cámara sensada: V). DDD Hay 2 electrodos, en y en. El marcapasos tiene la capacidad de estimular tanto como y sensar la actividad propia del paciente tanto en como en. Si detecta actividad del paciente, puede responder inhibiéndose o no, por si es necesario que sense una cavidad y estimule otra. El ECG en los pacientes con marcapasos La actividad eléctrica del marcapasos suele manifestarse en el registro electrocardiográfico como una espícula. Esta espícula va seguida de una onda P cuando la cámara que se estimula es la, y seguida de un QRS cuando se estimula el. Cabe remarcar que el QRS del marcapasos debe ser ancho y con morfología de bloqueo de la rama izquierda (fig. 6). Tal como se ha comentado, es posible que el marcapasos permanezca inhibido en algún momento si el paciente posee un ritmo propio adecuado. En esos casos, no habrá ninguna manifestación electrocardiográfica de que el paciente es portador de marcapasos (fig. 6C). Disfunción de los marcapasos Los problemas más frecuentes que pueden presentar los marcapasos, salvando las complicaciones derivadas de su implante (fundamentalmente neumotórax, hematoma, endocarditis), son los relacionados con un mal funcionamiento, ya sea del sistema de la carcasa o de los electrodos. En estos casos, el ECG es la herramienta diagnóstica más útil (fig. 7): Si nos encontramos con un defecto de estimulación, en el ECG observaremos una espícula que no va seguida de actividad eléctrica cardíaca, es decir, ni de onda P ni de QRS (fig. 7). Los defectos de sensado, por su parte, pueden ser de 2 tipos: Por un lado, el marcapasos puede no detectar bien la actividad eléctrica del paciente (infrasensado). En este caso, el dispositivo no se inhibirá y el ECG mostrará simultáneamente latidos propios del paciente y estimulados por el marcapasos, aún cuando el paciente tiene espontáneamente un buen ritmo propio (fig. 7). Por otro lado, el marcapasos puede detectar en exceso, incluso actividad eléctrica que no es del paciente (sobresensado). La consecuencia en este caso es que el Figura 7. Ejemplos de disfunción del marcapasos. C. Defecto de estimulación: hay espícula que no va seguida de latido estimulado.. Infrasensado: el marcapasos no detecta el último latido propio del paciente (flecha), con lo que manda un estímulo. C. Sobresensado: el marcapasos detecta cualquier artefacto (flechas) y lo interpreta como un latido, con lo que se inhibe. JNO 29 de febrero-6 de marzo N.º
6 tención urgente Qué debe saber un médico de familia sobre los marcapasos?. enito marcapasos se inhibirá erróneamente y no aportará estímulos, lo cual puede poner en peligro la vida del paciente (fig. 7C). nte cualquiera de estas situaciones, es primordial remitir al paciente a urgencias para que sea controlado y visitado por un cardiólogo. J tener en cuenta Tras el implante, es importante que el paciente realice reposo relativo con la extremidad del lado en el que lleva el dispositivo, al menos durante 1,5 meses. Ello implica que durante este período no está permitido conducir vehículos. Los pacientes deben evitar terminantemente entrar en contacto con campos magnéticos importantes, ya que ello podría alterar el funcionamiento del dispositivo. Desde un punto de vista práctico, ello implica que estos pacientes no pueden someterse a resonancias magnéticas ni pasar por los detectores de metales de los puestos de control policiales (aeropuertos). Recientemente, se ha descrito que ciertas cocinas de vitrocerámica (de inducción) podrían asimismo interferir en el funcionamiento de los marcapasos. Otras circunstancias, como el uso del microondas o del teléfono móvil, no están contraindicadas ni limitadas en los pacientes portadores de marcapasos. La profilaxis de endocarditis infecciosa no está indicada, actualmente, en los pacientes con marcapasos. No obstante, dado que la endocarditis sobre dispositivo es una entidad grave, el médico debe alertarse si un paciente portador de marcapasos presenta fiebre persistente de origen desconocido. Los pacientes con marcapasos deben visitarse periódicamente en una consulta especializada, para detectar posibles alteraciones en el funcionamiento del dispositivo o agotamiento de la batería. Por lo general, la batería suele durar entre 7 y 12 años. Tras este período, debe cambiarse. ibliografía recomendada García Urra F, Porres racana JM. Práctica clínica en electrofisiología. Marcapasos definitivo y desfibrilador automático. 1. a ed. Madrid: Ceregui/Guidant; The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. In collaboration with the European Heart Rhythm ssociation. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2007; 28: Zipes DP, Jalife J. Cardiac electrophysiology: from cell to bedside. 4th ed. Philadelphia: CCED LOS CONTENIDOS DE MEDICIN DE JNO En encontrará todos los contenidos de nuestra sección de Medicina. Los documentos están disponibles gratuitamente para nuestros suscriptores. Si todavía no lo es puede acceder a nuestros exclusivos contenidos editoriales mediante el sistema de Jpago por visión o bien activar la suscripción completa que le reportará importantes ventajas. 30 JNO 29 de febrero-6 de marzo N.º
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