Dra. Ana Martín García. MIR Dr. F. Martín-Herrero. UCIC Servicio de Cardiología del HUSA
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- Gloria Laura Ferreyra del Río
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1 Dra. Ana Martín García. MIR Dr. F. Martín-Herrero. UCIC Servicio de Cardiología del HUSA
2 Por qué es interesante? Cada vez son mas las personas con dispositivos implantables. Cada vez en urgencias hay más enfermos con marcapasos, DAI No en todos los hospitales existen cardiólogos de guardia. Todo médico debería estar familiarizado con estos dispositivos.
3 Marcapasos tengo a XXX, de la casa, con FA y no le entra el marcapasos hay un enfermo con marcapasos, y creo que no funciona tengo un señor en urgencias con marcapasos, y no veo la espiga, puedes bajar a valorarlo? QUÉ TENGO QUE HACER? HAY COSAS QUE SÍ NOS MUESTRAN SI EL MARCAPASOS FUNCIONA CORRECTAMENTE!!
4 Marcapasos Earl Bakken 1958
5 Importancia. Datos numéricos > 5 millones 900,00 implantados en todo el mundo al año 20,000 replazados anualmente
6 SIMPLIFIQUEMOS LOS CONCEPTOS Qué es un marcapasos? El sistema de un marcapasos consta en un generador de pulsos y un electrodo(s)
7 Componentes del marcapasos Punta de electrodo Conductor Aislante Clavija de conexión
8 Modos del marcapasos Atrial Demand AAI Ventricular Demand VVI AMP Output circuit AMP Output circuit Atrial synchronised Ventricular Inhibited VDD A-V Universal Output circuit DDD AMP AMP Timing & Control AMP AMP Output circuit Output circuit
9 Problemas del marcapasos en urgencias Postimplante inmediato Paciente en urgencias: Cuál es la clínica del enfermo? ASEGURAR EL CORRECTO FUNCIONAMIENTO: SENSA CORRECTAMENTE ESTIMULA CORRECTAMENTE: Impulsos del generador Captura de miocardio adecuada LOCALIZAR EL PROBLEMA: GENERADOR, ELECTRODO, EXTRADISPOSITIVOS
10 Postimplante inmediato Generador Conexión del electrodo Bolsa: Hematom,seroma, infección Acceso venoso Neumotorax, hemotorax Embolismo aéreo Punción arterial Desplazamiento de electrodo bradicardia / taquicardia perforación: Taponamiento lesión valvular
11 Postimplante inmediato Bolsa del generador Edema superficial a la bolsa del generador Más probable seroma vendaje compresivo y seguimiento clínico Hematoma Vendaje compresivo y seguimiento clínico Ojo!! Reiniciar anticoagulación a las 48 horas tras el implante Cuidado!! No pinchar para drenaje, alto riesgo de infección de zona esteril con complicaciones potenciales graves Signos de infección: Limpieza quirúrgica de la zona
12 Postimplante inmediato Taponamiento cardiaco MEG, disnea intensa, hipotensión.. Sospechar!!! Sobre todo si previamente marcapasos transitorio. Confirmación con ecocardiografia Drenaje si compromiso clínico ó ecocardiográfico indicativo de taponamiento
13 Postimplante inmediato Paciente con síncope, o bradiarritmias en ECG ó telemetria Dislocación de Electrodo Inadecuada conexión de electrodo (más raro comprobación en quirófano)
14 Problemas del marcapasos en urgencias Postimplante inmediato Paciente en urgencias: Cuál es la clínica del enfermo? ASEGURAR EL CORRECTO FUNCIONAMIENTO: SENSA CORRECTAMENTE ESTIMULA CORRECTAMENTE: Impulsos del generador Captura de miocardio adecuada LOCALIZAR EL PROBLEMA: GENERADOR, ELECTRODO, EXTRADISPOSITIVOS
15 Por qué el paciente acude a urgencias? SÍNTOMAS Inflamación y/o dolor en el sitio de implantación Intolerancia al ejercicio, disnea de esfuerzo Disnea en reposo Palpitaciones Estimulación diafragmática o musculoesquelética Y es enfermo con un marcapasos Dolor precordial Síncope, presíncope
16 Recordar para funcionar correctamente el marcapasos deberá Sensar bien la actividad propia Lanzar el estímulo adecuadamente El estimulo sea capaz de despolarizar el ventriculo Problemas potenciales de mal funcionamiento Infrasensado Sobresensado No captura No salida Pseudomalafunción
17 Infrasensado Sobresensado No captura No salida Pseudomalafunción Qué debemos pensar? Analítica Cambio farmacológico Problema miocardico ELECTRODO: Aislante ELECTRODO: Dislocación ELECTRODO: Maduración ELECTRODO: Fractura GENERADOR
18 Localización del problema Qué debemos hacer? Ananmesis Exploración ECG. IMAN Analítica Radiografía Programador
19 ECG Conocer previamente modalidad MP Datos sobre sensado y captura Signos disfunción de marcapasos 1. Falta de artefactos de marcapasos (no salida) 2. Ápex Fallode de VD: captura morfología de BCRIHH + eje HBAI 3. BCRDHH: Artefactos estimulación inapropiados VI desde (infrasensado) SC o perforación ventricular 4. Frecuencia de marcapasos inapropiada Integridad y posición de electrodos: Espiga del MP: Amplitud: unipolar (grande) o bipolar (pequeña) Secuencia de estimulación: modalidad MP
20 ECG con Imán sobre generador El marcapasos forma asincrónica, es decir, cegamos al marcapasos, no permitimos que vea el ritmo propio, interpreta que no existe tal, y funciona de forma paciente dependiente de marcapasos en intervención quirúrgica continua!!! UTILIDAD!!! Cuando queremos que el marcapasos funcione continuamente con electrocauterio (inhibe el MCP) Medida de agotamiento de la batería: Para inhibir un DAI con terapias incesantes inapropiadas (NUNCA ANTES DE ESTAR COMPLETAMENTE SEGURO DEL DCO) Medtronic, inicialmente 85lpm, post. 100lpm Resto 100lpm Efectos adversos: ESV, desactivación terapias en DAI (nunca poner IMAN EN DAI!!!) Fines terapéuticos: problemas de sensado, taquicardias asa cerrada, sobresensado, inhibición por crosstalk
21 Localización del problema Qué debemos hacer? Ananmesis Exploración ECG. IMAN Analítica Radiografía Alteraciones iónicas Y metabólicas Programador
22 Radiografia torax PA y lateral Fractura electrodo Generador, tamaño, ubicación, polaridad Conexión generador con electrodos Correcta localización y Trayecto del electrodo: acceso iv zonas de fricción curvas muy marcadas
23 Programador Parámetros Baja BATERIA: bajo voltaje, alta impedancias ELECTRODOS: : fractura: alta impedancia alteración aislante: baja impeancia Umbral de estimulación. SENSIBILIDAD: Infrasensado, sobresensado
24 Fallo de sensado Capacídad de detección adecuada de las señales propias del corazón Infrasensado: el marcapasos no capta la despolarización miocardica Sobresensado, el marcapasos capta otras señales diferentes de la despolarización miocárdica.
25 SENSIBILIDAD Programado con S: 4 mv 8 mv Un valor NUMÉRICO mayor-- MENOS SENSIBLE, sólo detectará actividad propia por encima de dicho valor Un valor NUMÉRICO más bajo-- MAS SENSIBLE Si el marcapasos es muy sensible puede detectar señales inapropiadas (de campo lejano, miopotenciales ) 6 mv 4 mv 2 mv 0 mv R-wave 7 mv R-wave 3 mv El valor numérico de la Sensibilidad indica el punto a partir del cual el marcapasos es capaz de identificar actividad propia.
26 Infrasensado Sobresensado No captura No salida Pseudomalafunción Qué debemos pensar? BAJA RESISTENCIA ALTA RESISTENCIA Analítica Cambio farmacológico Problema miocardico ELECTRODO: Aislante ELECTRODO: Dislocación ELECTRODO: Maduración ELECTRODO: Fractura GENERADOR Mal programado, Sensibilidad baja ALTA RESISTENCIA ALTO UMBRAL
27 OJO!!!!!!!! Consecuencias del infrasensado
28 Paciente que acude por sensación de mareo, y episodios presincopales Sobresensado
29 Infrasensado Sobresensado No captura No salida Pseudomalafunción Qué debemos pensar? Exposición a radiaciones electromagnéticas BAJA RESISTENCIA ELECTRODO: Aislante ELECTRODO: Dislocación ELECTRODO: Fractura MAL CONECTADO GENERADOR Programado con alta sensibilidad en monopolar BAJA BATERIA
30 Fallo de captura Captura No captura
31 Infrasensado Sobresensado No captura No salida Pseudomalafunción Qué debemos pensar? Analítica Cambio farmacológico Problema miocardico INFARTO V.DCHO ELECTRODO: Aislante ELECTRODO: Dislocación ELECTRODO: Maduración ELECTRODO: Fractura GENERADOR
32 No salida
33 Infrasensado Sobresensado No captura No salida Pseudomalafunción Qué debemos pensar? OJO, también puede ser por sobresensado FENÓMENO DE CROSSTALK ELECTRODO: Aislante ELECTRODO: Dislocación ELECTRODO: Maduración PERFORACIÓN CARDIACA ELECTRODO: Fractura CONEXIÓN GENERADOR BATERIA
34 Crosstalk Sensado del campo lejano en la otra cámara Más frecuente: sensado por canal ventricular de la actividad electrica auricular remanente tras la estimulación inhibición V asistolia Favorecido por: Electrodos unipolares Alto voltaje de salida auricular Alta sensibilidad ventricular Solución: período de cegamiento ventricular tras estímulo auricular
35 Paciente que acude por palpitaciones Síndrome de marcapasos Taquicardia mediada por marcapasos Pulsación en torax, ó difragma (hipo) Localización inapropiada del electrodo cerca del diafragma ó plexo nervioso Pérdida de aislante Estimulación unipolar
36 Sindrome de marcapasos Pérdida de la sincronia auriculo ventricular, disincronia AV. Conducción VA retrograda. Descenso del VE, GC,flujo coronario, flujo cerebral, Contracción de la auricula con la v. tricuspide cerrada. Incidencia principalmente en VVI Hasta 70% con síntomas sutiles Síntomas palpitaciones, sensación de mareo, pulsaciones en el cuello, fatiga, cefalea, malestar, síncope Signos hipotension, taquicardia, taquipnea, elevación de PVC, y ondas a cañon
37 Taquicardia mediada por marcapasos
38 SCA en portador de marcapasos Elevación del ST >=5mm Concordancia del segmento ST >= 1mm Descenso ST >= 1 mm in V1-V3 Kozlowski FH et al. Acad Emerg Med 1998;5:52 7.
39 DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE en URGENCIAS
40 Tengo un señor con DAI desde anoche que viene por palpitaciones Hay un chico joven con arritmias y el DAI no ha funcionado Ha llegado un hombre que dice que le pita el DAI pero ahora no se oye nada tengo una señora que ha tenido varias descargas, en dos ha perdido la consciencia
41 Evaluación inicial UBICACIÓN: área de boxes Monitorización ECG Vía venosa Valoración hemodinámica Sedación con benzodiacepinas No desactivar DAI Sin conocer la causa Historia clínica/ Expl fca ECG 12 derivaciones Rx torax. analítica Interrogación DA
42 Descargas apropiadas Una única descarga ->observación 2-3horas. Alta hospitalaria. Revisión tal y como tuviera previsto La primera descarga-> observación 2-3 horas. Remitir a la consulta de marcapasos. TORMENTA ARRÍTMICA
43 Descargas inapropiadas múltiples Arritmias supraventriculares Taquicardia sinusal Fibrilación/taquicardia/flutter auricular Taquicardia supraventricular Sobredetección Fallo de detección de sensado. Sobredetección onda P/T Miopotenciales Interferencias electromagnéticas DESACTIVACIÓN DAI IMAN Aplicación imán sobre la carcasa. Desactivación mientras el imán sobre el generador (** en función de casa comercial) No afecta a función de marcapasos Reinterrogar dispositivo despues 1. PROGRAMADOR
44 Ausencia de intervención del DAI Disfunción de DAI Desprogramación (C.magnéticos) Agotamiento de bateria Fallo componentes DAI Infradetección: Baja amplitud de electrogramas Disfunción del electrodo DAI normofuncionante Frecuencia detección>frecuencia taquicardia Fallo de criterios adicionales Agotamiento de terapias
45 cómo actuar si? PCR TV mal tolerada TV bien tolerada Maniobras RCP DF externa precoz Aconsej. desactivar DAI Cardioversión externa no ECG 12 derivaciones programador disponible? si FAA Reprogramar precoz DESFIBRILACIÓN EXTERNA- Cardioversión Externa Puede dañar generador Si se puede desactivar DAI Alejar palas externas de DAI (AP, perpendicular sist.generador-electrodos) Usar la menor energia posible Comprobar estado generador postchoque
46 Para simplificar
47 Ana Martin Garcia Residente 4º año cardiologia
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