Adolfo Marquina Barcos. Sección de Cardiología. Unidad de Marcapasos Hospital San Jorge. Huesca

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1 Adolfo Marquina Barcos. Sección de Cardiología. Unidad de Marcapasos Hospital San Jorge. Huesca

2 tiene una FA a 120 y el marcapasos no funciona. el marcapasos disfunciona, tras la espiga no se ve QRS ha tenido un sincope. lleva un marcapasos y tiene que operarse urgente. el paciente que le han puesto hoy el marcapasos no puede respirar....

3 I. URGENCIAS RELACIONADAS CON EL MARCAPASOS: - FUNCION/DISFUNCIÓN DEL MARCAPASOS. - OTRAS: Complicaciones del implante, infección II. URGENCIAS DE OTRA CAUSA QUE PUEDEN AFECTAR AL MARCAPASOS.

4 Complicaciones relacionadas con la bolsa: - Hematoma, seroma, infección. Complicaciones relacionadas con el acceso venoso: - Neumotoráx, punción arterial. Complicaciones relacionadas con el electrodo: - Desplazamiento, taponamiento.

5 Hematoma Neumotórax Perforación /taponamiento

6 Incidencia: 0.13%-19.9% Factores predisponentes: Edad, DM, experiencia del implantador y duracion del procedimiento, haber llevado un MP transitorio, recambio de generador, DAI Germen: S.Epidermidis y S. Aureus

7 Lo más frecuente es la infección local

8 Infección del cable: Endocarditis sobre marcapasos ~10% infecciones relacionadas con el marcapasos Usualmente antecedente de infección previa de la bolsa. Fuentes de infección: Contaminación en el implante Erosión cutanea del generador Siembra hematógena (infección tardia)

9

10 Tratamiento: Antibiotico Duración: Limitado al generador: ~ 10 días Infección del cable - 4 a 6 semanas Retirada del dispositivo En casos limitados a la bolsa y en los que la extracción del cable sea difícil se puede intentar la retirada parcial. Reemplazo en el lado contralateral.

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12 Correcta ananmesis y exploración. Obtener un ECG de 12 derivaciones basal y con imán. Rx de Tórax PA y lateral Conocer el tipo de marcapasos y la programación del mismo.

13 SINTOMAS: Disnea, de esfuerzo o reposo. Síncope Palpitaciones Dolor torácico Estimulación diafragmática Asintomático y consulta por un hallazgo en el ECG Y EL PACIENTE LLEVA UN MARCAPASOS

14 La estimulación ió cardiaca en el lápex del lvd produce una imagen de BRIHH y eje izquierdo. Cambios en el patrón ECG indican desplazamiento del electrodo o un sitio alternativo de estimulación,.

15 Correcto sensado de la actividad propia. Lanza la espícula cuando debe. La espícula se sigue de despolarización miocárdica.

16 Se produce una estimulación permanente en modo VOO/DOO a la frecuencia programada (depende de la marca) Evaluar la captura miocardica. Identificar el dispositivo (bicameral/monocameral, VOO/DOO. Estimación del umbral en algunos dispositivos Conocer el estado de la batería. Interrumpir una taquicardia por asa cerrada.

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18 DESPLAZAMIENTO A ELECTRODO O FRACTURA ELECTRODO

19 Fallo de captura Infrasensado Sobresensado Fallo de salida ( output ) Ritmos rápidos estimulados

20 Espícula no desencadena actividad cardiaca

21 ELECTRODO: Deterioro del aislante Desplazamiento GENERADOR Agotamiento Mala Programación ELECTRODO-MIOCARDIO: Aumento del umbral MIOCARDIO: Aumento de umbrales

22 Microdislocación del electrodo Maduración del electrodo Causas metabólicas: Hipoxemia, Hipercapnia, p Acidosis/alcalosis, Hiperpotasemia, hipotiroidismo?, hipreglucemia? Patologías cardiacas: Miocarditis, IAM Fármacos: Propafenona, Flecainida, Amiodarona, Sotalol, B-bloqueantes? Quinidina? Lidocaina?

23 El marcapasos no reconoce la actividad intrínseca del El marcapasos no reconoce la actividad intrínseca del paciente y genera espículas innecesarias

24 ELECTRODO: Deterioro del aislante Fractura Desplazamiento MIOCARDIO: Patología GENERADOR Mala Programación Batería baja

25 Una señal distinta la actividad eléctrica miocardio es detectada por el marcapasos : -En los sistemas nomocamerales puede originar pausas. -En los bicamerales depende de la cámara: En la aurícula puede causar ritmos estimulados rápidos en el ventrículo. En el ventrículo dar pausas.

26 ELECTRODO: Deterioro del aislante Mala conexión con el generador GENERADOR Baja bateria Programación Monopolar INTERFERENCIAS DETECCION DE ONDA T, ONDA R EN LA AURICULA, MIOPOTENCIALES

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28 ELECTRODO: Deterioro del aislante Fractura Desconexión con el generador GENERADOR Agotamiento SOBRESENSADO CROSS TALK

29 Marcapasos bicamerales. Taquicardia mediada por marcapasos (VDD/DDD) Flutter/fibrilación auricular conducido MP (VDD/DDD) Sobresensado en el canal auricular (VDD/DDD) Inadecuada programación (sensor, algoritmos de sobrestimulación )

30 Estimulación ventricular rápida debida a la existencia de conducción retrograda a la aurícula, casi siempre a la máxima frecuencia programada.

31 PVC Retrograde P waves AP VP AP VP AS VP AS VP AS VP VS AS VP

32 TRATAMIENTO: - Imán. Produce estimulación asincrónica e interrumpe la taquicardia. - Aumentar el PRAPV - Programar algoritmos.

33 En marcapasos bicamerales puede dar lugar a estimulación ió ventricular rápida, a la frecuencia máxima.

34 Tratamiento: -Programar en modo VVI - Algoritmo de cambio de modo, ante frec. Auriculares rápidas pasa de DDD a VVI.

35 Estimula en VVI con alta energía a 70.

36 Desfibrilación. Marcapasos y Síndrome coronario agudo. El marcapasos como apoyo al diagnóstico. Marcapasos durante la cirugía.

37 Paciente portador de marcapasos. Antecedentes de enfermedad coronaria. Acude por palpitaciones, mareo, disnea intensa e hipotensión.

38 La desfibrilación externa puede dañar los electrodos, generador o alterar la programación del mismo. Utilizar la mínima energía clínicamente aceptable (150 J bifásico). Posición de las palas (alejadas lo más posible del generador). Si es posible programar el marcapasos en VOO con energía de salida alta. Tras la desfibrilación interrogar el dispositivo con el programador. Si es posible esperar 5 min. antes de una nueva descarga.

39 Ante la sospecha clínica de un SCA la estimulación cardiaca dificulta la interpretación del ECG y el Dx. Disminuir la frecuencia de estimulación? - Permite ver la repolarización con conducción intrínseca. - Podría ser util en el SCACEST, no en el SCASEST (memoria de repolarización) - No siempre es posible (ausencia de ritmo propio, mala tolerancia, no disponer del programador)

40 Marcapasos en AAI

41 La estimulación en ápex de VD produce una morfología de BRIHH Sgarbossa et al. N Engl J Med Feb 22;334(8):481-7 Estos criterios no tienen valor cuando la estimulación es diferente al ápex del VD

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44 Qué debemos saber? 1) Qué clase de marcapasos lleva? 2) Cuál es el modo de programación? 3) Funciona adecuadamente? 4) Cuál es el ritmo de base? Es marcapasos dependiente? 6) Es un DAI? 7) Se necesita un imán?

45 El electrocauterio puede ser fuente de interferencias. El electrocauterio puede ser bipolar o unipolar (en este caso la energía es mayor y penetra en todo el cuerpo del paciente). Posibles efectos: Inhibición de uno o varios latidos (es lo más común). Fallo permanente en la función del marcapasos. Inhibición ió total. Reprogramación.

46 Electrodo monopolar/unipolar Electrodo bipolar

47 En la actualidad todos los marcapasos aceptan la programación mono o bipolar. La estimulación se suele pogramar monopolar para identificar claramente la espicula El sensado se programa en bipolar para evitar interferencias. Cuidado con electrodos antiguos y/o deteriorados! Puede ser que unicamente acepten programación monopolar!

48 * Normas a seguir: 1) Preoperatoriamente determinar si el paciente es o no marcapaso- dependiente. 2) Monitorizar la presión de pulso. Si no es posible utilizar monitorización ECG (recordar que el electrocauterio distorsiona este monitor). 3) El cuerpo del paciente no debe estar en contacto con ningún dispositivo eléctrico. 4) Si se utiliza cauterio unipolar, es lo habitual, ubicar el electrodo de "masa", con suficiente pasta conductora, en la extremidad inferior, o lo más alejada del marcapasos. No usar la punta del cauterio unipolar a menos de 15 cm del marcapasos o electrodo. 5) Utilizar el electrobisturí de forma intermitente, el tiempo más corto posible y al más bajo nivel de energía. 6) Programar la sensibilidad del marcapasos en bipolar, si no es posible programar el marcapasos en DOO/VOO (sobre todo en pacientes dependientes). 7) Tener disponibles un marcapasos externo transcutáneo y un desfibrilador 8) Analizar el marcapasos con el programador después de utilizar el electrocauterio.

49 Necesidad de consulta a Cardiología: Pacientes dependientes de MCP y electrodos monopolares: reprogramar a VOO o VVT DAI o MCP antitaquicardia: desprogramar Sospecha de agotamiento de bateria: revisar Nuevos sintomas desde implantacion Escasez de datos sobre el tipo de MCP

50 Qué es un DAI? Es un marcapasos con 4 funciones: 1) Sensado (detectar señales eléctricas miocardio) 2) Estimulación 3) Detección de arritmias 4) Administra terapias antitaquicardia Qué debemos saber? 1) Cuál es la indicación del DAI? 2) Ha sido revisado recientemente? 3) Cuál es la situación clínica (necesidad de terapias/shock)? 4) Se necesita un imán?

51 El electrobisturi puede generar interferencias y producir choques y terapias inadecuadas Se recomienda desactivar las terapias del DAI La respuesta puede variar en función de la casa comercial

52 Guidant/Boston : Si no se escuchan necesitaremos un programador para desactivar el DAI. Si se escuchan chan pitidos sincrónicos con la R (dispositivo o activo) mantener el imán 30" Si pasa a pitido continuo podemos retirar el imán (ya no entregará terapias). Podemos activarlo de nuevo volviendo a colocar el imán otros 30" (volverá a pitido sincrónico con la R). Si no pasa a pitido continuo el dispositivo no entregará terapias mientras el imán esté colocado sobre el generador. Medtronic Inhibición transitoria de la detección y de las terapias de taquicardia mientras el imán esté colocado Si la función "alertas del paciente" está activada (dispositivos modernos), al colocar el imán un pitido continuo durante 20" indica normofunción del dispositivo; un pitido doble (alto/bajo) indica que ha ocurrido una situación de urgencia grave; un pitido intermitente indica que ha ocurrido una situación de urgencia leve. No hay pitidos en dispositivos más antiguos o si la función de "alertas del paciente" está desactivada (parámetros nominales) en los dispositivos modernos. St. Jude Medical Inhibición transitoria de la detección y de las terapias de taquicardia mientras el imán esté colocado Biotronik Inhibición transitoria de la detección y de las terapias de taquicardia mientras el imán esté colocado Ela Medical Estimulación al modo programado 96 lpm l.p.m. (batería completa). La frecuencia va bajando a medida que la batería se va descargando. Amplitud y duración de impulso a valores máximos Inhibición transitoria de la detección y de las terapias de taquicardia mientras el imán esté colocado

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54 Complicaciones relacionadas con la bolsa: - Hematoma: - Factores de riesgo: Antiagregacion/anticoagulación perimplante. Punción venosa dificultosa. Técnica/experiencia del implantador. - Aumenta el riesgo de infección posterior. - Intentar como primera opción el tratamiento conservador. - Infección de la herida/bolsa: - Factores de riesgo: Duración procedimiento, hematoma, recambio

55 Complicaciones relacionadas con el acceso venoso: - Neumotoráx/Hemoneumotorax: - Complicación ió de la punción subclavia. - Presentación clínica depende de la severidad: Disnea, dolor pleurítico - Tratamiento depende la severidad y repercusión.

56 Complicaciones relacionadas con el electrodo: - Taponamiento: - Factores de riesgo: Marcapasos transitorio, anticoagulación, electrodos fijación activa? - Clínica de malestar, hipotensión, ingurgitación yugular, disnea... - Tratamiento: Pericardiocentesis si compromiso. - Desplazamiento del electrodo: - Disfunción del marcapasos. - Realizar una Rx de torax

57 DETERIORO DEL ELECTRODO

58 Disfunción extremadamente rara. Aparición de espículas a una frecuencia elevada y de forma errática. Es un problema del generdor. El tratamiento es el explante o cortar el electrodo en situaciones de Urgencias.

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