ECG en URG Marcapasos e Implante Cardiovertor - Desfibrilador

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1 ECG en URG Marcapasos e Implante Cardiovertor - Desfibrilador Dr. Felipe Arqueros V. Residente Medicina Urgencia UC 12.Julio.2013

2 Hoja de Ruta Generalidades Componentes Marcapaso (MP) Nomenclatura y Modos Imán Radiología Indicaciones (mención) Disfunción y ECG ICD Componentes, Indicación, Ejemplos. Conclusiones

3 Casos Clínico 1 70ª, hombre AM: HTA + ICC MP x BAV 3er grado colocado (hace 1 mes) MC: Sincope Sincope mientras jugaba con nieto. 20seg. 1 sem de fatiga Ex Fco 108/58 FC 44x FR 20x Sat O2 100% con 3lts x naricera Distress moderado

4 Caso Clínico 2 75a mujer 10a con MP MC: Palpitaciones y Mareos Dolor Tx 30 min previos Ex Fco Distress respiratorio PA 98/60 FR 28x Sat 98% con MAF

5 Generalidades Marcapasos (MP) son dispositivos capaces de generar estímulos eléctricos suficientes en intensidad para favorecer la despolarización del miocardio cercano a su electrodo. Usado para el manejo de las bradiarritmias sintomáticas por más de 50 años 2 TIPOS Asincrónicos Primeros marcapasos estimulaban a frecuencia fija, regular De Demanda: se inhiben al detectar despolarización espontánea. Más de MP son implantados anualmente en USA. Mas de reemplazos (batería -10a, otros)

6 Los Componentes del Marcapasos Generador de pulso: fuente de poder o batería. Electrodos o cables. Cátodo (electrodo negativo). Ánodo (electrodo positivo). Tejidos corporales. IPG Electrodo Anodo Cátodo

7 Marcapasos definitivos Unicamerales Bicamerales Tricamerales (CRT) Bi-ventricular

8

9 Nomenclatura

10 Umbral de Estimulación 3 mv 2 mv 1 mv Captura No Captura

11 Modos Asincrónico Demanda

12 Modos asincrónicos AOO VOO DOO

13 Modos de Demanda UNICAMERALES BICAMERALES AAI Útil en ENS con conducción AV intacta. DDD Útil en bloqueos AV y en ENS, en ausencia de arritmias auriculares crónicas. VDD VVI Útil en arritmias auriculares con frecuencia ventricular lenta. Útil en el bloqueo AV con función sinusal normal DVI Útil en taquicardias mediadas por marcapasos VDD o DDD.

14 UNICAMERALES

15 VVI

16 AAI

17 BICAMERALES

18 Segmentos DDD Libro Electrocardiografía Clínica, 2 ed. Castellano, Perez de Juan

19 DDD

20 DDD

21 EVALUACION CON IMAN Inhibe el Sensado (también en ICD) Permite la evaluación de la Captura Lleva a modo Asincrónico Auriculares AOO Ventriculares VOO Bicamerales DOO

22 Radiología

23 Marcapasos Bicameral MP Bicameral en region pectoral izquierda Conectado a electrodos que ingresan via subclavia izquierda Con extremos distales en cavidades derechas

24 Resincronizador MP-Resincronizador Bicameral conectado a electrodos subclavios izq Con extremos distales en VD y vena epicárdica.

25 Alteraciones MP Desplazado MP Fracturado

26 Indicaciones

27

28

29 Disfunción de Marcapasos

30 Complicaciones

31 Falla en Estimulo (Failure to Pace) No hay actividad intrínseca del MP Ej.: No se ve espiga en parte del trazado.

32 Falla en sensado (Failure to sense) Espiga de MP constante a pesar de la actividad intrínseca cardiaca Ej.: Paciente con DDD. Las depolarizaciones auriculares (a) no son sensadas Si fuera Sensado, estimulo MP auricular (e) seria inhibido

33 Ej.: Paciente con DDD. Depolarizaciones ventriculares intrínsecas no son sensadas Complejo QRS nativo (flecha angosta) ocurre despues de cada estímulo auricular Estos complejos no son sensados y antes que ocurra la repolarización, hay estimulo ventricular y genera QRS ancho (flecha ancha).

34 Falla en Captura (Failure to Capture) Existe espiga de MP pero no hay actividad cardiaca a continuación. Ej.: Falla de captura auricular. Espigas Auriculares y Ventriculares visibles, pero solo el estimulo ventricular esta capturando. No hay ondas P luego de espigas auriculares.

35 Ej.: Falla Captura ventricular Actividad nativa auricular intermitente (a) y estimulo y captura auricular por MP(p) cuando no hay actividad nativa auricular. Falla la captura ventricular porque el QRS no sigue la espiga (flecha). Hay un QRS espontáneo lento (v). En el 4to complejo QRS el MP genera el estimulo ventricular al mismo tiempo del espontáneo creando una respuesta de fusión(f)

36 Ej.: MP DDD con pérdida intermitente de captura (flecha) Después del 3er evento de no captura ventricular hay un QRS espontaneo (junctional escape beat) Desde el siguiente al ultimo QRS espontaneo se previene con 2 espigas ventriculares como forma de seguridad del MP. En lugar de inhibir un estimulo ventricular (con el riesgo de no tener respuesta ventricular si el evento sensado no fuera una depolarizacion ventricular intrinseca), el intervalo AV es acortado y ocurre el QRS por el MP.

37 Taquicardia Inducida por MP (Paced-Mediated Tachycardia-PMT) Escape del MP EJ.: El 3er complejo QRS es estímulo MP y causa una P retrógrada que gatilla una PMT. En este caso, el penúltimo estímulo (flecha ancha) enlentece el PVARP, previniendo el sensado auricular de la P retrograda- Esto permite romper el ciclo de re-entrada.

38 Intervalos de Tiempo DDD

39 Ej.: Runaway Pacemaker

40 Sindrome Marcapasos Signos y síntomas derivados de la asincronía AV secundaria a cualquier modalidad de marcapasos Síntomas: malestar, acortamiento de la respiracion, ortopnea, fatiga, confusión Signos: caída de la PA en 20mm/Hg en cambios de ritmo nativo a MP ECG Presencia de conducción AV retrograda P invertida post QRS, sugiere asincronía AV.

41 Sindrome Marcapasos

42 Pseudo disfunción Bloqueos mediados por MP

43 Latidos de fusión y pseudofusión: Una fusión corresponde a una combinación de un latido intrínseco y uno estimulado y en la pseudofusión el estímulo cae en el latido intrínseco y éste no cambia 3 (Fig. 1a y 1b). Histéresis: Permite que el paciente mantenga su ritmo intrínseco, aun si es menor que el límite de frecuencia inferior (LFI); por ejemplo, se puede tener una frecuencia de histéresis a 50 latidos por minuto (lpm) y el LFI a 70 lpm (Fig. 1 b); esta función ayuda a prolongar la vida del generador. Respuesta a la frecuencia: El aumento o disminución de la frecuencia puede malinterpretarse como disfunción de marcapaso por lo que debemos recordar que se establece un LFI y un límite de frecuencia superior. Función de sueño: Esta función permite al paciente tenga una frecuencia menor que el límite de frecuencia inferior en el horario que suele estar dormido.

44

45 Undersensing Funcional No sensa cuando QRS o P nativa ocurren durante el periodo refractario del MP Oversensing Funcional Ritmo resultante bradicardia

46 ICD

47 IMPLANTE DESFIBRILADOR 4 FUNCIONES 1. Sensar 2. Detección 3. Proveer terapia para terminar VF/ VT Shock Antitaquicardia Pacing 4. Tratamiento bradicardia

48 ICD Indicaciones Sincope con TV inestable ventricular QT Prolongado Miocardiopatía Hipertrófica Súbita*** - Disfuncion - Sd. Brugada ***Riesgo de Muerte

49

50

51 ICD Caja de MP-Desfibrilador sobreproyectada a la región pectoral izquierda Electrodos hacen ingreso al tórax por vía subclavia izquierda. Extremos distales se sobreproyectan a AD y VD.

52 Conclusiones MP cada vez mas común a medida que envejece nuestra población. Debemos conocer tipos de MP e ICD mas usados y su morfología en ECG. ICC, Disnea y Palpitaciones pueden ocurrir por falla del MP Saber usar Imán para evaluar Si dudas consulte Cardiología

53 ECG en URG Marcapasos e Implante Cardiovertor - Desfibrilador Dr. Felipe Arqueros V. Residente Medicina Urgencia UC 12.Julio.2013

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