ELECTROCARDIOGRAMA EN MEDICINA INTERNA. Utilidad del Electrocardiograma

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1 ELECTROCARDIOGRAMA EN MEDICINA INTERNA Profesor de Medicina Universidad de Chile Utilidad del Electrocardiograma Fundamental en la evaluación cardiovascular Permite conocer : sitio de origen del estímulo eléctrico forma de conducción del estímulo Permite detectar: alteraciones del ritmo cardiaco alteraciones de la conducción AV e IV crecimiento de cavidades necrosis e isquemias Permite sospechar: alteraciones electrolíticas alteraciones genéticas: Brugada. >QT 1

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3 Derivaciones Electrocardiográficas Derivaciones Clásicas Bipolares Derivaciones Clásicas Bipolares Electrodo Zonas Anatómicas Exploradas D I BD BI Ventrículo izquierdo Aurícula izqda D II BD PI Ventrículo Derecho Aurícula Der D III BI PI Cara Diafragmática Ambos vent Unipolares avr BD Cavidades avl BI Ventrículo izquierdo Aurícula izqda avf PI Ventrículo Derecho Aurícula der 3

4 Derivaciones Precordiales COMO LEER UN ECG! 1. Estandarización: 10mm/mmV! 2. Ver si morfologia de los complejos corresponde a la derivación! 2. Ritmo regular o irregular! 3. Existe o no existe onda P! 4. FC; duración, amplitud y morfología de los complejos: P, PR, QRS, QT (QTc)! 5. Nivel del segmento ST y polaridad de onda T Repolarización precoz, lesiones, pericarditis 4

5 TELE-EKG 5

6 Artefactos del Electrocardiograma TELE-ELECTROCARDIOGRAPHY IN CHILE! BETWEEN SEPT. 1, 2002 AND MARCH 11, 2008 WE HAVE READ: TRACINGS REPRESENTING DIAGNOSIS 6

7 TOTAL NUMBER OF DIAGNOSIS: TOTAL NUMBER OF TRACINGS: (Sept 1, 2002 up to March 11, 2008) 35% 65% Normal Abnormal ABNORMAL TRACINGS 0.2% 1.8% Enlargement of cavities 15.0% 5.0% 18.8% BBB and IV conduction delays Ventricular arrhytmias Supraventricular arrhytmias 7.0% 6.5% 45.7% Subepicardial and subendocardial lesions Prolonged QT interval AV conduction defects and AV junction rhytms Other 7

8 BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA! Criterios diagnósticos:! QRS de 0.12 o más de V1 a V3! Ondas S profundas y lentas en D1, avl, V4 a V6! Cambios secundarios de T de V1 a V3! Significado: Personas sanas Miocardiopatías (Chagas) Emb.Pulm.! BIRD : CIA, Brugada 8

9 BLOQUEO COMPLETO DE DE RAMA IZQUIERDA! Criterios diagnósticos:! QRS de 0.12 o más y! Ausencia de q en D1, avl, V4 a V6! QS o rs de V1 a V3! Cambios secundarios de repolarización en D1,aVL, V4 a V6! Significado: Raro en sanos. En general traduce daño miocárdico: Miocardiopatías, Cardiopatía coronaria 9

10 Brugada type 1 10

11 Brugada type 2 RESULTS n= % ( 4,6 * ) O t h e r d i a g n o s i s Brugada % 11

12 CONCLUSIONS! IRBB IS PRESENT IN 5.9% OF CHILEAN POPULATION! BRUGADA PATTERN (1+2+3) : -IT HAS A PREVALENCE OF 37/ REPRESENT 6.4% OF IRBB -IT IS MORE FREQUENT IN MEN (2.3/1) AND BETWEEN THE 4 TH AND 6 TH DECADES OF AGE CONCLUSIONS! THESE RESULTS ARE SIMILAR TO OTHER STUDIES! PREVALENCE OF TYPE 1 (BRUGADA SYNDROME) IS 4.6/10 000! PATIENTS WITH BRUGADA TYPE 1 AND THEIR FAMILIES SHOULD BE CLOSELY FOLLOWED UP! TELEMEDICINE IS AN EXCELLENT TOOL FOR THIS KIND OF STUDIES 12

13 HEMIBLOQUEOS! Más frecuente el HBIA! HBIA se asocia con frecuencia a BCRD! Frecuente en ausencia de cardiopatía HBIA:significado clínico! División anterior de la RI puede injuriarse en enfs que comprometen: tracto de salida,mitad anterior de septum IV y pared anterolateral.! Otras patologías:! Hipertensión, Miocardiopatías, valvulopatía aórt., enfermedad de Lev y de Lenegre,cierre espontaneo de CIV, areas circunscritas de fibrosis postmiocarditis! Estadisticas varian de 0.9 a 6.2% en población normal.! Buen pronóstico 13

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15 ALTERACIONES DE FRECUENCIA CARDIACA! FC de 40/min o MENOS! FC DE 100/min o MÁS! Regular o Irregular? Hay onda P? BLOQUEOS A-V! Transitorio- Intermitente-Permanente! Incompleto-Completo! Incompleto: Primer grado : PR de 0.21 o más Segundo grado: Mobitz 1-Mobitz 2! Completo : disociación AV 15

16 Bloqueo AV de primer grado! PR de 0.21 o más! Prolongación del periodo refractario relativo de la unión AV! Individuos sanos; >60 años;aumento tono vagal en jóvenes! Impregnación digitálica, IAM cara inferior, Miocarditis aguda. ER activa en niños BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO! Mobitz 1-nodal : Prolongación progresiva de PR hasta que P se bloquea (Wenckebach)! Mobitz 2: P bloqueada no precedida por prolongación progresiva de PR! Denominación depende de número de ondas P bloqueadas vs número de complejos con conducción normal. Ej: si 1 de cada 4 impulsos auriculares se bloquea es 4:3 16

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18 TAQUICARDIAS! QRS ANCHO VS QRS ANGOSTO! QRS ANCHO: 0.12 o más! Regular: TV, TSV con aberrancia, WPW Irregular: FA con BR! QRS ANGOSTO: Regular: TS, TPSV,Taq de la unión AV, Flutter Irregular: FA, Taq. auricular multifocal 18

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21 DIAGNOSTICO DE TV! Disociación AV! Bloqueo ventriculoatrial! QRS >140 mseg (con imagen de BRD)! QRS > 160 mseg (con imagen de BRI)! Concordancia positiva del QRS! Desviación extrema del eje (entre-90 y 180*)! Morfología de BCRI con eje a la derecha! Con bloqueo de rama preexistente, morfología diferente del QRS durante la taquicardia 21

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24 Intervalo QT prolongado! El intervalo QT prolongado ha sido propuesto como factor de riesgo de arritmias ventriculares y muerte en pacientes post infarto, diabéticos e incluso en población aparentemente sana Circulation 2003;108: Intervalo QT prolongado! En el crecimiento VI por criterio electrocardiográfico y/o ecocardiográfico se ha documentado una asociación con intervalo QT prolongado. J of Hypertension 2001;19: Am J Cardiol 2000;86: Circulation 2003;107:

25 RESULTS Normal QTc Prolonged QTc Normal LBBB RBBB L V H voltage LVH Volt & repol DIAG. DE TV O TSV CON ABERRANCIA TV TSV! Disociación AV sí no! Complejos de fusión sí no! Regularidad 80% 95%! Frecuencia >200! Comienzo EV ESV con >QRS! Masaje SC - +! BRD EE a izq. EE normal! BRI RV1 ancha EE izq - 25

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27 HOW DOES Tele-EKG WORK? EKG REGISTERED AND SENT CALL CENTER RECEIVES EKG, PARAMEDIC GIVES THE APPROVAL AND COLLECTS INFORMATION OF A LIST OF SYMPTOMS AND DEMOGRAPHIC DATA TELEPHONE GENERAL PRACTITIONER RECEIVES THE REPORT AND EVENTUALLY CALL BACK FOR QUESTIONS EKG IS SENT BACK BY MAIL OR FAX CARDIOLOGISTS MAKES THE REPORT OPERATOR PRINTS EKG AND SAVES THE INFORMATION TO A CENTRAL DATABASE 27

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31 Territorio Coronario Explorado por el Electrocardiograma Territorio Coronario Explorado por el Electrocardiograma 31

32 Territorio Coronario Explorado por el Electrocardiograma! Cara Anterior! Arteria Coronaria Izquierda Descendente Anterior! Derivación V1-V2-V3-V4! Circunfleja! Derivación DI avl V5-V6! Arteria Coronaria Derecha Derivación DII DIII avf! Derivación Supletoria VI-V2-V3-V4! V5 y V6 R! Cara Posterior! Arteria Circunfleja Derivación Supletoria V7-V8-V9-V10! Coronaria Derecha Derivación Supletoria V7-V8-V9-V10R 32