AKDHC. Arizona Kidney Disease and Hypertension Center ( Centro para Enfermedades del Riñón e Hipertensión de Arizona )

Transcripción

1 AKDHC Arizona Kidney Disease and Hypertension Center ( Centro para Enfermedades del Riñón e Hipertensión de Arizona ) ibienvenido a AKDHC! Nuestro objetivo es proporcionar la mejor atención posible en un ambiente agradable y profesional. Por favor revise el siguiente resumen de nuestra facturación y la política de cobros y pagos: Pago: Los pagos por los servicios se deben hacer en el momento del servicio a menos que se hayan hecho arreglos previos. Usted es la persona responsable por ver que se paguen los servicios prestados. Información sobre su Seguro Medico: Si es que vamos a enviar cobro a su seguro medico, favor de dar a la recepcionista toda la información pertinente, incluyendo los cambios de acuerdo a cuando hayan ocurrido. Co-Pagos: Para sus consultas, el co-pago se recibirá el día del servicio prestado. Se le enviaran cobros por los co-pagos por los servicios siguientes. Terapia de Anemia Infusiones de Hierro Consultas de anemia con inyecciones de medicamentos Ultrasonido en AKDHC Riñones Fistula para infusiones Rastreo Venoso Servicios de Nutrición Consultas con la Nutricionista de AKDHC Co-pago no se aplica Centro Quirúrgico de AKDHC Intervenciones de accesos para Diálisis Trasplante Densitometria Ósea Cobertura de Seguro Medico: La cobertura de su seguro medico no garantiza el pago total por sus servicios. Se le enviara un cobro por la parte de los honorarios que su seguro declare responsabilidad suya. Si desea información sobre su responsabilidad de pago por cualesquier servicios mencionados, que incluyen los honorarios de los médicos, favor de llamar a nuestra oficina de asuntos financieros al Nuestro personal le atenderá con gusto. Muchas gracias. Si podemos servirle en alguna manera, favor de avisarnos y le gradecemos su decisión de usar los servicios de AKDHC para sus necesidades medicas.

2 AKDHC Arizona Kidney Disease and Hypertension Center ( Centro para Enfermedades del Riñón e Hipertensión de Arizona ) A Nuestros Valiosos Pacientes: Gracias por consultar a nuestro medico para sus servicios de nefrología. Una parte importante de su atención médica es la información sobre su responsabilidad financiera en cuanto a los servicios de nefrología. Quisiéramos compartir con usted la nueva forma de recolectar su co-pago y co-seguro. Como proveedor bajo contrato de su compañía aseguradora, tenemos la obligación de recolectar su porción del pago que le corresponde. Estas porciones pudieran de dos tipos diferentes: CO-PAGOS Contamos con una red de médicos proveedores con la obligación de recolectar el co-pago en el momento que se ofrecen los servicios. Los co-pagos generalmente están asociados con las consultas al médico y se deberán pagar al prestarse el servicio. CO-SEGURO Además de los co-pagos, algunos seguros médicos requieren un pago determinado que se deberá pagar al prestarse el servicio. Un servicio que comúnmente lleva asociado un pago de co-seguro es el servicio de inyecciones. Cuando se inyecta al paciente, el pago se debe hacer en el dia que se presta el servicio. Comprendemos que esto significa cambios en la forma que anteriormente funcionaba el sistema y pedimos disculpas si causa algún inconveniente; sin embargo, deseamos ofrecer servicios de la mejor calidad a nuestros pacientes y es necesario mantenernos solventes financieramente para lograr este propósito. Muchas gracias por su cooperación. Si tiene preguntas sobre estos cambios, favor de llamar al departamento de finanzas al Centro para Enfermedades del Riñón e Hipertensión de Arizona

3 AKDHC Arizona Kidney Disease and Hypertension Center ( Centro para Enfermedades del Riñón e Hipertensión de Arizona ) Date: To: I hereby authorize you to release my records to: AKDHC, LLC 3003 North Central Avenue, Suite T-100 Phoenix, AZ Phone: Fax: Any information including the diagnosis and records of any treatment or examination rendered to me during this period: From To Date of Birth Social Security # Patient Signature Print Witness

4 AKDHC Arizona Kidney Disease and Hypertension Center ( Centro para Enfermedades del Riñón e Hipertensión de Arizona ) Directiva de Atención Médica La política de El Centro para Enfermedades del Riñón e Hipertensión de Arizona es de cumplir con los deseos del Paciente en torno a la extensión de servicios médicos. El estado de Arizona reconoce el derecho del paciente para ejecutar testamentos en vida, para declarar directivas sobre las indicaciones en torno a la atención médica avanzada que se deba realizar y para designar a un ejecutor como agente si la persona pierde la capacidad de tomar decisiones acerca de su atención medica. Para facilitar nuestra capacidad de cumplir con los deseos de las personas en torno a su atención médica avanzada, es necesario que se nos indique cuales son las directivas que haya preparado o ejecutado. Por lo tanto, le recomendamos que nos entregue la siguiente información: 1. Ha preparado o ejecutado un testamento en vida? Si No. Si la respuesta es sí, favor de entregarnos una copia del testamento, indicando la fecha, el condado y el estado donde se haya ejecutado y de avisarnos cuáles son sus preferencias que están indicadas en su testamento. Ha ejecutado una carta de poder que cobra su atención médica? Si No. Si la respuesta es Sí, favor de anotar lo siguiente: Fecha: Agente primario: Además, entregue su carta de poder para atención médica a la enfermera al terminar de llenar este formulario. 2. Si la respuesta es No, se presento información sobre los testamentos en vida. Firma de paciente/representante legal Fecha

5 AKDHC Arizona Kidney Disease and Hypertension Center ( Centro para Enfermedades del Riñón e Hipertensión de Arizona ) En caso de que no hayamos podido comunicarnos con usted por teléfono, será necesario dejarle un mensaje para que nos llame. Para proteger la información confidencial, favor de darnos el permiso para dejarle un mensaje en su máquina contestadora. Tenga en mente que si marca el sí, necesita avisarnos si cambia de parecer en el futuro. Favor de contestar sí o no (marque con un círculo): Nos permite dejarle un mensaje sobre la fecha y hora de una cita? Sí No Nos permite dejarle un mensaje sobre los resultados de algún examen? Sí No Nos permite dejarle un mensaje sobre algún cobro pendiente? Sí No Nos permite dejarle un mensaje con su cónyuge? Sí No Nombre del Cónyuge: Teléfono Nos permite dejarle un mensaje con un adulto familiar/amigo o un cuidador? Sí No Nombre: Nombre: Teléfono Teléfono NO, NO PERMITO QUE SE DEJEN MENSAJES EN MI CONTESTADORA EN CASA O MI TRABAJO. Favor de indicar cuales números de teléfono podemos marcar para comunicarnos con usted sobre sus citas, resultados de laboratorio, etc. Favor anote SOLO los números que podamos usar: Casa: Trabajo: Celular: Otro: Nombre de una persona que no viva con usted para comunicarnos en casos de emergencias: Nombre: Relación a usted: Dirección: Teléfono: Firma de paciente/representante legal Fecha

6 Nombre (Name): Farmacia Preferida (Nombre / Calles): Lenguaje Preferido (Preferred Language): Fecha de Nacimiento (DOB): ORIGEN ETNICO (ETHNICITY) (circule uno): Africoamericano (African American) Asiático (Asian) Indio Norteamericano (American Indian) Caucásico (Caucasian) Hispano / Latino (Hispanic/Latin) Isleño Pacífico (Pacific Islander) Otro (Other) ALERGIAS (ALLERGIES): Liste por favor nombres de medicinas con la alergia o la reacción específicas que usted experimentó: Nombre de Medicina (Name) Alergia o Reacción (Allergy / Reaction) Experimentó reacción cuando recibió tinte dado de radiografía o contraste intravenoso? (IV dye allergy) Sí, reacción (Yes, reaction): Liste por favor alimentos con la alergia o la reacción específicas que usted experimentó: Alimento (Food) Alergia o Reacción (Allergy/Reaction) Tiene algún metal en su cuerpo? Sí, donde: Eres claustrofóbico? Si No HISTORIAL CLINICA: (Medical History) En cada sección, circule por favor toda enfermedad que tiene actualmente o ha tenido en el pasado Renal / Riñón / General (Renal / Kidney / General): Tiene historia de enfermedad renal (History of Kidney Disease)? Sí, por favor circule el tipo abajo: Insuficiencia Renal Agudo (ARF) Enfermedad Renal Terminal (ESRD), año Glomerulonefritis (Glomerulonephritis), tipo Enfermedad Renal Crónica (CKD) Nefropatía por IgA (IgA Nephropathy) Nefritis Intersticial (Interstitial Nephritis) Síndrome Nefrítico (Nephrotic Syndrome) Nefropatía Membranosa (Membranous Nephropathy) Nefritis Lúpica (Lupus Nephritis) Enfermedad Renal Poliquística (PKD) Cálculo/Piedra Renal (Renal Stone) Quistes Renales (Renal Cyst) Anemia (circule: Crónica o Deficiencia de Hierro) Otro Confidential AKDHC, LLC Page 1

7 HISTORIAL CLINICA (continuada): (Medical History) Hipertensión Arterial / Alta Presión (Hypertension): Si, año diagnosticado (Yes, year diagnosed): Diabetes: Si, año diagnosticado (History of diabetes, year diagnosed): Enfermedad renal diabética (Diabetic Kidney disease) Daño nervioso diabético (Diabetic Neuropathy) Enfermedad ocular diabética, fecha del último examen ocular (Diabetic eye disease, last eye exam): Endocrino (Endocrine): Tumor de la glándula suprarrenal (Adrenal Gland Tumor) Desequilibrio de Aldosterona (hiperactiva o hipo activa) (Aldosterone Imbalance-hyper/hypo) Paratiroidea Hiperactiva (Overactive Parathyroid) Desequilibrio Tiroideo (hiperactiva o hipo activa) (Thyroid Imbalance-hyper/hypo) Otro Desequilibrio de Electrolitos (Electrolyte Imbalance): Calcio (Calcium): Alto Bajo Potasio (Potassium): Alto Bajo Sodio (Sodium): Alto Bajo Fósforo Alto (Hyperphosphatemia) Desorden/Trastorno Metabólico / Acidosis (Metabolic Acidosis): Sí No Otro Ojos (Eyes): Cataratas (Cataracts) Glaucoma Legalmente Ciego (Legally Blind) Degeneración Macular (Macular Degeneration) Otro Corazón (Heart): Fibrilación Auricular (Atrial Fibrillation) Aleteo Auricular (Atrial Flutter) Bradicardia (Ritmo cardiaco lento) (Bradycardia) Taquicardia (Aumento de frecuencia cardíaca) (Tachycardia) Cardiomiopatía (Cardiomyopathy) Estenosis de la Arteria Carótida (Carotid Artery Stenosis) Enfermedad de las Arterias Coronarias (CAD) Insuficiencia Cardiaca Congestiva (CHF) Soplo Cardiaco (Heart Murmur) Infarto/Ataque Cardiaco (Heart Attack) Trastorno de Válvulas (especifique Aórtico, Mitral, Pulmonar, o Tricúspide) (Valve Disorder (Aortic, Mitral, Pulmonary, Tricuspid) Otro Vascular: Coágulo de Sangre (Blood clot) Arteriopatía Periférica (Peripheral Artery Disease) Neuropatía Periférica (Peripheral Neuropathy) Enfermedad Vascular Periférica (Peripheral Vascular Disease) Insuficiencia Venosa or Estasis Venosa (mala circulación de sangre) (Venous Insufficiency/Stasis) Otro Pulmones (Lungs): Asma (Asthma) Enfermedad Pulmonar Obstructiva (COPD) Bronquitis crónica (Chronic Bronchitis) Enfisema (Emphysema) Apnea Obstructiva del Sueño (Obstructive Sleep Apnea) Tuberculosis Fiebre del Valle (Valley Fever) Otro Cicatrización pulmonar (Fibrosis) Confidential AKDHC, LLC Page 2

8 HISTORIAL MÉDICA (continuada): Gastrointestinal: Cirrosis (Cirrhosis) Enfermedad de Crohn (Crohn s Disease) Diverticulitis Diverticulosis Enfermedad Reflujo Esofágico Gástrico (GERD) Hepatitis, Tipo Síndrome de Intestino Irritable (IBS) Ulceras Pépticas / Estomacales (Peptic/Stomach Ulcers) Ulceras del Colon/Colitis (Colitis) Otro Genitourinario/Urologicos (GU/Urologic): Hipertrofia Prostática Benigna (BPH) Hematuria (sangre en orina) Hidronefrosis (Líquido en riñones) (Hydronephrosis) Múltiple infecciones de orina (Recurrent UTIs) Incontinencia de orina (Urinary Incontinence) Otro Cistitis (Cystitis) Reumatología (Rheumatology): Fibromialgia (Fibromyalgia) Gota (Gout) Alto nivel de Acido Úrico (high uric acid) Artritis Reumático (Rheumatoid Arthritis) Esclerodermia (Scleroderma) Sindrome de Sjorgen (Sjorgen s Syndrome) Lupus Eritematoso Sistémico (Systemic Lupus) Eritematoso (Erythematosus) Granulomatosis de Wegener (Wegener s Granulomatosis) Otro Esquelético (Skeletal): Enfermedad Degenerativa de las Articulaciones (Degenerative Joint Disease) Cifosis (Kyphosis) Osteoartritis (Osteoarthritis) Osteoporosis Escoliosis (Scoliosis) Otro Cáncer: Vejiga (Bladder) Pecho (Breast) Cerviz (Cervix) Colon Riñón/Renal (Kidney/Renal) Hígado (Liver) Pulmón (Lung) Ovario (Ovary) Páncreas Próstata (Prostate) Piel (Skin) Testículo(s) (Tescticles) Útero (Uterus) Otro Otro: Aneurisma de Aorta Abdominal (Abdominal Aortic Aneurysm) Ansiedad (Anxiety) Accidente Vascular Cerebral (Stroke/CVA) Sordo (Deaf) Depresión (Depression) Colesterol Alto (High cholesterol) Obesidad (Obesity) Ataque Isquémico Transitorio (TIA) Deficiencia de Vitamina B (Vit B Deficiency) Uso de Drogas Antiinflamatorios No Esteroideos (NSAIDS) Otro Deficiencia de Vitamina D (Vit D Deficiency) HISTORIAL QUIRURGICA (SURGICAL HISTORY): En cada sección, circule y/o indique todas las cirugías usted ha tenido anteriormente con fecha Renal (Riñón) / General (Renal/Kidney): Fistula Arteriovenoso (AVF), Ubicación (Location), Año (Year placed) Injerto Arteriovenoso (AVG), Ubicación (Location), Año (Year placed) Catéter Peritoneal (Peritoneal Catheter), Año Ablación del Riñón (Kidney Ablation) Litotricia (Lithotripsy/Stone removal) Remover Riñón (Kidney Removal) Nefrostomía (Nephrostomy Tube) Angioplastia de la Arteria Renal (Kidney Artery Angio) Biopsia Renal, Lado, Año Confidential AKDHC, LLC Page 3

9 HISTORIAL QUIRURGICA (SURGICAL HISTORY) (continuada): Trasplante Renal: que riñón Tipo (circule: Vivo Relacionado / Vivo No Relacionado / Cadavérico), Fecha, Lugar/Hospital (Kidney Transplant: living related, living non-related, cadaveric, Date, Facility) Otro Garganta (Throat): Adenoidectomia (Adenoidectomy) Amigdalotomía/Anginas (Tonsillectomy) Otro Endocrino (Endocrine): Cirugía suprarrenal (Adrenal Surgery) Paratiroidectomia (Parathyroidectomy) Cirugía de Tiroides (Thyroid surgery) Otro Trasplante de Páncreas (Pancreatic Transplant) Corazón (Heart): Cateterismo (Heart Cath) Trasplante de Corazón (Heart Transplant), año, lugar Cirugía de la Arteria Carótida del Cuello (Neck/Carotid Artery surgery) (especifique Angioplastia o Endarterectomia) Cirugía Bypass del Corazón (CABG) Desfibrilador (Defibrillator) Intervención de la Arteria Coronaria/Angioplastia y Stent (Heart Angioplasty and Stent) Desfibrilador / Marcapasos (Defib/Pacemaker) Cirugía de Válvulas Cardiacas (circule el tipo: Reemplazo/Reparación de Válvula Aortica /Reemplazo de Válvula Mitral) Heart Valve Surgery (Aortic Valve Replacement / Mitral Valve Repair / Mitral Valve Replacement) Marcapasos (Pacemaker) Otro Gastrointestinal: Apendectomía (Appendectomy) Cirugía de Colon (Colon surgery) Colecistectomía / Removieron Vesícula Biliar (Cholecystectomy) Colostomía (Colostomy) Funduplicatura (Fundoplication/Acid Reflux surgery) Bypass Gástrica (Gastric Bypass) Banda Gástrica (Gastric Banding) Herniorrafia (Hernia repair) Trasplante de Hígado (Liver Transplant) Otro Genitourinario (Genitourinary): Cirugía de la Vejiga (Bladder surgery), tipo Cistoscopia (Cystoscopy) Prostatectomía / Removieron Próstata (Prostatectomy) Remover Tejidos de Próstata (TURP) Stent Ureteral Otro Remover el Cáncer: Especifique el sitio Otro: Amputación (Amputation), tipo Extracción de Cataratas (Cataract removal) Biopsia del Pecho (Breast Biopsy) Biopsia del Ganglio Centinela (Sentinel Node Biopsy) Histerectomía (Hysterectomy/Removal of Uterus) Cirugía/Revisión de Vejiga (TURB-T) Cirugía de la Espalda (Back surgery), tipo Aumento o Reducción de Pecho (Breast Enlargement or Reduction) Tumorectomía/Extirpación del Tumor de Pecho (Breast lump removal) Mastectomía (Mastectomy), circule: Modificado o Radical Removieron Ovario (Oophorectomy) Removieron Ovario y Trompas de Falopio (Salpingo-Oophorectomy) Ligamiento de Tubos Falopios (Tubal Ligation) Cirugía Vascular/Bypass de Pierna (Leg Bypass) Vasectomía (Vasectomy) Otro Confidential AKDHC, LLC Page 4

10 HISTORIAL SOCIAL: Estatus de Empleo (Employment Status): Circule uno: Actualmente empleado Desempleado Retirado Deshabilitado Ocupación /Ocupación Anterior: Educación: Nivel más alto de Estudio (grado o titulo/licencia específica): Empleador: Estado Civil: circule: Soltero(a) y nunca casado(a) Casado(a) Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Estado o País de Nacimiento: Consumo de Tabaco (Tobacco Use): Fumador Actual (Current): Paquetes por día (PPD) Año de Inicio (year started) Fumador Ocasional (Occasional): Paquetes por semana (PPW) Año de Inicio (year started) Ex Fumador (Former): Año de Inicio Paquetes por día Años Fumando (# of Years) Sin Antecedente de Consumo de Tabaco (No history of tobacco use) Tabaco de Mascar (Chewing tobacco): Tipo Frecuencia (Frequency) Año de Inicio Consumo de Alcohol (Alcohol Use): Sin Antecedente de Consumo de Alcohol (No history of alcohol use) Actualmente Consumo Alcohol (Current drinker), cantidad y frecuencia: Ex Bebedor (Former drinker), Sobrio desde (sober since) Cantidad y Frecuencia Previa (previous quantity/frequency) Alcoholico en Recuperación (Recovering Alcoholic), Sobrio desde (sober since): Cantidad y Frecuencia Previa (Previous quantity/frequency) Rehabilitación (Rehabilitation): Año que recibió tratamiento para el abuso de alcohol Consumo de Drogas Ilícitas (Drug Use): Sin Antecedente de Consumo de Drogas Ilícitas (No history of illicit drug use) Consumo Actual: Tipo de droga (Droga intravenosa?): Frecuencia Años de Uso Consumo Anterior: Tipo de droga (Droga intravenosa?): Frecuencia Años de Uso Rehabilitación (Rehabilitation): Año que recibió tratamiento para el abuso de alcohol Otro: Confidential AKDHC, LLC Page 5

11 HISTORIAL FAMILIAR (FAMILY HISTORY): Adoptado (Adopted) Historial desconocido (Family history unknown) Padres: Padre: Vivo (Living) Fallecido-edad (Deceased age at death) Causa (Parents) Madre: Viva (Living) Fallecido-edad (Deceased age at death) Causa Hermanos(as) (Siblings): Vivos (Number living) _ Fallecidos (Number deceased) Hijos(as) (Children): Vivos (Number living) _ Fallecidos (Number deceased) Por favor indique si un miembro de familia tiene / ha tenido algunas de las siguientes, especificando el miembro de familia y el tipo: Diabetes: Alta Presión Arterial: Padre Madre Hermano(a) Hijo(a) Otro Padre Madre Hermano(a) Hijo(a) Otro Enfermedad de Corazón: Padre Madre Hermano(a) Hijo(a) Otro Tipo: Cáncer/tipo: Tipo: Padre Madre Hermano(a) Hijo(a) Otro Enfermedad de Riñón: Padre Madre Hermano(a) Hijo(a) Otro Tipo: Diálisis/causa: Otro: Cause: Padre Madre Hermano(a) Hijo(a) Otro Confidential AKDHC, LLC Page 6

12 Esta tomando, o ha tomado anteriormente alguno de los medicamentos siguientes? Favor de marcar los medicamentos que esté tomando o haya tomado anteriormente: ADVIL ETODOLAC/LODINE MIDOL-IB ALEVE FELDENE MOBIC AMIGESIC FENOPREN MOTRIN ANAPROX FLURIBRPOFEN NALFON ANSAID FROBEN NAPROSYN ARTHROTEC GENPRIN NAPROXEN ASPIRIN/ECOTRIN GENPRIL NUPRIN BACLOFEN HALPRIN PAMPRIN-IB BEXTRA HALTRAN PIROXICAM BUTAZOLODIN IBUPRIN PONSTEL CATAFLAM IBUPROFEN RELAFEN CELEBREX INDOCIN/RHEUMACIN ROBAXIN CELECOXIB INDOMETHICIN RUFEN CO-ADVIL KEMSTRO SALSITAB DAYPRO LIORESAL SULIDAC/CLINORIL DICLOFENAC LODINE TOLECTIN DIFLUNISAL MAGNAPRIN TORADOL DISALCID MECLOMEN TRILISATE DOLOBID MEDIPREN TRENDAR EASPRIN MEFENAMIC VOLTAREN EMPRIN MELOXICAM ZORPRIN ***Tylenol y Extra Strength Tylenol son los medicamentos preferidos para el tratamiento de dolor. Confidential AKDHC, LLC Page 7