Servicio Medicina Interna CAULE CARCINOMA HEPATOCELULAR DR. FRANCISCO ESTRADA ALVAREZ R1 MEDICINA INTERNA COMPLEJO ASISTENCIAL DE LEON

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1 CARCINOMA HEPATOCELULAR Servicio Medicina Interna DR. FRANCISCO ESTRADA ALVAREZ R1 MEDICINA INTERNA COMPLEJO ASISTENCIAL DE LEON

2 EPIDEMIOLOGIA el tumor primario maligno hepático más frecuente en adultos La incidencia está aumentando debido a un incremento de la cirrosis ocasionada por VHC y al alargamiento de la supervivencia. El CHC supone hasta el 5,6% de todos los tumores malignos 7,5% en varones y 3,5% en mujeres

3 EPIDEMIOLOGIA Servicio Medicina Interna La tercera causa de muerte relacionada con el cáncer 4/1 en varones, años CHC es la primera causa de muerte entre los pacientes cirróticos en Europa

4 Factores de Riesgo Servicio Medicina Interna En el mundo occidental la mayoría de los casos de CHC (80-90%) se originan en un hígado cirrótico. La cirrosis en sí supone el mayor factor de riesgo para el desarrollo de esta neoplasia

5 Factores de Riesgo VHB Servicio Medicina Interna Máximo Riesgo hepatitis B neonatal La infección se ha adquirido en las etapas tempranas de la vida, lo que conlleva un riesgo de cronicidad. VHC La infección crónica por el VHC es la primera causa de cirrosis en nuestro medio, y estos pacientes representan la principal población de riesgo

6 Factores de Riesgo Alcohol Actúa como cocancerigeno Aflatoxina B Servicio Medicina Interna Producida por Aspergillus y junto con el VHB Alimentos contaminados con aflatoxina aumenta aún más el riesgo oncogénico Otros la hemocromatosis, PCT el déficit de alfa1-antitripsina Anabolizantes

7 ANATOMIA PATOLOGICA La célula tumoral es mas pequeña que el hepatocito normal, se vuelve basofilo a medida que aumenta la malignidad. Existen inclusiones PAS+ que contienen afp VARIANTES: Carcinoma de células claras Carcinoma de células gigantes Se asocia con hipoglucemia e hipercolesterolemia Tiene células gigantes similares a osteoclastos

8 CLÍNICA Servicio Medicina Interna La forma de presentación mas frecuente es la descompensación de una cirrosis estable. Dolor en Hipocondrio Derecho, perdida de peso y astenia, elevación de enzimas hepáticas (lo más frecuente)

9 CLÍNICA Ascitis hemorrágica (<20%) Servicio Medicina Interna En menos de un 10% de los casos la primera manifestación es una hemoperitoneo secundario a la rotura del tumor a la cavidad peritoneal Sd. Paraneoplásicos Ginecomastia por estrógenos Hipercalcemia por PTH-Like Hipoglucemia por IGF-II Hipertiroidismo por TSH Poliglobulia por EPO-Like

10 Programas de vigilancia Servicio Medicina Interna los pacientes cirróticos constituyen la población diana en la que existe el mayor riesgo de desarrollar CHC Este tumor cumple los criterios convencionales para iniciar un programa de diagnóstico precoz coste-efectivo

11 Programas de vigilancia En primer lugar, en pacientes con cirrosis hepática, la incidencia de este tumor es alta (hasta un 20-30%). El CHC provoca una elevada morbimortalidad, las pruebas empleadas para su diagnóstico son poco invasivas y presentan una alta eficacia diagnóstica. El tratamiento en los estadios iniciales puede ser curativo, lo que en definitiva es el objetivo principal de un programa de vigilancia.

12 Programas de vigilancia La cirrosis en sí es el principal factor de riesgo para CHC. Los pacientes con cirrosis establecida por VHC o VHB que han conseguido eliminar el virus no están exentos de desarrollar un CHC, y por lo tanto han de ser incluidos en los programas de vigilancia.

13 Programas de vigilancia La determinación de AFP continúa realizándose a pesar de haberse demostrado que no es una buena herramienta para el diagnóstico precoz. Posee una sensibilidad muy baja, del 39-64%, especificidad del 76-91%. La AFP raramente se eleva en tumores de pequeño tamaño. Otros marcadores serológicos, como la desgammacarboxiprotrombina o PIVKA II.

14 Programas de vigilancia La ecografía posee una sensibilidad del 85% y una especificidad de hasta el 98%; además se trata de una prueba barata y no invasiva. Por esto es la prueba de elección para el diagnóstico precoz del CHC en pacientes de riesgo. La TC y la RM no se recomiendan en los programas de vigilancia por su alto coste y por ser más invasivos.

15 Programas de vigilancia La periodicidad con que debe realizarse el seguimiento está establecida entre 6-12 meses. Los programas de vigilancia permitirían diagnosticar el CHC en un estadio precoz en hasta un 30-40% de los casos, cuando los tratamientos curativos pueden ser aplicados

16 Programas de vigilancia

17 Diagnóstico La demostración de una tumoración hepática >2 cm con intensificación arterial en 2 procedimientos de imagen o en una + afp>400, es muy sugestivo de CHC CONFIRMACION: Biopsia o PAAF guiada por Ecografía

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19 Diagnostico Servicio Medicina Interna

20 Diagnostico

21 Diagnóstico de extensión La ecografía es muy útil en el diagnóstico inicial del CHC pero no es tan eficaz para descartar nódulos adicionales. TC y la RM para definir la extensión tumoral. la RM fue superior a la TC para detectar nódulos satélites entre 1 y 2 cm Las metástasis extrahepáticas en pacientes con CHC de pequeño tamaño son muy raras; sin embargo, se recomienda la realización de TC de tórax y gammagrafía ósea en pacientes candidatos a trasplante hepático

22 Evaluación pronóstica Existen varios sistemas pronósticos, pero es el Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) el que posee mayor capacidad predictiva, se ha validado en Europa, EEUU y Asia y es útil en el proceso de decisión de tratamiento. Este sistema incluye variables asociadas. Estadio Tumoral Función Hepática Presencia de síntomas

23 Evaluación pronóstica Estadio A: Pacientes asintomáticos con Child Pugh A y B con un CHC solitario o con un máximo de 3 nódulos de hasta 3 cm. Estos pacientes deben tratarse con intención curativa mediante resección quirúrgica, ablación percutánea o trasplante hepático y su supervivencia a los 5 años es del 50-75%.

24 Evaluación pronóstica Un grupo especial de mejor pronóstico son los CHC < 2 cm con Child A, asintomáticos sin invasión vascular ni diseminación (estadio 0 o carcinoma in situ); En estos casos la cirugía o la ablación proporcionan una supervivencia del más del 80%.

25 Evaluación pronóstica Estadio B: Pacientes con tumores multinodulares sin invasión vascular ni extrahepática con función hepática conservada. Se pueden beneficiar de quimioembolización y su supervivencia es de 20 meses.

26 Evaluación pronóstica Estadio C: Si tienen invasión vascular o extrahepática o con afectación del estado general. Su único tratamiento hasta la fecha es el sorafenib con una supervivencia de 11 meses.

27 Evaluación pronóstica Estadio D: Afectación grave del estado general o Child C y que no son candidatos a trasplante hepático, su supervivencia es de 3 meses y su tratamiento es sintomático

28 Tratamiento: exéresis quirúrgica Es la primera opción en tumores únicos sobre hígado no cirrótico, en los que se pueden realizar resecciones amplias con riesgo bajo de complicaciones.

29 Tratamiento: exéresis quirúrgica CHC único asintomáticos ausencia de hipertensión portal clínicamente relevante bilirrubina normal ausencia de varices esofágicas o esplenomegalia Plaquetas superiores a /mm3

30 Tratamiento: exéresis quirúrgica Si no se cumplen estos criterios el riesgo quirúrgico aumenta y el pronóstico empeora con una supervivencia del 50%. Por ello se deben considerar para trasplante si cumplen los criterios de selección. Si la cirugía no es posible debe considerarse la ablación percutánea. Se debe realizar ecografía intraoperatoria para detectar nódulos de 0,5-1 cm y optimizar la eficacia de la resección quirúrgica. En sujetos seleccionados la morbilidad perioperatoria debe ser inferior al 3% y la supervivencia a los 5 años mayor del 50%.

31 Tratamiento: exéresis quirúrgica La supervivencia a largo plazo tras la resección de un CHC se ve condicionada por una alta tasa de recurrencia (hasta 70% a 5 años) incluso en pacientes bien seleccionados Los factores predictivos de recurrencia son: la presencia de nódulos satélite la invasión microvascular el bajo grado de diferenciación tumoral en el estudio histológico

32 Tratamiento adyuvante para Servicio Medicina Interna prevenir la recidiva Un 60-70% de ellas corresponden a metástasis intrahepáticas no detectadas en la resección y un 30-40% son CHC de novo. su principal riesgo son la presencia de invasión microvascular y un bajo grado de diferenciación histológica la presencia de estas dos características en la pieza quirúrgica hace que sea recomendable valorar su inclusión en la lista de trasplante hepático antes de la aparición de la recidiva Las recidivas de novo aparecen a partir del tercer año

33 Tratamiento adyuvante para prevenir la recidiva Servicio Medicina Interna Se han intentado tratamientos preventivos, como derivados retinoides, interferón pero ninguno ha mostrado eficacia

34 Tratamiento: Trasplante hepático Pacientes con CHC que no son candidatos óptimos para resección quirúrgica y que no tienen ninguna enfermedad extrahepática que contraindique el procedimiento y que presenten un CHC dentro de los criterios de Milán. supervivencia del 70% a 5 años

35 Tratamiento: Trasplante hepático Servicio Medicina Interna tumores únicos Menores o iguales a 5 cm máximo de 3 nódulos menores de 3 cm Sin invasión vascular Sin diseminación extrahepática supervivencia del 70% a 5 años

36 Tratamiento: Trasplante hepático El trasplante hepático de donante vivo es una opción válida si el tiempo de espera es lo suficientemente largo para considerar que puede haber riesgo de exclusión por progresión tumoral (nivel II). No se puede realizar ninguna recomendación respecto a la expansión de los criterios de inclusión más allá de los criterios convencionales de Milán (nivel III). El tratamiento locorregional preoperatorio puede considerarse cuando el tiempo de espera es mayor de 6 meses

37 Tratamiento: Técnicas de ablación La ablación se puede realizar por 2 técnicas: Inyección percutánea de sustancias químicas: Ácido acético o etanol Mediante modificación de la temperatura intratumoral: RFA o crioablación.

38 Tratamiento: Técnicas de ablación Inyección percutánea de sustancias químicas: Ácido acético o etanol Etanol es el más utilizado (PEI) Necrosis tumoral completa en el 80% Tumores menores de 3 cm y tiene una supervivencia a los 5 años mayor del 50% en pacientes con función hepática normal. En tumores de mayor tamaño pierde eficacia por la presencia de septos fibrosos intratumorales que impiden la correcta difusión del etanol.

39 Tratamiento: Técnicas de ablación Modificación de la temperatura intratumoral: RFA o crioablación. La RFA posee mayor capacidad ablativa y obtiene mayor tasa de respuestas que la PEI en tumores mayores de 3 cm. Mayores inconvenientes: mayor frecuencia y gravedad de efectos adversos mayor coste menor aplicabilidad. No se recomienda su uso en tumores subcapsulares ni adyacentes a vesícula, hilio hepático, corazón o vasos.

40 Tratamiento: Técnicas de ablación 80% recurren a los 5 años. En tumores < 2 cm parece tener similar eficacia que la cirugía.

41 Tratamiento: Quimioembolización y otros tratamientos locorregionales Está indicada en CHC estadio B, logrando una supervivencia de 20 meses Consiste en la cateterización selectiva de la arteria hepática, la inyección de un agente quimioterápico y la posterior oclusión del flujo arterial con diversas sustancias embolizantes

42 Tratamiento: Quimioembolización y otros tratamientos locorregionales Servicio Medicina Interna Contraindicada Pacientes con alteración del flujo portal Alteraciones de la coagulación Insuficiencia renal Pobre reserva funcional hepática dado el alto riesgo de descompensación de la hepatopatía. Efectos adversos: Síndrome postembolización: Fiebre, íleo y dolor abdominal Insuficiencia hepática, abscesos, colecistitis isquémica.

43 Tratamiento sistémico: sorafenib Servicio Medicina Interna El único agente que ha mostrado eficacia en términos de supervivencia ha sido sorafenib Sus acciones fundamentales son reducir la angiogénesis y enlentecer la proliferación celular. Ha mostrado un aumento de supervivencia de 7,9 a 10,7 meses.

44 Tratamiento sistémico: sorafenib Los efectos secundarios más frecuentes son Diarrea, pérdida de peso y reacción manopie (alteración exclusiva de palmas y plantas) El sorafenib es el tratamiento de elección en sujetos afectados de CHC avanzado (nivel I).

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46 Bibliografía Protocolo diagnóstico y terapéutico del hepatocarcinoma. M.I. González, Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón. Madrid. Temas básicos en Medicina Interna (El tronco común de las especialidades médicas) Carcinoma hepatocelular. F. Pons Renedo, J. de la Revilla Negro y J.L. Calleja Panero. Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Puerta de Hierro. Madrid. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 2003;362: Hepatocarcinoma en hígado no cirrótico. José Manuel Ramia. Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante Hepático. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario. Virgen de las Nieves. Granada. Protocolo diagnóstico de lesión ocupante de espacio de hígado en el paciente con cirrosis. J. de la Revilla Negro, F. Pons Renedo y J.L. Calleja Panero. Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid.