VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD EN VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA. Xavier Solanich Moreno Medicina Interna Hospital Universitari de Bellvitge

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1 VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD EN VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA Xavier Solanich Moreno Medicina Interna Hospital Universitari de Bellvitge

2 Mortalidad Crónicas Recidivantes Fauci AS. Effects of cyclophosphamide upon the immune response in Wegener's granulomatosis. ΝEJM 1971; 285: Fauci AS. Wegener's granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med Jan;98(1):7685 Gayraud M. Longterm followup of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and ChurgStrauss syndrome:. Arthritis Rheum Mar;44(3):66675

3 HERRAMIENTAS valoración de aspectos de las vasculitis relacionados con la morbilidad Diseño Uso Validación Control Tratamiento Ensayos clínicos randomizados Práctica clínica Merkel PA. Current Status of Outcome Measure Development in Vasculitis. J Rheumatol 2014;41;593598

4 CÓMO SE MIDE LA ACTIVIDAD?

5 CÓMO MEDIR LA ACTIVIDAD? BIOMARCADORES Aumento ANCA Persistencia Van der Woude. Autoantibodies against neutrophils and monocytes. Lancet Feb 23;1(8426):4259 Nölle B. Anticytoplasmic autoantibodies: their immunodiagnostic value in Wegener granulomatosis. Ann Intern Med Jul 1;111(1):2840 Tomasson G. Value of ANCA measurements during remission to predict a relapse of ANCAassociated vasculitisa metaanalysis. Rheumatology :1009 Monach PA. Serum proteins reflecting inflammation, injury and repair as biomarkers of disease activity in ANCAassociated vasculitis. Ann Rheum Dis. 2013

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7 Qué significa ACTIVIDAD? Manifestaciones secundarias a la vasculitis activas (en el diagnóstico se recogen todas) y de intensidad suficiente (intención de tratar y/o mayor monitorización) NUEVA/PEOR durante las últimas 4 semanas PERSISTENTES que empezaron/empeoraron hace > 4ª y < 12ª semanas las últimas 4 semanas están activaspero igual o mejor y DAÑO? Manifestación de cualquier causa(vasculitis, tratamiento ) a partir de debut de la vasculitis (acumulativo) han estado o están activas durante > 12 semanas(aunque sea curable)

8 nueva / peor persistente daño semanas 12 4 visita

9 Groningen VAI BVAS original BVAS v2 BVAS / WG BVAS v3

10 GRONINGEN INDEX Manifestaciones secundarias a GPA, nuevas y de menos de 12 semanas Exacerbación mayor expertos Prednisona 1mg/kg/d + CYC vo 2mg/kg/d Exacerbación minor Score >5 Prednisona 0.5mg/kg/d + CYC vo 75mg/d Score máximo 137 Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37 9

11 Características Groningen Kallenberg 1990 VAI Olsen 1992 Whiting O Keefe 1999 BVAS BVAS v2 Luqmani 1994 / 1997 BVAS/WG Stone 2001 BVAS v3 Mukhtyar Suppiah Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples GPA Múltiples (no Horton) Múltiples Nº pacientes? Face validity Si Si Si Si Si Si Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si Reliability Inter (reproducible) Intra (repetible) Construct validity PGA VAI Otros indices PCR Decisión tto Sensibilidad al cambio de estadio?? ICC=0.45 R=0.92 Si T=0.35 T=0.56 T=0.29 (Gron.)? ICC = 0.97 ICC = 0.62 R=0.92 ICC = 0.96 ICC = 0.96 R=0.91 R=0.88 R=0.94(s1) 0.6 (s2) R=0.43 R=0.66 ICC=0.99 R=0.85 R=0.82 VDI= 0.1 R=0.18 R=0.54 Si Si Si Si Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37 9 WhitingO Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42: Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671 8 Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11: Stone JH. A diseasespecific activity index for Wegener s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44: Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68: Suppiah R. A crosssectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford) May;50(5):899905

12 VASCULITIS ACTIVITY INDEX secundarias a vasculitis nuevas / peor últimas 4 semanas 8 órganos Ponderación subjetiva Olsen TL. Validity and precision of a vasculitis activity index (VAI). Arthritis and Rheumatism 1992;35: S164. WhitingO Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42:

13 Características Groningen Kallenberg 1990 VAI Olsen 1992 Whiting O Keefe 1999 BVAS BVAS v2 Luqmani 1994 / 1997 BVAS/WG Stone 2001 BVAS v3 Mukhtyar Suppiah Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples GPA Múltiples (no Horton) Múltiples Nº pacientes? Face validity Si Si Si Si Si Si Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si Reliability Inter (reproducible) Intra (repetible) Construct validity PGA VAI Otros indices PCR Decisión tto Sensibilidad al cambio de estadio? ICC=0.45 R=0.92 Si T=0.35 T=0.56 T=0.29 (Gron.)? ICC = 0.97 ICC = 0.62 R=0.92 ICC = 0.96 ICC = 0.96 R=0.91 R=0.88 R=0.94(s1) 0.6 (s2) R=0.43 R=0.66 ICC=0.99 R=0.85 R=0.82 VDI= 0.1 R=0.18 R=0.54 Si Si Si Si Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37 9 WhitingO Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42: Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671 8 Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11: Stone JH. A diseasespecific activity index for Wegener s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44: Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68: Suppiah R. A crosssectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford) May;50(5):899905

14 BVAS original secundarias a vasculitis nuevas / peor últimas 4 semanas 59 ítems (9 órganos) Todos ponderados según expertos Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:

15 Características Groningen Kallenberg 1990 VAI Olsen 1992 Whiting O Keefe 1999 BVAS BVAS v2 Luqmani 1994 / 1997 BVAS/WG Stone 2001 BVAS v3 Mukhtyar Suppiah Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples GPA Múltiples (no Horton) Múltiples Nº pacientes? Face validity Si Si Si Si Si Si Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si Reliability Inter (reproducible) Intra (repetible) Construct validity PGA VAI Otros indices PCR Decisión tto Sensibilidad al cambio de estadio? ICC=0.45 R=0.92 Si T=0.35 T=0.56 T=0.29 (Gron.)? ICC = 0.97 ICC = 0.62 R=0.92 ICC = 0.96 ICC = 0.96 R=0.91 R=0.88 R=0.94(s1) 0.6 (s2) R=0.43 R=0.66 ICC=0.99 R=0.85 R=0.82 VDI= 0.1 R=0.18 R=0.54 Si Si Si Si Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37 9 WhitingO Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42: Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671 8 Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11: Stone JH. A diseasespecific activity index for Wegener s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44: Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68: Suppiah R. A crosssectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford) May;50(5):899905

16 BVASs2 BVASs1 BVAS versión 2 Inicio (66 ítems).. Seguimiento (62 ítems) LuqmaniRA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:423 46

17 Groningen (1990) VAI (1992) BVAS (1994) Persistente BVAS v2 (1997) Simplificar (actividad persistente) BVAS / WG (2001) BVAS v3 (2003)

18 BVAS v3 (2003) secundario a vasculitis(56 ítems) Simplifica recogida información: Inicio / Seguimiento Activas = nuevas o persistentes Casilla (solo todo persistente) Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68: Suppiah R. A crosssectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology May;50(5):899905

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20 Nuevas / peores Persistentes ponderadas expertos

21 Características Groningen Kallenberg 1990 VAI Olsen 1992 Whiting O Keefe 1999 BVAS BVAS v2 Luqmani 1994 / 1997 BVAS v3 Mukhtyar Suppiah BVAS/WG Stone 2001 Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples Múltiples (no Horton) Múltiples Nº pacientes? Face validity Si Si Si Si Si Si Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si GPA Reliability Inter (reproducible) Intra (repetible) Construct validity PGA VAI Otros indices PCR Decisión tto Sensibilidad al cambio de estadio? ICC=0.45 R=0.92 Si T=0.35 T=0.56 T=0.29 (Gron.)? ICC = 0.96 ICC = 0.96 R=0.91 R=0.88 R=0.94(s1) 0.6 (s2) R=0.43 R=0.66 ICC=0.99 ICC = 0.97 ICC = 0.62 R=0.85 R=0.82 VDI= 0.1 R=0.18 R=0.54 Si Si Si Si R=0.92 Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37 9 WhitingO Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42: Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671 8 Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11: Stone JH. A diseasespecific activity index for Wegener s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44: Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68: Suppiah R. A crosssectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford) May;50(5):899905

22 BVAS / WG(GPA) secundario a GPA (34 ítems) nuevas o persistentes mayores* (x3) y menores (x1) x3 x1 x3 x1 Máximo predeterminados 1 otromayor (x3) 1 otromenor (x1) Decisiones terapéuticas Stone JH. A diseasespecific activity index for Wegener s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44:

23 Características Groningen Kallenberg 1990 VAI Olsen 1992 Whiting O Keefe 1999 BVAS BVAS v2 Luqmani 1994 / 1997 BVAS v3 Mukhtyar Suppiah BVAS/WG Stone 2001 Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples Múltiples (no Horton) Múltiples Nº pacientes? Face validity Si Si Si Si Si Si Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si GPA Reliability Inter (reproducible) Intra (repetible) Construct validity PGA VAI Otros indices PCR Decisión tto Sensibilidad al cambio de estadio? ICC=0.45 R=0.92 Si T=0.35 T=0.56 T=0.29 (Gron.)? ICC = 0.96 ICC = 0.96 R=0.91 R=0.88 R=0.94(s1) 0.6 (s2) R=0.43 R=0.66 ICC=0.99 ICC = 0.97 ICC = 0.62 R=0.85 R=0.82 VDI= 0.1 R=0.18 R=0.54 R=0.92 Si Si Si Si Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37 9 WhitingO Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42: Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671 8 Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11: Stone JH. A diseasespecific activity index for Wegener s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44: Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68: Suppiah R. A crosssectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford) May;50(5):899905

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25 UTILIDAD del BVAS Estandarizar en los ensayos / práctica clínica Información pronóstica (al igual que el FFS) Merkel PA. Current status of outcome measures in vasculitis: focus on Wegener's granulomatosis and microscopic polyangiitis. JRheumatol : Hellmich B, EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis May;66(5):60517 Gayraud M. Longterm followup of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and ChurgStrauss syndrome:. Arthritis Rheum Mar;44(3):66675 Flossmann O. Longterm patient survival in ANCAassociated vasculitis. Ann Rheum Dis Mar;70(3):48894

26 UTILIDAD del BVAS Decisión terapéutica inicial / recidiva Early systemic Limitada BVAS = menores FFS = 0 Generalizada Severa BVAS = mayores (o 3) FFS 1 Ntatsaki E.BSR and BHPR guideline for the management of adults with ANCAassociated vasculitis. Rheumatology (Oxford) Apr 11.

27 UTILIDAD del BVAS Definir estadios evolutivos de la vasculitis Remisión: ausencia completa de actividad = BVAS 0 Respuesta: Refractario: Baja actividad: Recidiva: descenso del BVAS >50% y ausencia de nuevas manifestaciones BVAS igual o mayor tras 4 semanas de tratamiento estándar, o falta respuesta, descenso del BVAS <50% tras 6 semanas de tratamiento, o cronicidad, BVAS con 1 ítem mayor o 3 menores tras 12 semde tto. Persistencia de síntomas menores que responden a dosis bajas de CS. Reaparición o nuevo síntoma atribuible a la vasculitis (mayor o menor) Determinar la eficacia del tratamiento durante evolución Merkel PA. Current status of outcome measures in vasculitis: focus on Wegener's granulomatosis and microscopic polyangiitis. JRheumatol : Hellmich B, EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis May;66(5):60517

28 Gracias