*** 11. C.U.R.P.: (Información Indispensable) Indicar su Clave Única de Registro de Población.

Transcripción

1 INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL CUESTIONARIO. I. DATOS GENERALES. 1. Partido: Indicar las Siglas del Partido Político al que pertenece. 2. Sector/Corriente de opinión: Ej. Sector Obrero, Sector Campesino, Sector Patronal, etc. 3. Tipo de Elección: Marcar con X MR = Mayoría Relativa RP = Representación Proporcional. 4. Entidad que Representa: Nombre de la Entidad Federativa. 5. Distrito o Circunscripción: Diputados de Mayoría Relativa Indicar Distrito. Diputados de Representación Proporcional Indicar Circunscripción. 6. Cabecera Municipal: Indicar Cabecera Municipal o Subdivisión local (Delegación) *** 7. Nombre(s): (Información Indispensable) Indicar Nombre(s) completos sin abreviaturas. 8. Apellido Paterno: (Información Indispensable) Indicar Apellido Paterno sin abreviaturas. 9. Apellido Materno: (Información Indispensable) Indicar Apellido Materno sin abreviaturas. 10. R.F.C.: (Información Indispensable) En caso de no recordar el R.F.C., podrá obtenerlo de la siguiente forma: Ej. ROFS601231PL1 Primera letra y primera vocal de su Apellido Paterno. Primera letra de su Apellido Materno. Primera letra de su Primer Nombre. (con excepción de los nombre María y José, se tomará como referencia el segundo nombre) Dos últimos dígitos del año en que nació. Mes en que nació. Día en que nació. Homoclave que le fue asignada (En caso de no contar con ella, realizar trámite ante el SAT). 11. C.U.R.P.: (Información Indispensable) Indicar su Clave Única de Registro de Población. Ej. NOHV850822HDFGRC Lugar de Nacimiento: Indicar país donde nació. 13. Entidad: Indicar el estado federal donde nació. 14. Delegación/Municipio: Indicar la Delegación o Municipio donde radica sin abreviaturas.

2 15. Fecha de Nacimiento: Respetar formato (Día/Mes/Año) (Ej. 22/08/1985). 16. Género: Marcar con X 17. Estado Civil: Indicar si es Soltero o Casado. 18. Correo Electrónico Personal: Ej. persona@servicio.com 19. Redes Sociales: Indicar a que red(es) social(es) pertenece. Ej. Facebook, Twitter etc. 20. Página Web Personal: Indicar la dirección de la página personal. Ej Idiomas: Indique los idiomas que habla. 22. Lenguas: Indique las lenguas regionales que habla. 23. Etnia a la que pertenece: Indique si es miembro de alguna etnia. 24. Religión: Indique la religión a la que pertenece. 25. Pregunta 1 Gastos Médicos: Marcar con X 26. Pregunta 2 Gastos Médicos: En caso de marcar sí indicar fecha de vencimiento con formato Día/Mes/Año (Ej. 01/01/2009). II. DOMICILIO DE RESIDENCIA. 27. Calle: Nombre completo y sin abreviaturas. 28. Núm. Ext.: Indique número externo del domicilio. 29. Núm. Int.: Indique número interno, si aplica, del domicilio. 30. Colonia: Nombre completo y sin abreviaturas. 31. Código Postal: (Información Indispensable). 32. Entidad: Indicar el estado federal del domicilio. 33. Delegación o Municipio: Indicar la Delegación o Municipio sin abreviaturas. 34. Teléfono 1: Lada + dígitos 35. Teléfono 2: Lada + dígitos 36. Teléfono 3: Lada + dígitos Indicar Teléfono de domicilio y Teléfono móvil particular. 37. Aeropuerto más cercano al lugar de residencia: Indicar Entidad y ciudad del Aeropuerto. 38. Envió de correspondencia Oficial: Marcar con X si se enviará correspondencia a este domicilio, o de lo contrario tiene la opción de recibir en III. OTRO DOMICILIO III. DOMICILIO DE OFICINA. 39. Calle: Nombre completo y sin abreviaturas. 40. Núm. Ext.: Indique número externo del domicilio. 41. Núm. Int.: Indique número interno, si aplica, del domicilio. 42. Colonia: Nombre completo y sin abreviaturas. 43. Código Postal: (Información Indispensable)

3 44. Entidad: Indicar el estado federal del domicilio. 45. Delegación o Municipio: Indicar Nombre completo y sin abreviaturas. 46. Teléfono 1: Lada + dígitos 47. Teléfono 2: Lada + dígitos 48. Teléfono 3: Lada + dígitos Indicar Teléfono de domicilio y Teléfono móvil particular. 49. No. Fax: Lada + dígitos 50. Envió de correspondencia Oficial: Marcar con X si se enviará correspondencia a este domicilio. IV. DOMICILIO EN LA CIUDAD DE MÉXICO. 46. Calle: Nombre completo y sin abreviaturas. 47. Núm. Ext.: Indique número externo del domicilio. 48. Núm. Int.: Indique número interno, si aplica, del domicilio. 49. Colonia: Nombre completo y sin abreviaturas. 50. Código Postal: (Información Indispensable) 51. Delegación: Indicar Nombre completo y sin abreviaturas. 52. Teléfono 1: Lada + dígitos 53. Teléfono 2: Lada + dígitos 54. No. Fax: Lada + dígitos 55. Envió de correspondencia Oficial: Marcar con X si se enviará correspondencia a este domicilio. 56. Aplica domicilio de residencia: Marcar con X en caso de que escoja como domicilio de residencia. V. OTRO DOMICILIO. 57. Calle: Nombre completo y sin abreviaturas. 58. Núm. Ext.: Indique número externo del domicilio. 59. Núm. Int.: Indique número interno, si aplica, del domicilio. 60. Colonia: Nombre completo y sin abreviaturas. 61. Código Postal: (Información Indispensable) 62. Entidad: Indicar estado federal del domicilio. 63. Delegación o Municipio: Indicar Nombre completo y sin abreviaturas. 64. Teléfono 1: Lada + dígitos y Extensión 65. Teléfono 2: Lada + dígitos y Extensión 66. Teléfono 3: Lada + dígitos y Extensión 67. Envió de correspondencia Oficial: Marcar con X si no eligió el II. DOMICILIO DE RESIDENCIA como domicilio para envió de correspondencia oficial.

4 68. Vehículos (E- estacionamiento): Indicar la marca, modelo, color y matricula de el o los vehículos de uso particular que ingresarán al estacionamiento de Cámara de Diputados VI. DATOS DEL CÓNYUGE. 69. Nombre(s): Indicar Nombre(s) completos sin abreviaturas. 70. Apellido Paterno: Indicar Apellido Paterno sin abreviaturas. 71. Apellido Materno: Indicar Apellido Materno sin abreviaturas. 72. Fecha de Nacimiento: Respetar formato (Día/Mes/Año) (Ej. 22/08/1985). 73. Género: Marcar con X 74. Grado Máximo de Estudios: Ej. Primaria, Secundaria, Bachillerato, Licenciatura, otro. 75. Ocupación: Indicar nombre de la ocupación sin abreviaturas. VII. DATOS DE HIJOS. 76. Nombre(s): Indicar Nombre(s) completos sin abreviaturas. 77. Apellido Paterno: Indicar Apellido Paterno sin abreviaturas. 78. Apellido Materno: Indicar Apellido Materno sin abreviaturas. 79. Fecha de Nacimiento: Respetar formato (Día/Mes/Año) (Ej. 22/08/1985). 80. Género: Marcar con X 81. Grado Máximo de Estudios: Ej. Primaria, Secundaria, Bachillerato, Licenciatura, otro. 82. Ocupación: Indicar nombre de la ocupación sin abreviaturas Misma información de los demás hijos en su caso. VIII. DATOS ACADÉMICOS Y PROFESIONALES Grado Máximo de Estudios: Marcar con X Nombre de la carrera o estudios: Indicar nombre completo sin abreviaturas Institución: Indicar nombre completo sin abreviaturas Extranjera, Nacional: Marcar con X, según sea el caso País donde realizo Estudios en Extranjero: Indicar nombre completo sin abreviaturas Periodo de Estudios Indicar de qué fecha a qué fecha Documento obtenido: Seleccionar una opción. IX. OTROS ESTUDIOS Tipo de estudios: Ej. Licenciatura, Diplomado, Maestría, Doctorado, otro.

5 141. Nombre de la Carrera o Estudios: Indicar nombre completo sin abreviaciones Procedencia: Indique (NACIONAL O EXTRANJERA) Institución: Indicar nombre completo sin abreviaciones Periodo de Estudios: Indicar de qué fecha a qué fecha Documento obtenido: Ej. Constancia, Diploma, Certificado, etc Número de Cédula Profesional. Indicar Cédula Profesional completa. X. PUBLICACIONES Título de la Publicación: Indicar nombre completo de la publicación sin abreviaturas. Medio de publicación: Indicar Opción de Medio de Publicación*. 1. Periódico 2. Revista 3. Editorial 4. Libro Fecha: Respetar formato (Día/Mes/Año) (Ej. 22/08/1985). XI. EXPERIENCIA DOCENTE (CURSOS IMPARTIDOS) Nombre del Curso o Materia: Indicar nombre completo sin abreviaturas. Actividad: Indicar Opción de Actividad*. 1. Foro 2. Conferencia 3. Seminario 4. Asignatura 5. Presentación Tipo de Participación: Indicar opción de Tipo de Participación**. 1. Conferencista 2. Ponente 3. Invitado 4. Docente Fecha de impartición: Respetar formato (Día/Mes/Año) (Ej. 22/08/1985). XII. EMPLEO (ADMINISTRACIÓN PÚBLICA FEDERAL) Entidad, Dependencia o Institución: Indicar sin abreviaturas.

6 Cargo: Indicar Puesto o Área donde laboraba. Periodo Años en el Cargo: Indicar de qué año a qué año lo desempeño. XIII. EMPLEO (ADMINISTRACIÓN PÚBLICA LOCAL O MUNICIPAL) Entidad, Dependencia o Institución: Indicar sin abreviaturas. Cargo: Indicar Puesto o Área donde laboraba. Periodo Años en el Cargo: Indicar de qué año a qué año lo desempeño. XIV. EMPLEO (INICIATIVA PRIVADA) Nombre de la Empresa: Indicar Nombre completo sin abreviaturas. Ocupación: Indicar Puesto o Área donde laboraba. Periodo/Años: Indicar de qué año a qué año laboró en cada empresa. XV. ACTIVIDAD EMPRESARIAL Nombre de la Empresa: Indicar Nombre completo sin abreviaturas. Ocupación: Giro de la empresa. Periodo/Años: Indicar de qué año a qué año formo parte en cada empresa. XVI. TRAYECTORIA POLÍTICA Partido: Indicar las Siglas del Partido Político al que perteneció. Cargo: Indicar Puesto o Área donde laboraba. Periodo/Años en el Cargo: Indicar de qué año a qué año laboró en el cargo. XVII. ASOCIACIONES A LAS QUE PERTENECE Tipo de Asociación: Indicar Nombre completo sin abreviaturas. Nombre y Cargo: Indicar Nombre completo sin abreviaturas. Periodo: Indicar entre qué fechas. XVIII. CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR Partido: Indicar las Siglas del Partido Político al que perteneció.

7 Tipo de Cargo: Indicar Opción de Cargo*. 1. Gobernador 2. Presidente Municipal 3. Jefe Delegacional 4. Regidor 5. Síndico Entidad: Indicar el Estado Federal al que representó. Periodo: Indicar de qué año a qué año. XIX. CARGOS LEGISLATIVOS FEDERALES O ESTATALES Partido: Indicar las Siglas del Partido Político al que perteneció Cargo: Indicar Opción de Cargo*. 6. Senador de la República 7. Diputado Federal 8. Diputado Local 9. Asambleísta. Origen de Elección: Indicar Opción de Origen de Elección**. 1. Mayoría Relativa 2. Representación Proporcional 3. Primera Minoría Legislatura: Indicar en números romanos. Propietario o Suplente: Marcar con X la opción que corresponde. Rindió Protesta: Marcar con X la opción que corresponde Periodo: Indicar de qué año a qué año. XX. CARGOS EN LEGISLATURAS FEDERALES O LOCALES Legislatura: Indicar en números romanos. Cámara de Senadores o Diputados o Congreso Local: Indicar Opción. 1. Cámara de Diputados. 2. Cámara de Senadores. 3. Congreso Local. Cargo: Indicar Nombre completo sin abreviaturas. Entidad: Indicar Nombre completo sin abreviaturas XXI. DATOS FINANCIEROS.

8 229. Afiliado al ISSSTE: Marcar con X la opción que corresponde Cuenta con algún crédito del ISSSTE o FOVISSSTE: Marcar con X la opción que corresponde Deseo de apertura de cuenta en BBVA Bancomer o BANORTE: Marcar con X la opción que corresponde Número de cuenta: (En caso de que ya cuente con uno en las instituciones mencionadas). 233 CLABE (Clave Bancaria): Esta se conforma de la siguiente manera dígitos (Código de Banco) dígitos (Código de Plaza) dígitos (Número de Cliente) dígito (Control) Participación de Fondo de Retiro: Marcar opción con una X. Llene los siguientes formatos únicamente en el caso de que tenga cónyuge e hijos, utilizando un cuadro para cada uno. Inicie con el cónyuge y posteriormente con los hijos de mayor a menor. - En caso de no tener cónyuge, podrá dar de alta su pareja actual. - En caso de hijos, la Ley del ISSSTE, en su Artículo 24 Fracciones II y III, dice: Los hijos menores de 18 años, de ambos o de solo uno de los cónyuges siempre que dependan económicamente de alguno de ellos, y la fracción III, los hijos solteros mayores de 18 años hasta la edad de 25, previa comprobación de que están realizando estudios de nivel medio o superior, de cualquier rama del conocimiento en planteles oficiales o reconocimientos y que no tenga un trabajo remunerado. XXII. RELACIÓN DE BENEFICIARIOS PARA EL SEGURO DE VIDA Nombre completo de la persona iniciando por Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s), Parentesco (ejemplo: esposa(o), hijo(a), etc.) y Porcentaje de Beneficio. XXIII. CATÁLOGO DE FIRMAS Incluya en el formato su firma y rúbricas. XXIV. SEGURO DE GASTOS MÉDICOS (DATOS DEL DIPUTADO ELECTO) Padecimiento(s) Actual(es): Mencione la(s) enfermedad(es) que padece actualmente Medicamento(s) Utilizado(s): Mencione los medicamentos que utiliza para la(s) enfermeda(des) anteriormente mencionada(s) Alergia a algún medicamento: Indicar sin abreviaturas Grupo Sanguíneo: Indicar su grupo sanguíneo.

9 XXV. SEGURO DE GASTOS MÉDICOS (INFORMACIÓN DE ASEGURADOS) Nombre del Familiar: Nombre completo de la persona iniciando con nombre(s), apellido paterno y apellido materno. Género: Escribir con una X en la opción de género (Masculino, Femenino). Fecha de Nacimiento: Inicie con el día de su nacimiento, posteriormente con el mes y finalmente el año (con los 4 dígitos): Parentesco: Indique el parentesco que tiene con usted, ejemplo: esposa(o), hijo(a). CURP:. Indicar su Clave Única de Registro de Población.. Medicamentos utilizados: Mencione los medicamentos que utiliza para la(s) enfermeda(des) anteriormente mencionada(s). Padecimientos actuales: Mencione la(s) enfermedad(es) que padece actualmente. Grupo Sanguíneo: Proporcione su grupo sanguíneo Misma información para los demás asegurados. XXVI. DATOS DEL SUPLENTE DE FÓRMULA Nombre(s): Indicar Nombre(s) completo(s) sin abreviaturas. Apellido Paterno: Indicar Apellido Paterno completo sin abreviaturas. Apellido Materno: Indicar Apellido Materno completo sin abreviaturas. R.F.C.: En caso de no recordar el R.F.C., podrá obtenerlo de la siguiente forma: Ej. ROFS601231PL1 Primera letra y primera vocal de su Apellido Paterno. Primera letra de su Apellido Materno. Primera letra de su Primer Nombre. (con excepción de los nombre María y José, se tomará como referencia el segundo nombre) Dos últimos dígitos del año en que nació. Mes en que nació. Día en que nació. Homoclave que le fue asignada (En caso de no recordar, no es un dato obligatorio). C.U.R.P.: Indicar su Clave Única de Registro de Población. Ej. NOHV850822HDFGRC01

10 Lugar de Nacimiento: Indicar el País donde nació. Entidad: Indicar el Estado Federal donde nació. Delegación/Municipio: Indicar la Delegación o Municipio donde nació sin abreviaturas. Fecha de Nacimiento: Respetar formato (Día/Mes/Año) (Ej. 22/08/1985). Género: Marcar con X Estado Civil: Indicar si es Soltero o Casado. Correo Electrónico Particular: Ej. persona@servicio.com II. DOMICILIO DE RESIDENCIA SUPLENTE Calle: Nombre completo y sin abreviaturas. Núm. Ext.: Indique número externo del domicilio. Núm. Int.: Indique número interno, si aplica, del domicilio. Colonia: Nombre completo y sin abreviaturas. Código Postal: Vigente. Entidad: Indicar el Estado Federal del domicilio. Delegación o Municipio: Indicar la Delegación o Municipio donde radica sin abreviaciones. Teléfono 1: Lada + dígitos Teléfono 2: Lada + dígitos Teléfono 3: Lada + dígitos Indicar Teléfono de domicilio y Teléfono móvil particular. Envió de correspondencia Oficial: Marcar con X si se enviará correspondencia a este domicilio.