TEMA 1.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

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1 TEMA 1.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 1.- DEFINICIÓN Y CONCEPTO El término insuficiencia respiratoria (IR) significa fallo de las funciones del aparato respiratorio. Como que la función principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso entre el paciente y el exterior, la insuficiencia respiratoria vendrá determinada por el fallo del intercambio gaseoso, es decir, por fallo de la eliminación de C0 2 y/o de la oxigenación (ingreso de 0 2 ). Estos dos conceptos eliminación de C0 2 y oxigenación - son las dos vertientes del intercambio gaseoso, es decir, de la respiración (Figura 1.1). La eliminación C0 2 está estrechamente relacionada con la ventilación (volumen de aire efectivo alveolar) y se determina mediante la presión parcial de C0 2 (PaC0 2, expresada en mmhg), mientras que la oxigenación tiene relación con la ventilación, la difusión y la perfusión, midiéndose a partir de la presión parcial de 0 2 (Pa0 2, también expresada en mmhg). Ambos parámetros se determinan mediante la gasometría en sangre arterial. Actualmente, la oxigenación también puede valorarse de manera rápida y sencilla mediante la pulsioximetría (descritas más ampliamente en el apartado técnicas de exploración). Según los dos parámetros gasométricos citados, la insuficiencia respiratoria vendrá dada por cualquiera de los dos siguientes valores: PaC0 2 > 50 mmhg y/o Pa0 2 < 60 mmhg Es decir, siempre que exista hipercapnia (PaC0 2 > 50 mmhg) o siempre que exista hipoxemia (Pa0 2 < 60 mmhg) hay insuficiencia respiratoria. En la práctica, siempre que existe hipercapnia, también existe hipoxemia, pero en muchas ocasiones puede haber hipoxemia sin hipercapnia, es decir, hipoxemia con PaC0 2 normal o incluso baja. Por eso, existen dos tipos de insuficiencia respiratoria: 1) IR con hipercapnia e hipoxemia, y 2) IR con hipoxemia. 2.- ETIOLOGÍA La IR es un síndrome multicausal, es decir, que pueden producirla múltiples causas, muy numerosas y variadas que afecten a cualquier estructura del sistema respiratorio. A modo de esquema muy resumido, podemos recoger las más importantes y frecuentes, agrupadas como sigue:

2 Tabla 1.1. Principales causas de insuficiencia respiratoria. Enfermedades del parénquima pulmonar Epoc, Neumonía, Asma, Neumoconiosis, Embolismo pulmonar, Fibrosis, Tuberculosis, etc. Enfermedades de las vías aéreas altas Edema de glotis, Cuerpos extraños, Estenosis traqueales, etc. Enfermedades extrapulmonares AVCA, Tumores cerebrales, Meningitis, TCE, Intoxicaciones por drogas y psicofármacos, Neuropatías periféricas, Miopatías, Cifoescoliosis, etc. 3.- CLASIFICACIÓN Existen muchas maneras de clasificar la IR, por ejemplo, en función del tipo de trastorno gasométrico, o en función del tiempo, o en función de la estructura afectada, etc. A lo largo de los años se han propuesto y utilizado diversas clasificaciones. Actualmente, una manera sencilla y cómoda y muy utilizada es clasificar la IR según el trastorno gasométrico, especificando, además, si es aguda o crónica. Según esto, existen dos tipos de insuficiencia respiratoria con características y comportamiento diferentes. Tipo I: IR hipercápnica e hipoxémica Se trata de un tipo de insuficiencia respiratoria debida a un fallo ventilatorio, es decir, a un problema de hipoventilación (déficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alvéolos y los capilares pulmonares). La consecuencia de todo ello es un deficiente intercambio gaseoso, produciéndose una disminución de la eliminación de CO 2 y una deficiente oxigenación. Por, tanto en sangre arterial se reflejará este hecho y encontraremos: Elevación de la PCO 2 = Hipercapnia + Descenso de la PO 2 = Hipoxemia Tipo II: IR hipoxémica Es un tipo de insuficiencia respiratoria debida a disminución de la difusión y/o a aumento del shunt intrapulmonar (porción de sangre que llega al pulmón y no se oxigena), no existiendo hipoventilación, sino que la ventilación puede estar normal o incluso aumentada. La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenación pero no de la eliminación de CO 2. Por ello, en sangre arterial encontraremos: PCO 2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia + Descenso de la PO 2 = Hipoxemia

3 4.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS La IR puede presentar manifestaciones clínicas variadas, dependientes de la enfermedad causal que produce la IR, de la hipercapnia y de la hipoxemia. De forma resumida, lo podríamos esquematizar de la siguiente manera: 4.1.-Sintomatología dependiente de la enfermedad causal Puede haber síntomas extrapulmonares, disminución del estado de consciencia, alteraciones neurológicas, alteraciones de la caja torácica, etc. Puede haber síntomas pulmonares, como tos, expectoración, fiebre, dolor torácico, disnea, etc. Puede haber alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia respiratorios, como taquipnea, bradipnea, respiración superficial, respiración abdominal, pausas de apnea, tiraje intercostal, etc Sintomatología dependiente de la hipoxemia Palidez, sudoración, frialdad, piloerección Bradicardia, hipotensión, pudiéndose llegar al paro cardiaco Agitación psicomotriz, inquietud, pudiendo llegar al coma 4.3.-Sintomatología dependiente de la hipercapnia Piel caliente, enrojecida, sudorosa Taquicardia, hipertensión Somnolencia, estupor, pudiendo llegarse al coma Tabla 1.2. Signos y síntomas de la hipoxemia e hipercapnia. Signos y síntomas dependientes de la hipoxemia Neurológicos. Incoordinación motora. Somnolencia. Confusión. Alteraciones de la conducta. Convulsiones. Parada respiratoria Cardiovasculares. Taquicardia. Hipertensión. Arritmias. Shock Cutáneas. Palidez. Cianosis Respiratorias. Disnea. Tiraje Signos y síntomas dependientes de la hipercapnia Neurológicos. Somnolencia. Confusión. Cefalea. Coma Cardiovasculares. Taquicardia. Hipertensión Cutáneas. Diaforesis. Vasodilatación periférica

4 5.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRÓNICA En teoría, la IR, en cualquiera de sus modalidades, puede instaurarse de manera rápida (en pocos días y a veces en horas), produciendo cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes. Es la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Pero, en otras muchas ocasiones, se puede instaurar de manera lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso años), y en estas ocasiones la sintomatología es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos graves. Es lo que denominamos insuficiencia respiratoria crónica (IRC). La distinción entre IRA e IRC se puede realizar por la gasometría arterial, en base a la situación del ph y del HCO3. Así, en los cuadros de IRA el ph se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal, mientras que en la IRC el ph suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II). Los pacientes con IRC pueden permanecer mucho tiempo estabilizados y haber pocos cambios en su situación gasométrica, pero en ciertas ocasiones relativamente frecuentes, pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria, conociéndose esta situación como insuficiencia respiratoria crónica agudizada (IRCA). Tabla 1.3. Ejemplos gasométricos típicos de diferentes tipos de IR. Tipo I Tipo II IRA IRC IRCA IRA IRC ph PaC0 2 Pa0 2 HC0 3 7, , , , , MÉTODOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico de IR se obtiene por la gasometría arterial, que además nos informa del tipo y la gravedad de la misma. La pulsioximetría nos permite evaluar la SO 2 (oxigenación) de una manera rápida y no invasiva, pero no evalúa la situación de la PCO 2. Otros métodos diagnósticos nos serán de gran ayuda en el diagnóstico de la causa de la insuficiencia respiratoria. Los más importantes son: Radiografía de tórax: nos dará el tipo de patrón radiológico de gran ayuda para el diagnóstico de la enfermedad causal. Electrocardiograma: permite detectar arritmias y descartar cardiopatías. Ecocardiograma: cuando se sospeche cardiopatía.

5 Gammagrafía pulmonar, bien de ventilación-perfusión o de perfusión + placa de tórax: muy útil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar. 7.- PRONÓSTICO La respiración es una función vital y, por tanto, la insuficiencia respiratoria es un cuadro de gravedad que pone en peligro la vida de los pacientes. Por este motivo, la actuación del médico en una situación de insuficiencia respiratoria ha de ser prioritaria. El pronóstico es especialmente grave en los cuadros de IRA, debido a que el organismo no ha tenido tiempo para desarrollar ningún tipo de mecanismo de defensa. Por ello, tanto la hipercapnia como la hipoxemia se toleran mal, la sintomatología suele ser intensa y manifiesta y la sensación de gravedad es evidente. Por tanto, la actuación médica en las situaciones de IRA ha de ser considerada como una actuación de urgencia vital. La presencia de los siguientes signos clínicos traduce gravedad de la IRA: Taquipnea > 40 resp/min Cianosis Uso de la musculatura respiratoria auxiliar Obnubilación Taquicardia > 130 lat/min Inestabilidad hemodinámica na variedad de muy grave de IRA es el Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA), caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos. Su origen es multicausal (figura 1.2), y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones clínicas que afectan al pulmón de manera primaria o secundaria. a IRC es una situación clínica que aparece de manera evolutiva y se caracteriza habitualmente por un cuadro de hipercanpnia e hipoxemia (aunque son poco frecuentes, pueden darse casos de insuficiencia respiratoria hipoxémica de tipo crónico), que se va fraguando a lo largo del tiempo (meses o años). Son cuadros menos graves a corto-medio plazo pero, dado que su evolución es progresiva, a largo término acaban siendo mortales. Los pacientes con IRC pasan periodos a veces muy lagos estabilizados, de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable. Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas.

6 Así, en pacientes con hipercapnia, la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metabólico, especialmente por parte del riñón, lográndose un equilibrio del ph prácticamente normal. Esta reacción por parte del riñón es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo. En la hipoxemia, también se desarrollan mecanismos compensadores de diferente índole, siendo los principales los siguientes: - Aumento del volumen circulatorio, secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistólico. Con ello se aumenta el transporte de O2. - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia): en el hemograma encontraremos una tasa de hemoglobina, del hematocrito y del número de hematíes aumentados. Con ello se aumenta el transporte de O2. - Desviación hacia la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina. Esto hace que la hemoglobina ceda más fácilmente el O2 a los tejidos (Figura 1.3). Pero en los pacientes con IRC, en el transcurso de su evolución, son frecuentes las recaídas, lo que supone la agudización de la IRC. Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria crónica agudizada (IRCA). Estas situaciones son especialmente graves y, generalmente, necesitan tratamiento urgente con soporte respiratorio de tipo mecánico. 8.- TRATAMIENTO GENERAL En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal, por un lado, y el tratamiento de la IR en si mismo. El tratamiento de la IR lo vamos a tratar ampliamente y de manera individualizada en cada uno de los tipos de IR. De manera genérica, el tratamiento común de un paciente con IR habrá de contemplar los siguientes puntos: Medidas generales a. En los casos de IRA hay que hospitalizar al paciente. En los pacientes con IRC el tratamiento suele ser ambulatorio. En casos de IRCA también suele ser necesaria la hospitalización. b. Tratamiento postural: se recomienda reposo con el paciente en posición semisentado en los casos de IRA. A los pacientes con IRC, se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas). c. Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta.

7 8.2.- Tratamiento de la enfermedad causal (dependerá en función del tipo y de la gravedad de que se trate) Tratamiento de la insuficiencia respiratoria a. Corregir la hipoxemia: en pacientes con IRA deberá conseguirse la normalización de la PaO2; en pacientes con IRCA la corrección de la PaO2 deberá hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente. El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras: Oxigenoterapia con medios sencillos: mascarilla facial (figura 1.4), gafas nasales (figura 1.5), sonda nasal (figura 1.6) o tienda de oxígeno (figura 1.7), usada especialmente en niños. Normalmente se usan en casos leves y moderados. Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas concentraciones de O2 (FiO2 elevada). Pacientes con IRCA, por el contrario, suelen ser tratados con FiO2 bajas. Ventilación mecánica (VM). Es una técnica de tratamiento agresiva, que implica la intubación del paciente (Figura 1.8) y solo ha de utilizarse en casos graves y cuando hayan fracasado los métodos sencillos (Tabla 1.4). Actualmente, existen medios para realizar ventilación mecánica a través de un mascarilla facial especial, sin necesidad de intubación: ventilación mecánica no invasiva (VMNI) (figura 1.9). En ciertas situaciones, aunque no siempre, puede ser igualmente eficaz y, por tanto, preferible a la VM convencional. b. Mejorar la hipercapnia. En los casos de IR hipercápnica deberá intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2, mediante el aumento de la ventilación efectiva. Ello puede hacerse de dos maneras: Fisioterapia respiratoria, en los casos leves Ventilación mecánica, en los casos graves (Tabla 1.4). Tabla 1.4. Indicaciones generales de intubación en la IRA. Proceso Indicaciones habituales Parámetros útiles Agudización de IR crónica e IRA sin enfermedad respiratoria previa Enfermedad neuromuscular Deterioro de la consciencia Hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria PaO 2 < a pesar de O 2 ph < 7,25 FR > resp/min PIM < 25 cmh 2 O CV < 15 m /Kg FR > resp/min Obstrucción de las vías Estridor inspiratorio respiratorias Enfermedad Hipoxemia persistente PAO 2 < 600 mmhg con FiO 2 > 0,6

8 parenquimatosa o de las vías aéreas Acidosis respiratoria progresiva Trabajo respiratorio excesivo PaCO 2 > 50 mmhg ph < 7,30 FR > resp/min PAO < 600 mmhg con FiO > 0,6 Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuado Aumento del consumo de O PaCO 2 > 50 mmhg ph < 7,30 FR > resp/min Estupor o coma Protección de las vías aéreas Mal reflejo nauseoso Tos ineficaz PaO2= presión parcial arterial de O2, FR= frecuencia respiratoria, PIM= presión inspiratoria máxima, CV= capacidad vital, PaCO2= presion parcial arterial de CO2, PACO 2 = presión parcial alveolar de CO2, 9.- CARACTERÍSTICAS PROPIAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 9.1.-Características propias de la insuficiencia respiratoria hipercápnica e hipoxémica: Tipo I Se trata de un fallo ventilatorio de origen pulmonar o extrapulmonar. El mecanismo por el cual se produce es siempre una hipoventilación. La consecuencia es un fallo del intercambio gaseoso a nivel de los dos gases: déficit de eliminación de CO2 y deficiente ingreso de O2. En sangre arterial encontraremos, pues: Hipercapnia + Hipoxemia Las causas que pueden producir insuficiencia respiratoria hipercápnica e hipoxémica las podemos dividir en pulmonares y extrapulmonares, que se recogen en la siguiente tabla. Tabla 1.5. Causas que producen IR hipoxémica-hipercápnica. Afectación neurológica central Poliomielitis bulbar Sobredosis de drogas y fármacos depresores AVCA Causas TCE extrapulmonares Enfermedad neuromuscular Tétanos Síndrome de Guillain-Barré Difteria Envenenamientos por marisco Miastenia gravis Botulismo Curare y drogas afines Síndrome de Lambert-Eaton Intoxicaciones por insecticidas órgano-fosforados Pulmonares Obstrucción de la vía aérea superior Obstrucción de la vía aérea baja Afectación del parénquima pulmonar Amigadalitis y adenoiditis Epiglotitis Parálisis de las cuerdas bucales Laringotraqueitis Cuerpos extraños Traumatismo torácico EPOC Asma bronquial Fibrosis quística Traumatismo torácico (vollet, rotura diafragma, contusión pulmonar) Neumotórax

9 SDRA Fibrosis pulmonar terminal Deformidades de la caja torácica AVCA= accidente vascular cerebral agudo, TCE= traumatismo cráneoencefálico, EPOC= enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SDRA= síndrome de distrés respiratorio del adulto. Las causas que producen IR tipo I de origen extrapulmonar son las enfermedades que afectan al sistema nervioso central, a las vías nerviosas o al la musculatura respiratoria. Casi siempre son agudas - IRA - (hay muy pocos casos de IR crónica de este origen) y entrañan un gran peligro vital. Su pronóstico dependerá de la gravedad de la enfermedad causal y de la eficacia en el soporte respiratorio. Habitualmente, encontraremos volúmenes respiratorios bajos, alteraciones de la frecuencia y del ritmo respiratorio (bradipnea, respiración superficial, respiración de Cheynes-Stokes o apnéusica), y complianza y resistencia de las vías aéreas normales. La gasometría mostrará hipercapnia generalmente no muy elevada + hipoxemia tampoco muy manifiesta y acidosis respiratoria (ph bajo y HCO3 normal). La radiografía de tórax suele ser normal. El tratamiento casi siempre suele ser la VM de manera transitoria, aunque a veces, dependiendo de la enfermedad, pueden darse situaciones de necesidad de VM de larga duración. Las causas que producen IR tipo I de origen pulmonar son las enfermedades que afectan a las vías aéreas altas y bajas y al parénquima pulmonar. Aunque también existen casos de de IR tipo I de origen pulmonar agudos IRA -, lo más habitual y frecuente son los casos de insuficiencia respiratoria crónica IRC -, que en ciertas ocasiones pueden agudizarse IRCA-. A corto y medio plazo, los cuadros de IRC son menos graves, pero a largo plazo acaban siendo mortales, dado su carácter normalmente progresivo. Los volúmenes pulmonares son normales e incluso pueden estar aumentados y el ritmo y la frecuencia respiratorios son normales. La complianza puede ser normal o algo baja, y la resistencia de las vías aéreas está muy elevada. En la gasometría existe igualmente hipercapnia, que puede llegar a ser muy elevada, e hipoxemia que también suele ser muy manifiesta. El ph suele estar equilibrado cuando los pacientes son crónicos y están estabilizados, y hay acidosis respiratoria cuando es aguda o crónica agudizada. El HC0 3 está siempre elevado, en ocasiones de manera muy intensa. La radiografía de tórax es siempre anormal. Podremos encontrar diferentes tipos de imágenes patológicas según la enfermedad causal. En las enfermedades obstructivas (afectación de las vías aéreas) se encuentra un aumento de trama broncovascular. En las enfermedades intersticiales y alveolares (afectación del parénquima pulmonar) suelen verse patrones radiológicos intersticiales o alveolares. Son frecuentes los signos de cor pulmonale

10 crónico, como aumento del tamaño de los hilios y del tronco de la arteria pulmonar y crecimiento de corazón derecho. La auscultación puede detectar ruidos sibilantes difusos en las neumopatías obstructivas y crepitantes localizados o difusos en las neumopatías intersticiales y alveolares. El tratamiento habrá de contemplar el de la enfermedad causal y el de la propia insuficiencia respiratoria. Los puntos básicos son: - Oxigenoterapia con medios sencillos y con Fi0 2 bajas, generalmente de 0,24 a 0,28. - Ventilación mecánica, que estará indicada cuando no se corrige la hipoxemia con los medios anteriores. En ciertos casos podrá utilizarse la VMNI antes de la utilización de la VM convencional. En los pacientes con IRCA la VM estará indicada cuando existan alteraciones del estado de conciencia y/o cuando el ph sea < a 7, Características propias de la insuficiencia respiratoria hipoxémica: Tipo II Es un fallo aislado de la oxigenación, no de la ventilación, que suele deberse a disminución de la difusión y/o a aumento del shunt intrapulmonar. La ventilación puede estar normal o incluso aumentada, pero nunca disminuida. La consecuencia es que la eliminación de CO 2 es correcta, pero no la oxigenación. Por ello, en sangre arterial encontraremos: Hipoxemia sin hipercapnia Las causas que producen IR hipoxémica casi siempre son de tipo agudo y siempre son de origen pulmonar. Tabla 1.6. Causas IR hipoxémica. Enfermedades alveolares Enfermedades intersticiales o alveolo-intersticiales Enfermedades vasculares SDRA= síndrome de distrés respiratorio del adulto. Neumonías y Bronconeumonías Aspiración bronquial Hemorragias pulmonares Atelectasias Contusión pulmonar Edema pulmonar cardiogénico y de otros orígenes SDRA Inhalación de gases irritantes Humos Toxicidad de drogas y medicamentos Fibrosis pulmonar Neumoconiosis, etc. Tromboembolismo pulmonar Vasculitis pulmonares

11 En la exploración hallaremos volúmenes pulmonares normales ó aumentados, el ritmo respiratorio es normal, pero con frecuencias habitualmente elevadas (taquipnea). La complianza está disminuida y la resistencia de las vías aéreas son normales. En la gasometría suele haber normo o hipocapnia (PaC0 2 normal o baja) y siempre hay hipoxemia (Pa0 2 baja más o menos intensa según la gravedad). El ph está normal o elevado (alcalosis respiratoria) y el HC0 3 está normal o bajo. La radiografía de tórax siempre es patológica. Puede darse un patrón alveolar localizado ó difuso, un patrón intersticial o un patrón mixto alveolo-intersticial, según la causa de la enfermedad causal. A nivel clínico, la sintomatología generalmente data de pocos días de evolución y no suele haber historia de neumopatía previa. Hay disnea y taquipnea manifiestas y es frecuente el uso de la musculatura auxiliar, lo que se traduce en la percepción del tiraje intercostal, supra e infraclavicular y de respiración abdominal. Puede haber cianosis, aunque no siempre, solo cuando la hipoxemia es severa. El tratamiento habrá de contemplar el de la enfermedad causal y el de la propia insuficiencia respiratoria. Para la IR se hará: - Oxigenoterapia con Fi0 2 altas, general de 0,35 a 0,50. - Estará indicada la ventilación mecánica cuando la situación clínica sea muy grave y cuando con la pauta anterior no se corrige la hipoxemia (Pa0 2 < 60 mmhg con Fi0 2 a 0,50 con gafas nasales o mascarilla) BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Clínica. Ediciones Doyma. Barcelona, AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Básica. Idepsa. Madrid, WEST JB. Fisiopatología pulmonar. Editorial Panamericana. Buenos Aires, FISHMAN AP. Tratado de Neumología. 2ª edición. Volumen III. Ediciones Doyma. Barcelona, 1991.

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