ORTOPEDIA PEDIATRICA FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO

Transcripción

1 ORTOPEDIA PEDIATRICA FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO MAESTROS: DR. JOSE FERNANDO DE LA GARZA SALAZAR DR. AURELIO G. MARTINEZ LOZANO DR. JOSE ALBERTO MORENO GONZALEZ DR. GUILLERMO SALINAS GALINDO DR. JORGE GARZA MENDOZA RII ORTOPEDIA

2 INTRODUCCION Finales siglo XIX Sir Robert Jones Dificultad Dx Errores Px y Tx Perdida de movilidad

3 INCIDENCIA 65% - 75 % miembro superior Codo: 86% húmero distal Humero distal: 79.8% supracondíleas 16.9 % cóndilo lateral 12.5 % epicóndilo medial

4 INCIDENCIA 5 y 10 años Varones Verano Lesiones fisarias 10 y 13 años

5 ANATOMÍA Osificación Humero distal niñas /niños 1 año simétrico

6 Cóndilo lateral Núcleo cóndilo lat. 12 meses 24 meses Núcleo secundario

7 Epicóndilo medial 5-6 años Núcleo cabeza del radio

8 Tróclea 9-10 años Epicóndilo lat. 10 años

9 Olécranon 6.8 años niñas 8.8 años niños Núcleo articular Núcleo de tracción

10 Proceso de fusión Cóndilo Epicóndilo lat Tróclea núcleo epifisiario metáfisis distal húmero Epicóndilo medial final de adolescecia

11 APORTE SANGUINEO Extraóseo

12 Intraóseo Vasos terminales posteriores región posterior del cóndilo y cresta lat. Vasos trocleares - fisis - vasos independientes lesión por fx de fisis

13 Cápsula -Engrosamiento anterior -Transmisión de fuerza olécranon supracondílea -Fibras longitudinales

14 RADIOLOGÍA Lateral: 90 flexión, antebrazo neutro AP Proyección de Jones: axial Oblicuas interna y externa Rx Comparativos

15 Marcadores Antero posteriores Angulo de Baumann 75 línea fisiaria eje longitudinal Desviación humero distal

16 Angulo humerocubital -dos líneas longitudinales -ángulo de soporte del codo 7-10

17 Angulo metafisiario- diafisiario -diáfisis del húmero -puntos más anchos metáfisis

18 Marcadores laterales Lagrima -Sobre cóndilo -línea anterior -línea posterior -Inferior núcleo de osificación

19 Angulo diafisiariocondíleo 40 Eje longitudinal húmero Eje cóndilo lateral

20 Línea humeral anterior Borde anterior diáfisis 1/3 medio (normal) Núcleo de osificación Fx ocultas desplazamiento

21 Línea Coronoides Borde anterior apófisis Roza cóndilo lat. Medir desplazamiento del cóndilo

22 Almohadilla grasa

23 Facturas Supracondíleas Húmero Distal Incidencia 5 7 años niños 3:2 niñas predominio izquierdo o no dominante 2/3 de niños hospitalizados por lesión en codo lesión neurológica < 7 % ( nervio mediano) lesión nervio cubital: yatrogénica

24 Fracturas Supraintercondíleas Húmero Distal Caídas altura 70% < 3 años caída cama >3 caída columpios < 15 meses probable: maltrato Fx radio distal asociada Contractura isquémica de Volkmann 0.5%

25 Fractura Supracondílea en Extensión Mecanismo de lesión Caída con mano extendida Codo en extensión completa

26 Fx Supracondíleas en extensión: Posteromedial y Posterolateral Medial 75% Causada Bíceps Caída con brazo en pronación Desplazamiento medial: n. radial Desplazamiento lateral: n. mediano a. braquial

27 Clasificación de Gartland Gartland I Gartland II Gartland III

28 Clínica Dolor Limitación funcional Pronación dolorosa Dolor a la palpación (tipo I ) Derrame del codo ( tipo I ) Hematomas Deformidad

29 Fracturas supracondíleas del codo Signo de fruncido Valorar sensitivo N. radial N. mediano N. cubital Motor, vascular Tumefacción codo Estudio radiológico

30 Tratamiento Ferulización (inicial) Tipo I Férula posterior 90 Rx control a los 7 días Desplazada: hiperflexión agujas Inmovilización 3 semanas

31 Tx. Fractura Tipo II Reducción cerrada tracción corrección de rotación Proyección de Jones (en Hiperflexión 120 ) 2 agujas Kirschner laterales 4 semanas

32 Inmovilización con yeso forma de ocho

33 Fx. supracondíleas tipo III Desgarro del periostio Insuficiencia vascular Síndrome compatimental Reducción inmediata

34

35 Inmovilización con yeso Hadlow: uso selectivo 61% tipo III 77% tipo II es eficaz Yeso en ocho a semanas

36 Fijación con agujas Tx standard Mayor rigidez con agujas cruzadas Agujas laterales menor lesión n. cubital de 0% al 5%

37 Agujas laterales Menor estabilidad No exponen n. cubital Paralelas 1er aguja centro del cóndilo 2da. Epífisis distal húmero 3ra. Poco incremento de estabilidad Colocar férula debajo de los 90 No utilizar yeso circular

38 METODO DE TRATAMIENTO Fx tipo II y III Reducción cerrada y fijación con agujas Fx estable agujas laterales Fx muy inestable agujas cruzadas ( incisión n. cubital) Abordaje anterior

39 Abordaje anterior directo Incisión transversa (fosa antecubital) M. braquial seccionado Acceso al paquete neurovascular Agujas 3-4 semanas

40 Síndrome compartimental Isquemia muscular edema muerte fibrosis necrosis 1% Fx. Supracondíleas Resistencia movimiento de dedos y dolor 30mm Hg. > diastólica fasciotomía Retirar vendajes Extender codo Estabilizar fx con clavos de Kirschner Isquemia caliente ( 6 hrs.) Sx compartimetal secundario

41 Abierta flexión contractura 5 Rigidez de codo Niños pequeños > remodelación Poca remodelación: angulación posterior

42 Miositis osificante Muy rara Por manipulación / fisioterapia Resolución espontánea No se indica resección precoz

43 Poco frecuente Seudoartrosis Wilkins: describe 1 caso Mayor riesgo: infección / desvitalización

44 Necrosis avascular Síntomas en meses Dolor moderado / bloqueos Deformidad en cola de pez Funcional

45 Deformidad angular Poco frecuente por RME + FP Causa debilidad Riesgo de Fx cóndilo lat. Angulo de Baumann horizontalizado Wilkins: cierre lateral en cuña

46 Fx Supracondíleas Humeral Comparación de Tres Formas de Enclavado Percutáneo Hospital Universitario Dr. José E. González Universidad Autónoma de Nuevo León Febrero, 2004

47 Diseño del estudio Estudio prospectivo Comparativo Marzo 02- Diciembre 03 Valoración a corto plazo

48 Material y Métodos Se dividieron en tres grupos, aleatorios: - A: clavos cruzados - B: dos laterales - C: tres laterales Anestesia general balanceada, Reducción cerrada y/o abierta y enclavamiento percutáneo Clavos Kirschner 0.062

49 Material y Métodos Criterios de inclusión: - edad 2-13 años - tipo III de Gartland - en extensión - menos de 24 horas de evolución - sin lesión vascular y/o neurológica

50 Material y Métodos Total de 93 pacientes: - Masculinos 69 - Femeninos 24 Valoración de ángulo de Baumann y línea humeral anterior Valoraciones a la semana, 3er y 5ta semana (lesión nerviosa, infección, rayos X) Retiro de clavos a 3er semana

51 Pacientes Cruzados Dos Laterales Tres Laterales 39

52 Resultados No diferencias en estabilidad Todas consolidaron a las 3 semanas Cuatro pacientes del grupo A, presentaron lesión nerviosa (Cubital) No se presentaron diferencias en funcionalidad Se presentaron dos lesiones de Nervio Radial

53 Recomendaciones Colocar clavos laterales en abanico o paralelos No aplicar clavo medial con hiperflexión de codo Edema de codo importante, realizar incisión medial

54 Fx Supracondílea en flexión 2 % de fx húmero Inestable en flexión Caída directa sobre codo Lesión n. cubital

55 Gartland I no desplazado Radiología II Tallo verde, mínimamente anguladas III No contacto de corticales, desplazada, inestable

56 AP Lateral

57 Tipo I yeso braquial flexionado Tratamiento Tipo II yeso en extensión completa 3 sem reducción- 3 semanas

58 Tratamiento Tipo II inestables tipo III FP en flexión 30 o extensión completa

59 Tratamiento 1. Clavo lateral: cóndilo lateral 2. Clavo medial: epicóndilo medial 3. Incisión medial: valorar nervio cubital 4. Yeso en flexión / extensión máxima

60 Tratamiento RA abordaje anteromedial Replegar m. braquial Identificar n. cubital fuera de foco fx Reducción bajo visión directa

61 Fracturas fisarias húmero distal 2 - más frecuentes Máxima incidencia: previa pubertad Epicondílea medial: a. Cóndilo lateral: 6 a. Cóndilo medial: 8-12 a. Lesión total fisis humeral: 2-3 años

62 Fracturas fisarias cóndilo lateral 16.9% del húmero distal Se asocian a: lux codo y fx cúpula radial Causan desvalance articular

63 Fracturas fisarias cóndilo lateral Milch I: metáfisis, núcleo de osificación cóndilo, surco trócleocapitelar Milch II: metáfisis, interior de la fisis y a tróclea

64 Fracturas fisarias cóndilo lateral Desplazamiento Badelon: estadio I < 2 mm

65 Fracturas fisarias cóndilo lateral Estabilidad: Milch II traslación lateral (reconstrucción tardía) Milch I: estable, rotación coronal

66 Fracturas fisarias cóndilo lateral Mecanismo de lesión: codo en varo Avulsión

67 Fracturas fisarias cóndilo lateral Signos y síntomas Tumefacción tisular Dolor: flexión forzada de muñeca Crepitación: desplazamiento II o III Retardo en solicitar atención lesión benigna

68 Fracturas fisarias cóndilo lateral Radiología Relación núcleo osificación - radio Ap: relación cubitohumero Lateral: desplazamiento Oblicuas: grado I desplazamiento IRMN: de cortes finos, mínimos desplazamientos (FP clavos Kirschner)

69 Fracturas fisarias cóndilo lateral Inmovilización Tipo I (<2mm) férula posterior 90 Tratamiento Rx 3er. día en extensión repetir 3er. día, yeso ABP 3 semanas Tipo II (>2mm) sobrecarga en varo, bajo anestesia gral.

70 Fracturas fisarias cóndilo lateral Tratamiento FP con clavos Tipo II 2-4mm estables con sobrecarga en varo

71 Fracturas fisarias cóndilo lateral Tipo III Reducción abierta Abordaje lat. Kocher: entre braquiorradial y tríceps, posterior fragmento, vaso epífisis condílea

72 Fracturas fisarias cóndilo lateral Reducción abierta Abordaje posterolateral: mejor exposición, clavos posteriores a incisión Yeso braquial 90 3 semanas Retrasar agujas 2 semanas niños mayores

73 Fracturas fisarias cóndilo lateral Retardo de consolidación En fragmento reducido Circulación, líquido articular, fuerzas En manejo conservador Limitación funcional Reducción abierta y poca disección Riesgo: osteonecrosis

74 Fracturas fisarias cóndilo lateral 12 semanas Debilidad Estadio II y II Cúbito en valgo y parálisis n. cubital Tx tornillo lat + injerto autólogo 4 sem. Transposición n. cubital osteonecrosis Seudoartrosis

75 Fractura fisaria cóndilo lateral Complicaciones Deformidad en cola de pez Parálisis tardía n. cubital Cierre fisario Consolidación defectuosa Osteonecrosis Miositis osificante Lesiones ipsilaterales: lux.,fx diáfisis cubital y epicóndilo medial.

76 Fracturas cóndilo humeral Afectan solo superficie articular Adolescentes mayores Mecanismo de Lesión: cizallamiento por la cabeza del radio

77 Fracturas cóndilo humeral Diagnóstico Tumefacción mínima Flexión restringida Rx: lat y oblicuos IRMN, TC Asociada a fx. de cabeza y cuello del radio

78 Fracturas cóndilo humero Tornillos de Herbert: de posterior a anterior en abordaje lat. Fx. antigua resecar fragmento y movilización precoz Complicaciones -Osteonecrosis -Artrosis postraumática -Desvalance articular Tratamiento

79 Fracturas fisarias cóndilo medial 1% fx de codo en niños < 2 años de edad Patología Intra y extraarticular Salter-Harris IV Rotación del fragmento Aporte vascular extraarticular Trazo surco de tróclea: causa varo

80 Fracturas fisarias cóndilo medial Mecanismo de lesión Fuerza sobre codo, olécranon actúa como cuña sobre cóndilo medial Avulsión cóndilo medial

81 Fracturas fisarias cóndilo medial Clasificación de Kifoyle Tipo I: metáfisis a fisis Tipo II: intraarticular Tipo III: rotación y desplazamiento

82 Fracturas fisarias cóndilo medial Diagnóstico Tumefacción Inestabilidad en varo ( intraarticular) Asociadas a lux. de codo Radiológico Dudosa localización: IRMN

83 Fracturas fisarias cóndilo medial Tratamiento Tipo I: observación y férula posterior Rx semanales Tipo II y III: reducción abierta, abordaje medial, 2 clavos paralelos Tornillos de esponjosa en adolescentes

84 Fracturas fisarias cóndilo medial Complicaciones Pseudoartrosis Osteonecrosis Deformidad en valgo por hipercrecimiento Cúbito varo: alteración vascular tróclea Neuropatía cubital parcial

85 Fracturas de tróclea Osteocondrales Articulares Extremadamente raras Fijación, agujas Niño mayor con lux de codo y ensanchamiento post reducción: valora IRMN o TC

86 Fracturas fisis humero distal Infrecuente 6-7 años edad Mecanismo de lesión Fuerzas de rotación sobre codo por maltrato infantil

87 Fracturas fisis húmero distal Clasificación Grupo A: hasta 12 m, Salter Harris I Grupo B: 12 m 3a, Salter Harris I Grupo C: 3-7 a. gran fragmento Salter Harris IV

88 Fracturas fisis húmero distal Signos y síntomas < 18 meses: codo tumefacto y ligera crepitación Niños mayores: tumefacción impide exploración

89 Fracturas fisis húmero distal Radiología Relación radio-cubital Rx comparativos IRMN Recién nacidos: ecografía comparativa

90 Fracturas fisis húmero distal Tratamiento Neonatos: inmovilizar 110 a 120 (hiperflexión) Niños mayores: anestesia, flexión y brazo pronado, 2 clavos laterales con incisión en epicóndilo medial 3 semanas

91 Fracturas fisis húmero distal Tratamiento Retraso en tx de 3-5 días: férula Deformidad resultante: osteotomía Supracondílea

92 Fracturas fisis húmero distal Complicaciones Maltrato infantil: a menos que ocurra al nacimiento Lesiones neurovasculares: poco frecuentes, realiza RA + clavos Seudoartrosis: solo 1caso ( vascularización regional) Consolidación defectuosa: causa cubito varo Osteonecrosis:rara, de tróclea con defecto en cola de pez.