Cambios DSM V 26/10/2015. ATENCION Es junto a la dislexia, la causa más importante de fracaso escolar. Clasificación

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1 ATENCION Es junto a la dislexia, la causa más importante de fracaso escolar. Cualquier daño cerebral ATENCION Con inicio antes de los 7 años (12 años DSM V), persistiendo en la adolescencia y adultez. La prevalencia varía entre un país a otro, pero la incidencia actual corresponde: 3-5% en los niños en edad escolar 50 a 80% persiste en la adolescencia 40 a 60% persiste en la edad adulta Prevalencia ARGENTINA: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relación hombres mujeres de 4:1. ADHD (Attentional Deficit Hiperactivity Disorder) SINDROME DE DEFICIT ATENCIONAL Trastorno del neurodesarrollo con un fuerte componente genético que se suele iniciar en la infancia DSM-IV Clasificación T por déficit de atención y Trastornos de comportamiento perturbador -TDAH -Trastornos de conducta -Trastorno desafiante-oposicionista Adultos y adolescentes pueden ser diagnosticados formalmente. Cambios DSM V Primeros síntomas pueden ocurrir antes 12 años (antes 6) TDAH y autismo ya no son excluyentes. 1

2 3. Clasificación de gravedad leve moderado severo 4. Presentaciones clínicas (subtipos) - Varían en el transcurso de la vida. ETIOLOGIA TRASTORNO MULTIFACTORIAL Estudios familiares. Mayor prevalencia de TDAH en los familiares de los pacientes. Hermanos x 2 riesgo Base Neurobiológica Predisposición Genética Estudio de gemelos. Mayor concordancia para los síntomas en gemelos monocigotos. Factores ambientales Aunque el modo exacto de transmisión es aún desconocido, probablemente el ADHD es un trastorno poligénico con varios genes de pequeños efectos determinando la vulnerabilidad al trastorno. Presencia de alelo anormal del gen del receptor de dopamina cromosomas 3, 5, 11 y 15 Menor tamaño cerebral Menor tamaño de los ganglios basales Menor tamaño del cerebelo Son de aparición más precoz y más grave 2

3 Imagen de PET en adultos sanos y con ADHD El cíngulo anterior (división cognoscitiva) no se activa en los pacientes con TDAH. Controles normales TDAH Greenhill Bush y col., 1999 Evidencia de alteraciones neurofuncionales en lóbulos frontales, circuitos frontoestriados, lóbulo parietal y cerebelo en el TDAH. Los estudios de neuroimagen funcional sugieren la participación de catecolaminas (dopamina) en la fisiopatogenia del TDAH. La neuroimagen funcional sugiere perfiles de activación diferentes entre subtipos de TDAH y en respuesta terapéutica. Sistema Dopaminérgico (Dopamina): Organización y Planificación Mental: secuenciación para llegar al objetivo Manejo del Tiempo: reloj temporal Capacidad para parar antes de actuar. Sistema Noradrenérgico (Noradrenalina): Mantener y transmitir la información importante a través del cerebro Cerrar la puerta a otros estímulos DEFICIT FUNCIONAL DOPAMINÉRGICO EN EL TDAH Vía noradrenérgica prefrontal Vía dopaminérgica meso-cortical Exposición intrauterina al alcohol o nicotina. (Linnet etal., 2003) Fisiopatología del TDAH: Déficit de neurotransmisores catecolaminérgicos que ocasionan una disfunción del sistema de control prefrontal sobre la atención y la conducta. Prematuridad y bajo peso al nacer Trastornos cerebrales: encefalitis, TCE Traumatismos Hipoxias Tóxicos: intoxicación por plomo? El consumo de otras sustancias como la heroína y la cocaína durante el embarazo también se ha relacionado con el TDAH (Ornoy et al., 2001). 3

4 La presencia de factores neurobiológicos no genéticos en la génesis del TDAH ha sido referida en distintos estudios: prematuridad, encefalopatía hipóxico-isquémica y bajo peso al nacimiento (Botting et al., 1997), consumo de tabaco y alcohol durante la gestación, fundamentalmente (Linnet et al., 2003). El consumo de otras sustancias como la heroína y la cocaína durante el embarazo también se ha relacionado con el TDAH (Ornoy et al., 2001). Existe evidencia neuropsicológica que muestra que los pacientes con TDAH tienen patrones de conducta similares a los pacientes con lesión del lóbulo frontal. Inhibición de respuestas motoras. Organización de la información. Planeación y solución de problemas complejos. Aprender y recordar información verbal. etiología El trastorno básico está relacionado con el control inhibitorio y con los procesos de planificación, capacidad organizativa, perseverancia y atención selectiva. Regiones prefrontales del cerebro. Dopamina Serotonina Criterios para el diagnóstico DSM-V Diagnóstico EXCLUSIVAM. Varios síntomas evidentes de falta de atención, hiperactividad CLINICO o impulsividad, estuvieron presentes antes de los 12 años de edad. Los síntomas son evidentes en dos o más ambientes (por ejemplo, en el hogar, escuela o trabajo, con amigos o familiares, o en otras actividades). Niños 6 o > Adolescentes y adultos: 5 o > REPERC FUNCIONAL NEGATIVA Debe haber pruebas claras de que los síntomas interfieren o reducen la calidad del funcionamiento social, académico VARIOS u ocupacional. AMBITOS Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explica mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). 4

5 Criterios Síntomas Esenciales Varios síntomas evidentes de falta de atención, hiperactividad o impulsividad, estuvieron presentes antes de los 12 años de edad. Los síntomas son evidentes en dos o más ambientes (por ejemplo, en el hogar, escuela o trabajo, con amigos o familiares, o en otras actividades). Debe haber pruebas claras de que los síntomas interfieren o reducen la calidad del funcionamiento social, académico u ocupacional. Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explica mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Hiperactividad Inatención Impulsividad DIFICULTAD PARA PLANIFICAR EJERCICIOS Presentación Clinica FALTA DE ATENCION DESORGANIZACIÓN NO PRESTA ATENCION A DETALLES OLVIDA O PIERDE COSAS PASA DESAPERCIBIDO PARECE NO ESCUCHAR CUANDO SE LE HABLA NULO ESFUERZO MENTAL SOSTENIDO EN TAREAS NO APRENDE AL RITMO ESPERADO EN EL AULA SE MUESTRA PASIVO Presentación Clínica IMPULSIVIDAD HIPERACTIVIDAD Hiperactividad e Impulsividad: seis o mas de los siguientes síntomas han persistido por al menos 6 meses a un grado que es inconsistente con su nivel de desarrollo y que impactan directamente sobre actividades sociales, académica u ocupacionales Para adolescentes mayores y adultos (mayor de 17 años), solo se requieren 4 síntomas. 5

6 HIPERACTIVO - IMPULSIVO NO MIDEN RIESGOS NI PELIGROS SE MUEVE DE UN LUGAR A OTRO HABLA EN EXCESO DIFICULTAD PARA ESPERAR TURNOS DEJA SU BANCO INTERRUMPE CONVERSACIONES AGRESIVIDAD RESPONDE PRECIPITADAMENTE Presentación Clínica COMBINADO El individuo presenta síntomas de ambas presentaciones clínicas. SUB TIPOS HIP-IMP 10% DESATENTO 30% COMBINADO 60% Artigas Pallarès, J CARACTERISTICAS ASOCIADAS CARACTERISTICAS ASOCIADAS BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACION LABILIDAD EMOCIONAL CARÁCTER OPOSICIONISTA/DESAFIANTE INSISTENCIA EN EXIGIR, DESMORALIZACION, POBRE AUTOESTIMA RECHAZO POR SUS COMPAÑEROS POBRES RESULTADOS ACADÉMICOS (conflictos familiares y escolares) APLICACIÓN INADECUADA A TAREAS (interpretados como perezosos, irresponsables, oposicionistas) RESENTIMIENTO Y DIFICULTADES EN LAS RELACIONES FAMILIARES (problemas de conducta interpretados como voluntarios) 6

7 Síntomas 26/10/2015 Comorbilidad asociada Trastorno oposicionista desafiante: (35-50%). Trastorno de la conducta: 25%. Trastorno depresivo: 15%. Trastorno de ansiedad: 25%. Trastorno específico del aprendizaje: 15-40%. Trastorno específico del lenguaje: 15-75%. Trastornos específicos del aprendizaje T. Lectura: 15-30% T. Cálculo: 20% T. de la expresión escrita T. del desarrollo de la coordinación motora T. del lenguaje TDAH: Un Trastorno Continuo Trastorno Familia Escuela Social Individuo Hiperactividad Interfiere con las rutinas en las comidas, horas de dormir No para de moverse, Molesta a los otros niños Otros niños no lo invitan a eventos sociales Se siente rechazado Pierde la autoestima ADHA Impulsividad Destructivo Respuesta inadecuadas No espera su turno Frecuentemente se mete en problemas Inatención Padres hacer la tarea es una pesadilla Se retrasa con la tarea escolar Los niños reportan que hacen trampas en los juegos Piensa de sí mismo que no es inteligente Es igual en todas las etapas de la vida? Barkley RA, et al. J Atten Disord 1996;1:41-54; Bird HR, et al. Int J Methods Psychiatr Res 1993;3:167-76; Greenhill LL, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:180-7; Murphy K, et al. Attention deficit hyperactivity disorder adults: comorbidities and adaptive impairments. Compr Psychiatry 1996;37: ; Hodges K, et al. J Child Fam Stud 1996;5:445-67; Szatmari P, et al. J Child Psychol Psychiatry 1989;30: PREESCOLARES Inatención Edad MARCADO NIVEL ACTIVIDAD IMPULSIVIDAD NO TIENEN MIEDO NO ALCANZAN OBJETIVOS MADURATIVOS TRANSTORNO DEL SUEÑO RABIETAS EXCESIVAS AGRESIVO ( EMPUJA GOLPEA) MENOR DURACION DE SUS JUEGOS AGRESIVO (empuja o golpea) RUIDOSO INTERRUMPE 7

8 EDAD ESCOLAR ADOLESCENCIA DIFICULTADES ACADEMICAS ( se distrae con facilidad, inquietud motora INMADUREZ SOCIAL DIFICULTAD RELACIONES COMPAÑEROS ( Conducta impulsiva y perturbadora) DIFICULTAD PARA ESPERAR SU TURNO RELACIONES FAMILIARES ALTERADAS TAREAS DE CASA MAL ORGANIZADAS, INCOMPLETAS ERRORES POR DESCUIDO IMPACIENTE NO ESPERA SU TURNO A MENUDO ESTA FUERA DE SU ASIENTO DIFICULTADES ORGANIZATIVAS ( planificacion y organización) DIFICULTAD PARA COMPLETAR LAS TAREAS CONDUCTAS DE RIESGO EXCESIVO REDUCE LA INQUIETUD MOTORA POBRE AUTOESTIMA POBRES RELACIONES CON LOS COMPAÑEROS PROBLEMAS CON FIGURAS DE AUTORIDAD AUMENTO DE ACCIDENTES ADULTO DIFICULTADES EMPLEO RESULTADOS INFERIORES A LOS ESPERADOS PARA CAPACIDAD Y DEDICACION INCAPACIDAD PARA SEGUIR RUTINAS POCA AUTODISCIPLINA DESPISTADOS INESTABILIDAD EN RELACIONES PERSONALES IMPULSIVOS DIFICULTAD PARA INICIAR Y TERMINAR PROYECTOS MALA ORGANIZACIÓN CARÁCTER EXPLOSIVO LLEGA TARDE CON FRECUENCIA DESATENTO 30% Depresión y T.Bipolar Comorbilidad TDA/H HIP-IMP 10% T. de Conducta Tics COMBINADO 60% Ansiedad NIÑO ADHD ENTORNO 8

9 TDA/H Tratamiento Multimodal NIÑOS ADOLESCENTES - ADULTOS Psicoeducación Medicación Entrenamiento a padres Apoyo escolar Terapia familiar Psicoterapia individual CURSO EVOLUTIVO Solo el 40% de los niños con ADHD logra mejoría en la edad adulta El 35 % repite años académicos El 45 % presenta severos trastornos de conducta Mayor consumo de alcohol y drogas Sólo un 10% de niños con diagnostico de déficit atencional, padece este trastorno. DROGODEPENDENCIAS Problemas laborales Accidentes de tráfico Lesiones físicas Problemas legales Relaciones interpersonales Fracaso escolar 9