PROMOCIÓN DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS EN AMÉRICA LATINA: INTERCAMBIO

Transcripción

1 MÉXICO DF, 25 AL 28 DE SEPTIEMBRE DE 2012 PROMOCIÓN DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS EN AMÉRICA LATINA: INTERCAMBIO DE EXPERIENCIAS DIRIGIDAS A MEJORAR EL ACCESO A SERVICIOS DE ABORTO SEGURO Y LEGAL 0 Documento de Sistematización Segundo Taller Regional

2 Médicos del Mundo Francia 62, Rue Marcadet Paris Médicos del Mundo Francia en Uruguay Constituyente 1476 of Nuestro especial agradecimiento a Patricia Campos, sin cuya colaboración esta sistematización no habría sido posible. Asimismo, queremos expresar nuestro agradecimiento a todas las personas que participaron del Segundo Taller Regional sobre Promoción de los Derechos Sexuales y Reproductivos en América Latina: intercambio de experiencias dirigidas a mejorar el acceso a servicios de aborto seguro y legal y particularmente, a aquellas que nos hicieron llegar sus comentarios.

3 Encargada de la sistematización Marcela Schenck Revisión global del texto Sandrine Simon Carine Thibaut

4 Un camino en común Hace un año nos encontramos en Montevideo con la mayoría de ustedes, para llevar a cabo el Primer Taller Regional sobre la Promoción de los Derechos Sexuales y Reproductivos en América Latina, por medio del intercambio de experiencias y de estrategias dirigidas a mejorar el acceso a los servicios de aborto seguro y legal. En este año que cada uno pasó en sus países, hubo eventos importantes que nos hicieron de tanto en tanto intercambiar correos eufóricos y llenos de esperanza, y otros que nos hicieron pensar que volvíamos una vez más hacia atrás. Antes de que terminara el año 2011, la Cámara de Senadores de Uruguay aprobaba un proyecto de ley por la legalización del aborto. Poco tiempo después en Honduras la anticoncepción de emergencia era condenada y desaparecía de las limitadas opciones que poseían hasta ese entonces las mujeres para poder decidir su vida. En octubre próximo, luego de una larga batalla jurídica, la Comisión Reguladora de Salud de Colombia concretará la inclusión del misoptrostol en el Plan Obligatorio de Salud. Hoy mismo, un proyecto de ley recortado y mutilado de una parte de su esencia misma para permitir que las mujeres seamos protagonistas de nuestro derecho a la salud sexual y reproductiva, debería ser votado por la Cámara de Diputados uruguaya. Creemos, no obstante, que será un avance y un inicio. Entonces, aquí nos encontramos de nuevo para reflexionar y discutir concretizando y uniendo fuerzas, para elaborar modos de acción con un sentido común. MARGARITA GONZÁLEZ, MIEMBRO DEL CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN DE MDMF

5 Tabla de Contenidos La interrupción del embarazo en Europa y la posición de MDM F sobre salud sexual y reproductiva Brechas legales: cómo aprovecharlas para desarrollar estrategias de acceso a abortos seguros y/o legales Posibles respuestas para las mujeres en situación de embarazo no deseado en el sector salud Experiencias exitosas de estrategias de incidencia política para el acceso a abortos legales y seguros ILE: Impactos sanitarios y sobre la opinión publica en México DF Conclusiones

6 Introducción: haciendo camino al andar Desde el 25 al 28 de septiembre de 2012, se realizó en la Ciudad de México el Segundo Taller Regional sobre Promoción de los Derechos Sexuales y Reproductivos en América Latina: intercambio de experiencias dirigidas a mejorar el acceso a servicios de aborto seguro y legal. Dicho taller daba continuidad al proceso iniciado en 2011 con el Primer Taller Regional celebrado en Montevideo, en el que participaron organizaciones feministas y de profesionales de la salud de cinco países latinoamericanos: Guatemala, México, Nicaragua, Perú y Uruguay, así como representantes de Médicos del Mundo Francia y Médicos del Mundo Argentina. En el Segundo Taller, se sumaron a estos participantes organizaciones de la sociedad civil de Colombia y Haití, así como representantes de Médicos del Mundo España. En total, participaron de este evento 43 personas. La elección de México DF como el lugar en el que se realizaría el Segundo Taller fue una de las definiciones que las y los participantes adoptaron en el primero, y se debió a la singularidad de esta entidad federativa mexicana en el concierto nacional y latinoamericano: en el Distrito Federal, desde el 24 de abril de 2007 se El sello del éxito realmente lo marcaron las mujeres. Fueron las mujeres las que fueron cambiando la relación médicopaciente, ya no es tan autoritaria sino que es más transversal, y por qué ha ocurrido eso? Porque los médicos han confiado en las mujeres y han garantizado el derecho para que puedan auto administrarse el medicamento Representante de la Secretaría de Salud de México DF 0

7 despenalizó el aborto por voluntad de la mujer hasta la 12ª semana de gestación, por lo que existe la provisión del aborto tanto en el ámbito público como en el privado. Esta experiencia pudo ser conocida en profundidad durante el Segundo Taller, ya que de él participaron representantes de la Secretaría de Salud del DF y de ANDAR, que compartieron los detalles de la experiencia. A su vez, las y los participantes tuvieron la oportunidad de visitar diversas clínicas de la Secretaría de Salud y del ámbito privado. El taller fue inaugurado el 25 de setiembre por representantes de Médicos del Mundo Francia, la Secretaría de Salud de México DF, la Agencia Francesa de Desarrollo (AFD), la Alianza Nacional por el Derecho a Decidir de México (ANDAR), Mujer y Salud en Uruguay (MYSU), e Iniciativas Sanitarias de Uruguay. Al igual que en el Primer Taller, estas últimas organizaciones eran coorganizadoras del evento, junto a Médicos del Mundo Francia (MDM F). En el último día del taller, las y los participantes participaron del acto de la Campaña 28 de septiembre en México DF, que contó a MDM F entre sus oradores principales. Desde ANDAR buscamos alianzas. Sabemos desde el principio que es muy importante sumar voluntades, y me encanta la idea de que podamos estar con personal del sector médico. Las primeras veces, hace mucho tiempo, cuando sentábamos a las feministas con médicos y médicas eran como el agua y el aceite. El hecho de que estemos sentados en la misma mesa, que podamos colaborar juntos, me parece un gran avance. Creemos en la Alianza en el intercambio de experiencias, en el apoyo, la colaboración y sobre todo esto de sumar esfuerzos: cada uno, cada una, tiene una experiencia que compartir que puede ayudar a las demás. Creo que todas hemos aprendido eso, tenemos que ser una masa crítica más amplia y un grupo de trabajo más amplio para poder por fin lograr que los derechos de las mujeres sean respetados en todo el mundo. Representante de ANDAR

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9 1. La interrupción del embarazo en Europa y la posición de MDM F sobre salud sexual y reproductiva

10 La situación del aborto en Europa MDM Francia y MDM España En Europa, no existe un marco jurídico único, por lo que se registran diversas situaciones en cada país del continente. En Malta, Irlanda y Polonia, tres de los países más católicos de Europa en Malta incluso la religión forma parte del Estado- existen condiciones muy restrictivas en lo referente al aborto. Por otra parte Portugal, que también tenía una de las legislaciones más restrictivas en este tema, recientemente la modificó vía referéndum, permitiendo la interrupción del embarazo hasta la semana 10 de gestación (ver ampliación en mapa). Si bien existen contextos restrictivos, la mayoría de los países europeos permiten la interrupción del embarazo, con plazos que van desde las 12 hasta las 24 semanas. En 2001, el Parlamento Europeo recomendó a los Estados miembro legalizar el aborto, y garantizar que sea seguro y accesible.

11 Francia y España: una mirada en profundidad FRANCIA En Francia, el aborto está legalizado desde 1975, inicialmente hasta las 10 semanas de gestación. Desde el año 2001 se extendió hasta 12 semanas. A partir de 2004 se practican abortos con medicamentos fuera de los hospitales, con médicos formados. Desde esa fecha la interrupción voluntaria del embarazo se realiza en consultorios privados, siendo realizada en un 75% por ginecólogos/as, y en un 25% por médicos/as generales. En 2007 se estimaban 213,380 abortos en la parte continental de Francia, siendo el 91% realizados en centros de salud, de los cuales 75% correspondían al sector público. El 50% de los procedimientos se realizaba con medicamentos. Además del misoprostol se utiliza la mifepristona, aprobado por la comunidad médica, que decidió que era un medicamento muy necesario. Las dosis utilizadas son de 800 mg de mifepristona más 600 mg de misoprostol. En Francia las mujeres tienen la opción de elegir qué método de interrupción del embarazo van a utilizar, debiendo recibir información detallada sobre éstos. Las mujeres menores de edad pueden abortar con la presencia de una persona mayor que las pueda acompañar. En cuanto al consentimiento informado de las mujeres que se realizan un procedimiento, es obligatorio pero anónimo. Si las mujeres optan por el medicamento pueden decidir si tomarlo en el centro de salud o fuera de éste, recibiendo toda la información necesaria sobre los riesgos. ESPAÑA En España, país en el que el aborto está permitido, puede decirse que hubo tres momentos clave con respecto al tema: hasta el año 1975 el aborto estaba totalmente prohibido por ley. Luego del año 1975, con el cambio de dictadura a democracia, se reformó el Código Penal, y en 1985 se establecieron tres supuestos que habilitaban el aborto: riesgo de vida de las mujeres, violación sexual, y malformación fetal. Esto tenía limitaciones, por que las mujeres necesitaban la firma de profesionales de la salud para tener acceso al aborto. Lo que sucedía era que los servicios públicos no garantizaban el servicio, por lo que las mujeres tenían que recurrir a centros privados autorizados, lo que limitaba el acceso a aquellas de escasos recursos que no podían pagar por el servicio. En la población no se conocían bien estos supuestos, no había programas de educación sexual integrales, y la decisión final sobre el procedimiento quedaba en manos de los profesionales de la salud y no de las mujeres. A su vez, no estaba permitida la venta de la píldora del día después. En 2010 cambió la ley y se permitió la interrupción voluntaria del embarazo hasta las 14 semanas, a petición de la mujer, siempre y cuando cumpliera con el requisito de que desde un centro de salud pública se le diera un sobre con información sobre la maternidad y distintas opciones; desde que se le entrega esta información deben pasar tres días hasta que se hace el procedimiento, para que reflexione al respecto. En caso de las menores de edad de entre 16 y 17 años, la decisión es suya y no de sus padres. En aquellas de 12 a 15 debe ser con el consentimiento de los padres. A su vez, es importante señalar que se respeta la objeción de conciencia. En la actualidad es posible que se pierdan derechos, ya que se prevé una nueva reforma de la ley del aborto que la volvería más restrictiva, incluso con respecto a la situación de 1985, ya que se permitiría el aborto solo en caso de violación y riesgo de vida de las mujeres.

12 La red internacional de MDM MDM Francia Médicos del Mundo Francia fue la primera organización de MDM, que nació hace 32 años, y muy rápidamente se creó el concepto de curar y testimoniar, que dio origen a la red internacional. Actualmente ésta se encuentra conformada por 15 países: Argentina, Alemania, Bélgica, Canadá, España, Estados Unidos, Francia, Grecia, Italia, Japón, Holanda, Portugal, Reino Unido, Suecia y Suiza. Y si bien tiene ciertas coherencias, también tiene independencia de acción. De todas formas, existe el objetivo común de atender y denunciar; la red se basa en la solidaridad, parte de sus trabajadoras/es son asalariados y parte voluntarios. Además, MDM actúa más allá de la atención sanitaria, ya que denuncia los atentados a la dignidad y a los derechos humanos y lucha por mejorar la salud integral de la población. A su vez, se trata de ser lo más independiente posible tanto de los estados como de entidades financiadoras, para poder tener libertad de palabra y de posicionamiento. Si bien MDM trabaja fundamentalmente en acciones de mediano y largo plazo, las acciones comunes pueden ser en situaciones de emergencia en aquellos países en los que ya se trabaja o en países en los que no se tiene presencia pero de todas formas se actúa frente a eventos climáticos extremos o problemas políticos. Otro de los preceptos bajo los que se trabaja es el de igualdad de acceso a la atención sanitaria: en Europa se trabaja sobre la no expulsión de los extranjeros gravemente enfermos, y en otros países, como en México, el proyecto de Tapachula de MDM F apunta al trabajo con población inmigrante. Cabe recordar que los flujos migratorios son mucho más importantes en el sur del planeta que en el norte. 0

13 Otra línea muy importante involucra proyectos relacionados al VIH Sida y la reducción de riesgos, tanto en lo que refiere a trabajadoras sexuales como a la población con problemas de adicción. En 2010, la red desarrollaba 356 proyectos en 78 países, 185 proyectos internacionales en 64 países (referidos a atención primaria de salud; salud sexual y reproductiva; reducción de daños; VIH/SIDA; intervenciones quirúrgicas; salud mental) y 171 proyectos nacionales en 14 países. En América Latina, los temas abordados son esencialmente salud sexual y reproductiva, atención primaria, salud comunitaria y derecho a la salud. Existe presencia de la red en 14 países, siendo muy importante la presencia de MDM España, que tiene misiones en ocho de ellos.

14 Salud sexual y reproductiva: el posicionamiento de MDM F MDM Francia MDM Francia trabaja en proyectos de salud sexual y reproductiva en África, América Latina, Asia y Europa (incluso en Francia, por la importancia que representa el garantizar los derechos sexuales y reproductivos de las personas migrantes en ese país; al respecto existe un estudio que indica que la tasa de mortalidad materna en las personas migrantes es dos veces mayor que en las personas con nacionalidad francesa). Hay una gran diversidad en los proyectos de salud sexual y reproductiva que desarrolla MDM F, que varían de acuerdo a los contextos nacionales, aunque lo más importante de ellos es orientar a las personas para que accedan a los servicios públicos y garantizar su acceso a los mismos. Entre las grandes tendencias que se observaban en los proyectos es que muchas veces sostienen estructuras de salud públicas ya existentes, ya que la idea es apoyar lo existente y no establecer servicios paralelos. Por otra parte, se observa que la abogacía está presente en todos los proyectos, pero no es el pilar de los mismos, por lo que se vio la necesidad de reforzar este componente. Historia del posicionamiento Si bien la organización surge en un contexto en el que el aborto es legal (Francia) y ya desde el punto de partida tiene un posicionamiento favorable al aborto, existió un pedido de los equipos de MDM F que trabajaban localmente en otros contextos nacionales para que lo hiciera más explícito. Particularmente, esto se hizo Creo que son muy valientes para incorporar un tema que a muchísima gente le resulta difícil y peligroso para nosotras no lo es, pero sí para mucha gente. Hace falta el trabajo interno que ustedes están haciendo, el fortalecimiento interno, para que la organización que está en tantos países pueda responder homogéneamente sobre un tema que poquísimas organizaciones internacionales están tomando, y específicamente desde el derecho a decidir Sí Mujer (Nicaragua) visible en el marco de un proyecto sobre violencia contra las mujeres iniciado en 2008 en Nicaragua, en donde inicialmente no se había contemplado al aborto como un tipo de violencia hacia las mujeres. Allí, los equipos locales de MDM F reclamaron que se hablara del tema; en este sentido, la falta de posicionamiento oficial

15 dificultaba esa acción. En ese marco, el reclamo pasa de estos equipos a los directores, y a partir de ello se entiende que es una necesidad para MDM F el compartir el mismo lenguaje y los mismos valores, se establece que la salud sexual y reproductiva es una de las cuatro prioridades de acción de la asociación, con una voluntad de reforzar las intervenciones en torno a valores comunes, sosteniendo una actividad de calidad para las intervenciones presentes y futuras y facilitando la comunicación sobre la salud sexual y reproductiva tanto interna como externamente, por líneas estratégicas claras. Posicionamiento: causas y consecuencias A iniciativa del Grupo de América Latina, el presidente de MDM F y el Consejo de Administración, MDM F tomó posición con respecto al tema, considerando que el derecho a decidir de las mujeres es un derecho humano que debía ser defendido por la asociación. En marzo de 2011 se produce este posicionamiento de MDMF y en mayo de ese mismo año se difunde públicamente en la asamblea general de MDM; este posicionamiento se componía se una parte operacional y otra que apuntaba a influir en el cambio social con respecto a garantizar este derecho (que implica que las mujeres puedan decidir si tener o no hijos, la cantidad y el espaciamiento entre los nacimientos, recurrir a la anticoncepción y tener acceso al aborto seguro y legal, reforzar el acceso a la atención médica, y recurrir a la abogacía para levantar los obstáculos al aborto). Fueron los socios locales de MDM F los que pidieron el posicionamiento, ya que el que una organización internacional se posicionara de esta forma les daba un respaldo en su accionar. Sin embargo, este pedido se realizó solicitando además que la organización mantuviera cierta distancia, para poder continuar realizando acciones en el país sin exponerse a la expulsión por parte de las autoridades del mismo debido a que no se estaba respetando el marco legal. Este posicionamiento permitió una evolución en la sociología de la Ahora me queda claro todo este camino que han transitado y que micro-sociedad MDM; esta posición no es fácil, pero a nivel personal quiero decir que es un posicionamiento político más claro, más coherente con los clara permitió poder crear equipos a derechos sexuales y reproductivos, que también da muestra de un nivel de los recursos humanos con una salto cualitativo. Como Tierra Viva, y como Grupo coherencia, ya que en algunas Multidisciplinario, podríamos hacer más acciones en favor de ya situaciones se promovían proyectos que estamos accionando políticamente de manera conjuntacon un enfoque de promoción de como para ir reforzando ese posicionamiento a nivel de los países derechos de salud sexual y Tierra Viva (Guatemala)

16 reproductiva en los que había personas que no estaban de acuerdo con eso. Esto era posible en el marco de la ambigüedad existente al no haber posicionamiento. En el nuevo marco, se explicita el posicionamiento ya desde el proceso de reclutamiento de recursos humanos, lo que no da espacio a ambigüedades. Además del posicionamiento en lo que refiere a la interrupción voluntaria del embarazo, se tiene un posicionamiento más general sobre la salud sexual y reproductiva, porque se consideró muy importante trabajar hacia valores comunes y facilitar la discusión hacia la interna de la organización, lo que permitió luego discutir con las y los coordinadores y los equipos nacionales a partir de ese posicionamiento. Dicho posicionamiento, que fue votado por el Consejo de Administración en febrero de 2012, plantea respetar los derechos y asegurar los derechos de salud sexual y reproductiva. Se tiene un enfoque de salud pública, para reducir la morbimortalidad materna, haciendo foco sobre los derechos humanos: derechos sexuales y reproductivos, derechos de las mujeres, y la cuestión de género. Un punto importante es la integración de la participación comunitaria; dentro de éste, surge el tema del relacionamiento con las parteras tradicionales, que si bien no es fácil, debe haber un lazo con ellas. En cuanto a las alianzas, las asociaciones de profesionales de la salud son un actor clave, así como las organizaciones de la sociedad civil (entre ellas, las asociaciones de mujeres). Es importante además reforzar la atención sanitaria continua, buscando fortalecer el vínculo entre la comunidad/familia, los centros de primer nivel y el hospital de referencia, tanto para seguimiento de parto, aborto, etc. En cuanto a la oferta de atención, éste integra lo relacionado a violencia de género, enfermedades de transmisión sexual, planificación familiar (particularmente para adolescentes), anticoncepción de emergencia, etc. En cuanto al aborto, si bien se trabaja en contextos en los que está penalizado, se trabaja en cuidados preventivos y curativos, así como en la promoción de la salud. Los ejes de abogacía definidos también son dos, que se desarrollan de forma transversal, y que consisten en la eliminación de las barreras financieras al acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva, y el reforzamiento del acceso al aborto seguro y legal. En marcha Es verdad que aún tenemos un camino complicado por recorrer, pero tanto en nuestros proyectos de Médicos del Mundo como en las organizaciones de la sociedad civil con las que trabajamos tenemos experiencias que podemos compartir. Tenemos que ver los avances que existen y valorarlos, y ver cómo podemos transmitir esas experiencias MDM Francia

17 Hacia dónde continuar? Algunas reflexiones Creo que en lo que se hablaba de los casos de España y Francia y también de la sociología de la organización cabe retomar la historia política de la legalización del aborto en Europa, en varios países como Francia y Bélgica, para jóvenes que también formamos parte de Médicos del Mundo, problematizando lo que se logró y lo que no. Me parece que hay cuestiones que surgen también del análisis que podemos hacer de lo que sucede allí que tiene una resonancia con lo que hacemos en otros países. Creo que por ejemplo el cambio legal en Francia y en Bélgica no significó un cambio cultural, todavía las mujeres que se hacen un aborto allí no lo hablan, no lo dicen, y siguen siendo estigmatizadas. Eso demuestra que no solamente hay que trabajar por el cambio legal y el acceso a servicios sino también por cambios culturales fuertes. En Francia uno de cada tres embarazos no es planificado, y en adolescentes es uno sobre dos. Son cifras bastante importantes, y se demuestra que las adolescentes que se embarazan provienen de grupos sociales donde se les niega la sexualidad, no les reconocen que tengan una vida sexual y afectiva activa. Y que también la cuestión de la anticoncepción no se puede mirar solamente como prestación de servicios u oferta de métodos anticonceptivos sino hablamos de-y ahí remito a Oriéntame- en qué etapa se encuentra la mujer en este momento, si su vida sexual es activa o no, cuál es el método que ella quiere elegir actualmente y eso es algo que en mi opinión, en Médicos del Mundo estamos muy lejos de hacerlo bien, es decir, de tener no solamente en cuenta la efectividad de los métodos anticonceptivos sino también la dimensión de la vida cotidiana de las mujeres Equipo de Uruguay, MDM Francia Derechos y vulnerabilidad Dentro de las poblaciones vulnerables, cómo pueden ejercer un derecho las personas, por más que éste exista? Podemos pensar en las poblaciones migrantes, en varios tipos de poblaciones. Si bien sé que se está debatiendo en Médicos del Mundo, creo que es interesante reflexionar aquí sobre cuál es la atención que nosotros queremos proporcionar; si es una orientación, si es un acompañamiento a estas mujeres, o si vamos a proporcionar servicios. Creo que es una reflexión que todavía está en proceso y que no es fácil de contestar Equipo de Tapachula, MDM Francia

18 Así como el posicionamiento vino de ustedes, del terreno, la respuesta sobre a dónde vamos tiene que venir también de ustedes. Es decir, nosotros reflexionamos, se han tomado pasos, pero nada se puede hacer si no es con la gente del terreno. Porque si las cosas salen de París, o de Madrid, no tienen sentido Sí hay una planificación, sí estamos acá para trabajar juntos, pero es realmente juntos. No somos nosotros los que vamos a venir a decir: hacia ahí vamos MDM Francia

19 Los proyectos de MDM F en América Latina y los embarazos no deseados Coordinadores Generales de proyectos de MDM Francia en América Latina En este último año, hubo una integración progresiva (aunque no suficiente) de la cuestión de los embarazos no deseados y abortos seguros en varios proyectos que tenían enfoques diferentes. Cabe recordar que en América Latina, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el 95 % de los abortos se realizan en condiciones de riesgo. El aborto inseguro es la tercera causa de mortalidad materna, aunque se considera que existe una subestimación. A pesar de que muchos de los gobiernos actuales se identifican con la izquierda política, el panorama en América Latina sigue siendo el de una región en donde los avances en derechos sexuales y reproductivos siguen siendo escasos. En América Latina MDM F está presente en siete países: México (Tapachula), Guatemala, Colombia, Haití, Nicaragua, Uruguay y, recientemente, también en Perú. Hay muchas iniciativas en la región tanto en lo que refiere a reforzar el acceso a abortos seguros (como el modelo de reducción de riesgos desarrollado por Iniciativas Sanitarias en Uruguay; servicios de abortos seguros en contextos restrictivos en otros países; servicios de interrupción del embarazo ampliando las causas legales, como la causal salud en Colombia, y el aborto terapéutico en Perú; experiencias de legalización de la interrupción el embarazo en el Distrito Federal de México) como en lo que refiere a cambiar las condiciones legales restrictivas con respecto al aborto (ya que las organizaciones feministas son muy activas desde hace varias décadas en lo referente al derecho a decidir de las mujeres; en varios países existen campañas que buscan tanto la despenalización del aborto como la aplicación efectiva de las causales; y se ve un trabajo en redes para cambiar y articular estrategias de incidencia, como sucede con la Campaña 28 de septiembre y el Consorcio Latinoamericano contra el Aborto Inseguro).

20 El posicionamiento de Médicos del Mundo en lo que refiere a salud sexual y reproductiva y al aborto seguro y legal en particular da un cuadro más claro a los coordinadores de MDM F en los distintos países latinoamericanos a la hora de actuar y conducirse con los equipos y socios locales. En cuanto a la misión en Uruguay, fue iniciada en 2010 con una perspectiva de impulsar estrategias a favor del aborto seguro y legal, e impulsar esfuerzos hacia la despenalización del aborto en la región. En cuanto a lo primero, se trabaja en conjunto con organizaciones de la sociedad civil (Iniciativas Sanitarias y MYSU), lo que tiene la particularidad de que se apoya a socios pero MDM F no realiza directamente las actividades. En cuanto lo segundo, que apunta a lo regional, se inscriben los dos talleres sobre Promoción de los Derechos Sexuales y Reproductivos en América Latina: intercambio de experiencias dirigidas a mejorar el acceso a servicios de aborto seguro y legal, realizados para estudiar la forma de trabajar con organizaciones de la sociedad civil sobre el tema y potenciar el trabajo de las mismas. El desafío es cómo profundizar lo que ya se ha hecho, trabajando a la vez con otras regiones (como África y Asia), en donde la prevalencia de abortos inseguros es muy alta, sabiendo que ya existen iniciativas de atención post aborto en proyectos de MDM F en estos continentes. Por otra parte, y profundizando (aunque de manera sintética) sobre el trabajo que se realiza en los distintos países en lo referente a salud sexual y reproductiva, en México (Tapachula) se apunta a brindar acceso a ésta en la frontera, focalizando esfuerzos en las mujeres migrantes (trabajadoras sexuales y empleadas domésticas). En Guatemala, el objetivo es favorecer los derechos sexuales y reproductivos de mujeres trabajadoras en maquilas y fincas, para lo cual se realiza un proceso de formación sobre embarazo no deseado para el equipo de MDM y existe una red de derivación para la interrupción voluntaria del embarazo. En Colombia, se desarrollan servicios de salud primaria en zonas de conflicto armado, realizando tanto sensibilización y capacitación a los equipos de MDM F en lo que refiere al marco legal que permite el aborto como en lo que atañe al modelo integral de atención de Oriéntame, a la vez que se asesora y acompaña a las mujeres que se realizan una interrupción. En Haití, el foco se encuentra en la atención en salud sexual y reproductiva luego del terremoto, centrándose en las mujeres que acudían a las clínicas de MDM F con hemorragia por haberse practicado abortos inseguros; a partir de ello se comenzó con un trabajo de recolección de datos sobre abortos inducidos, dando visibilidad a un tema antes no dimensionado por la asociación. A su vez, el grupo se propone empezar la incidencia sobre gratuidad de los servicios post aborto, formar al personal sanitario en lo que refiere a post aborto y uso del misoprostol, y realizar incidencia política a través de apoyo a socios.

21 En Nicaragua, se focaliza en la salud sexual y reproductiva en Puerto Cabezas, donde se busca disminuir el embarazo no deseado a través de la mejora de la información sobre sexualidad y la mejora en el acceso a anticonceptivos. En lo que refiere a abortos inseguros, se capacita al personal de MDM en aspiración manual endouterina (AMEU) y uso de misoprostol, así como también se capacita a profesionales de la salud en atención de abortos incompletos. También se realizan capacitaciones sobre la nueva ley sobre atención integral a la violencia contra las mujeres (ley 779), particularmente en lo que refiere a cómo la violencia afecta su salud sexual y reproductiva. Como conclusión puede decirse que existe en las misiones una dinámica contagiosa hacia la promoción del acceso a abortos seguros y legales. Desde un enfoque de salud pública, de derechos humanos y de género, es muy importante poder demostrar hacia adentro de Médicos del Mundo que podemos tener estrategias frente a los embarazos no deseados no solamente en proyectos de largo plazo, sino también en situaciones de emergencia. Ahí nos queda un duro trabajo con los equipos que hacen trabajo de emergencia; todavía estamos muy lejos, pero creemos que lo podemos defender, demostrar y convencerlos. A su vez, es fundamental que teniendo en cuenta los contextos legales y políticos, así como también los socios nacionales, se puede afirmar una solidaridad real hacia las mujeres que cursan un embarazo no deseado. En cuanto a las perspectivas y desafíos futuros, este año se proyecta la apertura del proyecto en Perú para trabajar sobre la reducción de abortos inseguros; la profundización de la inclusión de la interrupción voluntaria del embarazo como un componente de la salud sexual y reproductiva en los proyectos del MDM; y el compartir experiencias y estrategias existentes tendientes a mejorar el acceso real a la interrupción voluntaria del embarazo en la región y, desde las particularidades de las misiones de MDM, aportar a que estas estrategias alcancen por igual a todas las mujeres. Particularmente, alcanzar a las mujeres que son olvidadas tanto por el sistema de salud como por otras organizaciones.

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23 2. Brechas legales: cómo aprovecharlas para desarrollar estrategias de acceso a abortos seguros y/o legales

24 Oriéntame - Colombia En 1977, el Dr. Jorge Villareal Mejía quien tenía una gran preocupación por la salud de las mujeres y la forma estigmatizante en que eran tratadas aquellas que acudían por aborto inducido en los hospitales de Bogotá- creó la Fundación Oriéntame. La visión y la misión de Oriéntame siempre han estado centradas en la promulgación de los derechos y en la atención. Se ha dedicado a los servicios, capacitación y sensibilización de profesionales y de personas del área de la salud que puedan reproducir el modelo y la atención a las mujeres. La Fundación es una entidad privada de beneficio social, que tiene tres sedes en Colombia (Oriéntame en Bogotá cuenta con dos sedes y en Pereira cuenta con la sede de Apóyame), y a nivel de Latinoamérica con ESAR están presentes en siete países: Bolivia, Perú, Paraguay, México Colombia, Ecuador y Guatemala. Próximamente, se espera ampliar la red incluyendo a Uruguay y Argentina. Hasta el año 2006, en Colombia el aborto estaba completamente penalizado. La sociedad se mostraba bastante cerrada frente a este tema, incluso los profesionales de salud, y particularmente en aquellos sectores religiosos. En Colombia la religión tiene un peso importante incluso se la conoce como el país del sagrado corazón- aunque esto está cambiando y se están dando pasos hacia la laicidad. No obstante, en ese año la Corte toma una decisión histórica, despenalizando el aborto parcialmente bajo tres causales: abuso sexual debidamente denunciado, malformación incompatible con la vida, y aquellos casos en que la continuidad del embarazo constituye peligro para la vida o salud de la mujer (que sea certificado por un médico). Esto hace que al ser despenalizado parcialmente el aborto se abra una nueva brecha que es posible utilizar. El modelo creado por Oriéntame parte de considerar que el embarazo no deseado es el problema, y que el aborto es una consecuencia. Las leyes restrictivas definitivamente no evitan el aborto; previniendo integralmente el embarazo no deseado se reducen los riesgos asociados a los abortos inseguros, e igualmente se evitan consecuencias de carácter afectivo, social y económico que las mujeres enfrentan en la construcción de su proyecto de vida. En ese sentido es que Oriéntame ha desarrollado sus proyectos en el área de la salud sexual y reproductiva. Mientras las leyes cambian de ser restrictivas a ser un poco más permisivas, Oriéntame trabaja atendiendo abortos incompletos dentro de la ley. De todas formas, esto no evitó que Oriéntame tuviera problemas legales: En 1994, Oriéntame tuvo un allanamiento muy importante, y en 1998 volvió a enfrentar otro escollo legal importante. De estas crisis salió fortalecido, ya que el equipo interdisciplinario de Oriéntame pudo continuar con su trabajo hasta

25 el día de hoy. En cifras, hasta abril de 2006 (fecha en que aún no había cambiado la ley), Oriéntame había atendido a pacientes. Dentro del marco de los derechos sexuales y reproductivos, el modelo de atención de Oriéntame y ESAR apunta a una atención integral hacia las mujeres para que el proceso de aborto no sea traumático, sino fortalecedor de acuerdo a su proyecto y a su necesidad. En este sentido, se ofrece la posibilidad de completar el proceso de aborto incompleto, así como también se da apoyo a las mujeres embarazadas para que si así lo desean puedan conservar a sus hijas/os o darlos en adopción. Una vez que la mujer toma su opción, dentro del proyecto también se brinda anticoncepción. El cambio en la legislación ocurrido en 2006 ha traído como consecuencia que los derechos y autonomía reproductiva tengan rango constitucional y fundamental, lo que deriva en que la mujer y su pareja pueden tener derecho efectivo a elegir sobre su maternidad (es decir, la opción de tener o no hijos/as, y saber cuándo se van a tener). Asimismo, la causal que refiere a salud de las mujeres si se entiende a la salud como un estado de bienestar y no como ausencia de enfermedad- puede ser una introducción para que las y los proveedores de servicios de interrupción del embarazo brinden servicios en este marco. Eso implica autonomía para las mujeres, mayor poder de decisión sobre sus cuerpos. No obstante, los riesgos son muchos, y en este momento el Ministerio isterio Público sigue una línea fundamentalista que está amparado a los profesionales objetores a los derechos de las mujeres, lo que genera un retroceso. En su divulgación del compromiso con las mujeres y con los profesionales, Oriéntame está con una responsabilidad de capacitación para las y los prestadores y realizando una campaña virtual que facilite el acceso a los servicios. En relación con las mujeres de Colombia, está realizando jornadas de salud, dispositivos radiales, virtuales (radionovelas, videos), que apuntan a las mujeres más vulnerables y a sus necesidades en el campo de la salud sexual y reproductiva.

26 Equipo de MDM F - Colombia Desde hace un año, la misión de MDM F en Colombia actúa en zonas de conflicto armado; allí no se respetan los derechos básicos de las personas, ya que se trata de lugares donde hay guerra, en los que el Estado está totalmente ausente. Allí, MDM F intenta acercar los servicios de salud primaria a estas poblaciones; en cuanto a lo que refiere a salud sexual y reproductiva, al realizar servicios de salud primaria no es necesario tener un rótulo que la señalice, sino que dentro de salud primaria se atienden todo tipo de violaciones a los derechos humanos, y dentro de esto se concibe lo que refiere al acceso a servicios de interrupción del embarazo. También se utiliza como brecha el marco legal colombiano y el posicionamiento de MDM F. En lo que refiere a las acciones de MDM F para la concreción de los derechos de salud sexual y reproductiva de las mujeres de la zona, primero se sensibilizó a los equipos médicos, profesionales de la salud y a todos y todas quienes componen la misión de MDM F, tanto en lo que refería al marco legal colombiano como al marco de derechos, señalando que la salud sexual y reproductiva es un derecho humano fundamental. Recibieron capacitación en Asesoramiento, Modelo Integral para la atención de IVE por Oriéntame. A partir de allí existe una capacidad instalada de la misión en lo que refiere a brindar servicios de salud, y además, a pesar de que no hay servicios estatales dentro de esta zona, cuando la mujer puede salir de ella se la acompaña en esa salida para que se le brinde el servicio en el marco público. En este sentido se han logrado casos emblemáticos como el de una mujer de 39 años con veinte semanas de embarazo, en el que se planteó frente a los servicios de salud la afectación psico-social social que le representaba ese embarazo (lo que se adscribe dentro de la causal de riesgo de salud de la mujer, y en esa zona es innegable). Hasta el momento, no se ha tenido ninguna objeción del sector público en lo que refiere a proporcionar el servicio al esgrimir este argumento frente a este tipo de casos.

27 Grupo Multidisciplinario para la Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos - Guatemala El Grupo Multidisciplinario para la Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos fue integrado hace seis años con distintas agrupaciones y personas, y se focaliza en las siguientes áreas: legal, salud, comunicación, fortalecimiento interno del grupo a través de la capacitación constante. Esta última le ha dado un lenguaje común a sus integrantes, más allá de las discrepancias que puedan existir. En lo referente a las brechas legales, había dos formas de visualizarlas: una como un camino realizado, y la otra como un espacio aprovechable dentro de un marco legal restrictivo, aunque no totalmente, con respecto al aborto. En los datos que releva el Instituto Nacional de Estadística, se visualiza que hay un aumento preocupante de embarazos en niñas de entre 10 a 14 años. Estos generalmente son resultado de violación dentro de la familia. En Guatemala existe una cultura denominada derecho de pernada, que se arrastra desde la época de la conquista española, en donde el padre o el abuelo tienen el derecho de tener la primera relación sexual con su hija o nieta, como lo hacían los conquistadores con las indígenas. En este sentido, una posible brecha la brinda la Ley contra la Explotación y Trata de Personas, que en su artículo 173 establece que siempre se comete delito de violación cuando la persona tiene menos de 14 años de edad al momento de tener relaciones sexuales, o cuando tiene discapacidad volitiva o cognitiva.

28 Si bien la meta del Grupo Multidisciplinario es la despenalización del aborto, en este momento como objetivo inmediato se está intentando que se incluya la causal por violación. En este sentido se estaría apuntando hacia las jóvenes que se encuentran en esta situación, de las cuales son las que viven en situación de precariedad quienes se encuentran en un contexto más vulnerable. De esta forma, se podría avanzar hacia el aborto terapéutico, logrando que no se penalizara ni a la mujer ni a los y las profesionales de la salud que la asisten en la interrupción del embarazo, al considerar que todos los embarazos son de alto riesgo (debido a que existe mayor riesgo de eclampsia, sangrados durante el embarazo, mayor probabilidad de que sea necesaria una cesárea, etc.). Esto ha servido más que nada para una despenalización moral en el gremio médico, ya que el Código Penal establece cierta flexibilidad en el aborto terapéutico, dado que plantea que puede realizarse cuando exista riesgo de salud para la mujer sin establecer que éste sea de vida. Esto es fundamental debido a que es el obstáculo que se enfrenta a la hora de abordar el tema desde la provisión del servicio, ya que no son de peso argumentos como el temor a las denuncias. Es importante señalar que en Guatemala no hay denuncias por aborto, éstas se dan públicamente cuando muere la mujer; si bien este tema no ha sido estudiado en profundidad por parte del Grupo, puede atribuirse a la elevada impunidad que existe en el país, y que trasciende al aborto. No obstante, existe el riesgo de que esto cambie en relación al aborto si los grupos anti derechos de las mujeres continúan con su fuerte presión.

29 Educación para la Salud Sexual y Reproductiva (ESAR) Perú ESAR trabaja en toda América Latina, con un modelo integral en lo que refiere al abordaje de la salud sexual y reproductiva. En Perú, se permite el aborto terapéutico para salvar la vida de la mujer. En este sentido, se ha trabajado para que en todos los hospitales del país pueda haber protocolos de aborto terapéutico. Sin embargo, esto no ha sido suficiente, ya que existen reticencias a la hora de aplicar el protocolo; de hecho, en una reciente instancia de intercambio académico con profesionales de la salud de los hospitales peruanos solamente un hospital, el Instituto Nacional Materno Perinatal, presentó casos en los que se había aplicado el protocolo. Y si bien los casos aún son pocos, es posible que aumenten en el futuro próximo. En cuanto a las estrategias, principalmente se ha apuntado a reforzar las alianzas con: el Colegio Médico, FLASOG, PROMSEX, Flora Tristán, PATHFINDER International, IMPPARES, Católicas por el Derecho a Decidir, y dentro del sector público, el Instituto Nacional Materno Perinatal, Colegio de Obstetricias, Colegio de Enfermeras, e incluso las universidades. Con estas y otras organizaciones se mantienen reuniones dirigidas a promover el acceso a la interrupción legal del embarazo, de tal manera que se ha sensibilizado y comprometido principalmente al personal médico. En estos casos, se ha trabajado mucho lo que tiene que ver con bioética y moral en lo que refiere a aborto, y en caso de que se tenga que decidir entre el embrión y la mujer desde el punto de vista ético se prioriza a esta última, por el principio de autonomía. Si bien en Perú no se admiten causales como violación o malformaciones incompatibles con la vida, sí hay casos de malformaciones que afectan la salud física y mental de la mujer. Eso se toma en cuenta, y en eso se ha hecho foco. Otro tema en el que se ha insistido mucho es la capacitación en uso de

30 "Yo siempre soy optimista con respecto al futuro y creo que con la ayuda de todos vamos a salir adelante. Y ahora que está Médicos del Mundo en Perú, seguramente va a ser un aliado muy importante en todo el trabajo que tenemos que seguir haciendo" misoprostol; además, recientemente en un congreso de la National Abortion Federation (NAF) se expuso que la combinación del misoprostol con la mifepristona no solamente se utiliza en el primer trimestre sino también en el segundo, lo que abre la posibilidad de que en el Instituto Nacional Materno Perinatal se solicite este medicamento para realizar abortos terapéuticos (ya que la combinación de ambos medicamentos acorta el proceso de evacuación). Se ha continuado la mejora en las competencias de los profesionales y sobre todo el cambio de actitud, dado que en muchos casos tienen las destrezas y conocimientos pero lo que se necesita es un cambio en el enfoque, que puede adquirirse a través de la implementación del aborto terapéutico y la Atención Integral del Aborto Incompleto. Es importante que el interno de medicina de primer y segundo año participe en las juntas médicas que se realizan sobre este tema, y que realice el procedimiento. De esa forma el procedimiento se vuelve rutina, y se toma como parte del derecho que tiene la mujer a ser atendida, no dando lugar a planteos como el de la objeción de conciencia. Así, los médicos jóvenes que están egresando ya tienen una visión amplia del problema, como una problemática de salud pública y de derechos sexuales y reproductivos. Lo que ahora se intenta hacer en el Instituto Nacional Materno Perinatal es adecuar el modelo de ESAR para que todas las mujeres tengan acceso al aborto terapéutico. Toda gestante hasta las 22 semanas que requiera un aborto terapéutico debe hacer una solicitud, que usualmente es verbal y luego se pone por escrito, se realiza una junta médica y se procede a que la mujer firme un consentimiento informado, para luego realizar el procedimiento de aborto. Se está intentando integrar esto con servicios de apoyo psicológico, y se brindan servicios de anticoncepción post aborto. Para realizar los procedimientos, los casos se han atendido con misoprostol. Las barreras que existen refieren al temor de los médicos a ser

31 estigmatizados (si bien existe una doble moral en este sentido), la objeción de conciencia también está presente, y hay un gran desconocimiento de la problemática de salud por parte de los proveedores y sobre todo de las mujeres. El Estado peruano ha sido dos veces sentenciado por la Corte Interamericana de Derechos Humanos por este tema a resarcir a dos mujeres; una por haberse obligado a una mujer a continuar con un embarazo en el que el feto era anencefálico, y otra en que una mujer se lanzó de un cuarto piso y quedó cuadripléjica en el momento. En este sentido el Estado no ha cumplido con estas mujeres que han sufrido tanto. Por otra parte sigue la intromisión de la iglesia en las políticas públicas, y lamentablemente el mismo Estado ha hecho que la iglesia participe para resolver algunos problemas no relacionados con este asunto y después se legitima su injerencia en temas como éste.

32 Derecho y patriarcado: algunas claves para continuar la reflexión Quiero llamar la atención sobre que las brechas que debemos buscar de manera administrativa son exclusivamente atajos para resolver una emergencia, pero creo que hay que tener cuidado de no convertir la brecha en autopista. Porque el gran problema de la despenalización total o parcial del aborto es que esos son mensajes al imaginario colectivo gravísimos, por la culpabilización, porque la gente se siente delincuente. Entonces, esas cuestiones son sumamente delicadas; en todo caso hay que buscar las respuestas administrativas, pero teniendo muchísima claridad de que, sobre todo en contextos donde esas cosas se pueden convertir en chantaje político, son sumamente peligrosas, sobre todo porque crean conciencia colectiva negativa. La ley no son artículos en un código, esa es una simple manifestación; el derecho es una conciencia jurídica. Entonces, creo que hay que tomar conciencia de eso Deberíamos hablar también sobre la carga patriarcal y cultural de la sociedad, que más allá de que permita a la mujer acceder al aborto, en el mejor de los casos, todavía mantiene un fuerte estigma hacia ella, hay una fuerte culpabilización. La sociedad patriarcal ve a la mujer como una máquina de reproducir, por lo cual es normal que tenga abortos y si en algún momento se hace un aborto podría ser penalizada y en el futuro ya no tener hijos, de alguna manera perder esa capacidad. Por ello, debe hacerse un trabajo de sensibilización que apunte a vencer estos estigmas que hay en cada sociedad, y que son propios de la sociedad patriarcal Movimiento Autónomo de Mujeres (Nicaragua) SOFA (Haití)

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35 3. Posibles respuestas para las mujeres en situación de embarazo no deseado en el sector salud

36 Marie Stopes Chiapas, México En Chiapas existe un contexto restrictivo, ya que no está legalizada la interrupción voluntaria del embarazo. Existen además situaciones culturales, usos y costumbres, religión, que limitan a la mujer a poder realizar una interrupción del embarazo. Hay asimismo estigmas y satanización para las mujeres que abortan, desinformación y falta de empoderamiento en las mujeres por el desconocimiento de sus derechos sexuales y reproductivos. Además, existe una gran desigualdad en términos socioeconómicos, y en este sentido la interrupción del embarazo es un problema de desigualdad social que afecta a la población más vulnerable. Por otro lado, existe la atención en el sector de salud público, donde se apunta a la prevención de embarazos no deseados: sin embargo, en el sector público no cuentan con métodos de planificación familiar, lo que representa un serio obstáculo para que las mujeres tengan las herramientas para evitar un embarazo no deseado. En lo que refiere a aborto seguro, en el centro de salud no se brinda el servicio. Si una mujer llega con un aborto incompleto, se la atiende mediante una técnica arcaica, el legrado. En este sentido, de pronto se podría capacitar a los profesionales de salud en AMEU para tratar abortos incompletos. El mayor reto en cuanto a los embarazos no deseados y abortos seguros refiere a la accesibilidad del servicio, por tanto: a dónde acuden las mujeres que necesitan un aborto seguro? Porque no sólo la toma de decisiones es un problema, sino la accesibilidad y la seguridad del procedimiento. Una mujer que interrumpe su embarazo es potencialmente víctima de muerte materna si no se atiende adecuadamente. Una mujer que busca un aborto está expuesta a profesionales faltos de ética y capacitación, a técnicas traumáticas e inhumanas que contribuyen a abortos inseguros, y a la adquisición de medicamentos sin conocer la vía de administración correcta para garantizar un aborto completo (este termina, en el mejor de los casos, en un legrado en el centro de salud).

37 Es muy difícil por tanto encontrar servicios integrales y de calidad en abortos seguros, aunque la legalización del aborto en México DF ha hecho que la prestación de servicios en malas condiciones ya no sea tan frecuente. En este marco es que se desarrollan las estrategias de Marie Stopes, que brinda servicios de salud sexual y reproductiva focalizándose en la prevención, trabajando fundamentalmente con enfermeras y parteras tradicionales, que tienen un vínculo directo con su comunidad. La visión de Marie Stopes es asegurar el derecho humano fundamental de tener hijos por elección, no por azar, a través de la promoción de servicios accesibles y de alta calidad en salud sexual y reproductiva, respondiendo a las necesidades de mujeres y hombres en las poblaciones más necesitadas. Para eso todos los prestadores de servicios tienen que comprometerse a los valores centrales de Marie Stopes, comprometidos con la visión y enfocados al cliente, orientados hacia resultados, pioneros (ya que se busca innovar constantemente) y sostenibles. La estrategia de Marie Stopes frente a la complejidad del contexto de Chiapas fue abrir una clínica en San Cristóbal, especialista en salud sexual y reproductiva, con costos accesibles para toda la población, atendida por y para las mujeres. Esta clínica está constituida legalmente y bajo todos los lineamientos solicitados por jurisdicción. Se realizan campañas de difusión sobre salud sexual y reproductiva, se accede a las escuelas para dar charlas sobre el tema, se desarrollan vínculos con otras organizaciones para exponer el trabajo y hacer incidencia política, y sobre todo, se generó confianza en esta área. Se realizan pruebas de embarazo gratuitas, y también se trabaja con el sector salud brindando información sobre salud sexual y reproductiva. Sobre el rol del Estado Marie Stopes no busca sustituir al Estado. Sería ideal que el Estado pudiera adaptarse a las condiciones y a las necesidades, porque es una cuestión de derecho. Desgraciadamente, no es así. Sería ideal que en los centros de salud hubiera métodos de planificación familiar y no uno o dos que son los que ofertan; que tuvieran la amplia gama de métodos de planificación familiar. Que tuvieran personal calificado y orientado hacia la sensibilidad del uso de métodos de planificación familiar y salud sexual y reproductiva. Marie Stopes es una opción más, y tenemos casos de coparticipación con el Estado, al que le hemos brindado capacitación

38 Equipo de MDM F México (Tapachula) Dentro del derecho a la salud, no sólo se incluye el marco legal favorable sino también servicios de calidad y suficientes, así como promoción a las y los usuarios, y el ejercicio para todos y todas de su derecho a la salud, lo que podría representar la brecha para las ONG. En Chiapas, cifras oficiales indican que existe una tasa de usuarias activas de métodos de planificación familiar del 35%, lo cual es más bajo que la cifra de 1990 y está muy lejos de las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio fijadas para En lo que refiere a mortalidad materna, Chiapas junto a Oaxaca y Guerrero- es uno de los tres estados con peores cifras en este indicador: 73 muertes maternas cada mil nacidos vivos. Esto indica que hay mucho que hacer en materia de servicios. Como ya se expuso, no hay provisión de aborto dentro del sistema legal, aunque existen tres causales: violación, peligro de vida para la mujer, y riesgo para el feto. En este contexto, se está intentando influir para garantizar el derecho de las mujeres a la salud. Se trabaja con mujeres migrantes, que se desempeñan en el comercio sexual y como trabajadoras del hogar. En 2011, MDM F en México realizó una encuesta socio-sanitaria a una muestra de 282 mujeres (171 empleadas domésticas y 111 trabajadoras sexuales) que permitió conocer el perfil de estas mujeres y profundizar sobre sus problemas. Esta encuesta arrojó como dato que las mujeres migrantes son en su mayoría guatemaltecas (que son el 100% de las empleadas del hogar) y hondureñas (que predominan entre las trabajadoras sexuales). La mayoría de ellas permanecen en la irregularidad, percibiendo salarios cercanos al mínimo en precarias condiciones laborales. Su rango de edad va desde menores de edad hasta los 49 años, lo que coincide con la edad reproductiva; un gran problema es que existe un gran desconocimiento sobre su salud sexual y reproductiva, lo que repercute en elevadas tasas de no utilización de anticonceptivos. Además, existe un porcentaje importante de mujeres que declaran haber sufrido violencia sexual (en las trabajadoras sexuales es del 26%). A su vez, un 8% de las mujeres entrevistadas declaran que frente a un embarazo no deseado recurrieron a una interrupción del embarazo.

39 Creo que Médicos del Mundo en muchos de los proyectos sustituye al Estado cuando no está, como en el caso de Colombia, o reportamos la implementación de políticas públicas, y el ejemplo de Tapachula para mi es increíble y muy inspirador sobre lo que podríamos hacer, porque apunta a detectar los embarazos no deseados en poblaciones vulneradas, facilita el acceso a abortos seguros y de calidad, a la vez que trabaja en romper el hielo, y eso siempre lo ha hecho Médicos del Mundo, hablando claramente de temas sobre los que nadie quiere hablar Equipo de Uruguay MDM Francia espera seguir avanzando en esta área. Dentro de este marco, se intentó realizar un taller dirigido hacia el personal sanitario de Tapachula y Tuxtla, del que participaron Marie Stopes México, la Secretaría de Salud de Chiapas y el GIRE. Alrededor de 100 personas participaron de este taller. Este tuvo un gran impacto, fue retomado por los medios de comunicación y rompió el hielo al tratar este tema. El taller fue considerado un gran logro, y se Además de esta experiencia de trabajo con la Secretaría de Salud, existe un trabajo cercano y una colaboración con Marie Stopes México en lo que refiere a orientación y prestación de servicios de salud sexual y reproductiva, lo que también se espera seguir profundizando a futuro.

40 Sí Mujer - Nicaragua Qué tipo de acciones favorecen el acceso a abortos seguros? La respuesta a esta pregunta es la legalidad del procedimiento. Pero no es lo único ni lo fundamental, sino también cómo se dispone desde los servicios el tener una mirada diferente, y una concepción de éstos que supere la visión tradicional abordando el acceso al aborto como un tema de ciudadanía de las mujeres, mucho más que un problema de salud-enfermedad. Un elemento que favorece esta condición es el carácter laico del Estado. Por otra parte, que haya gente dispuesta a emitir diferentes mensajes para diferentes públicos alrededor del aborto. La diversidad en el mensaje lo hace cada vez más interesante, y se rompe la idea de que el aborto es un tema difícil y peligroso: cuanta más gente habla del aborto, se avanza en su despenalización. El tema de que haya una relación fluida entre las feministas y los y las funcionarias de los sistemas de salud es una plataforma muy positiva para promover el derecho a decidir, y se neutraliza la jerarquía médica, que muchas veces impone su forma de mirar. Finalmente, la autonomía: de quienes brindan los servicios, de las mujeres, de las organizaciones de mujeres, frente a los consorcios que producen y mercadean ya sea equipos o insumos para el aborto y que muchas veces privilegian sus agendas en América Latina. En cuanto a las nuevas tecnologías, cuando irrumpe la aspiración endouterina, especialmente la aspiración manual, las complicaciones más graves se reducen y bajan aún más con el uso de medicamentos, que dilatan el cuello uterino y favorecen la expulsión. Sin embargo cuando el uso de estos insumos queda librado a las mujeres, se producen cosas como la sobredosis, las hemorragias abruptas, reacciones adversas, efectos secundarios severos, reacciones anafilácticas, y por esas razones, las mujeres pueden ser denunciadas si acuden a un servicio público a hacer una consulta al respecto. Siguiendo el programa de acción de El Cairo, podemos reafirmar que las mujeres tienen derecho a contar con información y acceso a una amplia gama de métodos aceptables, asequibles y seguros. En el plano del aborto, ello se traduce en que las mujeres tienen derecho a la información, y a contar con una amplia gama de servicios de aborto, es decir, que deben tener seguridad sobre cómo funcionan los medicamentos, los equipos, para conocer su efectos positivos y adversos. Es importante difundir información de forma independiente sobre los efectos secundarios o adversos de cualquier medicamento o tecnología. Por razones de ética los consorcios que los fabrican deberían difundir esta información con la misma agresividad que difunden los efectos benéficos, ya que tienen la obligación de hacerlo.

41 Desde 1999, cuando la píldora anticonceptiva de emergencia entró oficialmente al mercado, se fue reduciendo el uso de métodos de barrera en poblaciones juveniles: en Centroamérica está probado que ellos las compran y ellas las usan. Esto ha acelerado la feminización de la epidemia del SIDA; por ejemplo en Nicaragua, el 63% de los nuevos ceropositivos son mujeres de entre 15 y 19 años. Por otro lado, no se sabe qué sucede con los efectos en la salud a largo plazo, ya que el método de anticoncepción pasó de ser de emergencia a ser rutinario. Algo similar sucede con el misoprostol, ya que actualmente parece intocable. Hace trece años, se realizó un experimento en Estados Unidos para usar el misoprostol con lo que llamaron un protocolo ; pero ni era protocolo ni estaba siendo avalado por ninguna universidad, simplemente los proveedores mediante una agencia buscaban centros de mujeres en América Latina y efectivamente la investigación se hizo en diversos países. No son protocolos validados científicamente. La Secretaría de Salud señalaba que cuando comenzó a brindarse el servicio de aborto en el DF tenían 18 protocolos, lo que equivale a decir que no tenían ninguno. Pasaron meses hasta que pudieron establecer uno, que es el que están probando y validando. En este sentido, lo que sucede es que existen diversos protocolos sobre uso de medicamentos; incluso hay reportes que indican que los resultados varían según los contextos, aunque se promocionan como la única posibilidad. Recientemente, en un congreso en España se presentaron más de 200 trabajos sobre misoprostol en el mundo; éstos mencionaban desde el éxito total y absoluto, casos en los que no había habido éxito, y reacciones en las que había habido vómitos, diarreas, calambres, cólicos, hemorragias y hasta reacciones anafilácticas que ameritaron intubación de la usuaria. Sin embargo, todas esas reacciones fueron presentadas como leves, tolerables, pasajeras o sin mayor importancia. Quienes las presentaron eran médicos proveedores, que en un 99% eran hombres. Ninguno de los trabajos estaba enfocado desde la perspectiva de las mujeres. Para que el método sea realmente exitoso debe ser abordado por quienes viven la experiencia, y hacen investigaciones con absoluta independencia. En los servicios de salud de América Latina, es natural que la voz de las mujeres no sea tomada en cuenta. A médicos y médicas se les ha enseñado a que

42 consideren que saben más que la usuaria sobre lo que le conviene, por eso se le llama paciente en los servicios tradicionales. No se escucha pero tampoco se escribe lo que las mujeres dicen, cuando a veces los diagnósticos se facilitan con solo oírlas. Estamos en una época de grandes cambios, en donde hay oportunidad de incorporar esta perspectiva que está ausente. Hasta ahora, prevalece el enfoque de los proveedores y no el de las propias mujeres, o no se conoce con la misma agresividad ni con la misma frecuencia la voz de las mujeres. Por otro lado, las mujeres quieren resolver su problema de forma rápida, por lo que no hay por qué elegir vías que alargan el tiempo. Existe la obligación de ofrecer una amplia gama de métodos, que incluye los medicamentosos, de dilatación y evacuación extrauterina, y por qué no los de evacuación continua, que es una técnica que está siendo abandonada y ya no se promueve en América Latina, pero puede ser una buena opción. La aspiración endouterina y la aspiración continua uterina pueden resolver problemas de calidad, de velocidad del tratamiento, y obviamente evitar que las mujeres consulten después de usar medicamento en los contextos donde son ilegales, porque las mujeres que tienen complicaciones acuden a los servicios médicos y muchas veces son denunciadas. Se está haciendo un gran esfuerzo por imponer el uso de medicamentos entre las seis y las doce semanas de gestación; éstos requieren una gran inversión que es continua, y lo que se está reportando es que cada vez es más caro conseguirlos, especialmente en los contextos restrictivos. También se está recomendando la aspiración entre las doce y las quince semanas, sin ver que hay otras posibilidades que también se pueden usar. La AMEU implica compra de jeringas, la renovación de las cánulas, los lubricantes y los dilatadores, los equipos para la esterilización, y obviamente es una barrera que pone costos. En América Central es muy difícil conseguir jeringas y reponer las cánulas y se vuelve cada vez más costoso, significando un costo permanente para los servicios, que por ello recurren a practicar procedimientos con técnicas más peligrosas. Tanto la AMEU como la aspiración continua han demostrado su eficacia; por ello, llama la atención cómo en contextos en los que el aborto está legalizado en los servicios públicos se sigue insistiendo con el uso exclusivo del misoprostol y se lo indica como única posibilidad. En ese sentido tanto la AMEU como la aspiración continua son igual de eficaces, menos costosas y son rápidas, resuelven la situación para las mujeres en el momento y no se hace imprescindible que las mujeres regresen.

43 MYSU - Uruguay MYSU es una organización feminista para la defensa y la promoción de los derechos sexuales y reproductivos desde una perspectiva de equidad de género y generaciones, con cuatro líneas de trabajo principales: investigación, capacitación, incidencia política y promoción y sensibilización para el fortalecimiento de la exigibilidad ciudadana de los derechos. Particularmente, con MDM F se trabaja en dos áreas: sensibilización e incidencia política para el cambio legal. Para este eje se hará foco en la primera de estas líneas de trabajo, la investigación. Ésta se realiza a través del monitoreo de políticas públicas, con un observatorio en género y salud sexual y reproductiva que está montado desde 2007 y que analiza cómo la política de salud sexual y reproductiva se traduce en servicios y cómo éstos llegan a la población usuaria y con qué nivel de satisfacción. En este sentido se entiende al monitoreo como herramienta político-técnica; el tipo de investigación que se realiza es implicada, porque se investiga partiendo de la hipótesis de que no hay un reconocimiento pleno de las garantías en términos de esta dimensión de la salud y por tanto la investigación es una comprobación de esta hipótesis de partida. El modelo conceptual tiene en cuenta el conocimiento de los profesionales, el conocimiento y experiencia de las usuarias, las políticas institucionales. Con los datos recabados se realizan informes que son devueltos a los actores (autoridades, generadores de políticas, sociedad civil organizada, academia, profesionales y personas usuarias). El informe de 2008 marcaba que existían una serie de normas dentro del Ministerio de Salud Pública que la gran mayoría de los profesionales decían no conocer, salvo que refirieran al modelo tradicional materno-infantil. En todo lo que tenía que ver con maternidad, anticoncepción, embarazo no deseado, existían las normas pero no las conocían. Al año siguiente, se volvió a realizar este estudio en distintos lugares del país y resultaba que las conocían pero no las aplicaban. En este sentido, se buscó inspeccionar dónde se encontraba este nudo.

44 En 2011, el estudio se basó en estudiar percepciones de los profesionales de salud en distintos componentes de la salud sexual y reproductiva. Allí se observó que muchas veces conocían la norma pero la aplicaban discrecionalmente. Por ejemplo, si acudía una mujer joven y consideraban que debido a su juventud no debía tener relaciones sexuales, trataban de desestimularla a utilizar métodos anticonceptivos. Si había una mujer en situación de violencia y era trabajadora sexual, se consideraba que ésta tenía que ver con su práctica. En aborto, únicamente tienen lugar las causales, por lo que la interrupción voluntaria no está dentro del marco legal. En América Latina, hay algunos antecedentes de investigaciones sobre profesionales de la salud en relación a la anticoncepción no revestida y el aborto (Figueroa et al), que relacionan la práctica médica con su dimensión e impacto social y cultural, y cómo los valores de los profesionales determinan intervenciones moralizantes recubiertas de intervenciones técnicas. En el campo de la salud sexual y reproductiva, se utiliza el Modelo de Schraiber, que plantea que para que las políticas y particularmente las de salud sexual y reproductiva- sean integrales, tienen que existir políticas y normativas, organización de los servicios acorde al espíritu de las políticas y las normativas, y también tiene que haber una revisión de las prácticas profesionales en base a ello. En el campo de la salud sexual y reproductiva, los valores de los profesionales de la salud son facilitadores del Modelo de Schraiber (2009) Políticas y normativas Programación y Prácticas org. institucional profesionales servicio o los verdaderos obstáculos, por lo que se trabaja este aspecto para que las intervenciones no sean disciplinantes sino emancipadoras. Por tanto, el lugar de los profesionales no puede ser el de imponer sus valores sino el de respetar los de las y los usuarios. En este sentido autores como Rebecca Cook y Bernard Dickens hablan de las dimensiones éticas que tienen involucradas las políticas y la organización de los servicios y la intervención profesional; se define como el nivel de la macroética el cómo se elaboran políticas que estén pensadas en realmente repensar los derechos o en controlar a la población para que hagan lo que los Estados desean.

45 A nivel de la mesoética, cabe pensar en cómo se preparan y organizan las instituciones; son instituciones que acogen y ordenan en función de los derechos de las/los usuarios o de las/los profesionales? Por otro lado, se encuentra el nivel de la microética: en las prácticas profesionales, el revisar las Este modelo me parece muy importante. Hace dos semanas hubo una reunión de todos los hospitales [de Perú], justamente para tratar de que los hospitales del sector público brinden interrupción legal del embarazo, y están tomando estos tres puntos. Me parece muy buena la idea relaciones de poder médico-paciente implica un cuestionamiento a las bases del poder patriarcal, que se sustenta en el poder político, el poder militar, el poder religioso y en el poder de la institución médica. También desde las usuarias hay un autosometimiento a la palabra del médico, y es difícil que se enfrenten a lo que éste les dice. Este modelo es interesante para trabajar, incluso en las misiones, en la prestación de servicios, etc. Desde Uruguay, a este modelo se le está agregando un nuevo elemento, que es la participación ciudadana y la exigibilidad de derechos. Esto implica el cómo trabajar en las personas el que se reconozcan como sujetos de derechos y tengan la capacidad de actuar en base a ello: esto es muy importante, ya que no solo focaliza los esfuerzos en el cambio legislativo sino que también se enfoca sobre la conciencia ciudadana de ser portadores de derechos y exigirlos. A veces en las construcciones de alianzas, pareciera que los prestadores de servicios no tienen que ver con el cambio cultural, cuando la realidad es que no es así. De la misma manera, quienes trabajan fundamentalmente en incidencia política para el cambio cultural, no pueden desentenderse de cuáles son los servicios que se brindan y qué calidad deberían tener. En este sentido, este es un polo que se trabaja mucho en Uruguay. En términos de la nueva ley que refiere al aborto, lo que se resolvió está profundamente ligado a las percepciones y valores de los legisladores, y no reconoce a las mujeres como sujetos plenos de derecho dado que no elimina el tutelaje. De todas formas, en el contexto regional esta norma es un logro en este proceso difícil y complicado que tiene que ver con el reconocimiento de las personas, y en particular de las mujeres, como sujetos de derecho. ESAR (Perú)

46 Flora Tristán Perú Flora Tristán es una organización feminista que desde hace más de 30 años trabaja en la defensa de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. Forma parte junto a otras cinco organizaciones: IMPPARES, DEMUS, Kolectiva de Rebeldía Técnica, Club de Toby, Campaña por los Derechos Sexuales y Reproductivos - del punto focal Perú de la Campaña 28 de septiembre; no obstante, éstas tienen distintos niveles de participación y compromiso. Durante estos dos últimos años, se ha planteado como objetivo el fortalecer la Campaña 28 de septiembre en Perú, ya que existían acciones superpuestas y también por un tema de financiamiento. Una de las acciones del grupo fue realizar un documento para articular y revitalizar las acciones, ya que había poca participación, cruce de actividades, y responsabilidades desiguales entre las organizaciones. Otro de los elementos que se vio es que existían limitados espacios de difusión, reflexión y diálogo con otras organizaciones. En marzo de 2012, se planteó la necesidad de actualizar la información que se tenía sobre lo que la Campaña estaba haciendo, luego de ello se volvió convocar a las organizaciones planteando que se pudiera convocar a los Diálogos Feministas sobre el Aborto. Éste es un espacio bastante rico al que acuden diversas organizaciones y activistas. Se han hecho cuatro reuniones, la primera de ellas con una amplia participación que ha ido disminuyendo progresivamente, lo que habla de la necesidad de pensar estrategias para que el espacio sea sostenible. Otra de las estrategias que se planteó fue articular un espacio colectivo para desarrollar un discurso común, coherente, enfático y reflexivo, que apunte a las mujeres ciudadanas y no sea excesivamente técnico en lo médico, dado que eso genera una distancia. Por otra parte, por primera vez se está realizando una articulación de ONG feministas, entre las que está Flora Tristán junto a DEMUS, Manuela Ramos, PROMSEX, CLADEM y Católicas por el Derechos a Decidir. Particularmente, en este espacio se apunta a revisar el tema de la normativa legal, con el objetivo de promover incidencia política para avanzar hacia la despenalización del aborto.

47 Originalmente, el espacio de articulación de ONG y los Diálogos Feministas se plantearon como opciones contrapuestas e incompatibles, entre las que las organizaciones debían elegir: en el caso de Flora Tristán, DEMUS y Manuela Ramos, como habían promovido los Diálogos, decidieron seguir adelante con ellos además de participar de la articulación. Por otro lado PROMSEX optó únicamente por seguir con el tema en el plano de la articulación. Se desarrolló una campaña virtual denominada PATAS Perú, para impulsar un protocolo nacional sobre aborto terapéutico. Se realizó un foro en julio de 2012 sobre Estado laico, violencia sexual y políticas públicas, lo cual es importante porque hubo una alianza con la mesa de mujeres parlamentarias peruanas, sensibilizando e incluyendo a las y los legisladoras para que sean parte del accionar por el cambio. A raíz de la coalición de ONG feministas, se está pensando en presentar una iniciativa de proyecto de ley que despenaliza el aborto en los casos de embarazos a consecuencia de una violación sexual, que próximamente entrará en un proceso de recolección de firmas. Asimismo se está elaborando un pronunciamiento que analice el plan de igualdad de género y su vacío en torno a los derechos sexuales y reproductivos, aborto terapéutico y violencia, y se está demandando tener una entrevista con la actual ministra de Salud, Midoru Musine de Habich. También se está coordinando una actividad de incidencia en el parlamento andino, en el marco de Cairo+20, en salud sexual y reproductiva en adolescentes, anticoncepción, aborto y anticoncepción oral de emergencia. Además, se está participando con el Colectivo CLIM, que brinda información telefónica gratuita sobre uso de misoprostol. Por ahora el acceso a ella fundamentalmente es en Lima. El trabajo con CLIM es principalmente para garantizar el derecho a la información. Debido a que el aborto está penalizado en Perú, Flora Tristán no proporciona el servicio, sino que brinda información, capacitación en torno a los derechos sexuales y reproductivos e instrumentos legales. Se realizan asimismo movilizaciones, vinculación con el gremio médico, abogados, colegios profesionales y partidos políticos, y se monitorean las políticas públicas. En el año 2008, Flora Tristán realizó una investigación en conjunto con la Universidad Cayetano Heredia, en la que se entrevistó a 350 prestadores de salud en cinco ciudades peruanas. Más del 60% de ellos no conocían las normativas que garantizaban el aborto terapéutico, y solo 1.7% reconocía la existencia de protocolos. El 90% afirmaba conocer los derechos sexuales y reproductivos pero no totalmente; el 32% consideraba que no era necesario atender los abortos legales en los servicios de gineco-obstetricia de los hospitales. Frente a la solicitud de un aborto terapéutico, el 24% opinaba que le haría desistir a una mujer. Asimismo, un alto porcentaje declaraba que realizaba su práctica de acuerdo a sus creencias y patrones culturales personales.

48 El espíritu de la ley era proteger a los menores de edad de abuso sexual. En un primer momento se penalizó cualquier relación con menor sin distinguir si las relaciones se daban entre menores inconsentidamente ( ) Penalizar las relaciones entre adolescentes no era el objetivo, finalmente acabó siéndolo, y es una realidad que complica mucho el acceso de las adolescentes embarazadas al seguimiento de su embarazo, porque tienen que denunciar a su compañero, y también están dificultando que el padre de la criatura reconozca a su hijo, porque puede ser criminalizado Equipo de Perú MDM Francia El personal de salud es el obstáculo o es el que ayuda a la mujer a empoderarse, por lo que se está pensando en hacer talleres en los que el personal se sienta más identificado con la situación de la usuaria, buscando influir en el cambio de actitud. Por otra parte, aunque está estimado que el inicio de la vida sexual es en promedio a los 13 años, se recuerda que existe una ley en Perú que restringe las libertades sexuales de las y los adolescentes al penar el ejercicio de su sexualidad hasta los 18 años, aunque paradójicamente el Código Civil establece que pueden reconocer a sus hijos e hijas a partir de los 16 años. Esto habla de dos líneas paralelas entre el Código Civil y el Penal. Por otro lado, existe una norma técnica para la atención integral de salud en la adolescencia, en la que se menciona que debe haber un servicio diferenciado para adolescentes, aunque con la barrera de que deben concurrir con una persona adulta para que les brinden la atención, lo que dificulta que las y los adolescentes se acerquen a los centros de salud.

49 Desde dónde se interviene? Reflexiones en torno a las barreras culturales Violar usos y costumbres dentro de una comunidad no es una opción. Desgraciadamente estos usos y costumbres favorecen a los hombres, quienes son los que tienen el control de las estructuras patriarcales dentro de su comunidad, ellos determinan si la mujer debe cuidarse o no, si debe ir al médico o no, tienen la opción de determinar si la mujer interrumpe o no su embarazo ( ) Nos ha tocado atender a todo tipo de mujeres, y en algunos casos tenemos que ser muy cuidadosos en cómo damos el servicio. Hemos dado métodos de planificación familiar sin que el hombre lo sepa dentro de una comunidad, a eso me refiero con esos tipos de barrera con que hemos aprendido a lidiar, no con la lucha pero sí intentando empoderar a las mujeres, pero es bien complicado. Sin embargo sí hemos provisto el servicio, hay mujeres en una comunidad que se han decidido por el implante porque no se nota, no se ve, y el marido ni se entera. Bajo esas circunstancias es que hemos trabajado con las barreras que son usos y costumbres dentro de una comunidad. Además también las pláticas que se dan, pero el mayor impacto es proveer el servicio. Particularmente, resalto el trabajo que se hace en este sentido con las parteras tradicionales Marie Stopes (México) Cuál es el límite de la intervención y el respeto a los valores propios de una comunidad y de una persona? Es una tensión. También es cierto que uno tiene que encontrar que en todas las culturas el determinante es el valor masculino de las maneras de vivencia en esa comunidad. Por lo tanto trabajar revoloteando mujeres en las comunidades y poniendo en cuestión estas normas, podrá ser leído por algunos como injerencia en los valores tradicionales. Ahora, cuando vos trabajás en derechos, y particularmente las organizaciones feministas y de mujeres, sabemos que toda cultura si no es puesta en cuestión en sus valores patriarcales, será un espacio de sometimiento de las mujeres. Y esta es una barrera que hay que romper, no importa que se lea como una injerencia cultural, sino que se tiene que poner en cuestión MYSU (Uruguay)

50 Profesionales y métodos: más elementos para el debate Cuando salió la primera guía de atención de aborto de la OMS, se abrió una ventana para la despenalización del tema del aborto, no digo legal, sino para que en los servicios de salud médicos y médicas trabajen bajo un documento emitido por un órgano de esa calidad y que habla del aborto. Es muy poco conocida, y la segunda versión mucho menos. La OMS en todo lo que produce las Naciones Unidas, si lo podemos mirar de una manera crítica, se refiere a los ambientes más restrictivos y a los países más pobres. Está haciendo normas por supuesto para los países donde hay condiciones legales y económicas, pero también especialmente para los países pobres. El hecho de que legitime el uso de medicamentos es un enorme progreso para la humanidad entera. Entonces, yo creo que las normas de la OMS nos sirven muchísimo para poder ofrecer una amplia gama de posibilidades, y no quedarnos atadas a una sola, porque la presión de los consorcios fabricantes es gigantesca, el dinero que se mueve alrededor de estos insumos son cifras millonarias. No lo podemos dejar de mencionar Sí Mujer (Nicaragua) Es importante el trabajo que hace FLASOG con los profesionales en cuanto a que el concepto de la salud como mercancía y como enriquecimiento va en contra de la ética y del mandato profesional. Habrá a raíz de ello un gran sector de los profesionales con los que no vas a poder trabajar, y me parece por eso muy importante el campo que abre el trabajo de Médicos del Mundo, porque es otra concepción de la intervención profesional y del ejercicio de la salud, donde se considera a la salud en tanto derecho y ejercicio ciudadano. Ahí habrá profesionales a los que se podrá llegar y otros a los que no. Es importante trabajar con los gestores y decisores de las políticas, porque las normas y protocolos determinan los márgenes y condiciones en los que los profesionales intervienen. Si estos márgenes y condiciones son restrictivas, muy probablemente tendrás que tener profesionales mucho más comprometidos para trascender las normas e intervenir en su modificación MYSU (Uruguay)

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52 4. Experiencias exitosas de estrategias de incidencia política para el acceso a abortos legales y seguros

53 SOFA (Solidarité Fanm Ayisyen) - Haití SOFA es una organización feminista con carácter educativo, que desde hace 26 años lucha contra la discriminación y explotación de las mujeres, desde cinco ejes de intervención prioritaria: la salud de la mujer como un derecho, la lucha de la violencia contra la mujer, la lucha contra la pobreza, la promoción de la participación de las mujeres en los espacios de decisión, y la lucha reivindicativa y acciones frente a la falta de servicios para las mujeres en Haití. El aborto libre, seguro y gratuito es un derecho de las mujeres y una responsabilidad del Estado. Actualmente el aborto está completamente penalizado en Haití, por los que las condiciones son muy duras para las mujeres y profesionales que practican abortos. Esto es considerado por SOFA como una negación de los derechos de la mujer y una violación a la propia Constitución del país, ya que en su artículo 19 establece el derecho a la vida y a la salud que deben ser garantizados por el Estado. Además, se han ratificado diversos tratados regionales e internacionales que garantizan los derechos de las mujeres. En cuanto al contexto cultural, el peso de la religión y los valores patriarcales constituyen un importante obstáculo para movilizar a la población y poner a la problemática en el centro del debate público en Haití. Como consecuencia hay carencias de datos, indiferencia en las autoridades y existe silencio en la población. No obstante, en lo que refiere a la religión, hay diferencias entre católicos, protestantes y practicantes del vudú sobre el derecho de la mujer a decidir en lo que refiere a continuar o no con su embarazo. En este sentido, el vudú no tiene una posición dogmática de condenar el aborto: hay un dicho que refiere a que buscar una solución frente a un problema nunca es pecado, es decir, no existe el bien o el mal sino formas de salvarse. Con relación al patriarcado, existe otro dicho popular que refiere a que lo que está abajo nunca es tuyo ; esto se traduce en que lo que está por debajo de la cintura no les pertenece a las

54 mujeres. Esto las afecta únicamente a ellas, y es como dar un derecho a los hombres sobre el cuerpo de las mujeres. No obstante, aún en estas circunstancias restrictivas en lo legal y en lo cultural, el aborto es muy frecuente en Haití, y el aborto inseguro es una de las principales causas de mortalidad materna. La tasa de mortalidad materna es la más alta en la región, 603 muertes maternas cada nacimientos, de las cuales se estima que un sexto corresponde a abortos realizados en malas condiciones (aunque es probable que esta cifra sea aún mayor). En cuanto a cómo se realizan un aborto, las mujeres recurren al uso de remedios tradicionales, acuden a clínicas privadas o a personas que se autoproclaman como proveedores de servicios. Además hay muchas condiciones que favorecen el embarazo no deseado, como la violencia sexual, que está muy presente en Haití: niñas y jóvenes son víctimas de violación desde tempranas edades, y a veces se las obliga a continuar con el embarazo. SOFA tiene centros de atención para atender a niñas y mujeres víctimas de violencia sexual, documentando los casos y realizando informes que los analizan para realizar recomendaciones al respecto. Además de la violencia física hacia la mujer, existe una acuciante condición socioeconómica, ya que el 60% de la población del país vive en condiciones de pobreza. Esta situación hace que el trabajo sexual esté en aumento, ya que existe una gran desocupación. Además de que este factor aumenta las posibilidades de embarazo adolescente, también aumenta las posibilidades de contraer enfermedades de transmisión sexual, como el VIH. A esto se suma que no hay programas de educación sexual y hay ausencia de métodos anticonceptivos. Solo un 12% de las haitianas utilizan anticonceptivos según un informe del Fondo de Población. No hay una estrategia concertada en Haití sobre aborto, SOFA se vincula la temática de aborto a través de su trabajo en violencia, y por lo tanto lo que se está identificando es la necesidad de trabajar efectivamente en la elaboración de estrategias para abordar esta temática El grave terremoto de 2010 también aumentó las condiciones de vulnerabilidad al embarazo no deseado, ya que empeoró el contexto de vulnerabilidad obligando a que muchas personas vivieran en condiciones completamente inhumanas, aumentando la promiscuidad, la violencia sexual y las

55 Nuestra participación en este taller también es una oportunidad, porque hemos compartido la riqueza de las experiencias y la necesidad de fortalecer una voz de profesionales de la salud implicados en la atención de los abortos prácticas sexuales no protegidas. En este sentido, los embarazos post terremoto triplicaron las tasas registradas previo a éste. Esta situación habla de un contexto en el que es de gran necesidad el garantizar la interrupción voluntaria del embarazo, pero que sin embargo ésta se encuentra restringida. No obstante, existen iniciativas dentro de las organizaciones civiles para modificar esta situación, señalando que los derechos sexuales y reproductivos son fundamentales. Con referencia a la Constitución y las leyes, se han realizado acciones de movilización, sensibilización y abogacía, como la negociación que se sostuvo con parlamentarios para lograr la despenalización del aborto. En este sentido se logró apoyo del Senado sobre el tema en tres causales: violación, riesgo para la vida de la mujer, y malformaciones fetales. Desafortunadamente, esto no prosperó y no hubo posibilidades de continuar trabajando en esta línea. Por otra parte, desde 1998 se realiza un llamado de alarma de la SOFA para realizar acciones de movilización y sensibilización que tienen el objetivo de llamar la atención sobre la situación de vulnerabilidad en que se encontraban las mujeres que se practican abortos en condiciones inseguras. Se recolectaron testimonios de mujeres que tuvieron un aborto practicado en malas condiciones, y el llamado de alarma tuvo como consecuencia una sistematización de las denuncias sobre este tema. Desde 2008, se está involucrando el reclamo de la despenalización del aborto en las acciones de movilización y sensibilización, y se integra la Campaña 28 de septiembre. También se está haciendo un foco sobre el embarazo precoz, para que la legislación de Haití considere a la violación como un crimen y que criminalice las relaciones sexuales mantenidas antes de los 18 años. Hay mucho que hacer, hay muchas barreras, los desafíos son muchos, por lo que hay que buscar sinergias en tanto en el país como en el ámbito regional e internacional, apostando por la movilización comunitaria y la sensibilización tanto de las mujeres en situación de vulnerabilidad como de la población en general.

56 Tierra Viva - Guatemala El debate en Guatemala con respecto al aborto ha estado muy centrado en lo moral y lo religioso. En este sentido, la principal fuente de la prensa había sido la iglesia católica. Por ello, se apuntó fuertemente a transmitir a la prensa cuál es la verdadera condición de la salud sexual y reproductiva de las mujeres y cómo eso incide en el aborto. No solo se les apoya en la información sino también en el enfoque, para que aborden el tema con ética y no a través del sensacionalismo. Se les ha dado información sobre el proceso de El Cairo y cómo el país se ha posicionado en torno al tema, del que se conoce muy poco en el interior del país. Por otra parte, en 1985 se establecía explícitamente que Guatemala era un Estado laico, lo cual fue cambiado en la última Constitución y únicamente permanece en el Preámbulo del texto constitucional. La Corte Suprema emitió una resolución con respecto a la Ley de Planificación Familiar, que la iglesia quería que no se aprobara, señalando que Guatemala era un Estado laico y que las personas deben tomar sus decisiones en lo referente a la planificación familiar de una forma libre, privada y de acuerdo a sus convicciones. Esto ha sido un gran apoyo para el trabajo de las organizaciones en su reclamo por el Estado laico. Además, Católicas por el Derecho a Decidir de México ha sido otro gran apoyo para trabajar con los sectores religiosos, y con los funcionarios públicos que anteponen sus creencias religiosas a su trabajo. Se han hecho varias acciones con periodistas, abogados y médicos, realizando talleres con el teólogo y sacerdote Fray Julián Cruz Alta. Esos procesos son paralelos, el grupo tiene diversos aspectos a trabajar, y por ejemplo una de las acciones que realiza es un trabajo de sensibilización en salud sexual y reproductiva con mujeres líderes y comadronas, que son quienes atienden la mayoría de los partos en Guatemala. En este sentido se trabajan los argumentos feministas, los médicos y los teológicos. Esto ha ido aclarando los valores en el tema del aborto, cambiando la postura de personas clave.

57 También se ha trabajado en el acceso a la información con medios alternativos, socializando los dos estudios realizados por el Instituto Alan Guttmacher sobre Guatemala, que presentan un análisis exhaustivo de la situación de la interrupción del embarazo en el país. Cabe decir que en Guatemala, por más que la práctica esté penalizada, se utilizan varios métodos para la interrupción del embarazo algunos implican por ejemplo la utilización remedios tradicionales- de y existe un número elevado de muerte materna: de hecho, es el único país de la región que en este indicador se compara con Haití. Por un lado, la estrategia que se pretendió impulsar tuvo como base el generar alianzas y apuntar hacia la despenalización de las conciencias (utilizando los propios argumentos de la iglesia católica para respaldar los derechos de las mujeres), señalando que se estaba a favor de la vida de las mujeres sin entrar en definir si la postura era a favor o contraria con el aborto, lo que abría puertas que de otra forma se hubieran cerrado. Las herramientas utilizadas para generar un impacto han apuntado a influir en la opinión pública. Desde la ley de planificación familiar, el tema ha tenido amplia cobertura, porque generó mucho debate. En este sentido, se ha trabajado con columnistas de diversos medios de comunicación escrita, denunciando los problemas que existen para la concreción de los derechos sexuales y reproductivos, como el hecho del embarazo infantil (ya que las niñas empiezan a tener hijos a partir de los nueve años). Aunque la ley permite el matrimonio desde los 14 años, también indica que las relaciones mantenidas por debajo de esa edad son violaciones. No obstante, prácticamente no existen condenas respecto a casos de violación. Por otra parte, como se decía anteriormente también se apunta a ampliar la alianza con mujeres, como las liderezas y las comadronas, ya que muchas veces se las consulta sobre embarazos no deseados. Asimismo, se apuntó a socializar el informe del relator de Naciones Unidas en Guatemala, que pidió revisar el hecho de que en Guatemala no se permia el aborto en caso de violación. Un obstáculo grande para pensar el trabajo a nivel nacional es la diversidad de idiomas nativos que existen en el país, ya que son 24. Eso es una riqueza cultural, pero es una dificultad para trabajar con las mujeres indígenas en su propio idioma. Las muertes silenciadas por abortos clandestinos violan el derecho a la vida de las guatemaltecas, y para nosotras forman parte de la injusticia social.

58 Iniciativas sanitarias Uruguay Iniciativas Sanitarias es una organización de profesionales de la salud que se crea en el año 2001, a partir de un grupo de ginecólogos, parteras, enfermeras y psicólogos que, preocupados por el alto índice de moralidad materna originado por el aborto provocado, desarrolló una estrategia de abordaje del embarazo no deseado en un marco restrictivo, donde se promueve el asesoramiento por embarazo no deseado antes y después de la interrupción del mismo. En estos diez años se ha desarrollado una estrategia de riesgos y daños, y se ha compartido la experiencia con referentes internacionales y nacionales. ser parte de la solución. Lo primero que se hizo fue buscar alianzas con actores nacionales de referencia: la Sociedad de Ginecología, la Facultad de Medicina a nivel de la Universidad de la República, también se contactó a organizaciones de la sociedad civil, a referentes internacionales con trayectoria en la temática, con la propuesta de dejar de ser parte del problema para Se conformó un equipo multidisciplinario en el Hospital Pereira Rossell que fue creciendo, y en 2007 se creó la sociedad civil Iniciativas Sanitarias, con base en dicho hospital, poniendo en marcha diversos proyectos de trabajo. Uno de ellos fue establecido con la FIGO; este proyecto, de cuatro años, apuntaba a brindar servicios de salud sexual y reproductiva, pre y post aborto, en ocho departamentos del país. Por eso se trabajó con distintos centros de salud de la capital y del Interior del país, capacitando a los servicios de salud y acompañando la implementación de los servicios. Todo este trabajo se realizó previo a la vigencia de la ley de Salud Sexual y Reproductiva (ley ), que se aprobó en el año 2008.

59 Se trabajó en la promoción de los valores profesionales, a través de una campaña de ética y confidencialidad con estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República que estaban muy sensibilizados en el tema, y trabajaron a nivel de la comunidad con los movimientos de usuarios informando acerca del secreto profesional y la confidencialidad. Sin duda el trabajo con los profesionales es uno de los núcleos duros en lo que refiere a salud sexual y reproductiva, pero nosotros creemos que sí es posible generar cambios Se elaboraron materiales, y se visualizó la necesidad de abordar el tema del desvínculo y la adopción, ya que se vio que era una de las alternativas posibles frente al embarazo no deseado, y era un tema muy complejo en Uruguay (y lo sigue siendo). El objetivo era tenerlo en cuenta como un derecho más de la mujer y que no fuera estigmatizada por eso, lo cual es muy difícil. Desde la capacitación se abordó el desvínculo, y se brindaron cursos para residentes, ya que se considera muy importante el poder trabajar cambios en los profesionales ya desde su formación. Hoy en día esto ya está incluido dentro de la currícula de los residentes. También se ha intentado tener incidencia en el ámbito político: en 2004, Iniciativas participó de la ordenanza 369 que fue aprobada por el Ministerio de Salud Pública y que luego fue incluida en la ley en 2008, que tomó el modelo de Iniciativas plasmado en la ordenanza y lo llevó a todo el país. Esto requiere capacitación permanente de los profesionales, que se brinda desde Iniciativas. Se han realizado diversas publicaciones, se han publicado hallazgos en revistas arbitradas, se han realizado congresos de los que participaron autoridades nacionales (incluso el Presidente de la República) presentando la experiencia y sus resultados, y en 2008 Iniciativas recibió el Gran Premio Nacional de Medicina, lo cual también fue una forma de legitimar su estrategia. En toda esta trayectoria se ha articulado con diversas organizaciones, y en todo este trabajo lo que se ve es que se puede ser parte de la solución. En síntesis, cómo hacer incidencia política también desde los profesionales de la salud?

60 Es muy importante posicionar el tema del aborto inseguro como un problema de salud pública, lo que lo coloca de otra manera. Hay que estar en contacto con la realidad de las mujeres y avanzar por el camino de menor resistencia: esto también tiene que ver con la ley que se aprobó recientemente. A veces es posible ir por otros caminos y no siempre por el de mayor resistencia. Desde las organizaciones de profesionales se ha buscado sumar aliados entre otras organizaciones, sin entrar en la dicotomía a favor vs. en contra porque eso paraliza y no permite avanzar. Por otro lado es importante evaluar y compartir los resultados, creando equipos multidisciplinarios, teniendo posicionamientos públicos, y trabajando siempre los valores profesionales. En suma, los profesionales de la salud comprometidos en la defensa de los derechos son una base de evidencia científica, generando alianzas sociales, académicas y políticas, que constituyen también un actor validado y relevante para generar cambios en las políticas públicas.

61 Movimiento Autónomo de Mujeres Nicaragua Si bien plantear estrategias exitosas resulta difícil por el alto grado de restricción del aborto que existe en Nicaragua, lo que se presenta aquí responde a una estrategia llevada adelante con éxito por todo el movimiento de mujeres del país, y que refiere e a la incidencia sobre la percepción de la opinión pública nicaragüense con respecto al aborto. En este sentido, existe un antecedente de una encuesta realizada a principios de los 90, donde los niveles de aprobación de la práctica eran ampliamente favorables (cercanos al 80%), y otro de una encuesta realizada tras la violación de una niña en la que los porcentajes de apoyo a la práctica también fueron altos. Entre 2006 y 2008, se realizaron otras encuestas y hubo una gran caída en la opinión positiva, que se produce luego de la penalización total del aborto. No obstante, ha habido otras encuestas que muestran que la percepción aumentó: una que hizo FLACSO, y otra que realizó el Movimiento Autónomo de Mujeres en 2011 y En ésta, se incluyeron diez preguntas dentro de una encuesta ómnibus, que se realizó en marzo de ambos años. Como autocrítica, puede indicarse que dentro de la formulación de las preguntas se hacía mención al problema del aborto, lo que incluía la dimensión problemática en el tema. Esto se intentó cambiar en 2012, pero en ese momento se vio que era mejor mantener la formulación de la pregunta para ganar en comparabilidad. Los resultados de estas encuestas relevantes para las estrategias son que la ciudadanía tiene mucha información: en 2011 llega al 48% y en 2012 subió hasta el 61%. Además, de un año a otro bajó la cantidad de personas que no tenían información, lo cual es positivo. Otro elemento positivo es que se considera una violación a los derechos de las mujeres, lo que también aumentó de un año a otro. Luego, se ve como un asunto personal, que está relacionado con principios y valores, y está bajando la

62 percepción de que es un asunto religioso. Estos resultados positivos dan algunas pistas en lo que tiene que ver con las estrategias, porque la gente señala que la mayor información la reciben de los medios de comunicación. Los medios no hacen trabajos propios, sino que hacen la vocería de las organizaciones de mujeres, a través de la cobertura de sus acciones. Por ello, se apunta a tratar el tema dentro de una estrategia comunicacional, considerando como parte de la agenda el escribir para los medios y no solamente que los medios cubran las actividades. Por otra parte, las personas entrevistadas piensan en un alto porcentaje que el aborto es un problema grave, que afecta mayoritariamente a las mujeres pobres, y que es un problema de salud. Todas estas consideraciones aumentaron entre una y otra medición. En este período también aumentó el porcentaje de personas que consideraba que era un problema que afectaba solo a las mujeres. Algo muy relevante es que el 79.6% de las personas entrevistadas consideró que la legislación referente al aborto debe ser revisada. Las y los encuestados señalaron que debía despenalizarse por las siguientes razones (en orden de preferencia): 1. está en peligro la vida de las mujeres, 2. por las malformaciones de feto, 3. por razones de salud de la mujer, 4. por violación, 5. por razones socioeconómicas, y por último, 6. por cualquier razón que la mujer decida. Por otro lado, en cuanto a quién debe tomar la decisión, creció la opinión de que debe ser la pareja y el criterio profesional de la salud, y disminuyó el que la mujer lo haga sola, y que tome en consideración a un sacerdote. Estos datos dan mucha información para diseñar las estrategias del movimiento de mujeres nicaragüense. Todas las organizaciones feministas han convergido en este trabajo; la portavocería, el tener caras visibles, ha dado buenos resultados, lo que lleva a reforzar la idea de que se debe pensar en una estrategia comunicacional. Por otro lado, existe una contradicción en el hecho de que se considere que el aborto es un derecho humano y que su restricción afecta los derechos humanos de las mujeres, y que por otro lado no se vea que la decisión de las mujeres también es un tema de sus derechos humanos. La restricción que fue concretada en 2006 colocó al movimiento de mujeres a la defensiva, porque se quitó el aborto terapéutico, obligando a un replanteamiento serio de sus estrategias. De todas formas, es un grave problema hacer énfasis en el aborto terapéutico y no en el derecho de las mujeres a decidir sobre la interrupción, porque se reproduce la idea de que la mujer es un recipiente. En un país con una alta cantidad de violaciones, esto refuerza esa opinión. Por ello, se decidió consensualmente entre las

63 distintas organizaciones del movimiento de mujeres que si se hace énfasis en el aborto terapéutico, no sea por parte de las organizaciones feministas, y que éstas coloquen el foco en el derecho a decidir de las mujeres.

64 MDM Argentina MDM A plantea el tema del aborto como una problemática de justicia social y de salud pública de tratamiento complejo. En Argentina, el marco jurídico establece el aborto no punible desde 1921, lo cual se reconoce por la Constitución nacional en caso de riesgo de muerte o grave de salud para la mujer. Por otra parte este año, a partir de un fallo de la Corte Suprema de la Nación la máxima autoridad a nivel judicial- se ratificó y se reinterpretó la norma, haciendo extensivo el aborto no punible en caso de violación, y obligando tanto al Ministerio de Salud nacional como a los provinciales a efectuar guías metodológicas para la atención integral del aborto no punible. De todas formas esto aún se encuentra en un proceso de efectivización, que tiene complejidades que se agravan por la influencia de la iglesia y de "objeciones de conciencia" de los equipos de salud. Desde 2001, el movimiento de mujeres en Argentina ha logrado instalar públicamente el tema de la despenalización del aborto dentro de la agenda pública y política. En 2010 se presentó un proyecto de ley que fue firmado por 50 diputados de distintos bloques (partidos políticos) y que ahora se encuentra detenido; este año se retomó la temática pero persisten resistencias. Como se indicó, desde MDM A se considera que el aborto es un problema de salud pública, tanto del punto de vista epidemiológico (porque constituye la segunda causa de mortalidad materna, con 100 muertes al año en promedio, por más que existe un subregistro) como sanitario (hay más de egresos de pacientes a causa del aborto). Es asimismo una cuestión de justicia social y de derechos humanos; son varios los determinantes en este sentido, como la inequidad de género, además de otros factores de índole económica, social y cultural, la imposibilidad ilidad de acceso a servicios de salud sexual y reproductiva integrales, lo cual hace que el aborto inseguro sea una violación de los derechos humanos de las mujeres y una expresión de las inequidades que

65 atraviesa el género. El aborto es una experiencia común entre las mujeres latinoamericanas y a nivel mundial, pero debe tenerse cuidado respecto al discurso y prácticas sobre la planificación familiar. Particularmente, durante las décadas del 60 y del 70 hubo una política antinatalista, con esterilizaciones masivas y la prueba de anticonceptivos orales y dispositivos intra-uterinos (DIU) en las poblaciones de América Latina y África. Esta noción de anticoncepción desde un punto de vista biológico, claramente sostenido por un modelo médico-biologicista, hizo que esa planificación se hiciera en aquellas familias pobres desde esta perspectiva, señalando que para reducir la pobreza en el mundo había que reducir el número de familias pobres. Un hecho que también hay que tener en cuenta es que bajo la doctrina de seguridad nacional de Estados Unidos, se produjo un informe en 1974 (el NDS H200) que se plantea bajar la natalidad en América Latina como una cuestión de seguridad del Estado. Esto deja en evidencia el poder político y económico de este Estado sobre los países considerados subdesarrollados. La lógica fuertemente establecida era cambiar las condiciones biológicas de reproducción social pero no las condiciones de vida e inequidades que son los procesos determinantes de la exclusión y las desigualdades en América Latina. Esto nos habla de la necesidad de tener un abordaje integral del aborto seguro desde una perspectiva de los derechos sexuales y reproductivos. Desde un punto de vista preventivo y promocional, hacer énfasis en la educación popular y el intercambio de saberes, que valorice la posición del otro, promocionar el derecho a la salud como parte de los derechos humanos, y desde un diálogo intercultural, teniendo en cuenta las representaciones que tienen las poblaciones (mujeres y hombres) con respecto a su propio cuerpo, la salud y el vínculo con el otro. Es importante humanizar el aborto seguro como estrategia más de cuidado del equipo de salud, buscando el diálogo en una verdadera clínica de cuidados, pensando en sistemas de salud universales, públicos, integrales y de calidad, ampliando nuestro marco referencial sujeto-objeto al de sujeto-sujeto. Las mujeres que abortan en Argentina no son todas iguales en términos de acceso, cobertura y calidad del aborto. Frente al embarazo no deseado, hay claramente dos situaciones: exponerse a un procedimiento seguro o a uno inseguro, con la consecuente causa de morbimortalidad e invalidez para las mujeres que tienen abortos inseguros. Esto está diferenciado por la clase social de la mujer, siendo las más vulnerables las más proclives a tener procedimientos inseguros. Pensar la micropolítica en clínicas del cuidado se relaciona con el potenciamiento del encuentro con el otro, y la implicación ético-política que tienen los equipos de salud en cuanto al cuidado. Por un lado está

66 el sujeto, el trabajador de la salud dentro de un equipo, y en el vínculo que va a establecer con la otra persona, debe estar presente la escucha, el detalle hacia la diferencia de cada uno, ya que si se elimina esa diferencia se está descartando en potencia la posibilidad de construir con el otro. Igualdad y diferencia El aborto seguro es una estrategia con mínimas complicaciones para la salud, se basa en la capacidad de las mujeres para decidir sobre su situación con autonomía, defiende y garantiza el derecho a la salud universal y a la vida de las mujeres. Las acciones y propuestas de MDM A en relación a la problemática del aborto consisten en realizar, a través de los diversos programas y proyectos, consultoría pre y post aborto sobre uso de misoprostol en espacios urbanos, desarrollo de educación popular para la salud y elaboración de materiales preventivos y promocionales sobre derecho al aborto y uso de misoprostol. Particularmente, se trabaja este tema en articulación con Lesbianas y Feministas por la Legalización del Aborto, quienes tienen una línea telefónica para el aborto seguro, capacitando a los equipos que integran la organización. MDM A también adhiere y apoya la Campaña nacional por el derecho al aborto legal, seguro y gratuito, instalando en el debate legislativo nacional el tema, aunque todavía no se ha logrado llegar a un proyecto de ley. Además, se ha promovido la creación de una red contra el aborto inseguro desde este movimiento para mientras tanto incidir sobre la equidad de salud, organizaciones de la sociedad civil y de mujeres. Tenemos derecho a ser iguales cuando la diferencia nos inferioriza; tenemos derecho a ser diferentes cuando la igualdad nos descaracteriza y destruye identidades. La estrategia que tiene MDM A es ir hacia un nuevo modelo de seguridad social y de salud en América Latina (de hecho, MDM A tiene proyectos en otros países latinoamericanos, no únicamente en Argentina), que se guíe por los principios de universalidad, integralidad e interculturalidad; ciudadanía ampliada garante de derechos interdependientes; y sistemas de protección social que protejan la vida. En este sentido se toman varias dimensiones: subjetividad (que refiere a construirnos como sujetos críticos sociales, humanizados e implicados); emancipación (en términos de fortalecer los procesos de

67 organización social y territorial, potenciando tenciando a los actores sociales y sus capacidades); territorial (como un camino de gestión local en términos de microáreas, para demostrar que se puede transformar la sociedad); productiva (tratando de pensar que hay formas no perentorias, qque ue cuidan la naturaleza, la vida y el buen vivir, en términos de lo que los pueblos originarios conciben como solidaridad, reciprocidad, cooperación y complementariedad). Una de las claves es la participación popular en salud, para cambiar lo instituido ppor or un nuevo instituyente basado en la praxis en el campo de la medicina social, gestión humanitaria y salud colectiva

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69 5. ILE: Impactos sanitarios y sobre la opinión pública en México DF

70 Visita a las clínicas de ILE Es importante destacar que la atención es muy buena tanto en el sector público como en el privado, pero en el sector público atienden una gran cantidad de mujeres cada día, y la atención es muy buena Equipo de Tapachula, MDM Francia Desde el mismo servicio de salud evalúan cómo han sido atendidas las mujeres, nos mostraron las encuestas, y la gran mayoría de ellas sale muy satisfecha, y eso es muy bueno ( ) Lo único que señalaban como negativo era el tiempo de espera. También nos llamó la atención el muy buen trato que reciben las mujeres desde que ingresan a la clínica, todo el personal está muy presto para brindar cualquier tipo de ayuda a las mujeres que van. Ellas son mujeres muy jóvenes, lo que también nos llamó la atención ESAR (Perú) Clínica de la Secretaría de Salud (Santa Catarina)

71 Creo que valdría la pena destacar la actitud de servicio y la calidad conceptual de los profesionales de la salud que conocimos, ya que todos tenían muy claro que estaban prestando un servicio a las mujeres con un embarazo no deseado Oriéntame (Colombia) El personal se ve muy capacitado y actuando desde una visión humanizada: en las clínicas visitadas se nota que se toma en cuenta la decisión de las mujeres, lo que es muy importante. Las clínicas públicas tienen tanto recursos humanos como materiales, y en la clínica privada también se ve un buen equipamiento y mucha organización SOFA (Haití) Sería bueno empezar a trabajar en el reconocimiento académico de las y los profesionales de la salud, no solo en el reconocimiento desde nuestros espacios, sobre la importancia de profesionales comprometidos con una atención integral en la que se incluye el aborto, para empezar a romper ese esquema de médicos aborteros como una descalificación Clínica de Marie Stopes MYSU (Uruguay)

72 La provisión pública del servicio de aborto Secretaría de Salud de México DF A nivel sanitario, político y sociocultural, hay un impacto muy fuerte de la experiencia de ILE. La Ciudad de México tiene 16 jurisdicciones sanitarias, algunas de las cuales son muy extensas; allí hay 32 hospitales, 215 centros de salud, en lo cuales se emplea a profesionales. El área de influencia de este sistema de salud se calcula en 16 millones de personas. Cuando se comenzó a implementar la interrupción legal del embarazo, no se sabía exactamente cuál iba a ser la demanda, pero se sabía que iba a ser muy grande, porque los hospitales se encuentran saturados. En la parte operativa, el uso de quirófanos y equipos, de anestesia, antibióticos, analgésicos, la ocupación de las camas, los trámites administrativos, obligaron a buscar una solución que facilitara el procedimiento. En ese sentido, se consideró comenzar a utilizar el método por medicamento, particularmente el misoprostol. El mecanismo de acción del misoprostol provoca una contracción del útero y abre el cuello, provocando una evacuación completa de lo que hay dentro del útero. Esto tiene muchas utilidades para la medicina, que están reflejadas en una nueva guía de la OMS. Al principio se trabajó únicamente con misoprostol, bajo el régimen de 4x4 (dosis de cuatro tabletas de misoprostol y a las cuatro horas se repite la dosis), logrando una efectividad del 85.7% (lo que fue estudiado y plasmado en un informe de Gynuity). Fue muy importante capacitar en el seguimiento de las mujeres, ya que la mayoría de las y los profesionales de la salud estaban capacitados en hacer legrado. Al principio del programa, en 2007, se realizaba un 40% de legrado, 35% de aspiraciones y a un 25% se les daba misoprostol, aunque aún con mucho temor por desconocimiento de trabajo directo con medicamento. Un año después, el 50% de los procedimientos se realizaban con misoprostol, porcentaje que fue aumentando progresivamente hasta llegar al 80% de hoy en día. El 20% restante corresponde a la aspiración y actualmente, ya no se realizan legrados. A nivel de cambio de tecnología, esto representa un cambio de paradigma técnico, que se vuelve posible gracias a las historias de vida de las

73 y los profesionales de la salud que de una u otra manera los vinculan a la tarea y a la prestación de este servicio público. En los seis años de aplicación del programa, éste se ha ido mejorando y perfeccionado en el plano técnico: actualmente el medicamento se utiliza hasta las diez semanas (70 días), utilizando una tableta de mifepristona combinada con cuatro de misoprostol. La NAF también modificó su guía en este sentido, dos semanas después del DF. Con la introducción de la mifepristona, se llega a una efectividad del 97.3%. En las clínicas del DF, este medicamento es administrado por las enfermeras, mientras que el misoprostol se les da a las usuarias para que se lo auto-administren, haciéndoles un seguimiento. Las mujeres que asisten a las clínicas lo hacen con la decisión tomada, y allí reciben una consultoría que no implica direccionarlas a favor o en contra de realizarse el procedimiento, y tampoco prestarles asistencia psicológica sistemática, sino que es brindada por una trabajadora social, que genera una horizontalidad que no se presenta en la relación de las usuarias con las y los médicos. Esto también ha provocado un cambio de paradigma, y ha impulsado el trabajo en equipo que integre las diferentes miradas profesionales. Con respecto a los efectos secundarios del misoprostol, las usuarias reportan diarrea, fiebre, náuseas, debilidad, mareos. De todas formas estos efectos son pasajeros, ya que se terminan en un lapso de entre 6 y 24 horas. No obstante, la satisfacción de las usuarias es muy alta: el 95% de ellas dicen estar muy satisfechas con el procedimiento, el 98% se lo harían nuevamente con medicamento si tuvieran que hacerlo, y se lo recomendarían a una amiga. Un 2.8% declara estar muy insatisfecho, porque les duele mucho: en este sentido hay que afinar la consejería para disminuir este porcentaje. No obstante, hay que recordar que no hay nada en medicina que tenga resultados del 100%; cualquier cosa que supere el 80% es altamente recomendable, una intervención de éxito.

74 En conclusión, se puede afirmar que la Secretaría de Salud tomó una elección por el medicamento, ya que es muy seguro y menos traumático para las mujeres. La utilización del medicamento permitió la expansión del servicio hacia otros centros de salud, ya que da la oportunidad de ofrecer el servicio inmediatamente (dado que nunca se sabe cuál va a ser la demanda). La consejería, folletería y la línea telefónica son clave para brindar buenos servicios, sobre los que hay una gran satisfacción y aceptabilidad de las mujeres, siendo el trabajo en equipo de diferentes profesionales de la salud el sello del éxito de la experiencia. Ese timbre de éxito lo lograron gracias a que pusieron la oreja y escucharon a las mujeres, porque son historias de vida Esto tiene un valor agregado, fortaleciendo la ciudadanía de las mujeres, permitiendo que haya una relación distinta entre las usuarias y las y los profesionales de la salud, donde se observa una relación menos autoritaria de las y los médicos. El gobierno del DF y la Secretaría de Salud trata a las mujeres como sujetos responsables, donde hay una relación de confianza recíproca entre ellas y las y los prestadores de servicios. Por otra parte, el 95% de las mujeres que van a una clínica se llevan un método anticonceptivo gratuitamente. Retomando nuevamente a Martha Lamas, se puede afirmar que la legalidad del aborto lo ha desdramatizado, porque la tecnología con medicamentos ayudó a transformar la vida material de miles de mujeres, a liberarlas de un destino impuesto, está modificando las creencias hegemónicas sobre la interrupción del embarazo, y alentando una reflexión indispensable sobre una vivencia menos dramática del procedimiento. Esto en definitiva desmedicaliza en cierta forma el acto.

75 Opinión pública frente al aborto Equidad de Género, Ciudadanía, Trabajo y Familia Alianza Nacional por el Derecho a Decidir (ANDAR) En el marco del 28 de septiembre (Día por la Despenalización del Aborto en América Latina y el Caribe, que ahora es mundial), se planificaron 60 actividades en los estados de México para influir en la opinión pública a favor de la despenalización del aborto. Cuando en 2003 se llegó a los estados este tema era un tabú, nadie hablaba sobre él. Esta situación ha cambiado, incluso existen institutos públicos que realizan actividades en el marco del 28 de septiembre e invitan a la Alianza. Esto indica que se ha influido de diferentes maneras sobre la realidad; la misma discusión que se dio en el DF sobre el aborto ha cambiado formas de pensar sobre el tema, y en estados donde el aborto no es electivo existe un cuestionamiento sobre la legislación restrictiva. Una medición del Instituto Guttmacher señalaba que había abortos inseguros al año en México a principios de los 90, y que entre 1995 y 1997, el 8% de la mortalidad materna se asociaba con el aborto. Esta situación cambia en el DF al despenalizarse la práctica, a partir de Con respecto a la opinión pública, el Population Council ha medido que en 2008, el 63% estaba a favor de la ley en el DF, y en un año se aumentó 10 puntos porcentuales. En 2006, previo a la aprobación de la ley, este porcentaje era muy bajo, cercano al 40%. Por otra parte, el porcentaje de personas que opinó que era la mujer quien debía tomar la decisión final respecto a continuar o no con su embarazo, era de 46% en 2008 y aumentó a 51% en Respecto a que las mujeres de otros estados puedan recibir el servicio en el DF, un 69% opinaba que esto debía ser así en porcentaje que aumentó cuatro puntos al siguiente año. Con respecto a que las mujeres menores de 18 años pudieran tener acceso a ILE, un 55% opinaba que sí en 2008, aumentando seis puntos porcentuales el año siguiente. "Las reformas de protección a la vida desde el momento de la concepción son una reacción de la derecha a lo que pasó en el DF"

76 En Tlaxcala, se realizaron encuestas para medir el conocimiento de la ley en la opinión pública en 2007 y En 2007, un 74.3% declaró que conocía la ley, porcentaje que bajó a 61.3% en Seguramente, en el mayor conocimiento en 2007 influyó la coyuntura del debate. En cuanto a si estaban a favor o en contra de la ley, en 2007 el porcentaje a favor era del 49%, mientras que en 2009 un 67% se manifestaba a favor. Otro tema que se ha trabajado es la causal salud en ese estado, con magros resultados por parte de la receptividad de los prestadores del servicio. En cuanto a la opinión pública, en 2007 un 17.5% opinaba que era únicamente el médico quien debía tomar la decisión final en cuanto a interrumpir el embarazo por causal salud, mientras que un 38.1% opinaba que era solo la mujer, y un 30% que eran la mujer y su médico. En 2009, estos porcentajes eran de 12.2, 33.1 y 40.2%, respectivamente. Consultadas respecto a qué sucedería si no hubiera un médico en Tlaxcala que quisiera interrumpir el embarazo legalmente en los casos en que el embarazo constituyera un riesgo grave de salud, 42.8% de las encuestadas dijeron que continuarían con el embarazo en 2007, 32.3% que solicitarían la interrupción en el DF, y 10.1% que irían a otro estado. En 2009, estos porcentajes eran del 31.6, 41.3 y 17.2%, respectivamente. Ya que lo que se hace es mapear los estados donde se cree que hay posibilidades de modificar la ley, en 2011 se realizó una encuesta de percepción pública en Hidalgo. Esta encuesta mostró que un 76.2% de las personas manifestaban estar en conocimiento de la ley del DF; no obstante, solo el 50.7% de ellas señalaba que era un avance, y el 58.3% señalaba que despenalizar el aborto en el país podría reducir la mortalidad materna. En cuanto a si estaban de acuerdo con una ley que permitiera la despenalización del aborto bajo cualquier circunstancia hasta las 12 semanas de gestación, el 49% de las y los encuestados estuvo de acuerdo. En lo que refiere al conocimiento de las causales bajo las que el aborto es legal en Hidalgo, los porcentajes variaron entre el 10 y el 70%, dependiendo de cada causa: la más conocida era el aborto terapéutico para salvar la vida de la mujer.