Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacterianas en niños menores de 5 años

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2 Ministerio de Salud Pública Dirección de Control y Mejoramiento de la Salud Pública Programa Ampliado de Inmunizaciones Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacterianas en niños menores de 5 años Quito Ecuador, MSP ISBN Palabras claves 1. Vigilancia Epidemiológica 2. Meningitis 3. Neumonías 4. Protocolo vigilancia 5. Neumococo 6. Meningococo 7. Haemophilus Influenzae 8. Programa Ampliado de Inmunizaciones Serie 2: Documentos Técnicos del Programa Ampliado de Inmunizaciones, Vigilancia Epidemiológica Nº1: Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacterianas en niños menores de 5 años Reservados todos los derechos Impreso en Ecuador Diseño e impresión: Imprenta Activa Ecuador, octubre 2007 Esta versión remplaza en su totalidad a la publicada en julio 2007

3 Autoridades del Ministerio de Salud Pública Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PÚBLICA Dr. Ernesto Torres Terán SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD Dr. Carlos Velasco SUBSECRETARIO DE EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Dr. Ricardo Cañizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIONAL DE SALUD COSTA - INSULAR Dra. Nancy Vásconez Galarza DIRECTORA GENERAL DE SALUD Dr. Francisco Hernández Manrique DIRECTOR INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE Y MEDICINA TROPICAL LEOPOLDO IZQUIETA PEREZ Dra. Maria del Carmen Grijalva Aguilar RESPONSABLE NACIONAL DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (E) 1

4 Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacteriana aguda en niños menores de 5 años COLECTIVO DE AUTORES PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES Dra. Nancy Vásconez Dra. Maria del Carmen Grijalva Lic. Jackeline Pinos Lic. Patricia Murillo LABORATORIO DE REFERENCIA NACIONAL DE BACTERIOLOGÍA INHMT Dra. Carmen Pesantes Almeida OPS/OMS Dra. Maria Tereza Da Costa Lic. Irene Leal APOYO SECRETARIAL Y LOGÍSTICO Srta. Carolina Cáceres Lcdo. Enrique Acosta EQUIPO TECNICO DE PROVINCIAS, HOSPITALES Y LABORATORIOS Oswaldo Molineda Ximena Villalba Jorge Sierra Enrique Chiriboga Raúl Villacís Julio Leguísamo Anabel Medina Patricia Parrales Reina Palacios Jorge Montalvo Octavio Neira Remberto Cevallos Yolanda Ramírez Oswaldo Muñoz Melba Morales Nancy Silva Janet Crespo María Obando Monserrat Salamea Yolanda Narváez Enrique Enríquez Luis Moreno Dra. Catalina Yépez Hospital Baca Ortiz Quito Hospital Baca Ortiz Quito Hospital Baca Ortiz Quito Hospital Baca Ortiz Quito Hospital Baca Ortiz Quito Hospital Baca Ortiz Quito Hospital Baca Ortiz Quito Hospital del Niño Francisco Icaza Bustamante Guayaquil Hospital Vicente Corral Moscoso Cuenca Hospital Vicente Corral Moscoso Cuenca Hospital Vicente Corral Moscoso Cuenca Hospital Rafael Rodríguez Zambrano Manta DPS Pichincha DPS Azuay DPS-Manabí PAI Guayas PAI-Azuay INHMT Manabí INHMT Cuenca INHMT Guayaquil Asesor temporal de OPS/OMS en Ecuador 2

5 INDICE DE CONTENIDOS I. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA DE LAS NEUMONIAS Y MENINGITIS BACTERIANAS EN MENORES DE CINCO AÑOS 5 Generalidades de la enfermedad Objetivos del SIREVA II 10 II. OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 10 III. VIGILANCIA DE LAS NEUMONÍAS BACTERIANAS AGUDAS (NBA) 11 Generalidades de las neumonías bacterianas 11 Definiciones de caso 12 Pasos de la vigilancia en hospital centinela 12 IV. VIGILANCIA DE LAS MENINGITIS BACTERIANAS AGUDAS (MBA) 15 Generalidades de las meningitis bacterianas 15 Definiciones de caso 16 Pasos de la vigilancia en hospital centinela 16 V. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO 19 Toma, almacenamiento y transporte de muestras para cultivo 20 Recomendaciones generales de bioseguridad 22 Garantía de Calidad 23 VI. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA CENTINELA 25 Estrategias de la Vigilancia 25 Poblacion objeto de la vigilancia y justificación 25 Criterios para la selección de hospitales 25 Estructura Funcional del Sistema de Vigilancia 26 Funciones de los responsables de la vigilancia 26 Captación y manejo de casos 28 Flujo y periodicidad de la información 28 Datos necesarios para la vigilancia de las NBA y MBA 30 Análisis de datos y capacitación 32 Investigación de casos y medidas de intervención 32 Quimioprofilaxis y vacunación 33 Glosario 34 Bibliografía 36 Anexo N 1:Ficha de Vigilancia Epidemiológica de Neumonias Bacterianas 38 Anexo N 2:Ficha de Vigilancia Epidemiológica de Meningitis Bacterianas 41 Anexo N 3: Datos de Vigilancia de Neumonias Bacterianas en Hospitales Centinelas 44 Anexo N 4: Datos de Vigilancia de Meningitis Bacterianas en Hospitales Centinelas 45 Anexo N 5: Indicadores de Vigilancia de Neumonias Bacterianas en Hospitales Centinelas 46 Anexo N 6: Indicadores de Vigilancia de Neumonias Bacterianas en Hospitales Centinelas 47 3

6 Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacteriana aguda en niños menores de 5 años Presentación La vigilancia epidemiológica de las enfermedades prevenibles por vacunación es una herramienta del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) que permite establecer un patrón epidemiológico de una enfermedad para la toma de decisión del uso de alguna vacuna y una vez introducida la vacuna permite monitorear la eficacia del programa. En el caso de meningitis y neumonías causadas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Streptococcus pneumoniae (Spn o neumococo) y Neisseria meningitidis (Nm o meningoco), la vigilancia se establece para ambos objetivos: establecer un patrón para neumococo y meningococo y evaluar la efectividad del programa de vacunación contra Hib (contenida en la pentavalente). Este protocolo es un instrumento para apoyar la implementación de la vigilancia de meningitis y neumonías causadas por Hi, Nm y Spn, a través de: estandarización de conceptos, definición de procedimientos e indicadores que permitan generar información confiable para caracterizar la situación de estas infecciones, monitorear los serogrupos/serotipos circulantes de estas bacterias, evaluar la magnitud y extensión de la resistencia microbiana a algunos antibióticos, proveer información para el país cuando sea posible introducir nuevas vacunas en los esquemas nacionales de vacunación, evaluar el impacto de las vacunas utilizadas contra el Haemophilus influenzae tipo b, evaluar las medidas conjuntas de quimioprofilaxis y vacunación contra meningococo en situaciones de brote. Para facilitar la utilización de esta guía, se presenta en 4 partes: Vigilancia de neumonías Vigilancia de las meningitis Organización de ambas vigilancias Anexos 4

7 I. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA DE LAS NEUMONÍAS Y MENINGITIS BACTERIANAS EN MENORES DE CINCO AÑOS 1. Generalidades de la enfermedad El Streptococcus pneumoniae (Spn o neumococo), Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Neisseria meningitidis (Nm o meningoco), son las tres bacterias responsables de la mayoría de los episodios de estas infecciones invasivas en menores de 5 años. De esos episodios, los tres más importantes son: neumonía, meningitis y septicemia. Más del 90% de los casos de meningitis en niños son causados por estas tres bacterias. La vigilancia de las neumonías y meningitis bacterianas en menores de 5 años es un tema relevante en la salud pública por la importancia en la morbilidad y mortalidad en este grupo de edad. La infección respiratoria aguda (IRA), en especial la neumonía adquirida en la comunidad, es una de las primeras causas de hospitalización y defunción de los menores de 5 años de edad en los países en desarrollo. La meningitis bacteriana, aunque no sea tan frecuente, es siempre una enfermedad grave debido al riesgo de secuelas y letalidad. La infección causada por el neumococo es la causa más importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo y el neumococo es el primer responsable de neumonías en niños menores de 5 años de edad, seguido por el Hib, alcanzando cerca de 800 mil muertes anuales en este grupo de edad. Se han identificado 90 serotipos y más de 40 subgrupos de neumococos. Las infecciones invasivas más graves son ocasionadas por aproximadamente 10 serotipos. En 60 a 70% de los casos de infección neumocócica invasiva en niños menores de 2 años ocurre bacteriemia sin foco localizado; las neumonías y meningitis son las manifestaciones clínicas más comunes en estas edades. En los países en desarrollo, los niños menores de tres meses de edad tienen un alto riesgo de meningitis por neumococo. Con el crecimiento de esos niños, la proporción de casos de bacteriemia sin foco y meningitis por neumococo disminuye y aumenta la proporción de neumonías. Fueron identificados 6 serotipos antigénicos encapsulados del Haemophilus influenzae (Hi), serotipos a, b, c, d, e, f; tanto los encapsulados como los no encapsulados son potencialmente patogénicos para los humanos pero difieren en su virulencia y patogenicidad. El serotipo b (Hib), es responsable por más de 95% de las infecciones invasivas por esta bacteria. Antes de la utilización de las vacunas conjugadas en la región de las Américas, el Hib era el agente causal más importante de meningitis bacterianas en menores de 2 años. Fueron identificados 13 serogrupos de meningococo, y los seis más frecuentemente aislados son: A, B, C, W135, Y y Z. Actualmente, los serogrupos B y el C predomin en la región de las Américas. 5

8 Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacteriana aguda en niños menores de 5 años Las infecciones invasivas por meningococo causan meningitis, meningococcemia o las dos. Las tasas de ataque más altas están entre los menores de un año con un pico entre 3 a 5 meses de edad. 2. SIREVA: Sistema Regional de Vacunas Desde 1993 la región de las Américas cuenta con una red regional de vigilancia en laboratorios, apoyada por OPS/OMS y por gobierno de Canadá, inicialmente conocida como SIREVA. Tiene como objetivo determinar la distribución de serogrupo y/o serotipos de esos tres agentes bacterianos y el patrón de resistencia antimicrobiana de los mismos en la región. La red cuenta con la participación de 20 países y con dos centros sub-regionales de referencia, Instituto Adolfo Lutz (IAL) en São Paulo, Brasil y el Instituto Nacional de Salud (INS) en Bogotá, Colombia y con el apoyo del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) de España y del Centro Nacional para Streptococcus para evaluación externa y monitoreo de la caracterización del Hi, meningococo y neumococo. La vigilancia de los procesos infecciosos bacterianos invasivos implementada por SIREVA ha obtenido importantes datos respecto de estas tres bacterias. Ejemplo, fue posible establecer los serotipos predominantes del neumococo en la región (Gráfico 1). 6

9 El serotipo 14 es el predominante, con un total de 27%, seguido por el serotipo 6 con 14%; los serotipos 5 y 1 representan 7%. Los otros serotipos frecuentemente encontrados son: 18C (6%); 19F(5%) y 23F(4%). Por otro lado, ha sido posible monitorear el nivel de resistencia de esos agentes a los antimicrobianos usuales, como es el caso de la susceptibilidad de los neumococos a la penicilina (Gráfico 2). El nivel de resistencia de los neumococos a la Penicilina ha tenido un paulatino aumento en los últimos años, la alta resistencia alcanza un 20%, llegando a un total de aproximadamente 40%. Estos datos deben orientar para la revisión de las conductas terapéuticas en las infecciones invasivas causadas por esos agentes. Algunos países han desarrollado proyectos de vigilancia basados en el SIREVA, como aquellos de base poblacional combinando hallazgos clínicos con radiológicos para establecer el diagnóstico probable de neumonías bacterianas desarrollados en Argentina, Chile, Brasil y Uruguay, con el apoyo de PATH y de OPS/OMS, sin embargo, de una manera general falta incorporar los datos clínicos y epidemiológicos con los datos de laboratorio, además de los datos de base poblacional, para obtener un mejor conocimiento de la epidemiología de estas infecciones y establecer lo que representan desde el punto de vista de costos de atención para los países. 7

10 Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacteriana aguda en niños menores de 5 años 3. Situación del Ecuador En el contexto de la iniciativa regional, el Instituto Nacional de Salud de Colombia como centro de derivación subregional, incluyó al Ecuador en la red de vigilancia con un Centro Centinela del Laboratorio de Bacteriología del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical, Leopoldo Izquieta Pérez, (INHMT) y se seleccionó el Hospital Nacional del Niño, Francisco Icaza Bustamante previa revisión de la información disponible de las meningitis bacterianas en los hospitales de Guayaquil. (Tablas 1, 2, 3) Tabla 1. Egresos hospitalarios por Meningitis Bacterianas según edad, en hospitales de Guayaquil. Enero a Agosto 1999 Edad Hospital A Hospital B Hospital C Total <1 año (66%) 1 año (20%) 2 4 años (4%) Otra edad (10%) TOTAL 53 (64%) 21 (25%) 9 (11%) 83 (100%) Tabla 2. Muertes por Meningitis Bacterianas según edad, en hospitales de Guayaquil. Enero a Agosto 1999 Edad Casos Muertes % <1 año año años Otra edad Total Tabla 3. Evaluación funcional de los hospitales para seleccionar el centinela Procedimiento Nºque cumple/ Nº hospitales evaluados 8 Procesan líquido céfalo raquideo 4/4 Citoquímico 4/4 Gram 3/4 Cultivo 2/4 Germenes investigados: Haemophilus influenzae 1/4 Streptococcus pneumoniae 2/4 Neisseria meningitidis 1/4 Streptococcus serogrupo B 3/4 Escherichia coli 1/4 Serotipificacion 1/4 Antibiograma 1/4 Conservación de cepas 1/4

11 A partir de esta información se elaboró la propuesta de vigilancia 1, y la capacitación requerida. Se plantearon los siguientes objetivos: 1. Recuperar los agentes etiológicos 2. Determinar biotipo y serogrupo circulante 3. Conocer los grupos de edad 4. Determinar el criterio de sensibilidad La información de esta vigilancia permitió tomar la decisión para la introducción de la vacuna contra el Hib (contenida en la pentavalente), en el año Este centro centinela también ha permitido tener información del neumococo. 4. Vacunas En la actualidad, existen vacunas conjugadas contra estas tres bacterias, pero, no cubren todos los serotipos y tienen un costo elevado. Solamente la vacuna contra Hib hace parte del calendario de vacunación de casi todos los países de la región. En este momento, es importante implementar la vigilancia epidemiológica de estas infecciones para complementar las informaciones de laboratorio y la distribución de los serotipos circulantes como de la resistencia bacteriana por persona, tiempo y lugar. Además, es necesario realizar estudios para conocer la carga de estas enfermedades, costo efectividad y costo beneficio, para fundamentar el país cuando tome una futura decisión para la introducción de nuevas vacunas en sus esquemas nacionales de vacunación. SIREVA II: Sistema Regional de Red de Vigilancia de Agentes Bacterianos Responsables por Neumonías y Meningitis Con el objetivo de responder a la necesidad de implementar la vigilancia de neumonías y meningitis bacterianas fue lanzado en el 2005 el Proyecto SIREVA II, una iniciativa de la OPS/OMS y apoyada por GAVI s Pneumococcal ADIP (Alianza Global de Vacuna e Inmunización - Plan Acelerado para el Desarrollo y la Introducción de Vacunas de Neumococo). 1 En este proceso participaron Dra. Carmen Pesantes, Dra. Yolanda Narváez, Dra. Maria del Carmen Gonzalez, Lic. Javier Sánchez de INHMT, Dra. Elizabeth Castañeda y Dra. Clara Inés Agudelo (Instituto Nacional de Salud de Colombia); Dr. Rodrigo Rodríguez, (OPS/OMS), Dra. Patricia Parrales, Dra. Rosa de Farah de Hospital del niño, Dra Fátima Franco, Dra. Catalina Yepez, PAI Guayas. 9

12 Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacteriana aguda en niños menores de 5 años II. Objetivos de la Vigilancia Epidemiológica Objetivo General: Generar información estandarizada sobre las neumonías y meningitis bacterianas, en menores de 5 años de edad, para sustentar una futura introducción de vacunas y para el uso racional de los antimicrobianos ante la creciente resistencia bacteriana. Objetivos específicos: 1. Identificar Haemophilus influenzae (Hi), Streptococcus pneumoniae (Spn), y Neisseria meningitidis (Nm), para caracterizar los serotipos circulantes de esos agentes, los cambios emergentes de serotipos y monitorear los patrones de susceptibilidad antimicrobiana. 2. Clasificar la etiología de las meningitis y neumonías bacterianas 3. Establecer normas técnicas estandarizadas para el uso de antimicrobianos y elaborar normas de control de brotes de estas infecciones 10

13 III. VIGILANCIA CENTINELA DE LAS NEUMONÍAS BACTERIANAS AGUDAS EN MENORES DE 5 AÑOS, HOSPITALIZADOS 1. Generalidades de las neumonías bacterianas La neumonía es una infección del parénquima pulmonar y puede ser causada por microorganismos diversos como virus, bacterias y otros. Las neumonías aunque sean de diferente etiología pueden presentar síntomas clínicos muy semejantes entre sí. Se clasifican en muy grave, grave o no grave, de acuerdo con sus características clínicas y cada una tiene su tratamiento específico. Las neumonías bacterianas son las más graves y son responsables de la mayoría de las hospitalizaciones y defunciones en menores de 5 años. Según la Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), se sospecha de neumonía cuando el niño o niña tiene tos o dificultad respiratoria y respiración acelerada en la exploración clínica: < 2 meses de edad: >60 respiraciones por minuto; 2-11 meses de edad: >50 respiraciones por minuto; 12 meses a 5 años: >40 respiraciones por minuto. Otros signos pueden estar presentes en la auscultación del tórax como: estertores crepitantes, sonidos respiratorios reducidos o una zona de respiración bronquial. La neumonía es considerada grave cuando hay tos o dificultad respiratoria más al menos uno de los siguientes síntomas: retracción de la pared toráxica inferior (tiraje subcostal); aleteo nasal; quejido espiratorio (en lactantes menores). En la neumonía muy grave está presente uno más de los siguientes síntomas: cianosis central incapacidad para mamar o beber vómito de todo lo ingerido convulsiones, letargia o pérdida de la consciencia dificultad respiratoria grave (por ejemplo, con cabeceo) El hemograma es una prueba inespecifica que puede contribuir para indicar una etiología bacteriana de la infección. El análisis radiológico es fundamental en el diagnóstico de las neumonías graves y muy graves, por el hecho de sugerir si la etiología es de tipo bacteriano o vírica y si hay complicaciones como derrame pleural o atelectasias. Las alteraciones radiológicas típicas de las neumonías bacterianas son las condensaciones unifocales o multifocales. Según la estandarización de la OMS para la interpretación de radiografía de tórax de neumonías en niños, en las neumonías bacterianas está presente una 11

14 Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacteriana aguda en niños menores de 5 años imagen densa, de aspecto algodonoso (infiltrado alveolar), que compromete parcial o totalmente uno o mas segmentos o lóbulos pulmonares o un pulmón completo. Frecuentemente presenta el broncograma aéreo y en algunas ocaciones se asocia a derrame pleural. Una prueba para establecer el diagnóstico etiológico es el hemocultivo, por la posibilidad de identificar el agente específico en cada neumonía bacteriana. 2. Definiciones de la Vigilancia Centinela de Neumonías Bacterianas Agudas en menores de 5 años, hospitalizados Caso sospechoso de neumonía bacteriana aguda Todo paciente, menor de 5 años, hospitalizado por diagnóstico médico de neumonía adquirida en la comunidad. Caso probable de neumonia bacteriana aguda Todo caso sospechoso con una radiografia de tórax donde se identifique un patrón radiológico compatible con neumonía bacteriana. Caso confirmado de neumonía bacteriana aguda Todo caso probable de neumonía bacteriana donde se aisla Hi, neumococo, u otra bacteria. Caso descartado de neumonía bacteriana aguda Todo caso sospechoso con una radiografía de tórax donde no se identifique un patrón radiológico compatible con neumonía bacteriana. Caso de neumonía bacteriana inadecuadamente investigado Todo caso sospechoso sin una radiografía de tórax. Hospitalizado: Todo caso con indicación médica para tratamiento intrahospitalario. 3. Pasos de la vigilancia en Hospital centinela 12 a. Captar el caso sospechoso de NBA b. Llenar la ficha de investigación c. Ordenar una radiografía de tórax y los exámenes de laboratorio d. Tomar muestra de sangre antes de empezar la antibioticoterapia e. Tomar muestra de líquido pleural en los casos con derrame pleural f. Enviar las muestras inmediatamente al laboratorio, con copia de la ficha de investigación para las pruebas de identificación del agente etiológico g. Clasificar el caso como probable si la Rx de tórax es sugestiva de Neumonía Bacteriana. h. Si la Rx de tórax no es sugestiva de Neumonía Bacteriana, clasificarlo como Descartado i. Si no hay Rx de tórax, clasificarlo como Inadecuadamente investigado j. Completar la ficha de investigación con los resultados de las pruebas de laboratorio: tinción de Gram de líquido pleural; cultivo de sangre y líquido pleural, identificación del agente etiológico y Concentración Mínima Inhibitoria (CMI), que define la susceptibilidad k. Clasificar el caso como confirmado si hay aislamiento bacteriano

15 i. Enviar, la cepa aislada de Hi y neumococo para caracterización, al Centro de Referencia Nacional, Laboratorio de Bacteriología del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical, Guayaquil l. Completar la ficha de investigación con datos del egreso del paciente m. Ingresar los datos de las fichas de investigación a la base de Epi info n. Enviar semanalmente la base de datos al epidemiólogo según nivel o. Retroalimentar periódicamente con la información Todo el proceso detallado para la organización del sistema de vigilancia se describe en el capítulo V ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA. Datos para la vigilancia hospitalaria de las NBA por mes: a. Número de hospitalizaciones por cualquier causa en niños <5 años b. Número de hospitalizaciones de <5 años, sospechosos de NBA c. Número de casos sospechosos de NBA que fueron adecuadamente investigados: es decir, con radiografía de tórax y fichas epidemiológicas d. Número de casos probables de NBA en <5 años, hospitalizados e. Número de casos probables de NBA con muestras de sangre y/o líquido pleural, para cultivo f. Número de días de hospitalización necesarios para tratar neumonías en niños < de 5 años g. Número de defunciones por NBA en <5 años, hospitalizados, (probables + confirmados) h. Número de casos con los cultivos confirmados de NBA por cada patógeno aislado i. Sumatoria de días de hospitalización necesarios para tratar todos los casos confirmados + probables de NBA A partir de la recolección y consolidación de estos datos se van a calcular los siguientes indicadores: Nombre Indicador Promedio de días hospitalización necesarios para tratar los casos probables y confirmados de NBA Porcentaje de hospitalizaciones para tratar NBA en <5 años Porcentaje de casos confirmados de NBA Fórmula S u m a to ria total días de hospitalización para tra tar casos probables y confi rmados de NBA, por mes o año N ú m e ro de casos confi rmados de NBA en el mismo mes o año N ú m e ro de casos probables y confi rmados de NBA por mes o año X10 0 Nu m e ro de pacientes <5 años, hospitalizados por cualquier causa, en el mismo mes o año N ú m e ro de casos confi rmados de NBA por mes o año X10 0 Nu m e ro de pacientes <5 años, probables de NBA hospitalizados, en el mismo mes o año Porcentaje de sospechosos de NBA adecuadamente investigados N ú m e ro casos sospechosos con Rx tó rax, fi cha comp l eta, por mes o año X 10 0 N ú m e ro total de casos sospechosos de NBA <5años en el mismo mes o año Porcentaje de aislamiento de agentes etiológicos Letalidad de NBA Porcentaje de resistencia antimicrófica de cada agente aislado y antimicrobiano N ú m e ro de casos con aislamiento de agente etiológico, por mes o año X10 0 N ú m e ro de casos con muest ra de sangre y/o liquido pleural por el mismo mes o año N ú m e ro de casos de NBA probables más confi rmados <5 años fallecidos, por mes o año X10 0 N ú m e ro de casos de NBA <5 años confi rmados + probables por el mismo mes o año N ú m e ro de cepas específicas con re s i stencia a un agente antimicrobiano, por mes o año x 10 0 N ú m e ro total de la misma cepa Probable: Caso con clasificación final de probable Construir las gráficas según corresponda, para cada indicador, por mes. 13

16 Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacteriana aguda en niños menores de 5 años Algorítmo 1 Clasificación caso de Neumonía Bacteriana Aguda (NBA) 14

17 IV VIGILANCIA CENTINELA DE LAS MENINGITIS BACTERIANAS AGUDAS EN MENORES DE 5 AÑOS, HOSPITALIZADOS 1. Generalidades de las meningitis bacterianas La meningitis es el proceso inflamatorio que compromete las leptomeninges (aracnoides y piamadre), por eso, los hallazgos clínicos más frecuentes, además de la fiebre, son los signos de inflamación meníngea. Los niños menores de un año suelen presentar fiebre, disminución del apetito y letargia, convulsiones, irritabilidad, además del abombamiento de la fontanela. Los niños de un año de edad o más y los adultos presentan fiebre, fotofobia, dolor de cabeza y rigidez de nuca. Son prominentes los signos de hiperactividad o letargia. Las convulsiones pueden ocurrir en 20% de los casos. Varios patógenos pueden causar meningitis como virus, bacterias y otros. Aunque presentan síntomas clínicos semejante, la conducta terapéutica es específica según el patógeno, por lo cual es imprescindible el diagnóstico etiológico a traves del Líquido Cefalorraquideo (LCR). Las pruebas de laboratorio en los casos sospechosos de meningitis se realizan por examen directo y cultivo de LCR, cultivo de sangre y lesiones cutáneas. Dada la trascendencia del diagnóstico etiológico de una meningitis, es imprescindible y urgente la recolección del LCR para el examen por la tinción de Gram, el citoquímico y los cultivos, además de tomar muestra de sangre para las pruebas complementarias. Interpretación de las pruebas de laboratorio En los casos de MBA el citoquímico del LCR presenta las siguientes características: Recuento celular mayor de 100 x mm3 Elevación de proteínas mayor de 100 mg/dl y Disminución de la glucosa menor de 40 mg/dl En esos casos, en la tinción de Gram del LCR es posible la observación de las bacterias compatibles por su aspecto microscópico. Se observa: Diplococos gram positivo lanceolados (neumococo) Cocobacilos gram negativo (Hi) Diplococos gram negativo intra o extra celular (Neisseria spp) Otras Los análisis del LCR establecen si los hallazgos son compatibles con MBA. La tinción de Gram sugiere el tipo de bacteria presente. Los cultivos establecen con seguridad cual bacteria es la responsable de la enfermedad. El antibiograma establece la susceptibilidad del agente causal a los antibióticos utilizados. 15

18 Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacteriana aguda en niños menores de 5 años 2. Definiciones de la Vigilancia Centinela de Meningitis Bacteriana Agudas en menores de 5 años, hospitalizados Caso sospechoso de meningitis Todo paciente menor de 5 años, hospitalizado por diagnóstico médico de meningitis. Caso probable de meningitis bacteriana Todo caso sospechoso que tiene examen del LCR, compatible con etiología bacteriana, es decir, presenta por lo menos una de las características siguientes: Turbidez Leucocitos aumentados (>100/mm 3 ) Leucocitos entre /mm 3 y elevación de proteínas (>100 mg/dl) o disminución de la glucosa (<40 mg/dl) Caso confirmado de meningitis bacteriana Todo caso probable en que se identificó Hi, meningococo, neumococo u otra bacteria en el LCR o sangre. Caso descartado de meningitis bacteriana Todo caso sospechoso cuyo examen del LCR no es compatible con etiología bacteriana, ni se identificó ninguna bacteria en el cultivo de LCR o sangre. Caso sospechoso de meningitis bacteriana, inadecuadamente investigado Todo caso sospechoso sin muestra de LCR. Hospitalización: Caso con indicación médica para tratamiento intrahospitalario de meningitis. 3. Pasos de la vigilancia en el hospital centinela 16 a. Captar el caso sospechoso de MBA b. Llenar la ficha de investigación c. Ordenar una muestra de LCR y sangre para los exámenes de laboratorio antes de empezar la antibioticoterapia d. Enviar las muestras inmediatamente al laboratorio con copia de la ficha de investigación e. Clasificar el caso como inadecuadamente investigado si no tiene muestra de LCR f. Clasificar el caso como confirmado, si hay aislamiento en sangre y/o LCR g. El caso se mantiene como probable, si tiene resultado de citoquimico y/o Gram de LCR sugestivo de MBA, pero no hay aislamiento h. Clasificar el caso como descartado, si el LCR no era sugestivo de NBA y el cultivo resultó negativo i. Completar la ficha de investigación de casos con el agente etiológico aislado en cultivo de sangre y/o LCR j. Enviar la cepa aislada de Hi, neumococo y meningococo, para serotipifica-

19 ción, al laboratorio de referencia nacional, Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical, Guayaquil k. Completar la ficha de investigación con los datos del egreso del paciente. l. Ingresar los datos de las fichas de investigación a la base de Epi info m. Enviar la base de datos pertinentes al epidemiólogo según nivel n. Retroalimentar periódicamente. Todo el proceso detallado para la organización del sistema de vigilancia se describe en el capítulo V ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA. Datos para la vigilancia hospitalaria de las MBA por mes: a. Número de hospitalizaciones por cualquier causa en <5 años b. Número de hospitalizaciones de <5 años, sospechosos de MBA c. Número de casos sospechosos de MBA que fueron adecuadamente investigados: es decir, con LCR y fichas epidemiológicas d. Número de casos probables de MBA en <5 años, hospitalizados e. Número de casos probables de MBA con muestras de sangre y/o LCR, para cultivo f. Número de días de hospitalización necesarios para tratar meningitis en <5 años g. Número de defunciones por MBA en <5 años, hospitalizados, (probables + confirmados) h. Número de casos con los cultivos confirmados de MBA por cada patógeno aislado i. Sumatoria de días de hospitalización necesarios para tratar todos los casos confirmados de MBA. A partir de la recolección y consolidación de estos datos se van a calcular los siguientes indicadores: Nombre Indicador Promedio de días hospitalización necesarios para tratar los casos probables y confirmados de MBA Porcentaje de hospitalizaciones para tratar MBA en <5 años Porcentaje de casos confirmados de MBA Fórmula S u m a to ria total días de hospitalización para tra tar casos confi rmados y probables de MBA, por mes o año Número de casos confirmados y probables de MBA en el mismo mes o año Número de casos probables y confirmados de MBA por mes o año X100 Numero de pacientes <5 años, hospitalizados por cualquier causa, en el mismo mes o año Número de casos confirmados de MBA por mes o año X100 Numero de pacientes <5 años, probables de MBA hospitalizados, en el mismo mes o año Porcentaje de casos sospechosos N ú m e ro casos sospechosos con LCR, y fi cha comp l eta, por mes o año X 100 de MBA adecuadamente investigados Número total de casos sospechosos de MBA en el mismo mes o año Porcentaje de aislamiento de agentes etiológicos Letalidad de MBA Porcentaje de resistencia antimicrófica de cada agente aislado Número de casos con aislamiento de agente etiológico, por mes o año X100 Número de casos con muestra de sangre y/o LCR, por el mismo mes o año Número de casos fallecidos de MBA <5 años, probables y confirmados, por mes o año X100 Número de casos de MBA <5 años probables y confirmados en el mismo mes o año N ú m e ro de cepas específicas con re s i stencia por cada agente antimicrobiano, por mes o año X10 0 Número de cepas específicas (Hi, Spn o Nm) 17

20 Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacteriana aguda en niños menores de 5 años Algoritmo 2 Clasificación de un caso de meningitis bacteriana El uso de la muestra de sangre, solamente aumenta la probabilidad de aislamiento bacteriano (cerca del 10%) por lo que si sale negativo carece de relevancia para la clasificación final del caso. Sin embargo, adquiere importancia cuando el aislamiento es positivo, en ausencia del LCR, en que permitirá la confirmación del caso. 18

21 V. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Las pruebas de laboratorio son imprescindibles para el diagnóstico etiológico de las neumonías y meningitis bacterianas, por lo tanto, el equipo técnico del hospital centinela, ante un caso sospechoso de neumonía bacteriana o meningitis en menores de 5 años, debe: Tomar muestra de sangre y LCR en los casos sospechosos de meningitis; Tomar muestra de sangre y líquido pleural en los casos de neumonía con derrame pleural; Remitir las muestras de inmediato al laboratorio para procesar, según el siguiente algoritmo: Algoritmo 3 Flujo para el diagnóstico de laboratorio de NBA y MBA 19

22 Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacteriana aguda en niños menores de 5 años 1. Toma, almacenamiento y transporte de muestras para cultivo Pasos para la obtención de muestras para cultivo de LCR, sangre y líquido pleural Siempre se debe, tomar la muestra para cultivo antes de iniciar el tratamiento con antibióticos ya que de lo contrario puede resultar falso negativo. Las muestras deben ser obtenidas bajo las condiciones estandarizadas de asepsia en todos los casos y la persona debe usar guantes estériles y mascarilla. La cantidad necesaria de cada tipo de muestra para las pruebas es: - Sangre de niños: 1 a 3 ml - LCR: 3 ml (1 ml para citoquímico y 2 ml para cultivo) - Liquido pleural: 3 ml Lavar la zona de punción con agua y jabón, luego aplicar alcohol al 70%, con torunda de algodón en forma concéntrica partiendo desde el lugar donde se va a tomar la muestra hacia la periferia. Posteriormente aplicar la solución de povidona yodada. Es importante esperar que este compuesto iodado se seque para que ejerza su acción oxidante y evitar tocar la zona con los dedos, así como hablar o toser mientras se realiza la extracción. En pacientes alérgicos al yodo, la piel se limpiará dos veces con alcohol. Los frascos a utilizarse deben ser estériles y son específicos para cada muestra: - Para LCR debe ser con tapa de rosca, sin anticoagulante - Para líquido pleural debe ser con tapa de rosca y con anticoagulante (heparina sódica al 1%, 2 a 3 gotas - Pa ra sangre, debe ser con tapa, con el medio específico y anticoagulante La muestra se debe remitir al laboratorio del hospital no más de dos horas posterior a la toma. Debe estar acompañada con la ficha de investigación con datos de identificación del paciente como nombre, edad, género, y de la muestra: tipo de muestra, fecha y hora de recolección. El frasco debe estar etiquetado con el nombre del paciente, fecha y servicio de hospitalización. Si hay de código de barra hay que cuidar de no dañarlos, porque son necesarios para el proceso. Especificaciones en la toma de muestra de sangre Se recomienda, obtener dos muestras con intervalo de una hora (mínimo media hora). Seleccionar la vena periférica de más fácil acceso y puncionar. A continuación, la sangre se inoculará rápidamente en el frasco con el medio de cultivo para evitar la coagulación en la jeringa (no tardar más que 5 minutos). Desinfectar la tapa del frasco donde se va a inocular la sangre, con alcohol 70%, antes de pinchar. 20

23 Los medios indicados son: caldo trypticasa soya, cerebro-corazón, Columbia, entre otros. Cualquiera que sea elegido debe estar con polianetol sulfonato de sodio SPS a la concentración final de 0.025%- que actuará como anticoagulante. Se debe introducir la aguja en forma vertical y el vacío que tiene el frasco succionará rápidamente el contenido de la jeringa. No es necesario cambiar la aguja para hacerlo. A continuación se inclina el frasco en forma lenta para mezclar la sangre con el medio. Mantener a temperatura ambiente Especificaciones en la toma de muestra de líquido pleural Considerando que la punción pleural es un procedimiento invasivo, éste debe ser realizado sólo por personal médico con experiencia. Antes de realizar la toracocentesis, es importante asegurarse que la sala de procedimientos esté equipada con todo el material necesario para el drenaje pleural, un sistema de suministro de oxígeno y además un equipo de reanimación (laringoscopio, tubo o cánula de intubación) por si se presenta una emergencia. Para prevenir la coagulación de los líquidos pleurales y que los coágulos que se forman atrapen los microorganismos presentes en ellos, hay que adicionar una pequeña cantidad de polianetol sulfonato de sodio (SPS) o de heparina sódica al 1%, dos o tres gotas en el tubo donde se va recoger la muestra. Especificaciones en la toma de muestra de LCR Dada la trascendencia del diagnóstico etiológico en una meningitis, el examen directo del LCR, las pruebas de orientación y los cultivos, deben ser considerados procedimientos imprescindibles y de extrema urgencia. La obtención de Líquido Cefalorraquídeo es un procedimiento invasivo que debe ser realizado sólo por personal médico con experiencia y en un centro de atención que tenga las condiciones mínimas para éste tipo de procedimiento. Es una técnica que requiere precauciones similares a las de un acto quirúrgico y una adecuada preparación del área para puncionar. Para evitar contaminación de la muestra de LCR para el cultivo, debe ser depositada separada en 2 tubos estériles de tapa de rosca: - Un tubo conteniendo 2 ml de LCR, para el examen bacteriológico - Otro tubo con 1 ml de LCR, para el examen citoquímico. Almacenamiento de muestras para cultivo El tiempo máximo para entregar la muestra de sangre, LCR y líquido pleural en el laboratorio es de dos horas. Mientras tanto, hay que mantenerla a temperatura ambiente, de preferencia envíela de inmediato Si fuera imprescindible mantenerla por más tiempo se recomienda poner en 21

24 Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacteriana aguda en niños menores de 5 años una estufa a temperatura de 35 a 37 0 C. Nunca almacenar en la nevera Antes de llegar al laboratorio, no poner la muestra de LCR y de líquido pleural en ningun medio de cultivo. Transporte de muestras para cultivo La muestra de sangre, LCR y líquido pleural para cultivo no se debe refrigerar ni congelar durante el transporte. La muestra debe ir acompañada de su ficha epidemiológica durante el transporte y la siguiente información: diagnóstico clínico, fecha de recolección, código de muestra, fuente, edad, género y servicio hospitalario Se embala el frasco envuelto en papel aluminio o papel de empaque estéril y se coloca en una caja debidamente protegida con espuma flon o papel, con la finalidad de amortiguar los golpes y evitar que los frascos se rompan, además indicar con una flecha el sentido en que ha sido colocado para evitar que se volteen. Identificar la caja con los datos del destinatario y del que remite. Registrar en la caja que se trata de material de laboratorio, perecible y la temperatura de conservación Almacenamiento y transporte de cepas Dado que las cepas aisladas son microorganismos nutricionalmente exigentes y requieren de condiciones especiales para mantenerlas viables, hay que tomar en consideración los siguientes aspectos en relación a la conservación y el transporte de las mismas: Las cepas deben ser enviadas a partir de un cultivo eugónico (abundante) y fresco de 24 horas en medio de Amiés con carbón activado, al Laboratorio de referencia para su serotipificación, lo más pronto posible (en un periodo NO mayor de 24 horas); evitar refrigeración. Transportar a temperatura ambiente y seguir instrucciones de la literatura que describe el fabricante del medio Debe llevar ficha de investigación, resultado de laboratorio, fecha de recolección, código de cepa a confirmar, cepa aislada, fuente, género y edad El transporte debe cumplir con las condiciones mínimas de bioseguridad para reducir los posibles riesgos de contaminación. Guardar los hisopados de amies con carbón en tubos de aluminio de tapón de rosca herméticamente cerrado y rotulado con etiquetas que identifique la presencia de sustancias infecciosas. 2. Recomendaciones generales de bioseguridad 22 Al fin de reducir el riesgo de transmisión de agentes virales (VIH, Hepatitis B, u otros.), bacterianos, protozoarios y otros parásitos que pueden estar presentes en todo material biológico como la sangre, LCR y líquido pleural, deben seguirse las siguientes recomendaciones:

25 Tomar las precauciones recomendadas en la recolección y transporte de las muestras. Colocar una etiqueta en el recipiente con el material a trasportar e indicar que se trata de una muestra de material biológico. Cerrar herméticamente los recipientes con muestras. Limpiar el exterior de los recipientes con un desinfectante; por ejemplo, con solución de hipoclorito al 0.1 % de cloro disponible (1g/Litro, 1000 ppm), cerciorándose de que no quede contaminado con sangre u otro material biológico. En situaciones de emergencia (vuelco, etc.) se recomienda usar cloro disponible como hipoclorito de sodio en una concentración de 4 ó 5 g/l. Usar guantes impermeables de látex o de vinil y desecharlos de acuerdo a las precauciones universales. Lavarse las manos con agua y jabón inmediatamente después de quitarse los guantes. Colocar las jeringas y agujas usadas en un recipiente resistente a los pinchazos. Lavar la herida con abundante agua y jabón y hacerla sangrar, en caso de pinchaduras con agujas o cualquier otra punción o herida de la piel. Notificar al supervisor y al servicio de salud cualquier caso de contaminación de las manos o del cuerpo con sangre u otro material biológico, así como cualquier pinchazo o cortadura, a fin de recibir tratamiento adecuado. Eliminar todos los desechos cerrando herméticamente la caja o frasco con el material usado y rotular material contaminado 3. Garantía de Calidad Cuando se inició el proyecto SIREVA para la vigilancia de serotipos y susceptibilidad antimicrobiana de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae en 1993, se determinaron metas y objetivos específicos entre los cuales estaba el crear un modelo de red en los países y en la región para promover los principios de Calidad, de tal manera que se pudiera producir información confiable y aceptada por la comunidad internacional. Adicionalmente, crear un sistema que permitiera mantener a largo plazo las relaciones entre los Laboratorios Nacionales de Salud Pública para compartir conocimientos y destrezas. El Programa de Garantía de Calidad incluía un proceso de monitoreo con el envío de aislamientos específicos al Centro Nacional para Streptococcus (CNS) de Edmonton Alberta - Canadá para su confirmación y/o investigaciones adicionales. Además, un programa de control de calidad para probar la capacidad de los laboratorios participantes. Este programa originalmente contaba con la participación de siete países que incluían: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, México y Uruguay. Para fines de 1998, el proyecto SIREVA se extendió a 20 países, en su mayoría latinoamericanos. A medida que entramos en la segunda fase de este impor- 23

26 Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacteriana aguda en niños menores de 5 años tante proyecto, para satisfacer adecuadamente las nuevas necesidades de este nuevo grupo se crearon 2 centros subregionales de referencia: el Grupo de Microbiología del Instituto Nacional de Salud de Colombia y el Area de Microbiología del Instituto Adolfo Lutz de Sao Paulo, Brasil. En octubre de 2003 se reevaluó el programa de Garantía de Calidad del proyecto SIREVA y pasó a denominarse Programa de Evaluación Externa del Desempeño (PEED) con las actualizaciones y estandarizaciones correspondientes. Entre las principales funciones que tienen los Laboratorios Subregionales como Centro de Control de Calidad se incluyen: 1. Capacitar a los profesionales de los laboratorios, de referencia nacional 2. Realizar la serotipificación y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana a todos los aislamientos de Hi, meningococo y neumococo enviados por los laboratorios nacionales 3. Realizar las pruebas de evaluación externa del desempeño en un sistema inter-laboratorios. 4. Participar en el Programa de Evaluación Externa del Desempeño del Centro Nacional para Streptococcus (CNS) de Edmonton, Alberta Canadá y el Instituto de Salud Carlos III de Madrid España. 5. Asegurar el sistema de transporte para el envío de los aislamientos a los centros subregionales para evitar pérdida de la viabilidad y/o contaminación. 6. Asegurar el almacenamiento de los aislamientos enviados por los laboratorios participantes. 7. Implementar y mantener un sistema de comunicación continuo para retroalimentar a los laboratorios participantes. Ecuador tiene como Centro Subregional de Referencia al Instituto Nacional de Salud (INS) de Colombia. 24

27 VI. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA CENTINELA 1. Estrategias de la Vigilancia en el Ecuador 1.1 Población objeto de la vigilancia La población objeto de la vigilancia de las neumonías y meningitis bacterianas es el grupo menor de 5 años de edad, ya que en razón de su magnitud, vulnerabilidad y susceptibilidad, se deben enfocar acciones y priorizar medidas de intervención. 1.2 Tipo de vigilancia La vigilancia de neumonías y meningitis bacterianas se realizará en hospitales centinelas. Esta modalidad de vigilancia, aunque tenga algunas limitaciones del punto vista de la representatividad poblacional, permite obtener los datos necesarios, a menor costo, para llamar la atención sobre situaciones de riesgo Justificación 1. La detección de casos en hospitales es más fácil y re qu i e re menos re c u rsos qu e si fuera hecha en la comunidad. 2. Todo caso sospechoso de meningitis es hospitalizado. 3. Las hospitalizaciones son obligatorias y frecuentes para casos de neumonías bacterianas graves y muy graves. 4. Las hospitalizaciones re p re s e n tan un costo signifi c a t i vo en los re c u rsos de salud. 5. Los hospitales tienen servicios de laboratorio, lo cual facilita la toma, almacenamiento, transporte y procesamiento de las muestras para determinar la presencia de Hi, meningococo y neumococo y establecer el agente etiológico responsable por la infección invasiva. 6. Los hospitales tienen servicio de radiología, que es necesario para confirmar los casos sospechosos de neumonía. 1.4 Criterios para la selección de hospitales centinelas Los hospitales centinelas fueron seleccionados de acuerdo a los siguientes cri teri o s : 1. Ser accesible geográfica, económica y organizacionalmente 2. Ser referencia de la población menor de 5 años 3. C o n tar con un servicio adecuado de radiología (infra e st ru c t u ra física y de re c u r- so humano calificado), con labora to rio equipado con la infra e st ru c t u ra necesari a 25

28 Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacteriana aguda en niños menores de 5 años y recurso humano calificado para el aislamiento del Hi, meningococo y neumococo. 2. Estructura Funcional del Sistema de Vigilancia El sistema de vigilancia de las neumonías y meningitis bacterianas está integrado dentro de la red del Sistema de Salud del Ecuador, en el marco de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades inmunoprevenibles. Esto implica que seguirá el flujo diseñado para la notificación, envío de la ficha de investigación, de las muestras biológicas para la confirmación y la retroalimentación correspondiente como ha ocurrido con otras vigilancias de enfermedades inmunoprevenibles. Será responsabilidad del PAI coordinar el sistema a nivel nacional y retroalimentar la información generada. El Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical (INHMT) de Guayaquil es la referencia nacional de laboratorio. En el hospital centinela, el equipo, debe ser constituido por un responsable de: Clínica, Epidemiología, Enfermería y Laboratorio. 2.1 Funciones de los responsables de la vigilancia EQUIPO NACIONAL: Coordinador Nacional a. Convocar al equipo para la organización de la vigilancia b. Coordinar la capacitaciòn y sensibilización al personal que participará haciendo la vigilancia, en conjunto con el Responsable de Laboratorio de referencia y de Epidemiología de la DPS c. Monitorear el desarrollo de las acciones de los hospitales centinelas, identificando eventuales problemas y apoyando en la búsqueda de soluciones d. Garantizar que la información generada en todos los Hospitales Centinelas del país sea consolidada y analizada a través del seguimiento sistemático. e. Elaborar el informe nacional, en conjunto con los Responsables de Epidemiología de las DPS y Laboratorio de referencia f. Enviar mensualmente la información a través de la representación de la OPS/OMS g. Retroalimentar la red hospitalaria centinela del país y las DPS involucradas. h. Promover reuniones de evaluación periódicas. 26 Responsable de Laboratorio de Referencia Nacional a. Ser la referencia nacional para el diagnóstico de laboratorio de las enfermedades sujetas a vigilancia de los hospitales centinelas b. Capacitar a personal de laboratorio de los hospitales c. Vigilar en coordinación con hospitales, y PAI, que los insumos de laboratorio estén disponibles permanentemente para no discontinuar la vigilancia,

29 d. Coordinar con los laboratorios de los hospitales para el correcto funcionamiento del flujo de las muestras e. Evaluar las acciones y los datos en conjunto con los responsables de la vigilancia de los hospitales f. Realizar el control de calidad para los laboratorios de los hospitales centinelas que procesan muestras g. Realizar la serotipificación de las cepas aisladas y caracterizadas y la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) h. Participar de la elaboración del informe mensual en conjunto con el epidemiólogo responsable de la vigilancia nacional i. Promover, en conjunto con el epidemiólogo nacional, capacitaciones o actualizaciones para el personal de los hospitales centinelas, cuando sea necesario. EQUIPO DIRECCIÓN PROVINCIAL: Epidemiólogo ó responsable de la información a. Garantizar que la información generada en el hospital centinela de la provincia sea consolidada, analizada y que cumpla requisitos de calidad b. Supervisar semanalmente al hospital centinela y participar de las reuniones de análisis mensual c. Transmitir la base de datos al responsable nacional cada mes d. Participar de la elaboración del informe mensual, en conjunto con el equipo del hospital centinela e. Retroalimentar al equipo centinela con los datos provinciales y nacionales. f. Participar activamente, en conjunto con el equipo centinela y el equipo nacional, en las capacitaciones o sensibilizaciones para los equipos de salud, cuando es necesario. EQUIPO DEL HOSPITAL CENTINELA Responsable Clínico a. Vigilar la oportuna y adecuada captación de casos al nivel de la sala de internación. b. Hacer el seguimiento de la participación del personal clínico del Hospital. c. Hacer el seguimiento de casos sospechosos captados. d. Capacitar al equipo del hospital de los diversos turnos para participar de la vigilancia. Responsable de Enfermería a. Hacer el seguimiento, en conjunto con el responsable clínico, del porcentaje de casos sospechosos captados. b. Garantizar los materiales para la toma adecuada y oportuna de las muestras y la realización de las radiografías de tórax. c. Apoyar el monitoreo del llenado de los datos en la Ficha de Investigación de casos. d. Apoyar el seguimiento de los casos captados, cuando se encuentren en la sala de observación u hospitalización. 27