Vigilancia de la salud respiratoria de los trabajadores, screening y diagnóstico

Transcripción

1 Vigilancia de la salud respiratoria de los trabajadores, screening y diagnóstico Luis Torre-Bouscoulet Profesor de Medicina/INER Neumología y Medicina del Sueño Ciudad de México

2 CONTENIDO 1. Generalidades 2. Espirometría 3. Difusión de CO 4. Casos clínicos 5. Conclusiones

3 cómo hacer la vigilancia? Síntomas Tele de tórax Tomografía computada Espirometría Otras pruebas funcionales Todas las anteriores

4 Los síntomas predicen pobremente la enfermedad (Platino) Specificity Area under ROC curve = Tos o flema Specificity Area under ROC curve = Disnea MRC Specificity Area under ROC curve = Specificity Area under ROC curve = Specificity Area under ROC curve = Síntomas Exposición Síntomas o exposición

5 Rx tórax normal

6 PFR: con qué fin? Clínicos Epidemiológicos Laborales Investigación

7 PFR: qué miden? Mecánica: espirometría (lenta, forzada), pletismografía, resistencias (Rpleth, Rint), oscilometría Intercambio gaseoso: gasometría, DLCO, oximetría, capnografía Fuerza muscular: PEmax, PImax, MVV, presión nasal Ejercicio: escalón, C6M, CPET (Incremental, constante) Control respiratorio: hipoxemia, hipercapnia Otras: Inflamación, vaciamiento alveolar Neumol Cir Torax 2011; 70 (2):

8 Espirometría Valoración funcional tiempo Es la mejor prueba de mecánica de la respiración Tiempo DLCO Es la mejor prueba de intercambio gaseoso Eur Respir J 2009; 34:17

9 SPIROLA Software ry/spirola-software.html

10 Tomar en cuenta la disminución normal por la edad FEV1 FVC Hombres 30 ml/año 25 ml/año FEV1 FVC Mujeres 25 ml/año 25 ml/año

11 Percentila 5 María 60% predicho Comportamiento limítrofe con subsecuente normalización

12

13 Detección temprana de caída rápida de la función pulmonar Intervención Héctor 60% predicho

14 Fumador FEV1 Post-BD = 1.0 liter Después de 11 años de seguimiento 5 años de espirometría predecía incapacidad Anthonisen N, AJRCCM 2008

15 Trabajador de la industria de palomitas de maíz 60% predicho -400 ml/años

16 DLCO (%p) Complementarias FP? Thorax 2004;59: FN? Deficiencia de P1z FEV 1 (%p)

17 DLCO: Bases fisiológicas Espacio alveolar Epitelio alveolar O 2 Competencia CO Factor surfactante Matriz intersticial Plasma Endotelio capilar Hb Eritrocito Hb Capilar alveolar

18 Espirometría Valoración funcional tiempo Tiempo DLCO Eur Respir J 2009; 34:17

19 Paso:

20 Patrón funcional característico Restricción Pulmonar DLCO ITGV (CFR) Enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa Estados post resección pulmonar Extrapulmonar DLCO Normal La CFR puede estar normal o aumentada ENM Caja torácica Pleura Obesidad

21 Cómo interpretar la prueba de DLCO?

22 DLCO: Interpretación Normal: %p Aumentada: >LSN (120 %p) Disminuída Leve: 60% al LIN (80%) Moderada 40 a 59 %p Grave <40% ATS/ERS 2005 Eur Respir J 2005; 26:720-35

23 DLCO Mide la habilidad de los pulmones para llevar O 2 del aire ambiental a la sangre Ayuda en el diagnóstico diferencial Es baja en fibrosis Es baja en enfisema Es normal o alta en asma

24 Pedro Ramos, 38 años, soldador FVC 2.6 L 76% pred. Fumador Tos seca 6 meses Disnea 2 meses Espirometría en el trabajo: Sugiere restricción

25 Se le realizó una prueba de DLCO: Interpretación: Restricción leve (bajo VA). Disminución moderada de DLCO. Consistente con enfermedad intersticial difusa

26 Cual sería el siguiente estudio? A) TACAR de pulmón B) Biopsia pulmonar C) Prueba de ejercicio cardiopulmonar D) Pletismografía

27 Se realizó una TACAR que mostró enfermedad intersticial difusa Reconoció que además trabajaba como pulidor con arena (sand-blaster) La PCPE mostró un VO2 de 55% del predicho La biopsia pulmonar por VATS demostró BOOP (COP) y algunos critales de silica Dejó de fumar y se le dió un trabajo de oficina Su FVC, DLCO y VA mejoraron después de 3 meses de prednisona

28 Andy Domínguez Conductor de largo recorrido Disnea de 6 meses de evolución

29 Se le realizó una DLCO en el consultorio Cuál es su interpretación? Restricción moderada con disminución de la difusión pulmonar de monóxido de carbono

30 Se documentó fibrosis pulmonar Requirió oxigeno suplementario Murió 2 años después a pesar de tratamiento

31 Clasificación de la gravedad de la DLCO Normal Limítrofe Leve Moderada Grave % Predicho % 76-80% 61-75% 41-60% <40% una DLCO abajo del 40% predicho usualmente causa disnea ATS/ERS standards 2005

32 Lawrence Holmes, 45 años, técnico en TV Disnea progresiva durante el ejercicio Recientemente disnea al subir escaleras y al bañarse Tos seca, heces oscuras Fumador de 10 paquetes año

33 Pred LLN Result %Pred DLCO % Interpretación: Espirometría normal, leve disminución de la DLCO. Su CBC mostró anemia de 7.5 gr.

34 FEV1(L) Pruebas de reto bronquial Pruebas indirectas: Ejercicio FEV1 es la variable desenlace primaria. Respuesta anormal es: Reducción de 10 15% Basal 6mins 8mins 10 mins 15mins 20mins 30mins post-b2

35 FEV1(L) Pruebas de reto bronquial Pruebas indirectas: Ejercicio FEV1 es la variable desenlace primaria. Respuesta anormal es: Reducción de 10 15% DFEV1% 0 Baseline 6mins 8mins 10 mins 15mins 20mins 30mins post-b2

36 FEV 1 en litros 5 Hiperreactividad bronquial 4 < 10% Normal 3 < 25% Leve Ejercicio Tiempo en Minutos > 25% Moderado > 50% Grave

37 Pruebas de Ejercicio Medir objetivamente la capacidad de ejercicio Diagnóstico diferencial Permite cuantificar el grado de incapacidad Valoración pre-operatoria Asma Evaluación de tratamientos Rehabilitación Trasplante pulmonar Prescripción de ejercicio Pronóstico

38 Diferencia mínima clínicamente significativa Prueba Diferencia mínima Caminata de 6 minutos metros FVC 2-6% FEV1 100 ml DLCO 11% Cualquier cambio de 10% o más, debe ser tomado en cuenta! Am J Respir Crit Care Med 2013;187(4):382-6 COPD 2015; 12(1):31-7 Respir Med 2015;109(7):914-22

39 Conclusiones La espirometría y la DLCO son pruebas de elevada sensibilidad Necesarias en programas de vigilancia respiratoria No esperar a cambios en la Rx ni a la presencia de síntomas Es mejor la evaluación longitudinal que transversal Precaución con las ecuaciones de referencia

40 Gracias! Luis Torre-Bouscoulet