UVEITIS ACTUALIZACIONES. Dres. A. C. Fandiño*, C. Polo*, M. Sgroi*, P. Ramello*, P. Barvosa**, M. Andrade**

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1 ACTUALIZACIONES UVEITIS Dres. A. C. Fandiño*, C. Polo*, M. Sgroi*, P. Ramello*, P. Barvosa**, M. Andrade** Introducción Se llama uveítis a la inflamación del tracto uveal. Esta inflamación puede comprometer conjuntamente estructuras adyacentes. El tracto uveal ó túnica media del ojo comprende: iris, cuerpo ciliar (pars alicata y pars plana) y coroides. La Incidencia de uveítis es de 0.5:1000 y la Prevalencia es de 1:200. Las uveítis son poco frecuentes en pediatría, los menores de 16 años representan menos del 10% de los pacientes que padecen uveítis. La uveítis puede ser manifestación de una enfermedad general ya establecida, ser un proceso limitado al globo ocular o ser el primer signo clínico de una entidad que se desarrollará con el tiempo. Se trata de una de las causas más frecuentes de ceguera en menores de 16 años; el retraso en el diagnóstico es común, debido a, cuadros silentes, a la afección de niños en etapa preverbal y a la dificultad de realizar el examen oftalmológico adecuado en pediatría. El mal pronóstico visual que se debe a la gran prevalencia de enfermedad crónica, esto sumado al riesgo de ambliopía, a la asociación a enfermedades sistémicas diferentes a la del adulto y el uso de inmunosupresores en la infancia hacen que se trate de un problema importante en salud publica infantil 1,2,3. Los casos de uveítis pediátricas representan menos del 10% de los casos totales de uveítis en grandes series reportadas de centros de referencia. * Servicio de Oftalmología. ** Servicio de Clínica. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Etiología En 1987, The International Uveitis Study Group (IUSG) desarrolló los criterios diagnósticos de acuerdo a la localización de la inflamación. Por lo tanto las uveítis se clasifican en anteriores, intermedias y posteriores según la topografía del ojo que esté comprometida. En la población pediátrica las uveítis anteriores comprenden del 30 al 40% del total, las uveítis intermedias del 10 al 20%, las uveítis posteriores del 40 al 50% y las panuveítis del 5 al 10%. La causa más frecuente de uveítis anterior en la infancia es la artritis reumatoidea juvenil y la causa más frecuente de uveítis posterior es la toxoplasmosis seguida de la toxocariasis 4-8. La etiología de las uveítis incluyen: 1. Enfermedades oculares. 2. Enfermedades Infecciosas. 3. Enfermedades inflamatorias sistémicas no infecciosas. 4. Síndrome de enmascaramiento. Al menos 150 enfermedades se asocian a inflamación intraocular. Las enfermedades limitadas al ojo incluyen: Uveítis idiopáticas: es el grupo más frecuente (30%) y la mayoría son de localización anterior. El 50% de las uveítis anteriores no presentan otra enfermedad sistémica asociada. Uveítis anteriores HLA B 27 sin artropatía: son uveítis agudas de localización anterior con antígeno HLA B 27 positivo que se presenta como entidad clínica aislada sin que se objetiven síntomas o signos de artropatía. Síndromes oftalmológicos específicos: pars planitis, iridociclitis heterocrómica de Fuch s, coroi- 152 Medicina Infantil Vol. XXII N 2 Junio 2015

2 dopatía de Birdshot, necrosis aguda retiniana, neurorretinitis de Leber, coroidopatía serpinginosa, fibrosis subretiniana, oftalmía simpática y traumatismos. La uveítis asociada a la Artritis Idiopática Juvenil suele presentar las siguientes características: Bilateral, anterior, crónica e insidiosa. Edad de inicio antes de los 6 años. Menos de 4 años de evolución de la enfermedad. Más frecuente en la forma pauciarticular y FAN +. Alta frecuencia de complicaciones. Puede durar una vez desaparecida la enfermedad articular. Otras enfermedades inflamatorias sistémicas asociadas a uveítis son: Espondiloartritis: muchas veces la uveítis anterior aguda es la primera manifestación. Asociada a HLA B27. Resuelven en 3 meses y presentan recaídas frecuentes. Artritis psoriásica y Enfermedad Inflamatoria intestinal: son generalmente bilaterales. Sarcoidosis: 20% presentan uveítis al comienzo de la enfermedad. Uveítis crónica bilateral anterior y posterior. Enfermedad de Behcet: síntoma cardinal, bilateral, no resuelve por completo en los periodos de remisión. Lleva a la ceguera sin tratamiento oportuno. Síndrome de Nefritis tubulointersticial y uveítis: en mujeres adolescentes, acompañada de otros síntomas: fiebre, mialgia, anemia. Enfermedad de Kawasaki: uveítis anterior leve y conjuntivitis. S. Sjögren: uveítis anterior y posterior con ojo seco. Lupus eritematoso sistémico: ojo seco y exudados algodonosos. Síndrome de Vogt Koyanagi Harada (VKH): frecuente en Japón y nativos americanos. Enfermedad autoinmune que se manifiesta con uveítis posterior bilateral con acumulación de líquido debajo de la retina, que lleva al desprendimiento. Se asocia a vitiligo, meningitis aséptica, alopecía, compromiso del VIII par. Los Síndromes de enmascaramiento comprenden un grupo de entidades clínicas que se presentan como uveítis endógenas primarias. Revisten especial importancia porque se asocian a tumores malignos. La neoplasia que más frecuentemente se presenta como uveítis es el linfoma de células B. Deben sospecharse ante uveítis crónicas refractarias al tratamiento. Incluyen: Síndromes de enmascaramiento asociados a tumores malignos: linfoma intraocular, melanoma, leucemias, retinoblastoma y metástasis. Síndromes de enmascaramiento no asociados a tumores malignos: cuerpos extraños, desprendimiento de retina y distrofias retiniana. Frecuentemente no se establece diagnóstico etiológico, igual se comienza tratamiento para evitar complicaciones. Epidemiología y patogenia En la patogenia de la uveítis intervienen factores genéticos, ambientales, infecciosos e inmunológicos (linfocitos T y antígenos HLA) esto hace que existan variaciones geográficas y étnicas en cuanto a la distribución de la etiología de las uveítis tanto en adultos como en niños. La distribución y frecuencia de etiologías más frecuentes de uveítis varían entre las publicaciones según el país. Las uveítis anteriores son la forma más frecuente en casi todas las series publicadas. En más del 60% de los casos las uveítis son idiopáticas. En las series reportadas en los países del norte europeo y Estados Unidos, la artritis idiopática juvenil asociada a uveítis es la causa más frecuente, mientras que es la causa menos frecuente en los países mediterráneos y países de oriente medio como la India. Es llamativa la frecuencia de uveítis por Behçet en niños y adultos jóvenes en Turquía (11%) y en Israel y Tunes (5 a 6%) presentando baja frecuencia de esta enfermedad en Estados Unidos (0,2-0,7%) y en la India. Por otro lado la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada es mucho más frecuente en Arabia Saudita (16%) y en pueblos originarios americanos. Entre las causas infecciosas de uveítis en niños la toxoplasmosis es la causa más común. Las uveítis herpéticas son infrecuentes en niños. La tuberculosis es la etiología reportada en el 3.9% de los casos de uveítis pediátrica en India, donde la enfermedad es endémica. Diagnóstico En 2004, The Standardization of Uveítis Nomenclature (SUN) workshop analizó los criterios de diagnostico según localización y agregó los criterios de comienzo, duración y curso de la enfermedad. Puede ser manifestación de una enfermedad general ya establecida, o ser un proceso limitado al globo ocular o ser el primer signo clínico de una entidad que se desarrollará con el tiempo. Las uveítis anteriores comprenden las iritis, iridoclitis y las ciclitis. En ellas se afecta el iris y la parte anterior del cuerpo ciliar 9,12,13. Los síntomas típicos de las uveítis anteriores agudas son la fotofobia, congestión ciliar periquerática, dolor ocular, disminución de visión y lagrimeo. Las formas crónicas pueden ser asintomáticas o provocar un leve enrojecimiento y percepción de moscas volantes. Su diagnóstico, en estos casos, se realizará durante las exploraciones oftalmológicas sistemáticas de la infancia o como consecuencia del desarrollo de estrabismo a causa de una Uveitis 153

3 disminución importante de la agudeza visual en un ojo. Los signos que observa el oftalmólogo en el examen son: Inyección ciliar. Precipitados corneales: que son depósitos celulares en el endotelio corneal. Sus características nos orientan en cuanto al tipo probable de uveítis y tiempo de evolución. Según su forma y tamaño vamos a clasificar las uveítis en granulomatosas y no granulomatosas. Presencia de células en cámara anterior (Tyndall). Estas nos indican de inflamación aguda. Turbidez del humor acuoso (Flare) representa la pérdida de proteínas por los vasos dañados del iris. Nódulos en el iris: son signo de inflamación granulomatosa. Complicaciones Las complicaciones tardías que pueden presentarse son: a) Sinequias posteriores (adherencias irido - cristalinianas) que pueden dar lugar a glaucoma secundario por cierre angular cuando se extienden en 360 grados. b) Queratopatía en banda que nos indica de inflamación crónica. c) Catarata. d) Glaucoma secundario como complicación de la enfermedad o secundario al tratamiento con corticoides. e) Edema macular que provoca disminución de visión en pacientes con inflamación crónica. Evolución Es importante distinguir entre uveítis anteriores agudas (menos de 6 semanas) y uveítis anteriores crónicas (más de 6 semanas), puesto que presentan etiologías, características clínicas y pronósticos visuales distintos. Las uveítis anteriores agudas suelen ser sintomáticas y con un pronóstico visual bueno (espondilitis anquilosante juvenil, síndrome de Reiter juvenil, enfermedad de Kawasaki, nefritis tubulointersticial y uveítis ó síndrome TINU). Las uveítis anteriores crónicas cursan generalmente asintomáticas y suelen presentar complicaciones en el momento de la primera revisión oftalmológica (Artritis Idiopática Juvenil, artritis psoriásica, iridociclitis heterocrómica de Fuchs). Las causas más frecuentes de uveítis anterior en menores de 16 años son 8 : - Idiopática (60%). - Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) (20%). - Uveítis heterocrómica de Fuchs (4%). - Sarcoidosis (4%). - Sífilis (1,7%). - Tuberculosis (1,7%). - Espondilitis anquilosante (1,3%). - Traumatismos (1,3%). - Colitis ulcerosa (0,4%). - Síndrome de Reiter (0,4%). Casuística Entre 2009 y 2011 se han atendido 40 pacientes con uveítis en forma interdisciplinaria entre los Servicios de Oftalmología y Clínica del Hospital. El siguiente cuadro demuestra nuestra casuistica: 10 pacientes con uveítis anteriores (25%): 5 AIJ (12.5%); 4 Uveítis Idiopáticas (10%); 1 Sífilis (uveítis anterior + queratitis intersticial) (2.5%). 13 pacientes con uveítis intermedias (32.5%): 11 Pars planitis (27.5%); 2 Sarcoidosis (5%). 13 pacientes con uveítis posterior (32.5%): 6 Toxocariasiasis (15%); 4 Toxoplasmosis (10%); 3 Uveítis Idiopáticas (7.5%). 4 pacientes con panuveítis (10%): 3 VKH (7.5%); 1 Diabetes + Celiaquía + Miastenia Gravis + Hipotiroidismo (2.5%). Uveítis en Artritis Inflamatoria Juvenil La artritis inflamatoria juvenil (AIJ): es una artritis crónica, de causa no conocida, de por lo menos 6 semanas de duración, que comienza antes de los 16 años. La manifestación extraarticular más frecuente de la AIJ es la uveítis anterior crónica asintomática. Un tercio de los ojos afectados desarrollan una importante alteración visual y un 10% quedan ciegos a causa de la enfermedad. La enfermedad articular, generalmente, es más importante en niños con uveítis asociada que en niños sin uveítis. La International League of Associations of Rheumatology (ILAR) engloba todas las artritis idiopáticas de la infancia con el nombre de AIJ y la divide en 7 subtipos después de 6 meses de duración de la enfermedad. La AIJ es más frecuente en las niñas (75%) que en los niños. La forma oligoarticular es la más frecuente (50%), seguida de la poliarticular (40%) y la sistémica (10%). El 25% de los niños con AIJ desarrolla afección ocular. El 20% de los niños con la forma oligoarticular y el 5% con la forma poliarticular desarrollarán una uveítis anterior crónica, que suele ser bilateral (75%) y asintomática. No siempre la artritis precede en años a la uveítis. Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad ocular son el sexo femenino, la forma oligoarticular, la edad precoz de inicio (menores de 4 años), la artritis de aparición tardía, el factor reumatoide negativo y la positividad de los ANA. La Academia Americana de Pediatría ha desarrollado unas guías para la evaluación oftalmológica de niños con AIJ: 1. Todos los pacientes con AIJ deberían ser evaluados por un oftalmólogo en el momento del diagnóstico de artritis. 154 Medicina Infantil Vol. XXII N 2 Junio 2015

4 2. Los niños con oligoartritis de aparición temprana o poliartritis y factor reumatoide negativo, quienes son frecuentemente positivos en al determinación de los ANA, deberían tener revisiones oftalmológicas cada 3 meses durante los primeros 2 años de la enfermedad; después, 2 veces al año durante por lo menos 7 años; posteriormente, 1 vez al año, incluso cuando los pacientes lleguen a la edad adulta. 3. Los niños con poliartritis y factor reumatoide positivo, y AIJ de aparición sistémica, quienes recibieron corticoides e inmunosupresores, deberían ser examinados por un oftalmólogo anualmente. 4. Niños con uveítis activa y refractaria y artritis deberían ser monitorizados por el mismo equipo de oftalmólogos y pediatras reumatólogos. El tratamiento temprano con inmunomoduladores reduce el riesgo de complicaciones oculares y de pérdida visual. Los corticoides continúan siendo el tratamiento de primera línea para las uveítis anteriores no infecciosas. Dentro de estos podemos mencionar los corticoides tópicos para la inflamación del segmento anterior. La inyección periocular de corticoides (triamcinolona subtenoniana) en caso de uveítis intermedias, posteriores o para el tratamiento de edema macular (complicación frecuente en las uveítis crónicas). Como segunda instacia usamos corticoides sistémicos vía oral con una dosis de inducción de 1-2 mg/kg de prednisolona ó pulsos endovenosos de 30 mg/kg de prednisolona cuando es necesario un rápido efecto antinflamatorio. El metrotexate es el inmunomodulador de primera línea más usado en el tratamiento de uveítis en niños. Reportes recientes mencionan una mejoría en la inflamación en el 82% de los pacientes tratados por lo menos por tres meses. Los inmunosupresores de segunda línea son: azatioprina, ciclosporina y micofenolato. Agentes alquilantes como ciclofosfamida y clorambucilo se reservan para situaciones de emergencia como en lupues eritematoso sistémico y otras vasculitis. Actualmente se están usando los agentes anti FNT como el infliximab o el adalimumab para el tratamiento de uveítis pedíatricas resistentes a los tratamientos antes descriptos. La uveítis intermedia (UI) se define como un síndrome inflamatorio idiopático donde el vitreo es el sitio primario de inflamación. El término pars planitis se reserva para describir los exudados característicos en pars plana (snow balls) que se pueden observar en algunos pacientes. La pars planitis, causa del 15 al 20% de las uveítis en niños, se considera una enfermedad de niños y jóvenes adultos. Su aparición en la infancia está asociada con un peor pronóstico visual. La afección en la UI es bilateral y asimétrica, con un pico de frecuencia a los 5 años y otro entre los 15 y los 25 años. La hipótesis más aceptada es que la uveítis intermedia es una enfermedad autoinmunitaria. En la mayoría de los casos es idiopática, aunque puede presentar otras etiologías como infecciosas (enfermedad de Lyme, sífilis, arañazo de gato) o inmunológicas (sarcoidosis y esclerosis múltiple). La asociación reportada entre la uveítis idiopática intermedia y el HLA-DR2 y HLA-DR15 sugiere una predisposición inmunogenética. La fuerte asociación de estos locus con la Esclerosis múltiple sugiere un background genético común. Los síntomas iniciales en las uveítis intermedias son moscas volantes o miodesopsias y posteriormente afección de la agudeza visual causada por catarata subcapsular posterior y edema macular secundario a la cronicidad de la inflamación. Qué vemos los oftalmólogos en las uveítis intermedias: bolas de nieve en pars plana clásicamente inferiores y turbidez vítrea en ausencia de lesiones focales en el fondo de ojos. Los signos oftalmoscópicos más frecuentes son la vasculitis periférica, el edema peripapilar y el edema macular quístico. Otros signos menos frecuentes son el desarrollo de una neovascularización retiniana periférica que puede dar lugar a una hemorragia vítrea, complicación que aparece más frecuentemente en los niños con uveítis intermedia que en los adultos. Es por esto que debemos incluir a la uveítis intermedia dentro del diagnóstico diferencial de la hemorragia vítrea pediátrica. Complicaciones: edema macular con la consiguiente disminución de visión, membrana ciclítica, catarata subcapsular, hemovitreo y desprendimientos de retina por tracción. Tratamiento: Se tratarán los pacientes con enfermedad activa y con una visión inferior a 20/30. Para ello se utilizan: Inyecciones de triamcinolona corticoides perioculares cada 3-5 semanas hasta controlar la inflamación. Los corticoides tópicos son necesarios si existe inflamación en la cámara anterior; Si posterior a la tercera inyección persiste la inflamación se pueden agregar AINE orales (tolmetín, naproxeno). Los AINE tópicos están indicados en el caso de existir un edema macular quístico asociado. Cuando los tratamientos anteriores no son suficientes podemos optar por los corticoides orales (prednisona 1 mg/kg/día) durante cortos periodos de tiempo. La crioterapia periférica retiniana estará indicada si recurre la pars planitis tras la sexta inyección periocular. Se realizará una doble barrera de aplicaciones en la pars plana y retina periférica, extendiéndose una hora a cada lado de las zonas afectadas por la inflamación. Uveitis 155

5 Si la inflamación es persistente a pesar de los tratamiento antes descriptos es necesario valorar el uso de inmunosupresores (metotrexate semanal en bajas dosis o ciclosporina A). Uveítis posteriores En las uveítis posteriores se caracterizan por la inflamación de la retina, la coroides, el vítreo y el cuerpo ciliar. Formas no infecciosas incluyen la enfermedad de Behçet, sarcoidosis, oftalmia simpática, enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, síndrome de puntos blancos y coriorretinopatía de Birdshot. Dado que la enfermedad de Behçet y la sarcoidosis suelen estar asociadas a presentaciones multisistémicas, como uveítis y artropatía, deberían ser consideradas ante un niño con enfermedad del tracto uveal posterior y artropatía. La sintomatología es inespecífica como moscas volantes y visión borrosa, por lo tanto, recién los niños mayores de diez a doce años son capaces de referir este tipo de síntomas. Es por esto que muchas veces el diagnóstico se realiza en estadíos más avanzados. Al examen oftalmológico se observa turbidez vítrea, lesiones de coroiditis, retinitis, vasculitis o envainamiento vascular, exudación subrretiniana, hemorragias retinales, edema peripapilar, y edema macular y dentro de las complicaciones se puede encontrar isquemia macular, formación de membranas epirretinianas, oclusiones vasculares, desprendimientos de retina y neuropatía óptica, que afectará severamente la función visual. Síndrome de enmascaramiento En pacientes muy jóvenes y mayores, las infecciones y los síndromes de enmascaramiento de enfermedad neoplásica son causas relativamente más comunes que en otros grupos de edad. Estos comprenden el xantogranuloma juvenil, el trastorno linfoproliferativo postrasplante y las neoplasias intraoculares. Un síndrome de enmascaramiento importante en los niños es la leucemia linfocítica aguda, la cual da lugar a un «seudohipopión» de células neoplásicas. El diagnóstico puede requerir una paracentesis de humor acuoso para examen citológico. Otros tipos de uveítis En recién nacidos con inflamación intraocular, deben ser consideradas las infecciones congénitas del complejo TORCH (toxoplasmosis; otras, incluidos sífilis; rubéola; citomegalovirus; herpes simples). Los niños también están en riesgo de desarrollar infecciones endógenas. La endoftalmitis endógena bacteriana es una causa poco común de inflamación intraocular, pero en los niños puede ocurrir con signos mínimos de infección sistémica o sin ellos. Tratamiento sistémico de las uveítis La elección de un Tratamiento Sistémico de las uveítis depende de la causa, la gravedad y la evolución. No existe droga ideal. Se utiliza un tratamiento inespecífico con corticoides en los síndromes limitados al ojo, Enfermedades sistémicas no infecciosas y Enfermedades sistémicas infecciosas. En las enfermedades infecciosas como TBC, Toxoplasmosis, Herpes, CMV, Lues se utiliza tratamiento específico. Los corticoides tienen efectos sobre el sistema inmune local y sistémico. Son el primer escalón luego del tratamiento tópico. Utilizamos Metilprednisona VO con una dosis de inicio de 1-2 mg/kg/día hasta 60 mg/día. En casos severos Metil-prednisolona: push EV 1 gr en 1-2 hs 3 días. La reducción debe ser paulatina para evitar complicaciones y rebotes e insuficiencia adrenal. Asociamos medicaciones preventivas como Ranitidina (2-4 mg/kg/d c/12hs hasta 150 mg/dosis), Omeprazole (1-2 mg/ kg/d c/12hs hasta 10 mg dosis), Calcio (1 gr/d); Vit D ( UI/d). No disminuímos la dosis de metilprednisona a menos de 20 mg/d al menos que la enfermedad esté quiescente por lo menos durante 2 meses. Cuando se considere indicado disminuimos el 25-30% de la dosis de metilprednisona por semana, hasta 2mg/m 2 /día, (equivalente a 10 mg/m 2 /día de cortisol o hidrocortisona, dosis fisiológica). Mantenemos a dosis fisiológica (12-18mg/m 2 /día) o subfisiológica (8-10 mg/m 2 /día) c/ 8 horas hasta tener cortisol matinal 18 µg/dl. Damos pautas antiestres hasta valores de cortisol matinal 18 µg/dl a razón de 30 a 100 mg/m 2 /día VO c/8 horas en el paciente ambulatorio y de 30 a 100 mg/m 2 /dosis E-V continuo o repartido c/6 horas I-M en pacientes internados o sometidos a cirugía. Si no se pudiera dosar cortisol, se indicarán las pautas antiestres hasta los 12 meses de suspendido el tratamiento 12. En nuestro hospital utilizamos drogas ahorradoras de esteroides para evitar los efectos adversos asociados a los mismos. Intentamos suspenderlos o disminuir lo más posible la dosis de los mismos. Para el tratamiento específico de las uveítis utilizamos drogas como el Metotrexato, Ciclosporina o Micofenolato. Con esta última droga hemos observado una muy buena respuesta terapéutica, sobre todo en las uveítis más severas como las pars planitis. Nuestra experiencia nos muestra que la tolerancia medicamentosa a estas drogas quimioterápicas es muy buena y su utilización además de mejorar el pronóstico de nuestros pacientes nos permite evitar las serias complicaciones asociadas al tratamiento corticoideo crónico. En pacientes con formas de mala evolución utilizamos asociados a los fármacos anteriores medicamentos biológicos como el Adalimumab o Infliximab con buena respuesta terapéutica. 156 Medicina Infantil Vol. XXII N 2 Junio 2015

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