Stanford Health Care Advantage Formulario resumido de 2017 (Lista parcial de medicamentos cubiertos)

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1 Stanford Health Care Advantage Formulario resumido de 2017 (Lista parcial de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN , 6 Este formulario resumido fue actualizó en 1 de agosto de Esta no es una lista complete de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para consultar un listado completo o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para los miembros de Stanford Health Care Advantage al o, para los usuarios de TTY, al 711, de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana desde el 1 de Octubre hasta el 14 de Febrero, y de lunes a viernes desde el 15 de Febrero hasta el 0 de Septiembre., o visite

2 Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a Stanford Health Care Advantage (HMO). Cuando menciona plan o nuestro plan, hace referencia a Stanford Health Care Advantage Platinum o Stanford Health Care Advantage Gold. Este documento incluye una lista parcial de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual estará en vigencia a partir del agosto de Para obtener un Formulario completo actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el Formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017 y periódicamente durante el año. En qué consiste el Formulario resumido de Stanford Health Care Advantage (HMO)? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Stanford Health Care Advantage (HMO) con la colaboración de un equipo de proveedores de salud, que representa los tratamientos con receta que se cree que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, nuestro plan cubrirá los medicamentos incluidos en el Formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Stanford Health Care Advantage y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. Este documento es un Formulario parcial y solo incluye algunos de los medicamentos cubiertos por Stanford Health Care Advantage (HMO). Para consultar el listado completo de todos los medicamentos con receta cubiertos por nuestro plan, visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 2017 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, como por ejemplo, la eliminación de un medicamento de nuestro Formulario, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo I

3 en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El Formulario adjunto está vigente a partir del agosto de Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. En caso de que hagamos un cambio al Formulario que no sea de mantenimiento, publicaremos una hoja de erratas en nuestro sitio web y enviaremos una carta a los miembros. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: Afección médica El Formulario empieza en la página 1. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 1. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro sobre qué categoría debe consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Stanford Health Care Advantage (HMO) cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos II

4 (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Stanford Health Care Advantage (HMO) exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no tienen la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. Límites de cantidad: para determinados medicamentos, Stanford Health Care Advantage (HMO) limita la cantidad del medicamento que cubrirá nuestro plan. Por ejemplo, proveemos 0 píldoras por receta de Ambien. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, Stanford Health Care Advantage (HMO) requiere que usted primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el Formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y de tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección titulada Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Stanford Health Care Advantage (HMO)? en la página IV. Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con el Servicio para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento incluye solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos, por eso es posible que Stanford Health Care Advantage (HMO) cubra su medicamento. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. III

5 Si resulta que Stanford Health Care Advantage (HMO) no cubre su medicamento, tiene dos alternativas: Puede pedir al Departamento de Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Stanford Health Care Advantage (HMO). Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Stanford Health Care Advantage (HMO). Puede pedirle a Stanford Health Care Advantage (HMO) que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito que se haga una excepción al Formulario de Stanford Health Care Advantage HMO? Puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Stanford Health Care Advantage (HMO) limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, solo aprobaremos su pedido de excepción si los demás medicamentos incluidos en el Formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. IV

6 Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario, pero que su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al Formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 0 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de por lo menos 91 días, y 98 días como máximo, de manera coherente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 1 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al Formulario. En los casos en que usted cambie de un entorno de tratamiento a otro, Stanford Health Care Advantage (HMO) garantizará un proceso de transición para aprobar medicamentos de la Parte D que no estén en el Formulario. Este proceso también se aplicará para los medicamentos de la Parte D del Formulario que necesiten autorización previa o tratamiento escalonado. Los siguientes son algunos ejemplos de cambios en su nivel de atención: si le dan el alta de un hospital para regresar a su hogar; usted finaliza su estadía de la Parte A de Medicare en un centro de atención de enfermería especializada y necesita volver a su Formulario del plan de la Parte D; usted finaliza una estadía en un establecimiento de cuidado a largo plazo y vuelve a la comunidad; y se le da de alta de hospitales psiquiátricos con regímenes de medicamentos que son muy individualizados. El administrador de los beneficios de farmacia de Stanford Health Care Advantage (HMO) les proporcionará a las farmacias acceso a los representantes del plan que tienen la capacidad de anular problemas de procesamiento de reclamaciones de farmacia. Este acceso les permitirá a las farmacias obtener anulaciones de reclamaciones de medicamentos con receta en el punto de venta y garantizar que los miembros reciban un acceso confiable a los medicamentos. V

7 Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de Stanford Health Care Advantage (HMO), consulte la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Stanford Health Care Advantage (HMO), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite Formulario de Stanford Health Care Advantage (HMO) El Formulario resumido a continuación proporciona información acerca de la cobertura de algunos medicamentos cubiertos por Stanford Health Care Advantage (HMO). Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma, consulte el Índice que comienza en la página I-1. Recuerde: Se trata solamente de una lista parcial de los medicamentos que cubre Stanford Health Care Advantage (HMO). Si su medicamento con receta no se encuentra en este formulario parcial, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (p. ej., AVINZA), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (p. ej., acetaminophen). La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si Stanford Health Care Advantage (HMO) tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. La segunda columna de la tabla menciona el nivel del medicamento. Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de los cinco niveles de costo compartido. Las siguientes tablas explican cada nivel. Niveles de copago por nivel de medicamentos en farmacias minoristas de la red Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos NO preferidos) Nivel (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca NO preferidos) Copago para hasta un suministro para un mes VI Copago para hasta un suministro para tres meses $2 $6 $15 $45 $47 $141 $100 $00

8 Nivel Copago para hasta un suministro para un mes Copago para hasta un suministro para tres meses Nivel 5 (medicamentos especializados) % del costo % del costo Niveles de copago por nivel de medicamentos en el servicio farmacéutico de pedido por correo Nivel Copago para hasta un suministro para un mes Copago para hasta un suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) $2 $4 Nivel 2 (medicamentos genéricos NO preferidos) $15 $0 Nivel (medicamentos de marca preferidos) $47 $94 Nivel 4 (medicamentos de marca NO preferidos) $100 $200 Nivel 5 (medicamentos especializados) % del costo % del costo VII

9 Las siguientes abreviaturas de administración de utilización se pueden encontrar en el cuerpo de este documento. ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA PA BvD PA-HRM PA NSO QL Restricciones de administración de utilización Restricción de autorización previa Restricción de autorización previa para la determinación de la Parte B frente a la Parte D Restricción de autorización previa para medicamentos de alto riesgo Restricción de autorización previa para miembros nuevos solamente Restricción de límite de cantidad Usted (o su médico) debe obtener la autorización previa de Stanford Health Care Advantage (HMO) antes de que pueda obtener este medicamento. Sin la autorización previa, Stanford Health Care Advantage (HMO) podría no cubrir este medicamento. Este medicamento podría ser elegible para pago en virtud de la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) debe obtener la autorización previa de Stanford Health Care Advantage (HMO) para determinar si este medicamento está cubierto en virtud de la Parte D de Medicare antes de que pueda obtener este medicamento. Sin la autorización previa, Stanford Health Care Advantage (HMO) podría no cubrir este medicamento. Los CMS han determinado que este medicamento es potencialmente dañino y, por lo tanto, un medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare mayores de 65 años. Los miembros mayores de 65 años deben obtener la autorización previa de Stanford Health Care Advantage (HMO) antes de poder obtener este medicamento. Sin la autorización previa, Stanford Health Care Advantage (HMO) podría no cubrir este medicamento. Si es un miembro nuevo o si no tomó este medicamento anteriormente, usted (o su médico) debe obtener la autorización previa de Stanford Health Care Advantage (HMO) antes de que pueda obtener este medicamento. Sin la autorización previa, Stanford Health Care Advantage (HMO) podría no cubrir este medicamento. Stanford Health Care Advantage (HMO) limita la cantidad de este medicamento que se cubre por receta o en un plazo específico. VIII

10 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN ST Restricción de tratamiento escalonado Antes de que Stanford Health Care Advantage (HMO) cubra este medicamento, usted deberá probar primero otros medicamentos para tratar su afección médica. Es posible que este medicamento esté cubierto si los otros medicamentos no funcionan para usted. Las siguientes abreviaturas de notas de cobertura adicionales pueden encontrarse en el cuerpo de este documento OTROS REQUISITOS ESPECIALES PARA COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN EX LA GC NM Otras abreviaturas sobre la cobertura Medicamento excluido de la Parte D Medicamento de acceso limitado Período sin cobertura Medicamento sin opción de pedido por correo Este medicamento con receta normalmente no está cubierto en un plan de medicamentos con receta de Medicare. La cantidad que usted paga al surtir una receta para este medicamento no se tiene en cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no lo ayuda a reunir los requisitos para la cobertura catastrófica). Además, si usted recibe ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta, no obtendrá ayuda adicional para pagar por este medicamento. Estos medicamentos con receta pueden estar disponibles solamente en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al Servicio para los miembros al o, para los usuarios de TTY, al 711, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana desde el 1 de Octubre hasta el 14 de Febrero, y de lunes a viernes desde el 15 de Febrero hasta el 0 de Septiembre. Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. Es posible que pueda recibir un suministro superior a 1 mes de la mayoría de los medicamentos incluidos en el formulario a través de pedidos por correo a un costo reducido. Los medicamentos no disponibles a través de su IX

11 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN beneficio de pedidos por correo se indican con la sigla NM en la columna Requisitos/límites de su Formulario. HI Medicamento de infusión en el hogar Este medicamento con receta puede estar cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame al Servicio para los miembros al o, para los usuarios de TTY, al 711, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana desde el 1 de Octubre hasta el 14 de Febrero, y de lunes a viernes desde el 15 de Febrero hasta el 0 de Septiembre. X

12 Table of Contents Analgesics... Anesthetics... 6 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents... 6 Antianxiety Agents... 7 Antibacterials... 7 Anticancer Agents Anticholinergic Agents Anticonvulsants Antidementia Agents Antidepressants Antidiabetic Agents Antifungals Antigout Agents Antihistamines Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) Antimigraine Agents Antimycobacterials Antinausea Agents Antiparasite Agents Antiparkinsonian Agents Antipsychotic Agents Antivirals (Systemic) Blood Products/Modifiers/Volume Expanders... 2 Caloric Agents Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives

13 Dental And Oral Agents... Dermatological Agents... Devices... 5 Enzyme Replacement/Modifiers... 5 Eye, Ear, Nose, Throat Agents... 6 Gastrointestinal Agents... 8 Genitourinary Agents... 9 Heavy Metal Antagonists... 9 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents... 4 Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents Ophthalmic Agents Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents Vitamins And Minerals

14 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine /5 ml solution /5 ml acetaminophen-codeine oral solution 00-0 /12.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet 00-15, 00-0 acetaminophen-codeine oral tablet butalbital-acetaminophen-caff oral capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet (Acetaminophen with Codeine) 2 GC; QL (2700 per 0 (Acetaminophen with 2 GC; QL (2700 per 0 Codeine) (Tylenol-Codeine No.) 2 GC; QL (60 per 0 (Tylenol-Codeine No.) 2 GC; QL (180 per 0 (Esgic) 2 GC; QL (180 per 0 (Esgic) 2 GC; QL (180 per endocet oral tablet (Xolox) 2 GC; QL (240 per 0 endocet oral tablet 5-25 (Xolox) 2 GC; QL (60 per 0 endocet oral tablet (Xolox) 2 GC; QL (00 per 0 hydrocodone-acetaminophen oral solution /15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-00, 5-00, hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-25, , 5-25, (Hycet) 2 GC; QL (2700 per 0 (Norco) 2 GC; (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 (Norco) 2 GC; QL (60 per 0 lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-25 (Norco) 2 GC; QL (60 per 0 lorcet plus oral tablet (Norco) 2 GC; QL (60 per 0 morphine 10 /ml carpuject 10 /ml (Morphine Sulfate) 2 GC morphine 2 /ml carpuject 2 /ml (Morphine Sulfate) 2 GC morphine 4 /ml syringe p/f, latex-free 4 (Morphine Sulfate) 2 GC /ml morphine 8 /ml syringe 8 /ml (Morphine Sulfate) 2 GC

15 morphine concentrate oral solution 100 /5 ml (20 /ml) (Morphine Sulfate) 2 GC; QL (180 per 0 morphine intravenous syringe 10 /ml, 2 (Morphine Sulfate) 2 GC /ml, 4 /ml, 8 /ml morphine oral solution 10 /5 ml (Morphine Sulfate) 2 GC; QL (700 per 0 morphine oral solution 20 /5 ml (4 /ml) (Morphine Sulfate) 2 GC; QL (00 per 0 MORPHINE ORAL TABLET 15 MG 4 QL (180 per 0 MORPHINE ORAL TABLET 0 MG 4 QL (120 per 0 morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) 2 GC; QL (60 per 0, 200, 60 morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) 2 GC; QL (180 per 0 morphine oral tablet extended release 0 (MS Contin) 2 GC; QL (120 per 0 oxycodone oral capsule 5 (Oxycodone HCl) 2 GC; QL (180 per 0 oxycodone oral concentrate 20 /ml (Oxycodone HCl) 2 GC; QL (120 per 0 oxycodone oral solution 5 /5 ml (Oxycodone HCl) 2 GC; QL (100 per 0 oxycodone oral tablet 10, 5 (Roxicodone) 2 GC; QL (180 per 0 oxycodone oral tablet 15, 20, 0 (Roxicodone) 2 GC; QL (120 per 0 oxycodone-acetaminophen oral solution 5-25 /5 ml (Oxycodone HCl/Acetaminophen) 2 GC; QL (1800 per 0 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) 2 GC; QL (240 per 0 oxycodone-acetaminophen oral tablet , 5-25 (Xolox) 2 GC; QL (60 per 0 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) 2 GC; QL (00 per 0 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (60 per 0 ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG QL (120 per 0 4

16 tramadol oral tablet 50 (Ultram) 2 GC; QL (240 per 0 vicodin es oral tablet (Norco) 2 GC; (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 vicodin hp oral tablet (Norco) 2 GC; (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 vicodin oral tablet 5-00 (Norco) 2 GC; (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 XARTEMIS XR ORAL TAB,ORAL QL (00 per 0 ONLY,IR - ER, BIPHASE MG zebutal oral capsule (Esgic) 2 GC; QL (180 per 0 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr 100 (Voltaren-XR) 2 GC diclofenac sodium oral tablet,delayed (Diclofenac Sodium) 2 GC release (dr/ec) 25, 50, 75 ibuprofen oral suspension 100 /5 ml (Ibuprofen) 2 GC ibuprofen oral tablet 400, 600, 800 (Ibuprofen) 1 GC indomethacin oral capsule 25 (Indomethacin) 1 GC; QL (240 per 0 indomethacin oral capsule 50 (Indomethacin) 1 GC; QL (120 per 0 indomethacin oral capsule, extended (Indomethacin) 2 GC; QL (60 per 0 release 75 meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml (Mobic) 2 GC meloxicam oral tablet 15, 7.5 (Mobic) 1 GC nabumetone oral tablet 500, 750 (Nabumetone) 2 GC naproxen oral suspension 125 /5 ml (Naprosyn) 2 GC naproxen oral tablet 250, 75, 500 (Naprosyn) 1 GC 5

17 naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) 2 GC (dr/ec) 75, 500 VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % 2 GC Anesthetics Local Anesthetics lidocaine 2% viscous soln 2 % (Pre-Attached Lta Kit) 2 GC lidocaine hcl injection solution 20 /ml (Xylocaine) 2 GC (2 %) lidocaine hcl mucous membrane gel 2 % (Lidocaine HCl) 2 GC lidocaine hcl mucous membrane solution 2 (Pre-Attached Lta Kit) 2 GC %, 4 % (40 /ml) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) 2 PA; GC patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % (Lidocaine) 2 GC Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents BUNAVAIL BUCCAL FILM MG PA; QL (0 per 0 BUNAVAIL BUCCAL FILM PA; QL (60 per 0 MG, 6.-1 MG buprenorphine hcl sublingual tablet 2, 8 (Buprenorphine HCl) 2 PA; GC; QL (90 per 0 buprenorphine-naloxone sublingual tablet 2-0.5, 8-2 (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) 2 PA; GC; QL (90 per 0 CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (168 per 84 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX QL (5 per 28 ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42) SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-4 PA; QL (60 per 0 MG, 8-2 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM PA; QL (0 per 0 MG, 4-1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 1.4- PA; QL (0 per MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG PA; QL (60 per 0 6

18 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.25, 0.5, 1 (Xanax) 1 GC; QL (120 per 0 alprazolam oral tablet 2 (Xanax) 1 GC; QL (150 per 0 alprazolam oral tablet extended release 24 (Xanax XR) 2 GC; QL (120 per 0 hr 0.5, 1, 2 alprazolam oral tablet extended release 24 (Xanax XR) 2 GC; QL (90 per 0 hr clonazepam oral tablet 0.5, 1 (Klonopin) 1 GC; QL (90 per 0 clonazepam oral tablet 2 (Klonopin) 1 GC; QL (00 per 0 clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) 2 GC; QL (90 per , 0.25, 0.5, 1 clonazepam oral tablet,disintegrating 2 (Clonazepam) 2 GC; QL (00 per 0 lorazepam 2 /ml oral concent 2 /ml (Lorazepam) 2 GC; QL (150 per 0 lorazepam intensol oral concentrate 2 /ml (Lorazepam) 2 GC; QL (150 per 0 lorazepam oral tablet 0.5, 1 (Ativan) 1 GC; QL (90 per 0 lorazepam oral tablet 2 (Ativan) 1 GC; QL (150 per 0 Antibacterials Aminoglycosides gentamicin injection solution 40 /ml (Gentamicin Sulfate) 2 GC neomycin oral tablet 500 (Neomycin Sulfate) 2 GC Antibacterials, Miscellaneous clindamycin hcl oral capsule 150, 00 (Cleocin HCl) 2 GC, 75 metronidazole oral capsule 75 (Flagyl) 2 GC metronidazole oral tablet 250, 500 (Flagyl) 2 GC nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100, 25, 50 (Macrodantin/Macrobid) 2 GC; QL (120 per 0 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral (Macrobid) 2 GC; QL (60 per 0 capsule 100 trimethoprim oral tablet 100 (Trimethoprim) 2 GC 7

19 XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 5 PA; NDS; QL (9 per 0 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; NDS Cephalosporins cefadroxil oral capsule 500 (Cefadroxil) 2 GC cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) 2 GC reconstitution 250 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram (Cefadroxil) 2 GC cefdinir oral capsule 00 (Cefdinir) 2 GC cefdinir oral suspension for reconstitution (Cefdinir) 2 GC 125 /5 ml, 250 /5 ml cefprozil oral suspension for (Cefprozil) 2 GC reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml cefprozil oral tablet 250, 500 (Cefprozil) 2 GC cefuroxime axetil oral tablet 250, 500 (Ceftin) 2 GC cephalexin oral capsule 250, 500 (Keflex) 1 GC cephalexin oral capsule 750 (Keflex) 2 GC cephalexin oral suspension for (Cephalexin) 1 GC reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml cephalexin oral tablet 250, 500 (Cephalexin) 1 GC Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) 2 GC azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) 2 GC azithromycin oral suspension for (Zithromax) 2 GC reconstitution 100 /5 ml, 200 /5 ml azithromycin oral tablet 250, 250 (Zithromax) 2 GC (6 pack), 500, 600 clarithromycin oral suspension for reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml (Biaxin) 2 GC clarithromycin oral tablet 250, 500 (Biaxin) 2 GC clarithromycin oral tablet extended (Clarithromycin) 2 GC release 24 hr 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML 5 LA; NDS 8

20 INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 4 GRAM Penicillins amoxicillin oral capsule 250, 500 (Amoxicillin) 1 GC amoxicillin oral suspension for (Amoxicillin) 1 GC reconstitution 125 /5 ml, 200 /5 ml, 250 /5 ml, 400 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, 875 (Amoxicillin) 1 GC amoxicillin oral tablet,chewable 125, (Amoxicillin) 1 GC 250 amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) 2 GC suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml, /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) 2 GC , , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) 2 GC extended release 12 hr 1, amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potassium 2 GC tablet,chewable , Clav) dicloxacillin oral capsule 250, 500 (Dicloxacillin Sodium) 2 GC penicillin v potassium oral recon soln 125 (Penicillin V Potassium) 2 GC /5 ml, 250 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 250, (Penicillin V Potassium) 2 GC 500 Quinolones ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er (Cipro XR) 2 GC multiphase 24 hr 1,000, 500 ciprofloxacin hcl oral tablet 100, 250 (Cipro) 1 GC, 500, 750 levofloxacin intravenous solution 25 (Levofloxacin) 2 GC /ml levofloxacin oral solution 250 /10 ml (Levofloxacin) 2 GC levofloxacin oral tablet 250, 500, (Levaquin) 1 GC 750 Sulfonamides sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) 2 GC 9

21 sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/Trim 2 GC suspension /5 ml ethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) 1 GC , sulfasalazine oral tablet 500 (Azulfidine) 2 GC sulfasalazine oral tablet,delayed release (Azulfidine) 2 GC (dr/ec) 500 Tetracyclines doxy-100 intravenous recon soln 100 (Doxycycline Hyclate) 2 GC doxycycline hyclate intravenous recon (Doxycycline Hyclate) 2 GC soln 100 doxycycline hyclate oral capsule 100, (Morgidox) 2 GC 50 doxycycline hyclate oral tablet 100, 20 (Doryx) 2 GC doxycycline hyclate oral tablet,delayed (Doryx) 2 GC release (dr/ec) 100, 150, 200, 50, 75 minocycline oral capsule 100, 50, (Minocin) 2 GC 75 minocycline oral tablet 100, 50, 75 (Minocycline HCl) 2 GC minocycline oral tablet extended release (Minocycline HCl) 2 GC 24 hr 15, 45, 90 Anticancer Agents Anticancer Agents AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, MG, 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (112 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NDS; QL (56 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (28 per 28 anastrozole oral tablet 1 (Arimidex) 2 GC bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) 2 GC DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 00 MG, 400 MG ELIGARD ( MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG 4 QL (1 per 84 10

22 ELIGARD (4 MONTH) 4 QL (1 per 112 SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG ELIGARD (6 MONTH) 4 QL (1 per 168 SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE MG (1 MONTH) exemestane oral tablet 25 (Aromasin) 2 GC flutamide oral capsule 125 (Flutamide) 2 GC hydroxyurea oral capsule 500 (Hydrea) 2 GC JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 letrozole oral tablet 2.5 (Femara) 2 GC LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG 4 leuprolide subcutaneous kit 1 /0.2 ml (Leuprolide Acetate) 2 GC LUPRON DEPOT ( MONTH) 5 NDS; QL (1 per 84 INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT MG, 22.5 MG LUPRON DEPOT (4 MONTH) 5 NDS; QL (1 per 84 INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 0 MG LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 45 5 NDS; QL (1 per 168 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR 5 NDS SYRINGE KIT.75 MG, 7.5 MG LYSODREN ORAL TABLET 500 MG 5 NDS megestrol oral tablet 20, 40 (Megestrol Acetate) 2 GC mercaptopurine oral tablet 50 (Mercaptopurine) 2 GC methotrexate sodium oral tablet 2.5 (Methotrexate Sodium) 2 PA BvD; ST ; GC NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO; NDS; QL (120 per 0 POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2 MG, MG, 4 MG 5 PA NSO; NDS; QL (21 per 28 PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 5 NDS MG/ML REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 5 PA NSO; LA; NDS MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10 MG/5 ML 4 11

23 SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 MG, 7.5 MG, 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 tamoxifen oral tablet 10, 20 (Tamoxifen Citrate) 2 GC TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (90 per 0 TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 5 PA NSO; NDS; QL (112 per 28 TREXALL ORAL TABLET 10 MG, 15 4 PA BvD; ST MG, 5 MG, 7.5 MG TYKERB ORAL TABLET 250 MG 5 NDS VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO; NDS; QL (120 per 0 XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG, 250 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA NSO; NDS; QL (120 per 0 ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG 5 PA NSO; NDS; QL (240 per 0 ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO; NDS; QL (120 per 0 Anticholinergic Agents Antimuscarinics/Antispasmodics atropine injection syringe 0.05 /ml, 0.1 (Atropine Sulfate) 2 GC /ml propantheline oral tablet 15 (Propantheline Bromide) 2 GC Anticonvulsants Anticonvulsants carbamazepine oral capsule, er (Carbatrol) 2 GC multiphase 12 hr 100, 200, 00 carbamazepine oral suspension 100 /5 (Tegretol) 2 GC ml carbamazepine oral tablet 200 (Tegretol) 2 GC 12

24 carbamazepine oral tablet extended (Tegretol XR) 2 GC release 12 hr 100, 200, 400 carbamazepine oral tablet,chewable 100 (Carbamazepine) 2 GC DILANTIN ORAL CAPSULE 0 MG 2 GC divalproex oral capsule, sprinkle 125 (Depakote Sprinkle) 2 GC divalproex oral tablet extended release 24 (Depakote ER) 2 GC hr 250, 500 divalproex oral tablet,delayed release (Depakote) 2 GC (dr/ec) 125, 250, 500 epitol oral tablet 200 (Tegretol) 2 GC gabapentin oral capsule 100, 00, (Neurontin) 2 GC 400 gabapentin oral solution 250 /5 ml (Neurontin) 2 GC gabapentin oral tablet 600, 800 (Neurontin) 2 GC GRALISE 0-DAY STARTER PACK 4 ST; QL (78 per 0 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 00 MG (9)- 600 MG (69) GRALISE ORAL TABLET EXTENDED 4 ST; QL (90 per 0 RELEASE 24 HR 00 MG, 600 MG lamotrigine oral tablet 100, 150, (Lamictal) 2 GC 200, 25 lamotrigine oral tablet extended release (Lamictal XR) 2 GC 24hr 100, 200, 25, 250, 00, 50 lamotrigine oral tablet, chewable (Lamictal) 2 GC dispersible 25, 5 lamotrigine oral tablet,disintegrating 100 (Lamictal Odt) 2 GC, 200, 25, 50 levetiracetam intravenous solution 500 (Keppra) 2 GC /5 ml levetiracetam oral solution 100 /ml (Keppra) 2 GC levetiracetam oral tablet 1,000, 250 (Keppra) 2 GC, 500, 750 levetiracetam oral tablet extended release (Keppra XR) 2 GC 24 hr 500, 750 LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 225 MG, 25 MG, 00 MG, 50 MG, 75 MG QL (90 per 0 1

25 LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML QL (900 per 0 phenytoin sodium extended oral capsule (Dilantin) 2 GC 100, 200, 00 SPRITAM ORAL TABLET FOR 4 ST ; QL (60 per 0 SUSPENSION 1,000 MG SPRITAM ORAL TABLET FOR SUSPENSION 250 MG, 500 MG, ST ; QL (120 per 0 MG topiramate oral capsule, sprinkle 15, (Topamax) 2 GC 25 topiramate oral capsule,sprinkle,er 24hr (Qudexy XR) 2 GC 100, 150, 200, 25, 50 topiramate oral tablet 100, 200, 25 (Topamax) 2 GC, 50 TROKENDI XR ORAL 4 CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 100 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG Antidementia Agents Antidementia Agents donepezil oral tablet 10, 2, 5 (Aricept) 2 GC; QL (0 per 0 donepezil oral tablet,disintegrating 10, (Donepezil HCl) 2 GC; QL (0 per 0 5 memantine oral solution 2 /ml (Namenda) 2 GC; QL (60 per 0 memantine oral tablet 10, 5 (Namenda) 2 GC; QL (60 per 0 memantine oral tablets,dose pack 5-10 (Namenda) 2 GC; QL (49 per 28 NAMENDA XR ORAL QL (28 per 28 CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK MG NAMENDA XR ORAL QL (0 per 0 CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG Antidepressants Antidepressants amitriptyline oral tablet 10, 100, (Amitriptyline HCl) 2 GC 150, 25, 50, 75 bupropion hcl oral tablet 100, 75 (Wellbutrin) 2 GC bupropion hcl oral tablet extended release 100, 150, 200 (Wellbutrin SR) 2 GC 14

26 bupropion hcl oral tablet extended release (Wellbutrin XL) 2 GC 24 hr 150, 00 citalopram oral solution 10 /5 ml (Citalopram Hydrobromide) 2 GC; QL (600 per 0 citalopram oral tablet 10, 20, 40 (Celexa) 1 GC; QL (0 per 0 escitalopram oxalate oral solution 5 /5 (Lexapro) 2 GC ml escitalopram oxalate oral tablet 10, 20 (Lexapro) 1 GC, 5 fluoxetine oral capsule 10, 20, 40 (Prozac) 1 GC fluoxetine oral capsule,delayed (Prozac Weekly) 2 GC release(dr/ec) 90 fluoxetine oral solution 20 /5 ml (4 (Fluoxetine HCl) 2 GC /ml) fluoxetine oral tablet 10, 20 (Fluoxetine HCl) 2 GC FLUOXETINE ORAL TABLET 60 MG 4 paroxetine hcl oral tablet 10, 20, (Paxil) 1 GC 40 paroxetine hcl oral tablet 0 (Paxil) 2 GC paroxetine hcl oral tablet extended release (Paxil CR) 2 GC 24 hr 12.5, 25, 7.5 PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5 4 ML sertraline oral concentrate 20 /ml (Zoloft) 2 GC sertraline oral tablet 100, 25, 50 (Zoloft) 1 GC trazodone oral tablet 100, 150, 00 (Trazodone HCl) 1 GC, 50 venlafaxine oral capsule,extended release (Effexor XR) 2 GC 24hr 150, 7.5, 75 venlafaxine oral tablet 100, 25, (Venlafaxine HCl) 2 GC 7.5, 50, 75 venlafaxine oral tablet extended release (Venlafaxine HCl) 2 GC 24hr 150, 7.5, 75 venlafaxine oral tablet extended release (Venlafaxine HCl) 4 24hr 225 Antidiabetic Agents 15

27 Antidiabetic Agents, Miscellaneous JANUMET ORAL TABLET 50-1,000 MG, MG JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 100-1,000 MG, 50-1,000 MG, MG JANUVIA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG metformin oral tablet 1,000 (Glucophage) 1 GC; QL (75 per 0 metformin oral tablet 500 (Glucophage) 1 GC; QL (150 per 0 metformin oral tablet 850 (Glucophage) 1 GC; QL (90 per 0 metformin oral tablet extended release 24 hr 500 (Glucophage XR) 2 GC; QL (120 per 0 metformin oral tablet extended release 24 (Glucophage XR) 2 GC; QL (90 per 0 hr 750 metformin oral tablet extended release 24hr 1,000 (Fortamet) 2 ST; GC; QL (60 per 0 ONGLYZA ORAL TABLET 2.5 MG, 5 4 QL (0 per 0 MG pioglitazone oral tablet 15, 0, 45 (Actos) 1 GC; QL (0 per 0 TRADJENTA ORAL TABLET 5 MG VICTOZA -PAK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 0.6 MG/0.1 ML (18 MG/ ML) Insulins HUMALOG KWIKPEN QL (0 per 28 SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 100 UNIT/ML, 200 UNIT/ML ( ML) HUMALOG SUBCUTANEOUS QL (0 per 28 CARTRIDGE 100 UNIT/ML HUMALOG SUBCUTANEOUS QL (40 per 28 SOLUTION 100 UNIT/ML LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 100 UNIT/ML ( ML) QL (0 per 28 16

28 LANTUS SUBCUTANEOUS QL (40 per 28 SOLUTION 100 UNIT/ML TOUJEO SOLOSTAR SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 00 UNIT/ML (1.5 ML) Sulfonylureas glimepiride oral tablet 1, 2 (Amaryl) 1 GC; QL (0 per 0 glimepiride oral tablet 4 (Amaryl) 1 GC; QL (60 per 0 glipizide oral tablet 10 (Glucotrol) 1 GC; QL (120 per 0 glipizide oral tablet 5 (Glucotrol) 1 GC; QL (60 per 0 glipizide oral tablet extended release 24hr (Glucotrol XL) 2 GC; QL (60 per 0 10 glipizide oral tablet extended release 24hr (Glucotrol XL) 2 GC; QL (0 per 0 2.5, 5 Antifungals Antifungals clotrimazole mucous membrane troche 10 (Clotrimazole) 2 GC clotrimazole topical cream 1 % (Clotrimazole) 2 GC clotrimazole topical solution 1 % (Clotrimazole) 2 GC clotrimazole-betamethasone topical cream (Lotrisone) 2 GC % clotrimazole-betamethasone topical lotion (Clotrimazole/Betameth 2 GC % asone Dip) fluconazole oral suspension for (Diflucan) 2 GC reconstitution 10 /ml, 40 /ml fluconazole oral tablet 100, 150, (Diflucan) 2 GC 200, 50 ketoconazole oral tablet 200 (Ketoconazole) 2 GC ketoconazole topical cream 2 % (Ketoconazole) 2 GC ketoconazole topical shampoo 2 % (Nizoral) 2 GC nyamyc topical powder 100,000 unit/gram (Nystatin) 2 GC nystatin oral suspension 100,000 unit/ml (Nystatin) 2 GC nystatin oral tablet 500,000 unit (Nystatin) 2 GC nystatin topical cream 100,000 unit/gram (Nystatin) 2 GC nystatin topical ointment 100,000 unit/gram (Nystatin) 2 GC 17

29 nystatin topical powder 100,000 unit/gram (Nystatin) 2 GC nystop topical powder 100,000 unit/gram (Nystatin) 2 GC terbinafine hcl oral tablet 250 (Lamisil) 1 GC Antigout Agents Antigout Agents, Other allopurinol oral tablet 100, 00 (Zyloprim) 2 GC COLCRYS ORAL TABLET 0.6 MG Antihistamines Antihistamines hydroxyzine hcl intramuscular solution 25 (Hydroxyzine HCl) 2 GC /ml, 50 /ml hydroxyzine hcl oral solution 10 /5 ml (Hydroxyzine HCl) 2 GC hydroxyzine hcl oral tablet 10, 25, (Hydroxyzine HCl) 2 GC 50 levocetirizine oral solution 2.5 /5 ml (Xyzal) 2 GC levocetirizine oral tablet 5 (Xyzal) 2 GC Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) metronidazole vaginal gel 0.75 % (Metrogel-Vaginal) 2 GC terconazole vaginal cream 0.4 %, 0.8 % (Terazol 7) 2 GC terconazole vaginal suppository 80 (Terconazole) 2 GC Antimigraine Agents Antimigraine Agents rizatriptan oral tablet 10, 5 (Maxalt) 2 GC; QL (18 per 28 rizatriptan oral tablet,disintegrating 10 (Maxalt Mlt) 2 GC; QL (18 per 28, 5 sumatriptan 4 /0.5 ml inject latex-free 4 (Imitrex) 2 GC; QL (4 per 28 /0.5 ml sumatriptan succinate oral tablet 100, (Imitrex) 2 GC; QL (18 per 28 25, 50 sumatriptan succinate subcutaneous (Imitrex) 2 GC; QL (4 per 28 cartridge 4 /0.5 ml, 6 /0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous pen (Imitrex) 2 GC; QL (4 per 28 injector 6 /0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous solution 6 /0.5 ml (Imitrex) 2 GC; QL (4 per 28 18

30 sumatriptan succinate subcutaneous (Sumatriptan Succinate) 2 GC; QL (4 per 28 syringe 6 /0.5 ml Antimycobacterials Antimycobacterials dapsone oral tablet 100, 25 (Dapsone) 2 GC isoniazid oral solution 50 /5 ml (Isoniazid) 2 GC isoniazid oral tablet 100, 00 (Isoniazid) 1 GC rifampin intravenous recon soln 600 (Rifadin) 2 GC rifampin oral capsule 150, 00 (Rifadin) 2 GC Antinausea Agents Antinausea Agents meclizine oral tablet 12.5, 25 (Meclizine HCl) 2 GC ondansetron oral tablet,disintegrating 4 (Zofran Odt) 2 PA BvD; GC, 8 phenadoz rectal suppository 12.5 (Phenergan) 2 GC prochlorperazine maleate oral tablet 10 (Compazine) 1 GC, 5 promethazine oral tablet 12.5, 25, (Promethazine HCl) 2 GC 50 promethazine rectal suppository 12.5, (Phenergan) 2 GC 25, 50 promethegan rectal suppository 25, 50 (Phenergan) 2 GC Antiparasite Agents Antiparasite Agents ALBENZA ORAL TABLET 200 MG 5 NDS atovaquone-proguanil oral tablet (Malarone) 2 GC, hydroxychloroquine oral tablet 200 (Plaquenil) 2 GC mefloquine oral tablet 250 (Mefloquine HCl) 2 GC Antiparkinsonian Agents Antiparkinsonian Agents benztropine injection solution 2 /2 ml (Cogentin) 2 GC benztropine oral tablet 0.5, 1, 2 (Benztropine Mesylate) 2 GC carbidopa-levodopa oral tablet (Sinemet CR) 2 GC, , carbidopa-levodopa oral tablet extended release , (Sinemet CR) 2 GC 19

31 carbidopa-levodopa oral (Carbidopa/Levodopa) 2 GC tablet,disintegrating , , COGENTIN INJECTION SOLUTION 2 4 MG/2 ML pramipexole oral tablet 0.125, 0.25 (Mirapex) 2 GC, 0.5, 0.75, 1, 1.5 ropinirole oral tablet 0.25, 0.5, 1 (Requip) 2 GC, 2,, 4, 5 ropinirole oral tablet extended release 24 (Requip XL) 2 GC hr 12, 2, 4, 6, 8 Antipsychotic Agents Antipsychotic Agents clozapine oral tablet 100 (Clozaril) 2 GC; QL (270 per 0 clozapine oral tablet 200 (Clozaril) 2 GC; QL (15 per 0 clozapine oral tablet 25, 50 (Clozaril) 2 GC; QL (90 per 0 clozapine oral tablet,disintegrating 100 (Fazaclo) 2 ST ; GC, 12.5, 150, 200, 25 haloperidol oral tablet 0.5, 1, 10 (Haloperidol) 2 GC, 2, 20, 5 LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG 5 NDS; QL (0 per 0 olanzapine intramuscular recon soln 10 (Zyprexa) 2 GC; QL (0 per 0 olanzapine oral tablet 10, 15, 2.5 (Zyprexa) 2 GC; QL (0 per 0, 20, 5, 7.5 olanzapine oral tablet,disintegrating 10 (Zyprexa Zydis) 2 GC; QL (0 per 0, 15, 20, 5 perphenazine oral tablet 16, 2, 4 (Perphenazine) 2 GC, 8 quetiapine oral tablet 100, 200, 25 (Seroquel) 2 GC; QL (90 per 0, 00, 400, 50 risperidone oral solution 1 /ml (Risperdal) 2 GC; QL (480 per 0 risperidone oral tablet 0.25, 0.5, 1, 2,, 4 (Risperdal) 2 GC; QL (60 per 0 20

32 risperidone oral tablet,disintegrating 0.25 (Risperdal M-Tab) 2 GC; QL (60 per 0, 0.5, 1, 2 risperidone oral tablet,disintegrating, 4 (Risperdal M-Tab) 2 GC; QL (120 per 0 SEROQUEL XR ORAL TABLET 4 ST ; QL (60 per 0 EXTENDED RELEASE 24 HR 150 MG, 00 MG, 50 MG SEROQUEL XR ORAL TABLET 4 ST ; QL (0 per 0 EXTENDED RELEASE 24 HR 200 MG SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 400 MG 5 ST ; NDS; QL (60 per 0 VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MG/ML 5 ST ; NDS; QL (540 per 0 ziprasidone hcl oral capsule 20, 40 (Geodon) 2 GC; QL (60 per 0, 60, 80 Antivirals (Systemic) Antiretrovirals ATRIPLA ORAL TABLET NDS MG COMPLERA ORAL TABLET NDS 00 MG EPZICOM ORAL TABLET MG 5 NDS ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET 400 MG 5 NDS ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG, 25 MG NORVIR ORAL CAPSULE 100 MG NORVIR ORAL SOLUTION 80 MG/ML NORVIR ORAL TABLET 100 MG PREZISTA ORAL SUSPENSION MG/ML PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 5 NDS 800 MG REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 00 MG 5 NDS 21